肺咯血的临床诊断与介入栓塞止血治疗陈 胜 利 广州市第一人民医院放射科（510180）1 咯血的定义声门以下呼吸道或肺组织出血经口排出者称为“咯血”(hemoptysis)。是一种常见的临床症狀咯血分度标准：国内外无统一标准。少量咯血一咯血量＜100ml/24hs．中量咯血一 100-500ml／24hs大量咯血一＞ 100ml／次或＞500ml/24hs ．咯血的危害： (1)心理恐惧;(2)危及生命：国外文献报告大量咯血死亡率高达 50％-100％，死因主要是窒息其次是失血性休克。在 48 小时内咯血总量在 600m1 以上者病死率为 25％在 16 小时内咯血總量 600m1 以上者病死为 75％，而急剧从口鼻喷射大量鲜血出血量在 2000ml 以上者多为急性死亡性大咯血。大咯血预后判断：有下列情况出现则预后不良①肺部病变广泛，心肺功能不全年老体弱者；②咯血量大，3 小时超过 300ml18-24 小时超过 600ml 者；③咯血量大且呈鲜红色；④伴有慢性阻塞性肺疒及肺心病者。咯血量与临床的关系：咯血量并不一定与疾病的严重程度一致由于咯血常骤然发生而吐在地面，病人又容易将血液吞入胃加上唾液和漱口水混杂，使咯出血液不易收集和正确估量一些文献报道，咯血量多少和危险性又不能很好吻合因此，对咯血病人疒情严重程度的判断不要过分拘泥于咯血量的多少，而应当结合病人的一般情况包括营养状况、面色、脉搏、呼吸、血压以及有否紫紺等，进行综合判断不论咯血量多少均可发生窒息，对那些久病体衰或年迈咳嗽乏力者即使是少量咯血亦可造成病人窒息死亡，故对這类病人亦应按照大咯血的救治原则进行救治。2 咯血的病因分析目前已知可引起咯血的疾病有近 100 种按其解剖部位的不同，可将其分为㈣大类即：①气管、支气管疾患；②肺部疾患；③心血管疾患；④全身性疾患。表 1 为国外大咯血患者病因分析表表 2 为一组 535 例国人咯血疒因分布分析表。根据最近的内外科系列综合研究在上述常见病因中，引起大咯血的常见病因依次为：①支气管扩张(约占 30％) ；②肺癌( 约占 20％)；③肺结核( 约占 15％—20％) 按年龄考虑，则儿童—19 岁主要为支气管扩张、风湿性心脏病、肺结核；20 岁—40 岁为肺结核、支气管扩张、风湿性心脏病；40岁以上为肺癌、肺结核、支气管扩张近年文献有较多报道尘肺、肺曲球菌病和肺囊性纤维化引起肺咯血。表 1 咯 血 的 常 见 病 因————————————————————————————————————(一)气管、支气管疾患 (三) 心血管疾患1．气管 支气管的良、惡性肿瘤 1．肺栓塞2．急、慢性支气管炎 2．原发性肺动脉高压3．支气管扩张 3．肺动静脉瘘4．支气管囊肿 4．急性左心衰竭5．支气管结石 5．二尖瓣狭窄6．支气管内膜结核 6．心房粘液瘤7．支气管腺瘤 7．纤维性纵隔炎伴肺静脉阻塞(二)肺部疾患 (四) 全身性疾患1．肺部炎症 1．血小板减少(尤其昰克雷伯菌肺炎) 2.白血病2．肺结核 3．再生障碍性贫血3．原发性或转移性肺癌 4．血友病4．肺脓疡 5．弥漫性血管内凝血5．肺吸虫病 6．抗凝剂治疗6．肺血吸虫病 7．流行性出血热7．肺隔离症 8．肺出血型钩端螺旋体病8．肺曲菌病 9．肺出血—肾炎综合征9尘肺 10．Wegener 肉芽肿10．特发性含铁血黄素沉着症 11．白塞病11．肺挫伤 12．遗传性毛细血管扩张表 2 国 内 资 料 报 道 的 咯 血 病 因 分 先心病 1 流行性出血热 3 0.5 替代月经 1慢支炎 11 1.7 肺动静脉瘘 1 肺动脉高压 3 0.5 肺转移瘤 1肺脓肿 9 1.4 冠心病 1 肺吸虫 2 0.3 咯血原因不明 13 肺咯血的病理解剖学基础和机理肺脏血液供应分别来自肺动脉及支气管动脉。前者系肺循环壓力较低，仅为主动脉压力的 1／6 左右但血管床丰富、血流量大，全身血液约 92％流经肺动脉进行气体交换因而肺动脉出血的机会较多。支气管动脉则来自体循环它供应呼吸性小支气管以上呼吸道的组织进行新陈代谢，血流量虽较少但压力较高，破裂后出血量多支气管动脉管壁弹性好，收缩力强有时出血可骤然停止。引起咯血的原因繁多在众多不同原因的咯血中，支气管动脉增生和扭曲十分常见在许多急性或慢性的肺部病变中，由于缺氧性血管收缩、血栓形成或脉管炎肺循环在肺动脉小分支水平出现数目减少或阻塞，导致支氣管供血,支气管动脉增生和扩张取代肺循环分支由于原发病变刺激新生的血管大多为不成熟的血管，缺乏完整的血管壁结构管壁的通透性高，在炎性刺激作用下血管破裂而出血，或通过炎性介质所诱导的异常血管活性物质的异常释放使血管的通透性明显增高,血液自血管内皮细胞间隙渗出，从而引起略血肺循环是一低压循环，正常情况下收缩压为 15-20mmHg舒张压为 5-l0mmHg。肺动脉分支沿支气管树分支行走 于终末细支气管水平与气道产生交互作用一形成肺毛细血管床包绕肺泡，以便有效的气体交换肺动脉管腔大而管壁薄，弹力纤维细、短而稀疏其末梢动脉无正常的肌层结构。一些少见病变如肺血管畸形，肺动脉瘤或各种病变侵蚀肺动脉分支时肺动脉可成为出血的来源。支气管循环和肺循环间存在大量不同水平的交通两者的侧枝循环途径除了肺动脉一支气管动脉吻合枝外，还有支气管动脉系毛细血管网與肺动脉毛细血管网相交通支气管动脉系的毛细血管前支或其毛细血管网与肺静脉也有吻合。由于肺一支气管循环吻合枝开放和肺动脉忣毛细血管的解剖特点在两者之间的血压差作用下，两套循环间容易形成的异常短路分流血—管在高压下破裂出血，这也是咯血的另┅主要原因主要机制可大致归纳如下：(1)血管壁通透性增加，红细胞从扩张的微血管内皮细胞间隙进入肺泡而

： 目的 评价冠状动脉介入术后应鼡壳聚糖敷料联合充气止血绷带对桡动脉穿刺点局部压迫的止血效果.方法 连续入选2013年10月至2014年10月经桡动脉入路实施冠状动脉介入手术患者600例,按住院号尾号单双数随机分为实验组(单号)及对照组(双号),每组300例.实验组术后采用壳聚糖敷料联合充气止血绷带局部压迫止血;对照组术后单纯采用充气止血绷带局部压迫止血.比较2...