原标题：纵隔和胸膜腔MR成像：临床实践的实用策略

江苏摄提、许昌牛志刚翻译

一个合格的临床放射科医生都应该学会使用胸部磁共振（MR）进行非心脏和非血管造影。某些协议包括添加心电门控或呼吸触发，可能是某些应用所必需的 一旦协议到位，胸部MR成像的临床价值和病灶识别可以优于其他成像方式，对于临床工作必不可少。

MR成像特别有利于评估不确定病变中的良性特征在怀疑由液体组成的病变中，包括良性纵隔囊肿会复发嗎和由扩张的淋巴管组成的病变MR成像可以确认液体的存在，并且没有可疑的增强 它还可用于评估体内脂质，这是一种在良性残余胸腺組织和胸腺增生中常见的发现由于其有良好的对比度分辨率和潜在的牵引征象，MR成像可以观察局部复发性肿瘤治疗后的进展以及在治療后的背景变化。

除了病变特征外胸部磁共振成像还可用于手术和治疗计划。 通过鉴定囊性或坏死性病变内部的增强结节或扩散受限制區域MR成像可用于指导活检部位。 MR成像可以通过应用“实时”电影序列来帮助评估局部肿瘤侵袭以确定病变是否粘附于相邻结构或表面。 最后MR成像是发现潜在肿瘤血栓的首选方式。 通过了解MR成像在这些临床情景中的作用放射科医师可以增加胸部MR成像的使用，以便改善患者护理决策

尽管成像单元技术和可用性方面取得了进展，但随着该领域研究的不断发展在非心脏和非血管造影应用的常规临床实践Φ，使用胸部磁共振（MR）成像已经落后于预期（1）。 增加使用的一个重要障碍是缺乏对医疗保健提供者关于胸部MR成像对胸部非心脏和非血管应用的潜在价值的认识（2）。 这种缺乏意识加上计算机断层扫描（CT）的广泛应用，导致胸部MR成像检查转诊的可能性很低即使胸蔀磁共振成像可能非常适用于特定的临床问题。

本文的目的是探讨临床情况其中MR成像非常适合回答临床问题，并影响纵隔和胸膜疾病患鍺的管理 虽然胸部磁共振成像已经显示出在各种条件下作为一线成像模式的潜力，但在这里的重点将放在其作为其他成像技术的辅助作鼡特别是CT检查。

本文不是一份综合列表尽管列出了使用MR成像评估纵隔和胸膜的所有潜在适应症，目的也不是要检查胸部所有潜在病理狀况的影像学表现 相反，重点是为读者提供一组精简的实例证实胸部磁共振成像具有使患者受益的潜力。 这些例子分为两大类第一類是识别“不接触”或非肿瘤病变。 第二组实施例涉及使用胸部MR成像通过指导活检部位和评估疾病程度来指导治疗

■可以使用在供应商岼台上广泛使用的标准序列，轻松创建纵隔和胸膜胸部MR成像协议在大多数情况下，可以从其他地方使用的协议中检索所需的序列并将其應用于胸腔

■表现为结节性，圆周性隔膜性，弥漫性或异常的增强病灶的病变不能通过其MR外观被认为是良性良性纵隔囊肿会复发吗。

■SII已被证明是肾上腺腺瘤与非腺瘤分化最可靠的方法并且最近被证明有利于胸部磁共振成像评估胸腺增生，当使用8.92％的临界值时灵敏度为100％，特异性为100％

■可用于指导活检的两个关键MR成像特征是增强和扩散限制的区域。

■血栓内的增强应被视为不可知的肿瘤并且朂好在门静脉期确定，因为增强可能不会在早期阶段表现出来

可以使用在供应商平台上广泛可用的标准序列，容易地创建纵隔和胸膜胸蔀MR成像协议在大多数情况下，可以从其他地方使用的协议中检索所需的序列并将其应用于胸腔 对胸腔进行成像时，限制呼吸和心脏运動的影响会对检查质量产生重大影响 序列应配置为允许闭气成像，最好在序列持续时间为20秒或更短时实现如果给定体积的组织不能在20秒或更短时间内成像，应考虑获得多次扫描叠加以覆盖扫描组织

置较长序列的另一个选择是使用多个连接将序列分成较短的采集，并且鈳实现屏气 在检查之前，技术专家或医生应该对患者讲解呼吸的重要性 根据我们的经验，直接与患者沟通可以提高患者意识、患者的努力程度和学习质量

对于无法屏住呼吸或超过20秒的序列的患者，可以添加再次呼吸触发（4-7） 通过重新呼吸触发，将感兴趣的区域放置茬随呼吸移动的结构上并且k-空间通常是隔膜的右侧圆顶。 当添加呼吸触发时成像时间增加，因为仅在指定用于触发的结构在指定的接受窗口内时获取k-空间

其中，对于呼吸触发用于对胸腔中的小结构（例如冠状动脉）成像的序列通常使用窄的接受窗口，通常为2-3mm 在大哆数其他胸部应用中，包括用于对胸腔中的主动脉或软组织结构进行成像的那些应用可以采用更宽的接受窗口，通常高达5mm 通过使用更寬的接受窗口，序列将更短尽管这是以一些增加的呼吸运动和随之而来的图像分辨率损失为代价的。 这很重要因为具有狭窄接受窗口嘚大量组织的呼吸触发序列可能需要20分钟或更长时间。

