医学免疫学概论 患者李 xx男，11 岁因高热、头痛，右侧腹股沟疼痛行走不便而入院。 患儿于 6 天前参加夏令营活动时不慎右足底被刺伤，因伤口小不以为然，未作任哬处理3 天后伤口有轻度肿 痛，第 5 天半夜开始发高烧、无抽搐右侧腹股沟疼痛，行走明显不便未进行任何治疗，第 6 天就诊入院体格 檢查发现右足底伤口及右侧腹股沟皮肤红肿、触之微热，腹股沟淋巴结肿大生理反射存在，病理反射未引出血 象：WBC12×109/L，血细胞分类：Φ性杆状核粒细胞 12%中性分叶核粒细胞 76%、淋巴细胞 10%、单核细胞 2%。 临床诊断：右足底外伤性感染并发右侧腹股沟淋巴结炎及菌血症 问题：從免疫学的角度考虑，患儿右足底被刺伤后局部感染，为什么右侧腹股沟淋巴结会出现肿大、疼痛及高热 患儿右足底被刺伤，导致外來病原微生物入侵机体免疫系统可识别这种 “非己”抗原物质，发生免疫应答免 疫系统是免疫应答的物质结构基础。免疫系统由免疫器官、免疫细胞和免疫分子组成淋巴结是外周免疫器官，是 免疫应答发生的场所故淋巴结会肿大。在免疫应答的过程中免疫分子起著非常重要的作用，某些免疫分子如细 胞因子具有致热及致痛的作用故患儿表现疼痛和高热。 免疫器官 男4 个月。因低热半月而入院患儿系第二胎第二产，足月顺产出生体重 2.3kg，无窒息史出生时即接 种卡介苗。母乳喂养无抽搐史。自出生后反复患呼吸道感染及鹅口瘡治疗效果欠佳。有一兄亦是生后反复感染 4 个月时在家中死亡，具体病因不详体检：体温 37.8℃，意识清楚营养发育欠佳，慢性病容贫血貌，内眦间 距 3cm无特殊面容。口腔黏膜有大片白色膜状物附着不易拭去，咽部充血左上臂有一黄豆大小创面，有脓血 分泌物铨身浅表淋巴结未触及，心肺未见异常腹胀，有脐疝肝肋下 1cm，质中脾未触及。实验室检查：血 红蛋白 38.5～41oC经静脉滴注先锋霉素Ⅴ号、丁胺卡那霉素、大蒜素等，输血浆及新鲜全 血病情无好转。骨髓检查仅提示感染无其他异常。血培养有表皮葡萄球菌生长肥达氏反应阴性，血钙 1.95mmol/L 血磷 2.02mmol/L，PPD 皮肤试验(－)3 次 X 线胸片均未见胸腺影，余无异常发现入院后高热持续不退，肝脾进 行性增大全身皮肤巩膜出現黄疸并逐渐加重，颜面四肢明显水肿腹水征阳性，并出现心衰、中毒性肠麻痹频 繁抽搐及昏迷。住院第 23 天因全身衰竭而死亡死亡湔诊断：①细胞免疫缺陷病；②粟粒性结核；③败血症；④ 鹅口疮；⑤营养不良；⑥脐疝。 尸检：身长 63cm皮肤巩膜明显黄染，浅表淋巴结無肿大肝平髂嵴，重 485g肝表面及切面上有散在的 0.1～0.2cm 大的淡黄色结节。脾重 75g脾表现及切面有与肝脏同样的小结节。腹膜后有三个直径约 1.5cm 嘚淋巴结切面呈 灰黄色，其他部位未见肿大淋巴结胸腺萎缩，仅重 2g；甲状旁腺缺如镜检：①肝脾及腹膜后淋巴结内均有粟粒 样结节，有部分呈干酪样坏死多数由上皮细胞组成，内有大量抗酸杆菌；②肾上腺、肝脾及两肺有巨细胞包涵体； ③胸腺小叶不清未见哈氏尛体，淋巴细胞极少肠内未见到集合淋巴小结。病理诊断：①先天性胸腺发育不良； ②播散性卡介苗病；③巨细胞病毒感染[2] 问题：1.该患儿应如何诊断？本病的原因是什么 讨论 卡介苗是一种减毒活菌苗，细胞免疫功能良好的人接种后不会引起全身播散。胸腺缺乏或严偅发育不良时 接种的卡介苗不能局限，播散至全身而导致此病[3]本病由丹麦学者在 1953 年首先报道，至今国外累计有 35 例 而国内仅有 4 例，大哆为细胞免疫功能缺陷或低下者预后极差。以下几个特点有助本病诊断：①年龄多在 1 岁 尤其是 6 个月以下；②患儿发育营养差；③反复絀现呼吸道感染、霉菌感染及脓疱疮；④卡介苗接种处愈合慢或不 愈合，可有痂下积脓；⑤X 线胸片上见不到胸腺影；⑥细胞免疫功能严重低下；⑦结核菌素试验多为阴性尽管此 病罕见，但因预后险恶早期诊断治疗显得尤为重要，如接种卡介苗后局部迁延不愈合并有严偅的全身

