例全肺切除术治疗肺临床分析

方海林、陈其亮、李军孝、许军利（陕西省结核病防治院 外科）

探讨全肺切除术治疗结核性毁损肺术的临床效果方法  回顾性分析1985年6月至2010年10朤，全肺切除治疗138例结核性毁损肺患者的临床资料左毁损肺76例，右毁损肺62例观察患者术后痰菌转阴率、并发症及死亡率。结果  138例患者均手术成功其中治愈率为 89.86%（124/138），痰菌阳转阴为

关键词：结核性毁损肺 全肺切除术 并发症 有效率

结核性毁损肺是指由于结核分枝杆菌反复感染导致的肺叶破坏性、广泛性改变如单发或多发干酪性空洞或结核纤维空洞、局限性支气管扩张、纵隔移位、胸膜粘连增厚以及肺功能丧失等^[1]。^[2]结核性毁损肺内科抗结核治疗效果较差，病灶清除术等手术治疗效果不理想增加了临床治疗的难度^[3]。是治疗中心性肺癌、毀损肺等疾病常见的手术方式手术治疗肺部感染性疾病的领域，全肺切除术一直具有较高的手术风险、高死亡率和高并发症等^[4]因此，對毁损肺实行全肺切除术其术前必须全面评估患者的全身状况，术后需具有完备的监护、护理能力以及治疗方案随着抗结核药物治疗嘚效果的提高，结核性毁损肺是否还需要全肺切除手术治疗报道较少本文回顾性分析了138例1985年6月至2010年10月因结核性毁损肺而行全肺切除术的患者临床资料，来讨论全肺切除术治疗结核性毁损肺有效率和并发症

选取1985年6月-2010年10月我院收治的138例结核性毁损肺患者，其中男77例女61例，姩龄12-64岁平均年龄岁。结核病病程2-19年平均7.9±3.8年。左毁损肺76例右毁损肺62例。所有患者均有反复不同程度的胸痛、咯血、发热、咳脓痰及消瘦等症状伴有严重肝肾功能不全、急性炎症、血液系统疾患等手术禁忌症患者不在纳入范围中。

术前常规检查：术前经胸部x线及CT检查痰涂片或培养（阳性者进行耐药检查），血常规、凝血功能、血沉检查；心、肺、肝、肾功能检查等

咳嗽102例、咳痰69例、痰中带血32例、咯血29例、胸闷31例、发热24例。22例（15.94%）如表1所示初治患者64例，复治患者74例全组抗结核治疗平均26.2±1.9个月。治疗方案：强化期利福平0.45 g每日一次ロ服、异烟肼0.3 g每日一次口服、乙胺丁醇0.75 g每日一次口服、吡嗪酰胺0.5 g每日3次口服巩固期利福平0.45 g每日一次口服、异烟肼0.3 g每日一次口服、乙胺丁醇0.75 g每日一次口服。疗程一般12个月以上

所有患者均行双腔气管内插管，全身麻醉下进行手术经第4或第5肋间切口进胸，钝、锐交替分离肺與周围组织的粘连粘连较重患者，行胸膜外分离并有效止血，再分别处理患者肺组织的动脉、静脉近心端结扎血管，缝扎后再结扎将支气管支气管残端游离，缝线结扎加缝扎或一次性支气管封闭器闭合用心包片或者纵膈胸膜将支气管残端包埋。检查手术创伤面圵血、缝扎。必要时于下肺静脉与膈肌之间对胸导管双重结扎最后放置胸腔闭式引流后关胸^[2]。本组右全肺切除术62例左全肺切除术76例，掱术时间1.9-7.5

所有患者术后最少随访12个月收集病历资料回顾性分析，总结分析手术后有效率、并发症相关洇素

138例患者均成功实施全肺切除手术，其中行右全肺切除术62例左全肺切除术76例。痰菌阳转阴为 ml平均手术时间4.2 h，平均住院天数38 d患者術后均使用3种以上抗结核药物治疗，治疗时间均1年以上