呼吸触发序列导致信息质量差的主要因素是患者身体运动幅度过大，这种风险随著采集时间的延长而增加 在开始潜在的耗时呼吸触发序列之前，技术人员应通知患者正常呼吸并保持安静 这是特别重要的，因为在获取整个数据量并重建图像之前患者大幅运动是有害影响。 对于心脏附近的成像结构或限制血管脉动的影响可以使用心脏门控（8,9）。 与呼吸门控一样前瞻性心脏门控会增加成像时间，因为只有在心动周期的指定阶段才能获得k空间 对于胸部应用，使用心电图（ECG）门控其中放置在胸部的引线，因为外围门控不太精确

随着心脏门控增加成像时间，通常扫描层厚较窄以适应闭气时间，在一些情况下每次采集仅一个部分 如果在合理的呼吸保持中不能实现心脏门控序列，则可以采用组合的呼吸和心脏门控 由于组合的心脏和呼吸门控仅在特定的隔膜暴露和心动周期的特定阶段期间导致k空间采集，因此成像时间显着增加 心脏门控也可以以回顾的方式使用，允许电影序列的表现该电影序列可用于对心动周期内的结构运动进行成像。

协议应尽可能简洁以限制检查时间并防止患者疲劳。 鉴于需要多次闭气檢查质量可能随着时间推移变差。 因此对于可能无法耐受完整检查的患者，在检查开始时包括特定临床问题的最重要序列可能是有帮助的，以提供获得可用研究的最佳机会

我们的建议是将患者的总检出时间从患者进入房间后的45分钟内保持，最好在30分钟内进行 对于纵隔和胸膜MR成像方案，可以使用相控阵体或心脏线圈 我们的介质 - 胸膜和胸膜MR成像协议将在后续章节中进行描述。 重要的是要认识到可以定淛这些协议以解决特定的临床问题 在复杂病例中，医生对检查的监测也有助于定义所需的视野和定制序列

我们的纵隔MR成像协议始于T2加權成像。 在我们的协议中我们在轴向和冠状平面中使用ECG门控单次快速自旋回波（SSFSE）T2加权序列。 通过获得多个平面SSFSE采集可以用作后续序列的定位器。 如果认为有必要可以使用双反转恢复技术来消除血池信号强度，但这将增加采集的时间

该协议的下一个组成部分是轴向短τ反转 - 恢复序列，其重度T2加权和脂肪抑制 这允许病变的优化对比度与T2信号强度相对于背景增加。 随后进行纯T2成像执行ECG门控轴向平衡穩态自由进动（SSFP）序列。 平衡的SSFP序列的图像对比度不仅仅是T2而是基于成像组织的T2 * / T1比率。 平衡的SSFP序列是有用的因为包括血池在内的液体會呈现高信号（10）。 这对于不能接受造影剂或对比材料增强序列存在技术问题的患者的血管检查是有用的

T1加权反射相和反相相位成像是峩们纵隔方案的下一个组成部分。反相和反相序列通常用于腹部成像方案以评估体内脂质，肾上腺皮质和肝脏脂肪变性的发现（11,12） 在胸腔中，体内脂质的发现在几种情况下可能是有帮助的最显着的是在胸腺成像中。可以从腹部成像方案中检索反相和反相序列但通常需要将其修改为小的层厚，3 mm是可接受的层厚用于评估较小的纵隔结构。 建议采用前 - 后相位编码方向以避免在潜在病变与相邻结构之间嘚界面处发生化学位移和空间伪影。

使用双回波技术最好地进行入射和反射相位成像其中一次呼吸保持允许执行反相和反相序列。 使用雙回波技术切片完全共同配准，除了化学位移比（CSR）之外还可以使用信号强度指数（SII）来评估体内脂质（13）。 鉴于反相和反相成像通瑺用于评估病变特异性特征限制对包括所述病变在内的体积的成像可以减少成像时间。

扩散加权（DW）成像也用于我们的纵隔MR成像协议 使用回波平面DW序列，除了获得表观扩散系数（ADC）图之外以b值0,100和800sec / mm 2采集图像。 对于位于心脏附近的病变可以将心脏门控添加到DW成像序列中。 对于呼吸困难或无法在一次呼吸中完成设计序列的患者也可以添加呼吸触发。 除了提供关于组织细胞构成的信息之外低b值DW成像也经過大量T2加权，并且可以用于病变表征和识别（14）

在施用造影剂（预对比）之前进行的采集和在使用T1加权成像施用造影剂（后对比）之后進行的采集是我们的基本纵隔MR成像方案的最终且通常是最重要的组成部分。 为此我们采用脂肪抑制快速梯度回波（GRE）序列。 快速GRE序列经瑺用于腹部成像T1加权，允许脂肪（但不是背景组织）抑制并且可以在一次呼吸保持中完成。 由于这些序列可以相对快速地进行因此鈳以连续进行，从而描绘组织的动态对比度增强特性

在我们的纵隔MR成像协议的这一部分中，我们从先前对比的轴向快速GRE采集开始 然后峩们进行轴向造影后动脉期（20-30秒延迟），全静脉期（60-70秒延迟）以及3分钟和5分钟的延迟采集。 重要的是确保使用相同的参数执行预对比和後对比轴序列以允许从对比后图像中减去预对比图像。

减影成像是MR成像的关键优势之一可用于显示增强的微妙优势（4）。 如果需要在預对比序列之后更改参数则应在造影剂管理之前重复参数。 在3至5分钟延迟序列之间的时间内还进行冠状和矢状快速GRE后对比序列。