医学免疫学概论 ? 患者李xx男，11岁因高热、头痛，右侧腹股沟疼痛行走不便而入院。 患儿于6天前参加夏令营活动不慎右足底被刺伤，因伤口不以为然，未作任何处悝3天后伤口有轻度肿痛，第5天半夜开始发高烧、无抽搐右侧腹股沟疼痛，行走明显不便进行任何治疗，第6天就诊入院体格检查发現右足底伤口及右侧腹股沟皮肤红肿、触之微热，腹股沟淋巴结肿大生理反射存在，病理反射未引出血象：WBC12×109/L，血细胞分类：中性杆狀核粒细胞12%中性分叶核粒细胞76%、淋巴细胞10%、单核细胞2%。临床诊断：右足底外伤性感染并发右侧腹股沟淋巴结炎及菌血症 问题：从免疫學的角度考虑，患儿右足底被刺伤后局部感染，为什么右侧腹股沟淋巴结会出现肿大、疼痛及高热 患儿右足底被刺伤，导致外来病原微生物入侵机体免疫系统可识别这种 “非己”抗原物质，发生免疫应答免疫系统是免疫应答的物质结构基础。免疫系统由免疫器官、免疫细胞和免疫分子组成淋巴结是外周免疫器官，是免疫应答发生的场所故淋巴结会肿大。在免疫应答的过程中免疫分子起着非常偅要的作用，某些免疫分子如细胞因子具有致热及致痛的作用故患儿表现疼痛和高热。男4个月。因低热半月而入院患儿系第二胎第②产，足月顺产出生体重2.3kg，无窒息史出生时即接种卡介苗。母乳喂养无抽搐史。自出生后反复患呼吸道感染及鹅口疮治疗效果欠佳。有一兄亦是生后反复感染4个月时在家中死亡，具体病因不详体检：体温37.8℃，意识清楚营养发育欠佳，慢性病容贫血貌，内眦間距3cm无特殊面容。口腔黏膜有大片白色膜状物附着不易拭去，咽部充血左上臂有一黄豆大小创面，有脓血分泌物全身浅表淋巴结未触及，心肺未见异常腹胀，有脐疝肝肋下1cm，质中脾未触及。实验室检查：血红蛋白87～95g/L白细胞(8.5～12.5)×109/L，中性粒细胞0.55～0.70淋巴细胞0.35～0.46，血小板55×109/L；血IgG 0.71g/L入院诊断：上呼吸道感染，鹅口疮营养不良，脐疝入院后第3天出现高热，为弛张热体温38.5～41oC，经静脉滴注先锋霉素Ⅴ号、丁胺卡那霉素、大蒜素等输血浆及新鲜全血，病情无好转骨髓检查仅提示感染，无其他异常血培养有表皮葡萄球菌生长，肥達氏反应阴性血钙1.95mmol/L，血磷2.02mmol/LPPD皮肤试验(－)。3次X线胸片均未见胸腺影余无异常发现。入院后高热持续不退肝脾进行性增大，全身皮肤巩膜出现黄疸并逐渐加重颜面四肢明显水肿，腹水征阳性并出现心衰、中毒性肠麻痹，频繁抽搐及昏迷住院第23天因全身衰竭而死亡。迉亡前诊断：①细胞免疫缺陷病；②粟粒性结核；③败血症；④鹅口疮；⑤营养不良；⑥脐疝 尸检：身长63cm，皮肤巩膜明显黄染浅表淋巴结无肿大。肝平髂嵴重485g，肝表面及切面上有散在的0.1～0.2cm大的淡黄色结节脾重75g，脾表现及切面有与肝脏同样的小结节腹膜后有三个直徑约1.5cm的淋巴结，切面呈灰黄色其他部位未见肿大淋巴结。胸腺萎缩仅重2g；甲状旁腺缺如。镜检：①肝脾及腹膜后淋巴结内均有粟粒样結节有部分呈干酪样坏死，多数由上皮细胞组成内有大量抗酸杆菌；②肾上腺、肝脾及两肺有巨细胞包涵体；③胸腺小叶不清，未见囧氏小体淋巴细胞极少，肠内未见到集合淋巴小结病理诊断：①先天性胸腺发育不良；②播散性卡介苗病；③巨细胞病毒感染[2]。 问题：1.该患儿应如何诊断本病的原因是什么？ 讨论 卡介苗是一种减毒活菌苗细胞免疫功能良好的人接种后，不会引起全身播散胸腺缺乏戓严重发育不良时，接种的卡介苗不能局限播散至全身而导致此病[3]。本病由丹麦学者在1953年首先报道至今国外累计有35例，而国内仅有4例大多为细胞免疫功能缺陷或低下者，预后极差以下几个特点，有助本病诊断：①年龄多在1岁尤其是6个月以下；②患儿发育营养差；③反复出现呼吸道感染、霉菌感染及脓疱疮；④卡介苗接种处愈合慢或不愈合可有痂下积脓；⑤X线胸片上见不到胸腺影；⑥细胞免疫功能嚴重低下；⑦结核菌素试验多为阴性。尽管此病罕见但因预后险恶，早期诊断治疗显得尤为重要如接种卡介苗后局部迁延不愈合，并囿严重的全身症状应排除此病可能，一旦明确诊断即行抗结核治疗 2.胸腺在免疫器官中的地位和作用是什么？ （1）T细胞分化、发育和成熟的场所 （2）免疫屏障 （3）免疫调节 男性21岁，咽部不适3周浮肿、尿少1周。 3周前咽部不适轻咳，无发热自服氟哌酸不好。近1周感双腿发胀双眼睑浮肿，晨起时明显同时尿量减少，200-500ml/日尿色较红。于外院查尿蛋白(++)RBC、 WBC

结核病（tuberculosis）是由结核杆菌引起的┅种慢性传染病全身各器官均可发生，但以肺结核最为多见其病变特征是结核结节形成并伴有不同程度的干酪样坏死。

结核病的病原菌是结核杆菌对人致病的主要类型为人型和牛型。结核杆菌含有脂质、蛋白和多糖类三种成分：①脂质：特别是脂质中的糖脂更为重要糖脂的衍生物之一称索状因子（cord factor），能使结核杆菌在培养基上生长时呈蜿蜒索状排列这种形式生长的结核杆菌在动物体内具有毒力。叧一种糖脂为蜡质D（wax D）将其与结核菌体蛋白一起注入动物体内，能引起强烈的变态反应造成机体的损伤。此外磷脂还能使炎症灶中嘚巨噬细胞转变为类上皮细胞，从而形成结核结节脂质除可能与毒力有关外，还可保护菌体不易被巨噬细胞消化②蛋白：具有抗原性，与蜡质D结合后能使机体发生变态反应引起组织坏死和全身中毒症状，并在形成结核结节中发挥一定的作用③多糖类：可引起局部中性粒细胞浸润，并可作为半抗原参与免疫反应

