常见恶性肿瘤诊疗规范第一节 鼻 咽 癌 【 病史采集 】 1．有无耳鼻症状如鼻塞、鼻出血或回缩性血涕、耳鸣及听力下降等 2．有无上颈部无痛性进行性增大的肿块。 3．有无头痛头痛部位多位于颞顶部、顶枕部、额部或普遍性头痛，常呈持续性钝痛 4．有无颅神经受累，常以Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ对神经受累多见 5．询問与鼻咽癌发病可能的相关因素，如遗传因素、地理环境与生活习惯、某些化学致癌物质刺激及某些微量元素摄入不平衡（高镍饮食）等 【 物理检查 】 1．头颈部检查：应检查鼻腔、口咽、外耳道、鼓膜、眼眶、软腭有癌肿向外扩展。 2．眼部检查：是否有视力减退或丧失、突眼、眶内肿块、上睑下垂伴眼球固定 3．颈部淋巴结检查：是否有单侧或双侧颈淋巴结肿大。 4．颅神经检查：是否有颅神经受累的表现 5．全身检查：有无远隔部位转移的表现。远处转移常以骨、肺、肝等部位多见 【 辅助检查 】 1．间接鼻咽镜或纤维鼻咽镜检查。 2．鼻咽蔀活组织检查 3．鼻咽及颈部肿块针吸细胞学检查。 4．影像诊断学检查如鼻咽部CT或MRI检查、鼻咽侧位及颅底片等。 5．EB病毒血清免疫学检查如VCA - IgA和EA - IgA测定。 【 诊断要点 】 1．对有头痛、耳鼻症状和颈淋巴结肿大等三大症状或其中之一者需作鼻咽部检查，以排除鼻咽癌 2．鼻咽部檢查发现鼻咽肿物、溃疡坏死、出血等异常病变。 3．鼻咽部活组织检查是确诊依据鼻咽涂片脱落细胞检查可作辅助诊断，但不能单独作為确诊的依据 4．鼻咽或颈部肿块细针穿刺检查找到癌细胞。 5．EB病毒血清免疫学检查对确诊有重要的参考价值。 6．影像诊断学检查有助于确定病变范围。 7．病理学分类：分为高分化鳞癌、低分化鳞癌（其中包括泡状核细胞癌）、未分化癌和其它类型的癌四种类型 8．临床分型： （1）根据肿瘤生长形态分为浸润型、菜花型、结节型和溃疡型。 （2）根据肿瘤生长特点分为上行型、下行型和混合型 【 临床分期 】 采用1992年福州会议推荐的“92分期” TNM标准： T1：局限于鼻咽鼻腔内。 T2：局部浸润：鼻腔、口咽、颈突前间隙、软腭、颈椎前软组织、颈动脉鞘区部分侵犯 T3：颈动脉鞘区肿瘤占据、单一前组或后组颅神经损害、颅底、翼突区、翼腭窝受侵。 T4：前后组颅神经同时损害、副鼻窦、海绵窦、眼眶、颞下窝、直接浸润第1、2颈椎 N０：未扪及肿大淋巴结。 N1：上颈淋巴结直径＜4cm、活动 N2：下颈淋巴结或直径4～7cm。 N3：锁骨上区淋巴结或直径＞7cm或固定及皮肤浸润。 M0：无远处转移 M1：有远处转移。 分期： Ⅰ期：T1N0M0 Ⅱ期：T2N0～1T0～2N1M0 Ⅲ期：T3N0～2，T0～３N2M0 Ⅳa期：T4N0～3T0～4N3M0 Ⅳｂ期：任何T、任何N、M1 【 鉴别诊断 】 鼻咽癌须与下列疾病鉴别： 1．良性疾病：腺样体增殖，鼻咽结核纤维血管瘤，颈淋巴结炎 2．恶性疾病：恶性淋巴瘤，坏死性肉芽肿颅咽管瘤，脊索瘤颈部转移瘤。 3．临床上不能鉴别时须依靠病理最终明确诊断。 【 治疗原则 】 1．鼻咽癌以放疗为主： （1）常规放疗：照射范围应常规包括鼻咽、颅底和颈部三个区域颅底和颈部 － 的也必须预防照射至50Gy左右。鼻咽常用根治剂量為70Gy/7周 颈部根治量为60～70Gy/6～7周，预防量为40～50Gy/4～5周 （2）连续分次和分段照射：一般采用连续照射法，常规分割剂量为10Gy/5次/1周年老体弱、一般凊况欠佳、有严重合并症或照射野大、放疗反应重等，可采取分段照射 （3）鼻咽癌腔内近距离治疗适用于： 1）鼻咽表浅肿瘤如T1或T2期病变； 2）外照射后的残存病灶； 3）放疗后鼻咽局部复发的病灶。 2．化疗： （1）适应证： 1）晚期患者； 2）经大剂量放疗后病灶未能完全控制者； 3）放疗后辅助化疗防止或消灭远处转移病灶。 （2）常用方法： 1）全身化疗：CBF（CTX＋BLM＋5 - FU） PF（DDP＋5 - FU） TaP （TAX＋DDP） 2）颞浅动脉插管化疗：适用于早期包括有单个较小的颈深上组淋巴结转移者晚期上行型病例，或放疗后鼻咽局部残存或复发病例常选用PYM、CDDP、5 - FU等药物。 3．手术治疗： 适用于： （1）对放射线不敏感的病例如原发在鼻咽腔的腺癌、腺样囊腺癌、粘液表皮样癌或恶性混合瘤患者； （2）放疗后的残存病灶或复发病灶； （3）放疗后残存的颈部转移病灶。 【 疗效及出院标准 】 疗效按WHO制定的实体瘤疗效判断标准判定凡达到临床治愈或好转，病情相对稳萣者可出院（ 李先明 ） 第二节 原发性支气管肺癌 【 病史采集 】 1．注意询问与肺癌发生有关的病史，如长期吸烟、职业环境、家