先前描述的序列构成了我们的纵隔MR成像方案的核心 可以在需要时添加其他可选序列。 其中最重要的是电影成像 平衡的SSFP序列可以回顾性地进荇心脏门控并用于成像心脏的运动，整个心动周期中病变与心脏的关系或大血管中病变的关系和运动。

另一种形式的电影成像是“实时”平衡的SSFP其不是心脏门控的，而是导致在一段时间内重复采集单个体积 这些实时序列通常用于胸腔，以评估呼吸不同阶段的病变运动 这些实时序列可以有助于隔膜的询问或评估病变对软组织器官或相邻表面（例如胸膜（15-18））的粘附。 我们的纵隔MR成像方案总结在表1中

峩们的胸膜MR成像协议，使用的是medi-astinal MR成像协议中许多相同序列 除非已知病灶靠近心脏，否则通常不使用心电图门控

胸膜MR成像协议以多平面T2加权序列开始，有或没有脂肪抑制 脂肪抑制的图像是T2加权反转恢复，非脂肪抑制图像是SSFSE 除了提供确定病变中肉眼可见脂肪存在的方法の外，有和没有脂肪抑制的T2加权图像可以有助于询问胸膜下脂肪或确定病变是否侵入或消除胸膜下脂肪 还执行具有和不具有脂肪抑制的軸向T1加权成像。

非脂肪抑制图像是简单的快速自旋回波并且脂肪抑制图像是预先对比快速GRE。 与我们的纵隔MR成像协议一样我们在动脉，門静脉3分钟和5分钟延迟阶段执行动态对比后快速GRE序列。再次确保前后对比快速GRE图像的参数是 相同是允许减法的关键（19）。

在门静脉和5汾钟延迟图像之间的间隔中进行冠状和矢状快速GRE序列。 DW成像也在胸膜MR成像协议中进行 呼吸导航被添加到DW图像; 使用0,100和800秒/ mm 2的b值，并获得ADC图（20） 虽然它仅偶尔用于中等MR成像协议，但实时平衡SSFP成像是我们胸膜MR成像协议的常规组成部分 对于胸膜MR成像协议，我们使用包围膈膜的視野进行冠状和矢状实时成像 为了评估膈肌功能，可以指示患者进行挑衅性动作包括嗅探，以增加瘫痪膈肌的发现并引起矛盾运动（圖1）

图1.右上肺叶切除术后60岁男性，呼吸困难CT（未显示）和MR成像右侧胸膜腔内延迟增强软组织的。 冠状实时平衡SSFP电影MR图像显示左侧膈肌（白色箭头）的正常运动与呼气（a）和强迫吸气（b） 正确的hemidia-phragm（黑色箭头）保持固定，并没有表现出矛盾的运动 这些发现与右侧胸膜软組织的外皮相结合，帮助放射科医生诊断出胸膜纤维黏连（而不是膈神经损伤）是导致呼吸困难的原因 患者接受了右侧胸膜剥离，症状嘚到改善

除了用于评估dia-phragm功能外，还可以通过评估病变和胸膜之间是否滑动来评估实时成像可以评估周围肺部病变是否与胸膜或胸壁粘連（15-18））。 我们的胸膜MR成像原型总结在表2中

MR成像凭借其出色的对比度分辨率，多个序列以及动态对比度增强的潜力具有提供有关软组織损伤的信息的能力，这些信息超出了CT可以获得的范围 虽然MR成像可以有助于开发已知软组织病变的鉴别诊断，但在许多情况下为此目嘚，它并不优于CT 这在Tomiyama等人（21）的一项研究中得到了反映，该研究显示CT和MR成像在表征前纵隔软组织病变方面具有相似的表现 然而，MR成像茬胸腺囊肿的诊断中是优越的（21） 我们的经验反映了这项研究的结果，因为MR成像最好用于确定疑似病变是否具有使其确定或接近肯定良性的特性

对于那些没有明确良性特征的病变，通常需要进行活组织检查或手术切除的进一步询问 即使在那些表现出特定诊断结果的病變中（例如，生殖细胞肿瘤中的大量脂肪）最终结果仍然是手术切除，并且患者管理通常很少或没有变化

很多良性纵隔囊肿会复发吗茬CT上表现出不确定的外观，其CT值不能证实存在简单的内部液体（22-24）另外很多CT检查没有比前和对比后成像，因此对增强的评估是有限的 叧外，在CT难以检测到细微的增强区域尤其是在中等或高CT值的软组织或液体的背景上。

MR成像可用于证明纵隔或不太常见的胸膜病变是良性囊肿 良性纵隔囊性病变包括胸腺囊肿，前肠重复囊肿和胸膜心包（间皮）囊肿 这些良性囊性病变之间的区别通常依赖于位置，这在某些情况下诊断比较困难并且通常在临床上不是必需的。

良性良性纵隔囊肿会复发吗最常见于T2高信号但在血液产品或蛋白质含量较高的疒变中，它们可能具有中等T2信号强度（23,25） 良性良性纵隔囊肿会复发吗通常是单房，并且没有隔膜尽管内部碎屑可能导致薄隔膜的出现戓发展。 应该注意的是获得性胸腺囊肿，尤其是前纵隔胸腺来源的囊肿更可能是多房性的（26-30）。

良性良性纵隔囊肿会复发吗的T1信号强喥可以介于中-高信号之间具体取决于病灶内出血量和蛋白质物质的数量（23,31）。良性良性纵隔囊肿会复发吗的DW成像通常显示T2高信号而无扩散限制但感染的良性良性纵隔囊肿会复发吗可显示扩散限制（32）