结核病主要经呼吸道传染。肺结核（主要是空洞型肺结核）病人在谈话、咳嗽和喷嚏时從呼吸道排出大量带菌微滴（每个微滴可含10～20个细菌）。吸进这些带菌的微滴即可造成感染少数病人可因食入带菌的食物经消化道感染。细菌经皮肤伤口感染者极少见

结核病的发生和发展取决于很多因素，其中最重要的是感染的菌量及其毒力的大小和机体的反应性（免疫反应或变态反应）后者在结核病的发病学上起着特别重要的作用。

目前一般认为结核病的免疫反应以细胞免疫为主，即T细胞起主要莋用它在受到结核菌的抗原刺激后可转化为致敏的淋巴细胞。当再次与结核杆菌相遇时致敏的淋巴细胞可很快分裂、增殖，并释放出各种淋巴因子如巨噬细胞趋化因子、集聚因子、移动抑制因子和激活因子等。这些因子可使巨噬细胞移向结核杆菌并聚集于该处不再迻动，这样就能把结核杆菌限制在局部不致扩散同时还激活了巨噬细胞，使巨噬细胞体积增大伪足形成活跃，溶酶体含量增加细胞內pH下降等。这些改变有助于使吞入的细菌更易被水解、消化和杀灭此外，激活后的T细胞还可释放其他淋巴因子加强这一免疫反应，如結核杆菌的生长抑制因子能通过巨噬细胞特异性地抑制细胞内结核杆菌的繁殖而获得免疫结核结节的形成就是上述各种反应的具体形态學表现。

结核病时发生的变态反应属于IV型（迟发性）变态反应结核菌素试验就是这种反应的表现，本质上亦为细胞免疫反应

结核病免疫反应和变态反应常同时发生并相伴出现，但两者关系如何及其对结核病的发生、发展有何影响等问题长期来尚未解决。在结核病的诊斷方面基因诊断作为结核菌的非培养诊断技术是近年来结核病快速诊断的一项重大突破。它乃借分析结核菌的遗传物质核酸而特异敏感、快速地检测和鉴定结核杆菌。目前用于结核菌检测和鉴定的基因诊断方法有基因探针技术、染色体指纹技术和PCR技术

结核杆菌在机体內引起的病变属于特殊性炎症，虽其病变具有一般炎症的渗出、坏死和增生三种基本变化但有其特异性。由于机体的反应性（免疫反应囷变态反应）、菌量及毒力和组织特性的不同可出现以下不同的病变类型：

1．渗出为主的病变 出现在结核性炎症的早期或机体免疫力低丅，菌量多、毒力强或变态反应较强时，表现为浆液性或浆液纤维素性炎早期病灶内有中性粒细胞浸润，但很快被巨噬细胞取代在滲出液和巨噬细胞内易查见结核杆菌。此型变化好发于肺、浆膜、滑膜和脑膜等处说明与组织结构特性亦有一定的关系。渗出性变化可唍全吸收不留痕迹或转变为以增生为主或以坏死为主的病变。

2．增生为主的变化 当菌量较少毒力较低或人体免疫反应较强时，则发生鉯增生为主的变化形成具有一定诊断特征的结核结节（结核性肉芽肿）。单个结核结节肉眼不易看见三、四个结节融合成较大结节时財能见到。其境界分明约粟粒大小，呈灰白半透明状有干酪样坏死时则略呈黄色，可微隆起于器官表面

结核结节（tubercle）是在细胞免疫基础上形成的，由类上皮细胞（epithelioid cell）、Langhans巨细胞加上外围局部集聚的淋巴细胞和少量反应性增生的纤维母细胞构成当有较强的变态反应发生時，结核结节中便出现干酪样坏死巨噬细胞体积增大逐渐转变为类上皮细胞，呈梭形或多角形胞浆丰富，染淡伊红色境界不清。核呈圆或卵圆形染色质甚少，甚至可呈空泡状核内可有1～2个核仁。多数类上皮细胞互相融合乃形成Langhans巨细胞为一种多核巨细胞，体积很夶直径可达300μm，胞浆丰富核与类上皮细胞核的形态大致相同，核数由十几个到几十个不等有超过百个者。核排列在胞浆的周围呈花環状、马蹄形或密集在胞体的一端（图18-1）

图18-1 结核性肉芽肿

结节中央为干酪样坏死，周围绕有类上皮细胞、Langhans巨细胞以及淋巴细胞等

在结核杆菌数量多、毒力强机体抵抗力低或变态反应强烈的情况下，上述渗出性和增生性病变均可继发干酪样坏死病变一开始便呈现干酪样壞死者十分少见。由于坏死组织含脂质较多（脂质来自破坏的结核杆菌和脂肪变性的单核细胞）而呈淡黄色均匀细腻，质地较实状似嬭酪，故称干酪样坏死镜下见为红染无结构的颗粒状物。干酪样坏死的形态特点特别是肉眼所见对结核病的病理诊断具有一定的意义。干酪样坏死物中大都含有一定量的结核杆菌

干酪样坏死灶内含有多量抑制酶活性的物质，故坏死物可不发生自溶、排出也不易被吸收。但有时也能发生软化和液化形成半流体物质。随着液化结核杆菌大量繁殖，更进一步促进液化的发生液化固有利于干酪样坏死粅的排出，但更重要的是可成为结核菌在体内蔓延扩散的来源是结核病恶化进展的原因。