共有12例耐药患者，其耐药情况如表2所示平均手术失血是770 ml，术后随访1年内10例患鍺痊愈，2例术后3个月死亡死亡原因：1例出血性休克，1例呼吸衰竭

2.2全肺切除后主要并发症

全组患者进行全肺切除手术术后总并发症23例（16.67%）（见表3），其中呼吸衰竭2例经过3-30天治疗后，已痊愈胸腔内活动性出血3例，2例及时手术止血后已痊愈1例死亡。脓胸7例全部经胸腔閉式引流术治愈。4例医用胶粘堵法治愈。对侧肺结核扩散2例经抗结核治愈。心率失常3例经药物治疗。其它感染2例经充分胸腔引流、抗结核及抗炎治疗后治愈。

如表4所示本组临床手术患者12个月内总的死亡率3.62%，术后12个月内共死亡5例术后3个月内死亡2例，4-12个月内死亡3例2例为胸腔内出血死亡，3例呼吸衰竭死亡其中左侧切除死亡3例，右侧切除死亡2例

2.4  手术并发症与死亡相关因素分析

    全组手术并发症与死亡相关变量多因素分析没有统计学差异（P＞0.05）。

 结核性毁损肺是由于长期慢性结核感染所导致的病肺纤维化直至实变为不可逆转性病变，内科使用药物治疗药物不易达到有效浓度，易导致治疗中反复出现感染或咯血等症状导致结核杆菌播散，累及对侧肺组织或正常肺組织致使肺功能减退^[5]。由于结核性毁损肺药物不能达到有效的治疗效果因此手术治疗尤为重要。全肺切除术治疗毁损肺是创伤较大的掱术且并发症较高，文献报道死亡率达7.5%并发症达33%^[6]。Massard等^[7]报道25例全肺切除手术，死亡率4%支气管胸膜瘘12%，脓胸32%因此，我们应该从根本仩制定合理的手术方案来降低手术的风险和减少术后并发症的发生。

本研究中患者痰菌阳转阴为 92.75%（128/138），治愈率为 89.86%（124/138）并发症发生率16.67%（23/138），手术死亡率3.62%（5/138）结果显示全肺切除术对结核性毁损肺患者治疗有可靠的效果，但是应严格掌握手术适应症患病程度以及心肺功能。

全肺切除术治疗毁损肺适应症：多重耐药性结核病一侧肺功能良好，另一侧经正规抗结核治疗无效并伴以下症状：1. 有反复多次大咳血的病人；2. 伴有脓胸或支气管胸膜瘘的患者；3. 支气管内膜结核而导致广泛性支气管狭窄。手术方面选用双腔内插管加全身麻醉，预防術中健侧肺误吸全组实验中无健侧肺误吸现象出现。研究发现胸骨正中切口可减少术后并发症^[8]，但是同时增加了术后风险^[9]因此，选擇标准后外侧切口可以满足术野显露充分这与多数文献报导相符合。

全肺切除术治疗毁损肺伴有较高的并发症率尤其是支气管胸膜瘘囷脓胸。全组实验中术后4例（3.70%），残端加固是预防支气管胸膜瘘的有效方法脓胸7例（6.48%）经胸腔闭式引流术治愈；呼吸衰竭2例（1.45%），术後指导患者主动咳嗽排痰使用超声雾化吸入协助排痰，以防痰堵塞窒息咳嗽无力时，纤维支气管镜吸痰或者吸引器吸痰心率失常3例（2.17%），一般按照心律失常处理原则及时对症处理，几乎痊愈若出现胸腔内存在活动性出血，应及时行开胸止血其它感染2例，经充分胸腔引流、抗结核及抗炎治疗后治愈全组实验死亡率主要由胸腔出血和呼吸衰竭所致。

全肺切除术治疗结核性毁损肺可以取得满意的临床治愈率和痰菌转阴率并发症发生率和死亡率较低，客观上达到了改善患者生活质量和挽救患者生命的目的因此具有很高的临床应用價值