用于评估良性良性纵隔囊肿会复发吗的主要序列是前后T1加权成像对比和減影。 良性良性纵隔囊肿会复发吗通常不会增强 虽然增强的薄边缘或增强隔膜已被描述为良性良性纵隔囊肿会复发吗（特别是前肠重复囊肿）的潜在特征，但根据我们的经验这并不常见，并且这些发现的存在至少应该跟随以下情况随访检查因为囊性胸腺瘤和其他囊性腫瘤也将进行鉴别诊断（23,33）。

为了评估增强效果应对源图像进行复习，对比前后图像的信号强度测量以及减影图像的评估 在胸腔中检測到的囊肿中，由于前后对比序列之间的呼吸差异通常存在少量的配准不良，因此在减影图像上可以看到明显增加的信号强度的小的新朤形边缘不应与真正的增强混淆 （图2）。 应该注意的是门静脉期图像对于检测纵隔软组织病变的增强是至关重要的。 如果仅可获得动脈期则不能可靠地评估软组织的增强。 同样地仅在5分钟时显示延迟增强的组织可以是纤维性的而不是肿瘤性的。

图2.下隆突病变（在A-F箭頭）56岁男性，最近被诊断骨肉瘤 （a）轴向CT图像显示隆突下病灶，测量35 HU 鉴别诊断包括良性良性纵隔囊肿会复发吗和淋巴结肿大。 进一步MR成像以获得更多信息（b）反转恢复T2加权MR图像示与肌肉信号相当的高信号，这表明内部流体组分（c）平衡SSFP MR图像显示流体信号强度的病灶，与其他地方（包括血池）所见的液体信号强度相同 （d）快速GRE T1加权MR图像示与病变内比肌肉信号更高的高信号，提示出血性或蛋白质物質的存在（e）对比门静脉期快速GRE MR图像显示高信号，使病变的视觉评估变得困难 （f）减影MR图像显示大部分病变内完全消除信号，沿着病變的后部和侧面方向的薄边缘强度增加是由于轻微的重合位移，继发于呼吸伪影 减影图像不能完全匹配，在胸部MR成像中很常见不应該被误认为是增强。

显示有增强灶的病变无论是结节状，周缘隔膜，弥漫性还是异质性都不能通过其MR表现被认为是良性良性纵隔囊腫会复发吗（图3-5）。生殖细胞肿瘤囊性胸腺瘤，囊性乳头状甲状腺癌和坏死性粒细胞瘤均可表现为囊性病变伴有强化灶。 这些具有增強作用的囊性病变通常需要手术切除或活组织检查以进行进一步评估。 如果活组织检查的结果是阴性或者对于非肿瘤性感染或炎症来源的原因临床有疑问，则应在最小的随访中进行MR成像或CT以确保稳定性或分辨率

图3.在60岁患者的CT（未显示）右侧气管旁不确定病变。 造影剂後快速GRE减影MR图像显示增加弥散和信号不均匀 病变（箭头）不被认为是良性良性纵隔囊肿会复发吗，被诊断为转移性腺癌

图4.一名47岁患者嘚前纵隔囊性病变。扫快速GRE（a）中造影剂后动脉期快速GRE（b）和造影剂后门脉期快GRE（c）中的MR图像显示病灶（箭头），具有周边的环形增强这在门静脉期（c）中显示出优势。 这种增强模式不是良性的 通过手术切除该病变，诊断为囊性胸腺瘤

图5.一名66岁女性气管右侧旁囊性疒变。 轴向预对比快速GRE（a）和轴向后对比减影（b）MR图像显示T1内高度为肌肉信号强度的高信号强度表明内部出血或蛋白质性液体，内侧表媔有一个小的结节（箭头）低信号预对比图像上的流体（a）。 后对比减影图像（b）显示病变内信号强度增加这有助于确认其增强。 由於增强的小结节焦点切除了病变。 诊断为囊性乳头状甲状腺癌

淋巴管畸形和淋巴管扩张

由扩张的淋巴管组成的病变在CT上形态多变。 原發性纵隔或胸膜淋巴管畸形或弥漫性淋巴管瘤通常具有特征性外观流体密度和多房性外观，可以被其他组织结构包绕（34,35） 膨胀的胸腔淋巴管可能由于胸导管或右侧淋巴管阻塞而出现，可能会造成混乱的形态 通常，这些获得性病变可以类似CT上的淋巴结病或软组织肿块

茬CT不能明确显示淋巴管畸形或淋巴管扩张的情况下，MR成像可能有益于评估病变在MR成像中，淋巴管畸形是T2高信号并且通常包含隔膜或多個管状通道，如果存在可变蛋白质含量的流体 则在隔膜小腔内可以看到信号不均的流体信号强度。

具有脂肪抑制的T2加权图像特别是T2加權反转恢复图像，可以帮助确定淋巴管畸形或淋巴扩张的程度因为可以看到高信号淋巴通道与背景组织形成鲜明对比，甚至在通道没有特别扩张的地方（34,35） 尽管空间分辨率可能与大多数T2加权的反转恢复序列不匹配，但低b值DW成像可能有益于其重T2加权和背景信号抑制

前后對比T1加权成像与减影在评估淋巴管畸形和淋巴管扩张中至关重要。在对比前成像中淋巴管畸形和淋巴管扩张具有与存在的蛋白质液量相關的可变T1信号强度（34,36）。 与良性纵隔囊肿会复发吗一样减影图像有助于确定增强的存在和程度。 在某些情况下任何阶段都不会有任何增强。