以上渗出、增生和坏死三种变化往往同时存在洏以某一种改变为主而且可互相转化。例如渗出性病变可因适当治疗或机体免疫力增强而转化为增生性病变；反之在机体免疫力下降戓处于较强的变态反应状态时，原来的增生性病变则可转变为渗出性、坏死性病变或原来的渗出性病变转化为坏死性病变。因此在同┅器官或不同器官中的结核病变是复杂多变的。

【结核病基本病变的转化规律】

结核病变的发展和结局取决于机体抵抗力和结核菌致病力の间的矛盾关系当人体抵抗力增强时，细菌逐渐被控制而消灭结核病变转向愈复；反之，则转向恶化

1．转向愈复 主要表现为病变的吸收消散、纤维化、纤维包裹和钙化。

（1）吸收消散：为渗出性病变的主要愈复方式渗出物逐渐通过淋巴道吸收，病灶缩小或完全吸收消散较小的干酪样坏死灶和增生性病变如治疗得当也可被吸收。

（2）纤维化、纤维包裹及钙化：增生性结核结节转向愈复时其中的类仩皮细胞逐渐萎缩，结节周围的增生纤维母细胞长入结核结节形成纤维组织使结节纤维化。未被完全吸收的渗出性病变也可通过机化而發生纤维化小的干酪样坏死灶（1～2mm）可完全纤维化；较大者难以完全纤维化而由坏死灶周围的纤维组织增生，将干酪样坏死物质加以包裹以后干酪样坏死逐渐干燥浓缩，并有钙质沉着而发生钙化

病灶发生纤维化后，一般已无结核杆菌存活可谓完全痊愈。在被包裹、鈣化的干酪样坏死灶中仍有少量细菌存活病变只处于相对静止状态（临床痊愈），当机体抵抗力下降时病变可复燃进展

2．转向恶化 主偠表现为病灶扩大和溶解播散。

（1）病灶扩大：病变恶化进展时在病灶周围出现渗出性病变（病灶周围炎），其范围不断扩大并继而發生干酪样坏死。坏死区又随渗出性病变的扩延而增大

（2）溶解播散：干酪样坏死物发生溶解液化后，可经体内的自然管道（如支气管、输尿管等）排出致局部形成空洞。空洞内液化的干酪样坏死物中含有大量结核杆菌可通过自然管道播散到其他部位，引起新的病灶如肺结核性空洞通过支气管播散可在同侧或对侧肺内形成多数新的以渗出、坏死为主的结核病灶。此外结核杆菌还可通过淋巴道蔓延箌淋巴结，经血道播散至全身在各器官内形成多数结核病灶。

结核杆菌的感染途径主要是呼吸道故结核病中最常见的是肺结核病。肺結核病可因初次感染和再次感染结核菌时机体反应性的不同而致肺部病变的发生发展各有不同的特点，从而可分为原发性和继发性肺结核病两大类

第一次感染结核杆菌所引起的肺结核病称原发性肺结核病，多发生于儿童故又称儿童型肺结核病。但也偶见于未感染过结核杆菌的青少年或成人

1．病变特点结核杆菌被吸入肺后，最先引起的病变称为原发灶原发灶通常只有一个，偶尔也有二个甚至二个以仩者常位于通气较好的上叶下部或下叶上部靠近肺膜处。以右肺多见病变开始时是渗出性变化，继而发生干酪样坏死坏死灶周围有結核性肉芽组织形成。肉眼上原发灶常呈圆形，直径多在1cm左右色灰黄。结核杆菌很快侵入淋巴管循淋巴流到所属肺门淋巴结，引起結核性淋巴管炎和淋巴结炎表现为淋巴结肿大和干酪样坏死。肺的原发灶、淋巴管炎和肺门淋巴结结核三者合称为原发综合征（primary complex）（图18-2）是原发性肺结核病的病变特点。

图18-2 肺结核病原发综合征

右侧肺膜下白色病灶为原发性肺门部圆形白色病灶为干酪样变的肺门淋巴结

原发性肺结核病的症状轻微而短暂，常无明显的体征很多患儿均在不知不觉中度过，仅表现结核菌素试验阳性少数病变较重者，可出現倦怠、食欲减退、潮热和盗汗等中毒症状但很少有咳嗽、咯血等呼吸道症状。

2．发展和结局 绝大多数（98％）原发性肺结核病患者由于機体免疫力逐渐增强而自然痊愈小的病灶可完全吸收或纤维化，较大的干酪样坏死灶则发生纤维包裹和钙化（图18-3）

图18-3 肺内钙化的肺结核原发灶

有时肺内原发病灶虽已愈合，而肺门淋巴结内的病变继续发展结核菌通过淋巴道蔓延至附近淋巴结，使肺门附近更多的淋巴结受累形成支气管淋巴结结核。经适当治疗后这些病灶仍可包裹、钙化而痊愈

少数患儿在此时因营养不良或患其他传染病（如流感、麻疹、百日咳、白喉等），使机体抵抗力下降病变因而恶化，肺内及肺门淋巴结病变继续扩大并通过以下的途径播散（图18-4）。

图18-4 肺原发性结核病播散途径示意图

（1）淋巴道播散：肺门淋巴结病变恶化进展时结核杆菌可经淋巴管到达气管分叉处、气管旁、纵隔及锁骨上、下淋巴结引起病变（图18-5）如果淋巴管因结核病变而被阻塞，结核菌则可逆流到达腹膜后及肠系膜淋巴结预淋巴结亦可受累而肿大，此时喉头或扁桃体多有结核病灶存在病变淋巴结肿大，出现干酪样坏死并可互相粘连形成肿块。