其他淋巴管畸形特别是因淋巴管阻塞而获得的淋巴管畸形，造影剂的延时期可能显示出对比度缓慢增强，识别这个过程是重要嘚这是淋巴管畸形的潜在特征，它不应该被误认为是软组织增强

具有静脉成分（静脉淋巴损伤）的原发性淋巴管畸形也可能表现为弥漫性非肿块样增强。任何结节增强都应引发随访成像或活检因为淋巴管畸形和淋巴管扩张不应表现出明确的结节性增强病灶（图6）。

图6.患有左胸壁肉瘤和放射治疗史的23岁患者获得性淋巴管扩张 （a）轴向CT图像显示纵隔中肉瘤（箭头）的复发情况。 （b）反转恢复T2加权MR图像显礻病变对肌肉高信号伴有胸导管扩张（黑色箭头）。 病变通过锁骨上区域（未示出）证明与左胸壁（白色箭头）中的类似高信号结构的鄰接 （c）冠状前对比和门静脉后对比减影MR图像显示病变内没有信号（箭头）。d）轴向延迟MR图像显示延迟增强（箭头） 病变的出现与淋巴管畸形一致，液体取样有助于证实 这种病变可能是由于放射治疗而获得并继发于胸导管阻塞。 延迟增强不应与与肿瘤相关的软组织增強相混淆; 它与造影剂的延时期或病变的可能静脉成分有关

随着患者年龄的增长，正常的胸腺逐渐被脂肪取代这个过程可以有一个可变嘚时间过程。 因此在大多数成年患者的CT中，没有描绘出实质性的胸腺组织（37-39） 对于晚期脂肪替代胸腺或有反弹或淋巴胸腺增生的患者，胸腺软组织可能在成年期出现或重新出现（37,40）

在许多情况下，通过识别特征性三角形胸腺结合点状宏观脂肪，可以在CT上实现残余或增生胸腺组织的表征（39） 然而，一些患者可能有残余或增生的胸腺组织其中斑点的肉眼可见的脂肪在CT上是不可辨别的，或者其中结节性软组织成分可能在其他良性外观的胸腺组织上过度表现

在CT中可疑的前纵隔软组织患者中，MR成像可用于更明确的表征 在腹部使用相同嘚反相和反相成像以检测肾上腺腺瘤中的体内脂质，反相和反相成像可用于检测残余或增生的胸腺组织中的体内脂质（11-1341）。为此我们建议对反相和反相图像使用单屏蔽双回波成像采集。 双回波成像允许精确配准入射和反射相位图像

另外，通过使用双回波技术可以计算病变的CSR和SII（13）。 CSR取决于椎旁肌肉组织的信号强度其也可能与年龄相关的变化有关。 CSR的公式是：

虽然使用0.849的截止值发现CSR对100％敏感且96.7％特異性检测增生性胸腺组织但肌肉脂肪较少的年轻患者可能无法在反相图像上显示信号强度下降，而一些胸腺患者 肿瘤包括胸腺瘤或淋巴瘤，可能显示接近该临界值的值（13,40,42）

如果双回波技术不可用，我们的做法是报告0.8-0.9的CSR值可能是良性但需要跟进因为文献中的绝大多数胸腺肿瘤表明CSR大于0.9， 几乎所有1.0的那些都没有看到信号强度的定性损失

SII已被证明是肾上腺腺瘤与非腺瘤分化最可靠的方法，最近证实有利於胸部磁共振成像评估胸腺增生当使用8.92％的截止值时，敏感性为100％特异性为100％。 与CSR不同SII不依赖于肌肉信号强度，计算方法如下：

在對CSR和SII进行强度测量时应首先将感兴趣区域（ROI）置于反相图像上，以确保在脂肪和水占优势的界面处排除化学位移伪影（“India ink” 伪影）组织

在组织的最高信号强度区域获得ROI，应该避免囊肿坏死或钙化成分。 ROI在同相图像上的位置应该与反相图像上的位置匹配 如果需要对CSR进荇椎旁肌的测量，应尽可能避免大面积脂肪条纹的区域（13）

当使用MR成像来评估增生性胸腺的存在时，有几个注意事项 首先是胸腺囊肿，在T2加权图像上应该是均匀的高信号并且没有可定义的增强，不会表现出对输入和反相位的图像的信号强度的损失但它们仍然是良性疒变（33）。

胸腺囊肿强调需要使用完整的序列来进行适当的诊断而不是单独依赖于反相和反相成像。 第二个考虑因素是由于病变内的哆个组织界面，坏死病变可能表现出在相位和反相图像中的人为信号强度损失再次，可以通过检查对比前和对比后图像来识别坏死病变

最后的陷阱是认识到肿瘤可能出现在增生性胸腺组织的背景上。 良性残余或增生的胸腺组织应在纵隔MR成像方案中的各种MR成像序列中表现絀相对均匀的外观并且还表明在相位和反相图像中信号强度的相对均匀的损失。 信号丢失的区域特别是如果它们对应于病变的结节或離散增强成分，应该引起对超临界肿瘤存在的怀疑（图7）

图7.一名患有霍奇金淋巴瘤病史的29岁女性，前纵隔软组织肿块（箭头）向上延伸臸左侧头臂静脉水平 （a，b）轴向同相（a）和反相（b）MR图像显示病变下部的信号强度损失这有助于确认体内脂质和增生性胸腺， （cd）軸向同相（c）和反相（d）MR图像显示病变的结节上部，其未显示信号强度的损失 结节上部可疑为肿瘤病灶，切除病灶 病理分析证实了下丘脑增生性胸腺和复发性霍奇金淋巴瘤。

凭借其出色的对比度分辨率MR成像是评估纵隔和胸膜内出血和炎症的最佳选择。 出血的病灶特別是位于胸腺等器官内时，可以模拟单相CT的软组织病变（43） MR成像可以帮助识别出血的存在，并将其与出现固体的组织区分开来

出血的MR荿像外观取决于初雪时间的长短，但在亚急性期它通常是T1高信号。 由于含铁血黄素的沉积更多的慢性出血灶可能表现出T1和T2低信号边缘。 出血的病灶不应该增强但是由于周围的炎症，一些边缘增强可能在亚急性期出现 如果认为出血是自发性的或由于另一种良性原因引起的但是伴随着相关的增强，则后续检查可以有助于评估潜在的软组织病变

MR成像也是评估炎症的极好方法，并且通常优于CT特别是如果CT圖像是在动脉期获得的。 发炎的组织通常表现出由于水肿引起的T2信号强度增加 这可以在器官本身内看到，包括发炎的胸腺组织

MR成像也鈳用于显示急性纵隔炎的更广泛的纵隔炎症。 在MR成像中急性纵隔炎将是T2高信号并且表现出不同量的非肿块样增强。 非肿块样增强可以是擴散的或者在脓肿的患者病灶中看到边缘或者分隔的形态（44）。 MR成像可用于通过识别大多数肿瘤具有中央肿块更多增强来帮助区分纵隔炎与肿瘤形成的脓肿。 MR成像也可用于评估纵隔炎的重要并发症包括感染性假性动脉瘤和潜在的血管瘘的发展（图8）。

图8.在患有体重减輕、咳嗽和胸痛的72岁男性的CT（未显示）中显示了主动脉/主动脉肺窗包块 CT的鉴别诊断包括肿瘤和纵隔脓肿。

（a）轴向SSFSE T2加权MR图像显示病变（箭头）肌肉高信号，纵隔脂肪周围高信号 （b）轴造影剂后快速GRE图像显示病变部位，主要具有边缘和一些隔片强化 确定了主动脉的局灶性突出（箭头），与假性动脉瘤一致 根据病变及周围纵隔的T2高信号，周边增强和假性动脉瘤诊断为有感染性假性动脉瘤的纵隔脓肿優于肿瘤。 患者接受了手术清创术并诊断出结核性脓肿。

MR成像经常在身体的其他地方用于评估治疗肿瘤的部位特别是在接受过化疗栓塞的患者的肝脏中（45-48）。 用于评估这些治疗部位的相同MR成像原理可用于胸部局部治疗的部位 由于内部出血的存在，治疗部位通常是T1高信號并且随着时间的推移可能渐渐消失。

在某些情况下该部位可能发展为内部纤维化，这可能表现出延迟的对比度增强 检测局部复发性肿瘤的关键特征是鉴定动脉或门静脉期的增强的离散病灶。 减影图像在识别治疗变化的背景上的增强病灶方面通常是有价值的

在多个岼面中获得前后对比图像也有助于确认增强的存在。除了病灶在治疗后增强组织趋于离散治疗部位的间隔扩大，证明治疗有效当发现疒灶增强区域增大，或出现新生组织则提示复发性肿瘤的怀疑（图9）。

图9.一名患有腺样囊性癌的62岁男性患者的治疗床评估该患者接受叻右后胸膜病变的冷冻消融术。 （a）手术后的轴向非增强快速GRE MR图像显示手术床中的T1-高信号 - 肌肉血肿（箭头）没有增强迹象（对比度增强圖像未显示）。 （bc）轴向快速GRE减影（b）和矢状对比增强静脉期快速GRE（c）32个月后获得的MR图像显示一个结构复杂的治疗部位和一个小的增强結节（箭头），与复发性疾病一致 沿着治疗区域的下缘。

在CT图像上特别是当在单个阶段获得图像时，可能难以将血管或血管病变与软組织病变区分开 在纵隔中出现的难以与血管区分的病变包括过度增强淋巴结和过度增强肿瘤，例如副神经节瘤 类似地，一些血管病变最常见的是穿透性动脉粥样硬化性溃疡或感染性假性动脉瘤，可能被误认为是CT的血管周围软组织肿块（49） 当考虑活组织检查时，明确區分血管或血管病变与软组织病变是特别相关的因为对被认为是软组织肿块的血管进行取样可导致出血。

MR成像可以帮助确认病变是血管還是软组织 在这方面，两个序列特别有益 T2加权SSFSE序列，具有双反转恢复技术以使血池信号无效将证明大多数血管结构中的流空征，而軟组织损伤将证明内部信号强度 具有缓慢或反流的血管结构以及与成像平面平行的血管结构可能不会表现出流空征。 此外多个阶段的湔后对比快速GRE序列，可用于证明可疑病变和脉管系统之间的差异增强

真正的血管结构应具有均匀的增强特征，并且与动脉或静脉相同或幾乎相同这取决于它们的起源血管。 对于延伸到其血管范围之外的穿透性动脉粥样硬化性溃疡等病变MR成像可以明确地证明与对比增强嘚各个阶段中血管库的原始血管和增强特征的相关性（50,51）。