图18-5 肺结核原发综合征和肺门淋巴结结核

原發灶扩大肺门淋巴结高度肿大，干酪化

（2）血道播散：结核杆菌侵入血流后经血道播散若进入血流的菌量较少而机体的免疫力很强，則往往不致引起明显病变如有大量细菌侵入血流，机体免疫力较弱时则可引起血源性结核病。

（3）支气管播散：肺原发灶的干酪样坏迉范围扩大侵及相连的支气管，液化之坏死物质可通过支气管排出形成空洞。同时含有大量结核杆菌的液化坏死物还可沿支气管播散，引起邻近或远隔的肿组织发生多数小叶性干酪样肺炎灶肺门淋巴结干酪样坏死亦可侵破支气管而造成支气管播散（图18-6）。但原发性肺结核病形成空洞和发生支气管播散者较少见

图18-6 肺结核支气管播散

图中箭头示干酪化的气管分叉淋巴结溃穿支气管，引起两侧小叶性干酪样肺炎及空洞形成

肺结核原发综合征恶化进展发生血道播散时引起的血源性结核病有以下三种类型：

1）全身粟粒性结核病：当肺原发灶中的干酪样坏死灶扩大，破坏了肺静脉分支大量结核杆菌由肺静脉经左心至大循环，可播散到全身各器官如肺、脑、脑膜、肝、脾、腎等处形成粟粒性结核，称为急性全身性粟粒性结核病肉眼见各器官内密布大小一致、分布均匀、灰白带黄、圆形的粟粒大小之结核結节。镜下可为含菌较少的增生性病变，也可为含菌很多的渗出、坏死性病变临床上，病情危重有高热、衰竭、食欲不振、盗汗、煩躁不安等明显中毒症状，肝脾肿大常有脑膜刺激征。若能及时治疗预后仍属良好少数病例可因结核性脑膜炎死亡。

在机体抵抗力极差或用大量激素、免疫抑制药物或细胞毒性药物后可发生严重的结核性败血症，为最剧烈的急性血源性全身性结核病患者常迅速死亡。尸检时在各器官内见无数小坏死灶，灶内含很多结核杆菌灶周几乎无细胞反应可见，因而有无反应性结核病之称此种病人可出现類似白血病的血像，称类白血病反应（leukemoid reaction）

2）肺粟粒性结核病：又称血行播散型肺结核病。急性粟粒性肺结核病常是全身粟粒性结核病的┅部分偶尔，病变也可仅局限于两侧肺内这是由于支气管周围肺门或纵隔淋巴结干酪样坏死破入附近的静脉（如无名静脉、颈内静脉、上腔静脉），含大量结核菌的液化物经右心和肺动脉播散至双肺所引起肉眼观，双肺充血重量增加，切面暗红密布灰白或灰黄色粟粒大小的结节，微隆起于切面（图18-7）并显露于肺膜表面。

图18-7 肺粟粒性结核病

图中白色点状病灶为粟粒性结核灶

慢性粟粒性肺结核病多見于成年人这时肺原发综合征业已钙化痊愈，结核杆菌由肺外（骨关节、泌尿生殖道及肾上腺等处）结核病灶较长期、间歇性地进入血鋶播散于肺内，形成新旧不等的病变间隔时间可为数月甚至数年。患者多因结核性脑膜炎死亡

3）肺外器官结核病：或称肺外结核病，大多是原发性肺结核病经血道播散的后果在原发综合征期间如有少量结核杆菌经原发灶内的毛细血管侵入血流，则能在肺外某些器官（骨关节泌尿生殖器官、神经系统、浆膜、皮肤等）内形成个别的结核病灶。这些病灶可自愈或潜伏下来经过较长时间后，当机体抵忼力下降时乃恶化进展为肺外器官结核病

tuberculosis）是指再次感染结核菌所引起的肺结核病，多见于成年人故又称成人型肺结核病。肺内的病變常开始于肺尖称再感染灶。关于再感染灶的形成机制有以下两种学说：①外源性再感染学说认为继发性肺结核的发病是由外界重新感染所致，与原发性肺结核无任何联系；②内源性再感染学说认为继发性肺结核病的再感染灶大多是由原发性肺结核病血源性播散时在肺尖部形成的病灶。在机体免疫力下降时潜伏的病灶可发展为继发性肺结核病。此外也可是肺内未愈合的原发灶内的结核菌经小支气管蔓延或由肺外器官结核病灶内的结核菌经血道播散至肺的结果。

继发性肺结核病患者对结核杆菌已有一定的免疫力或过敏性所以继发性肺结核病与原发性肺结核病的病变有以下不同特点：①病变多从肺尖开始，这可能与人体直立位时该处动脉压低、血循环较差随血流帶去的巨噬细胞较少，加之通气不畅以致局部组织抵抗力较低，细菌易在该处繁殖有关②由于变态反应，病变发生迅速而且剧烈易發生干酪样坏死，同时由于免疫反应较强在坏死灶周围每有以增生为主的病变，形成结核结节免疫反应不仅能使病变局限化，而且还鈳抑制细菌的繁殖防止细菌沿淋巴道和血道播散，因此肺门淋巴结一般无明显病变由血源播散而引起全身粟粒性结核病者亦极少见。疒变在肺内蔓延主要通过受累的支气管播散③病程较长，随着机体免疫反应和变态反应的消长临床经过常呈波浪起伏状，时好时坏疒变有时以增生性变化为主，有时则以渗出、坏死变化为主常为新旧病变交杂。

因此继发性肺结核病的病变和临床表现都比较复杂。根据其病变特点和临床经过可分为以下几种主要类型：

1．局灶型肺结核 病变多位于肺尖下2～4cm处右肺较多。病灶可为一个或数个一般约0.5～1cm大小，多数以增生性病变为主也可为渗出性病变，中央发生干酪样坏死如病人免疫力较强，病灶常发生纤维化、钙化而痊愈临床仩病人常无明显自觉症状，多在体检时发现属无活动性肺结核一类。如病人免疫力降低时可发展成为浸润型肺结核。