使用MR成像进行手术和治疗计划

在已知为恶性或未显示良性成像特征的病变中胸部MR成像可用于指导组织活检和评估胸腔疾病的程度。 在某些情况下胸部MR成像可用作分期的一线成像模式。

在过去的二十年中这已成為间皮瘤和上沟瘤患者临床实践的一部分（52-59）。 最近的已经研究使用胸部MR成像进行肺癌和胸腺肿瘤的分期和评估（60-64）本节介绍的材料不會关注这些适应症，而是关注胸部磁共振成像在解决胸部疾病范围的具体问题中的作用

当确定没有明确良性特征的病变时，MR成像可能有助于将重点引导到特定部位以进行组织活检查 磁共振成像也可能有助于指导活检部位，在已显示阴性活检结果但仍然可疑的病变中， 這可能对表现出坏死中心区域的病变特别有用（33）

在我们的实践中，出现这种情况的一个例子是囊性或坏死性前纵隔病变的处理坏死漿组织肉芽肿仍然存在于鉴别诊断中（65）。 在潜在切除时可以使用相关部位的定向取样和冷冻分析来帮助确认肿瘤的存在和完全切除的需要。 可用于指导活组织检查的两个关键MR成像特征是增强和扩散限制的区域 可以使用更厚或更大肿块的增强区域的识别，来将活组织检查指向实体组织的位置而不是坏死的碎片 同样，识别扩散限制区域特别是当这些区域与增强病灶相匹配时，可以指导具有高细胞性的組织取样可能提高诊断产量（14）（图10）。

图10. 25岁患者的CT（未显示）囊性前纵隔肿块与软组织成分患者软弱无力和感染症状史。 纵隔脓肿戓肉芽肿仍然在鉴别诊断中并且活组织检查的结果为坏死组织。 进行MR成像以更好地显示病变中的活检部位 （a）轴向后对比门静脉期快速GRE MR图像显示沿着病变前边缘的增强的结节性（a-c中的箭头）。 （bc）DW图像（b）显示高信号强度（b = 800sec / mm 2），ADC图像（c）显示低信号强度这有助于确認扩散限制。 对病变的增强和扩散限制结节部分进行活组织检查的结果确认胸腺瘤然后切除胸腺瘤。

相邻结构和表面的局部入侵

MR成像凭借其卓越的对比度分辨率是评估邻近器官和表面局部侵入的极佳成像选择（33,59）。 直接侵入其中可以看到肿瘤直接延伸到相邻结构中，朂好在后对比快速GRE图像上显示但它也可以在非增强图像上检测到，包括平衡SSFP和T2加权SSFSE 实际上，对于不能接受用于CT成像的碘化造影剂或用於MR成像的基于钆的造影剂的患者非增强MR成像通常可提供关于肿瘤与相邻结构或表面之间的关系的有用信息（图11）。

当未检测到直接侵入時MR成像可用于评估肿瘤与相邻结构或表面之间消失的脂肪间隙。 这可以通过多种顺序完成脂肪抑制后对比快速GRE在这方面特别有用。 重偠的是要认识到病变与邻近结构或表面的邻接，并不意味着相邻结构有明确的侵入但脂肪间隙的损失应引起对入侵的怀疑（66）。

图11.一洺64岁患者的胸腺瘤该患者接受MR成像以评估局部疾病和胸膜扩散程度。 （a）轴向平衡SSFP图像显示生长到左头臂静脉和上腔静脉（弯曲箭头）嘚病变（直箭头） MR成像可以显示局部入侵而无需静脉造影剂。 （bc）DW图像（具有低b值）（b）和T2加权反转恢复MR图像（c）显示局部沿右胸膜表面增加的信号强度（b和c中的白色箭头），其中关于疾病的胸膜迁移 注意局部较大的高信号（b中的黑色箭头），前面位于心包脂肪而不昰胸膜 （d增强后快速GRE MR图像显示右胸膜中的结节增强（箭头），特别是沿右后胸内侧也涉及疾病的胸膜扩散。 活组织检查的结果（在胸膜镜检查期间进行）证实了胸腺瘤的胸膜扩散

在病变相邻，但是没有确定的直接侵入相邻表面或结构实时平衡的SSFP成像可用于评估肿瘤與相邻结构或表面之间的粘附。 应该执行序列以证明病变与多个平面中的相邻结构或表面的关系在患者呼吸时，可以使用实时成像来确萣结构是一起移动还是相互滑动 一起移动的结构证明了粘附性，这一发现涉及相邻结构或表面的潜在侵入（15,16,67）（图12）

图12.在CT（未示出）Φ显示的23岁患者，右下胸壁/胸膜腔（第八和第九肋骨之间）疼痛肿块的神经纤维瘤病 （a）轴向后对比门静脉期快速GRE MR图像显示病变（箭头）挤压并使右肝叶变形，在肿块和肝脏之间没有看到明显的脂肪间隙 外科小组主要质疑病变是否粘附或侵入肝脏，因为这需要肝胆外科醫生进行可能的部分肝切除术 （b，c）当患者自由呼吸时获得的轴向实时平衡SSFP图像显示在吸气（b）和呼气（c）时，肝脏独立于病变（箭頭）移动 这有助于确认肝脏和病变不相互粘连，这一特征无法在CT或快速GRE MR成像中看到

肿瘤的胸膜扩散和积液特征

MR成像还可用于检查胸膜昰否存在转移性疾病的证据，无论是在胸膜是否有转移的特定问题的背景下可以作为可能对肿瘤进行的较大分期检查的一部分，例如 肺癌或胸腺瘤或作为腹膜MR成像的一部分，对下胸膜进行成像 就胸膜表面而言，前后对比快速GRE序列可用于证明胸膜增强和胸膜结节 在感染性和肿瘤性病症中均可见到胸膜的平滑增强，但结节状或肿块状增强应引起对肿瘤的怀疑应该注意的是，对胸膜中肿瘤沉积物的评估朂好在门静脉期进行 当仅观察到胸膜表面的延迟增强时，这可能是由组织的纤维外皮引起的而不是真正的肿瘤沉积物（68,69）。

T2加权反转恢复序列也可以帮助识别胸膜沉积物因为这些可以被证明是沿着胸膜表面的高信号灶。 脂肪抑制是该序列的关键因为在非脂肪抑制的T2加权图像上检测胸膜中的肿瘤沉积物可能是困难的。 同样由于其T2加权，低b值DW成像在这方面可能是有帮助的 当使用DW成像评估小肿瘤沉积粅时，建议进行呼吸触发（68,70）（图11）

MR成像还可以提供关于胸腔积液是否是渗出性或渗出性的信息。 渗出性渗出通常是T2高信号没有胸膜增强，并且不含隔膜 渗出性渗出可以具有较低的T2信号强度，可以是信号不均匀通常表现出胸膜增强，并且可以包含隔膜 特别是在渗絀性渗出物中，造影剂的延时期可以在延迟相位图像上发生弥漫的非肿块样增强 为此目的研究了DW成像，渗出性流体显示扩散限制的发生率更高且ADC值降低但这并不完全可靠（68,71-73）。

也可以在MR成像中识别血胸和乳糜胸 由于血液制品的存在，Hemothoraces可以证明高信号T1信号 在固定的或哽慢的血胸中，内部信号强度特征可能是不均匀的由于含铁血黄素沉积，而具有周围的T1和T2低信号边缘 在乳糜胸的情况下，可能存在液脂水平包含脂质的乳糜胸部分可能在反相图像上显示脂肪抑制或信号强度损失（68）。

CT是检测胸腔内血管血栓的首选成像方式 当在CT上观察时，血栓的若干成像特征是提高认识肿瘤血栓的可能性 没有向预期那样低CT值的血栓，可能具有与肿瘤相相同的增强这一发现在CT上难鉯确认，特别是在评估在动脉期进行的单一检查时

比预期更膨胀的血栓，延伸到血管腔的范围之外或与相邻的淋巴结病相关，应引起對肿瘤的怀疑 最后，在肺血管系统血栓的情况下没有严重呼吸困难或右心扩大的患者的广泛可扩张血栓形成应该提高亚急性慢性代偿性呈现的可能性，这可以通过肿瘤看到（74）

在怀疑肿瘤血栓的情况下，MR成像可用于帮助确认增强 这最好在造影前后脂肪抑制快速GRE成像Φ完成。 减影也可用于显示血栓内的增强作用 血栓内的增强应被视为肿瘤的诊断最好在门静脉期确定，因为增强可能不会在早期动脉期絀现 胸腔内的肿瘤血栓可以是原发性血管肉瘤，代表远端转移性疾病或者是邻近肿块局部侵入血管的结果（75）。

当存在肿瘤血栓时咜可以作为形成血管性血栓的病灶。在CT图像上区分相邻的腺体和肿瘤血栓可能是困难的但是当考虑血管内肿瘤的手术切除时它可能特别楿关。 同样前后对比脂肪抑制快速GRE图像对于回答这个问题特别有用。 此外回顾性ECG门控电影成像可以显示血栓相对于血管壁的运动，这┅发现可用于预测手术时血栓是否可以容易地从血管壁上剥离（ 图13）

图13.肺动脉血管肉瘤，一名37岁的患者被认为因为周围侵犯无法手术。

（a）轴向CT图像显示可扩张的病变其几乎涉及整个右肺动脉树，延伸到主肺动脉（箭头）由于肿瘤血栓可以形成血管性血栓的病灶，峩们机构的胸外科医生询问CT的软组织范围是否是增强的肿瘤（b）轴向造影剂后门静脉期快速GRE（b）和冠状后对比快速GRE（c）MR图像显示在右肺動脉树的肿瘤内增强（b中的黑色箭头），但主肺动脉没有增强（白色箭头）心脏门控平衡SSFP电影图像（未示出）显示主肺动脉中的包块没囿粘附到血管壁上。 延伸到主肺动脉中的肿块被诊断为温和的血栓其形成于右肺动脉树的肉瘤中。 患者接受了心包内全肺切除术主肺動脉内的肿块很容易切除。 病理分析证实主肺动脉中的物质为血管性血栓，右肺动脉树中的物质为肉瘤 该患者已5年存活。

虽然在常规臨床工作中使用胸部MR成像已经落后于预期但是在许多情况下，放射科医师可以使用胸部MR成像来回答关于纵隔和胸膜的成像问题通常作為CT的辅助，并且影响患者管理 要做到这一点，放射科医师应该有一组简单的基本协议有可能在必要时添加可选序列。

良性或几乎肯定昰良性病变的表征是胸部MR成像的一个重要优势 另一个优势是能够评估肿瘤的范围和相邻结构的侵袭。 对这些适应症的胸部MR成像检查的评估不需要高端知识而是需要了解基本的MR成像原理和横断面成像解剖学和病理学。