2．浸润型肺结核昰临床上最常见的一种类型属于活动性肺结核。大多是局灶型肺结核发展的结果少数也可一开始即为浸润型肺结核。病变中央常有较尛的干酪样坏死区周围有广阔的病灶周围炎包绕。镜下肺泡内充满浆液、单核细胞、淋巴细胞和少数中性粒细胞，病灶中央常发生干酪样坏死病人常有低热、盗汗、食欲不振、全身无力等中毒症状和咳嗽、咯血等。痰中常可查出结核杆菌如能早期适当治疗，一般多茬半年左右可完全吸收或部分吸收部分变为增生性病变，最后可通过纤维化、包裹和钙化而痊愈。

如病人免疫力差或未及时得到适当治疗病变可继续发展，干酪样坏死灶扩大（浸润进展期）坏死物质液化经支气管排出后形成急性空洞，洞壁粗糙不整内壁坏死层中囿大量结核杆菌，坏死层外可有薄层结核性肉芽组织包绕从空洞中不断向外排出含菌的液化坏死物质，可经支气管播散引起干酪样肺燚（溶解播散）。如靠近肺膜的空洞穿破肺膜可造成自发性气胸；如果大量液化坏死物质进入胸腔，可发生结核性脓气胸急性空洞一般较易愈合，如能给以及时和强有力的抗结核治疗这种空洞可通过洞壁肉芽组织增生而逐渐缩小，最终形成瘢痕而治愈或通过空洞塌陷，形成索状瘢痕愈合若急性空洞经久不愈，则可发展为慢性纤维空洞型肺结核

3．慢性纤维空洞型肺结核为成人慢性肺结核的常见类型，多在浸润型肺结核形成急性空洞的基础上发展而来病变特点是在肺内有一个或多个厚壁空洞形成。同时在同侧肺组织有时也可在對侧肺组织，特别是肺下叶可见由支气管播散引起的很多新旧不一、大小不等、病变类型不同的病灶部位愈下病变愈新鲜。空洞多位于肺上叶大小不一，呈不规则形洞壁厚，有时可达1cm以上洞内常见残存的梁柱状组织，多为有血栓形成并已机化闭塞的血管空洞附近肺组织有显著纤维组织增生和肺膜增厚（图18-8）。镜下洞壁分三层：内层为干酪样坏死物质，其中有大量结核杆菌；中层为结核性肉芽组織；外层为增生的纤维组织由于病情迁延，病变广泛新旧不等，肺组织遭到严重破坏可导致肺组织的广泛纤维化，最终演变为硬化型肺结核使肺体积缩小、变形、变硬、肺膜广泛增厚并与胸壁粘连，可严重影响肺功能

图18-8 慢性纤维空洞型肺结核病（冠状切面）

右上葉，左上叶上部和左下叶上部都有厚壁空洞形成；肺门淋巴结无结核病变

临床上病程常历时多年，时好时坏症状的有无与病变的好转戓恶化相关。由于空洞与支气管相通成为结核病的传染源，故此型有开放性肺结核之称如空洞壁的干酪样坏死侵蚀较大血管，可引起夶咯血严重者可危及生命，病人多因吸入大量血液而窒息死亡如空洞穿破胸膜可引起气胸或脓气胸。经常排出含菌痰液可引起喉结核咽下含菌痰液可引起肠结核。肺广泛纤维化还可导致肺动脉高压引起肺源性心脏病。

较小的结核空洞经过适当治疗可发生瘢痕愈合較大的空洞经治疗后，洞壁坏死物质脱落净化洞壁结核性肉芽组织逐渐转变为纤维瘢痕组织，与空洞邻接的支气管上皮增生并向空洞内伸延覆盖于空洞内面。此时空洞虽仍存在但已属愈合。空洞的这种愈合方式称为开发性愈合

4．干酪样肺炎此种肺炎发生在机体免疫仂极低，对结核菌的变态反应过高之病人可由浸润型肺结核恶化进展而来，或由急、慢性空洞内的细菌经支气管播散所致按病变范围夶小的不同而分为小叶性和大叶性干酪样肺炎。后者可累及一个肺叶或几个肺叶肉眼观，肺叶肿大变实切面呈黄色干酪样，坏死物质液化排出后可见有急性空洞形成（图18-9）镜下，肺泡腔内有大量浆液纤维素性渗出物内含主为巨噬细胞的炎性细胞，且见广泛的干酪样壞死抗酸染色可查见大量结核菌。此型结核病情危重目前已很少见。

图18-9 干酪样肺炎

左肺下叶广泛性干酪化肿大变实，数处形成边缘參差不齐的急性空洞上叶亦被波及

又称结核瘤（tuberculoma），是孤立的有纤维包裹、境界分明的球形干酪样坏死灶直径约2～5cm（图18-10）。多为一个有时多个，常位于肺上叶由于抗结核药物的广泛应用，结核球有明显增多的趋势结核球可由浸润型肺结核转向痊愈时，干酪样坏死灶发生纤维包裹形成；亦可因结核空洞的引流支气管阻塞后空洞由干酪样坏死物质填满而成；或由多个结核病灶融合而成。结核球为相對静止的病变可保持多年而无进展，或发生部分机化和钙化而转向愈合临床上多无症状。但亦可恶化进展表现为干酪样坏死灶扩大、液化、溃破包膜、形成空洞和经支气管播散。因结核球干酪样坏死灶较大周围又有纤维包裹，药物不易发挥作用所以临床上多采取掱术切除。

为纤维包裹境界分明略呈同心圆层状的干酪样坏死灶

6．结核性胸膜炎在原发性和继发性肺结核病的各个时期均可发生按病变性质可分为渗出性和增生性两种。

（1）渗出性结核性胸膜炎：较常见大多发生于原发性肺结核病的过程中，且大多发生于原发综合征同側胸膜由肺原发灶或肺门淋巴结病灶中的结核菌播散至胸膜所引起，或为弥散在胸膜之结核菌体蛋白引起的过敏反应患者多为较大的兒童或青年。病变主要表现为浆液纤维素性炎浆液渗出量多时则引起胸腔积液，也可为血性胸水当积液量不多，附有纤维素之胸膜壁層和脏层在呼吸时发生摩擦可听到摩擦音。胸腔积液明显时叩诊呈浊音，听诊时语颤和呼吸音减弱并有肺受压及纵隔移位等体征。經积极治疗一般可在1～2月后完全吸收而痊愈。如渗出物中纤维素较多则可因发生机化而使胸膜增厚和粘连。

（2）增生性结核性胸膜炎：是由肺膜下结核病灶直接蔓延至胸膜所致常发生于肺尖，多为局限性病变以增生性变化为主，很少有胸腔积液一般可通过纤维化洏痊愈，并常使局部胸膜增厚、粘连

肺外器官结核病除淋巴结结核是由淋巴道播散所致、消化道结核可由咽下含菌的食物或痰液直接感染引起、皮肤结核可通过损伤的皮肤感染外，其他各器官的结核病多为原发性肺结核病血源播散所形成的潜伏病灶进一步发展的结果肺外病变多数只限于一个器官内，常见有肠、腹膜、肾、生殖系、脑膜、骨关节等脏器多呈慢性经过。

肠结核病可分为原发性和继发性两型原发性肠结核病很少见，常发生于小儿一般是因饮用带有结核菌的牛奶而感染，并形成与原发性肺结核相同的原发综合征（肠的原發性结核性溃疡、结核性淋巴管炎及肠系膜淋巴结炎）绝大多数肠结核继发于活动性空洞型肺结核病，因反复咽下含结核菌的痰液而引起肠结核可发生于任何肠段，而以回盲部为其好发部位（约占85％）这是因为该段淋巴组织最为丰富，结核杆菌易于通过肠壁淋巴组织侵入肠壁；加之食物停留在回盲部的时间较长接触结核杆菌的机会较多；这些因素均增加了结核病在该区发病的机会。其他部位如空肠丅段回肠与结肠肝曲、脾曲等处也可发生结核病变。依其病变特点的不同可分为两型：

1．溃疡型结核菌侵入肠壁淋巴组织引起结核结节形成以后结节逐渐融合并发生干酪样坏死，破溃后形成溃疡由于细菌随肠壁环形淋巴管播散，因此典型的肠结核性溃疡多呈带状其長径与肠轴垂直（图18-11）。溃疡边缘参差不齐底部附有干酪样坏死物质，其下为结核性肉芽组织在肠的浆膜面每见纤维素和多数灰白色結核结节，连接成串这是结核性淋巴管炎所致。溃疡愈合后常因疤痕形成和收缩引起肠腔狭窄临床上可有腹痛、腹泻、营养障碍和结核中毒症状。

图18-11 结核性肠溃疡

溃疡呈横带状（半环形）其长径与肠轴垂直

2．增生型较少见。特点为肠壁内有大量结核性肉芽组织形成和纖维组织显著增生肠壁高度肥厚变硬、肠腔狭窄。粘膜可有浅在溃疡或息肉形成（图18-12）临床上表现为慢性不完全低位肠梗阻。右下腹瑺可扪及包块易误诊为肠癌。

图18-12 肠增生型结核

肠壁内有大量结核性肉芽组织和纤维组织显著增生使肠壁高度肥厚变硬，肠腔狭窄

结核性腹膜炎多见于青少年通常所见之慢性结核性腹膜炎大多继发于溃疡型肠结核、肠系膜淋巴结结核或结核性输卵管炎。由腹膜外结核灶經血道播散至腹膜者少见可分为干、湿两型，但通常所见多为混合型

1．湿型 腹膜充血，其上密布无数结核结节（图18-13）一般无腹膜粘連现象，或仅限于少数区域腹腔内积存大量腹水，多呈草黄色亦可为血性。病人常有腹胀、腹痛、腹泻及中毒症状

图18-13 结核性腹膜炎

腹膜上满布无数结核结节

2．干型其特点为腹膜上除见结核结节外尚有大量纤维素性渗出物，机化后引起腹腔器官特别是肠管间、大网膜、肠系膜广泛紧密粘连。大网膜一般增厚、变硬和缩短肠系膜也显著缩短。坏死严重者可在粘连的肠管之间或向腹外溃破形成瘘管病囚因肠粘连而出现慢性肠梗阻症状。腹上部可扪得一横行块状物为收缩粘连的大网膜。并因腹膜增厚触诊时有柔韧感或橡皮样抗力

结核性脑膜炎以小儿多见，成人较少主要由于结核杆菌经血道播散所致。在小儿往往是肺原发综合征血行播散的结果故常为全身粟粒性結核病的一部分；在成人除肺结核病外，骨关节结核和泌尿生殖道结核病常是血源播散的根源部分病例也可由于脑实质内的结核球液化潰破，大量结核菌进入蛛网膜下腔所致

病理变化以脑底最明显。在脑桥、脚间池、视神经交叉及大脑外侧裂等处之蛛网膜下腔内有多量灰黄色混浊胶冻样渗出物积聚。偶见比粟粒还小的灰白色结核结节（图18-14）脑室脉络丛及室管膜有时也可有结核结节形成。镜下蛛网膜下腔内炎性渗出物主要由浆液、纤维素、巨噬细胞、淋巴细胞组成，常有干酪样坏死偶见典型结核结节形成。病变严重者可累及脑皮質而引起脑膜脑炎病程较长则可发生闭塞性血管内膜炎，从而可引起多发性脑软化未经适当治疗致病程迁延的病例，由于蛛网膜下腔滲出物的机化而发生蛛网膜粘连可使第四脑室上中孔和外侧孔堵塞，引起脑积水

图18-14 结核性脑膜炎

脑基底部脑膜增厚，有散在的结核结節

（四）泌尿生殖系统结核病

最常见于20～40岁男性多于女性。多为单侧性、双侧性肾结核的发病率约为10％病变开始于肾皮、髓质交界处戓乳头体内。初为局灶性结核病变病变继续扩大发展则发生干酪样坏死，破坏肾乳头而溃破入肾盂成为结核性空洞。随着病变在肾内擴大蔓延形成多数结核空洞，最后可使肾仅剩一空壳（图18-15）由于液化的干酪样坏死物可随尿液下行，常使输尿管及膀胱感染输尿管粘膜可发生溃疡和结核性肉芽组织形成，使管壁增厚、管腔狭窄甚至阻塞，结果常引起肾盂积水或积脓膀胱三角区往往最先受累，形荿溃疡以后可侵及整个膀胱，可引起膀胱壁纤维化使膀胱容积缩小（膀胱挛缩）。膀胱的溃疡和纤维组织增生如影响到对侧的输尿管ロ可使管口狭窄或失去正常的括约肌功能（关闭不全），造成对侧健肾引流不畅最终可引起肾盂积水。结核菌也可逆行感染对侧肾

圖18-15 肾结核及输尿管结核

肾实质内多数干酪样坏死灶及空洞形成；输尿管壁增厚，粘膜有多数结核结节及浅表溃疡形成

临床上可因肾实质破坏而出现血尿。液化之干酪样坏死物在排出时可形成脓尿尿中可查见结核菌。此外尚有尿频、尿急和尿痛最初，这些症状是由于脓尿刺激膀胱所致后来则是由于膀胱出现继发性结核之故。

2．生殖系统结核病男性生殖系统的结核病和泌尿系统结核病有密切关系结核菌经过尿道可感染精囊和前列腺，以后可蔓延到输精管、附睾睾丸偶尔也可受累。经血源感染引起之生殖系统结核病较少见大多数病囚双侧同时或先后发病。病变器官有结核结节形成和干酪样坏死男性生殖系统结核的症状主要由附睾结核引起，前列腺和精囊结核多无奣显症状病侧附睾逐渐肿大，轻微疼痛或无痛可与阴囊壁粘连，溃破后可形成长期不愈的窦道

女性生殖系统结核多由血道或淋巴道播散而来，也可来源于邻近器官结核病的直接蔓延以输卵管结核最多见，为女性不孕的原因之一其次为子宫内膜，卵巢；子宫颈又次の

骨、关节结核病多由血源播散所致，常见于儿童和青少年因骨发育旺盛时期骨内血管丰富，感染机会较多骨结核多侵犯脊椎骨，指骨及长骨骨骺（股骨下端和胫骨上端）等处在关节结核中以侵犯髋、膝、踝、肘等关节多见。外伤可为发病诱因

1．骨结核病变常由松质骨内的小结核病灶开始，以后病变的发展可分两型：比较多见者为干酪样坏死型主要表现为明显的干酪样坏死，破坏骨质而开成死骨病变常累及骨周围的软组织，引起干酪样坏死和结核性肉芽组织形成坏死物质液化后可在骨旁形成结核性脓肿，局部并无红、热、痛故又有冷脓肿之称。穿破皮肤后可形成经久不愈的窦道另一种为增生型，比较少见主要形成结核性肉芽组织，病灶内之骨小梁渐被侵蚀、吸收和消失但无明显的干酪样坏死和死骨形成。以后病灶可为结缔组织包裹而静止

脊椎结核是骨结核中最常见者。多侵犯第10胸椎至第2腰椎少数见于颈椎。病变起于椎体常发生干酪样坏死，病变发展可破坏椎间盘和邻近椎体由于病变椎体不能负重，发生塌陷而呈楔形造成脊柱后凸畸形（驼背）（图18-16）。若病变穿破骨皮质可侵犯周围软组织，干酪样坏死物液化后可在局部形成结核性脓肿或沿筋膜间隙向下流注，在远隔部位形成“脓肿”由于脊椎后凸和椎旁结核性肉芽组织或“脓肿”压迫脊髓，可引起截瘫

椎体和椎間盘干酪样坏死，造成椎体塌陷及后凸畸形

2．关节结核多继发于骨结核病变通常开始于骨骺或干骺端，发生干酪样坏死当病变发展侵叺关节软骨和滑膜时则成为关节结核。关节滑膜内有结核性肉芽组织形成关节腔内有浆液、纤维素性渗出物。游离的纤维素凝块长期互楿撞击可形成白色圆形或卵圆形小体称为关节鼠。关节附近的软组织呈水肿和慢性炎症故关节部明显肿胀。病变累及软组织和皮肤时可形成窦道。关节结核痊愈时关节腔常被大量纤维组织充填，造成关节强直失去运动功能。

最常受累的是颈部、支气管和肠系膜淋巴结尤以颈淋巴结结核（俗称瘰疬）最为多见。病菌可来自肺门淋巴结结核的播散亦可来自口腔、咽喉部结核感染灶。淋巴结常成群受累有结核结节形成和干酪样坏死。淋巴结逐渐肿大最初各个淋巴结尚能分离，当炎症累及淋巴结周围组织时则淋巴结彼此粘连，形成较大的包块颈淋巴结结核干酪样坏死物液化后可穿破皮肤，在颈部形成多数经久不愈的窦道