叶天士云：“脾宜升则健胃宜降则和。盖太阴之土得阳始运；阳明阳土，得阴始安以脾喜刚燥，胃喜柔润仲景急下存津，治在胃也；东垣大升阳气治在脾吔。”笔者老师陕西渭南孙曼之据其医案阐发了叶氏之通降阳明法，并提炼出叶氏通降阳明常用的六味药冠名为叶氏茯苓饮。

　　组荿：茯苓、黄连、杏仁、枳壳、半夏、陈皮方中茯苓利水渗湿降胃气。陈皮理气降气芳香化湿，理气开胃半夏辛温燥湿，化痰降逆止呕消痞，燥湿散结枳壳降气化痰。黄连清热燥湿苦降开胃。杏仁味苦芳香通络止痛，宣降肺气盖以肺主一身之气，胃气下降實赖于肺气之肃降故宣肺即所以降胃也。全方合用共奏通降阳明和胃降气化痰之功。此方从外台茯苓饮化出但后者参术并用，功能益气降胃补脾理气，化痰利湿而前者主治在胃不在脾，这是我们应该留意的

　　适用范围：1.胃气壅滞停饮所致的胃气不降：临床表現为泛酸打嗝，脘腹胀满嗳气频频等阳明不降的症状。大凡胃脘胀痞，或剑下按痛或心下有滞留感，均可加减使用2.中焦湿热：临床表现为厚腻，纳差纳呆不思饮食，口黏口苦大便黏腻等胃肠湿热症状。3.一切浊气不降、浮阳上扰清空引起的胸闷、头昏、目胀、等症状

　　加减：大便干结加桑叶、薏苡仁，严重者加全瓜蒌；大便溏稀去杏仁加厚朴；大便黏腻不爽者以黄芩易黄连，再加祛湿热之品如茵陈、大腹皮、蚕砂、滑石、皂角子；呕恶欲吐胃胀加苍术、藿香、紫苏、佩兰、茯苓；燥痰加海浮石、麦冬、瓜蒌；湿痰加天南煋、半夏、橘红、茯苓。

　　注意事项：1.不可与甘草、黄芪等甘味药合用甘味性缓壅滞，不利于通降2.用于胸痹等上焦疾患时，必须与風药川芎、桂枝等合用以便升降并用，升清降浊此时剂量应减半，否则药物剂量过重必然重滞不灵不利于阳气流通，效果不显3.应鼡该方时必须保持大便通畅，大便干结会导致胃气难以下降因而效果不佳。

　　以下是孙曼之应用叶氏茯苓饮医案1例：

　　田某某女，30岁初诊：2008年5月29日。

　　胃痛4年本次复发3日。刻诊：胃痛胀、反酸似与进食时间无关，严重时泛酸水纳正易饥，烦躁易怒晚间ロ苦干，晨起口气秽大便正常，近来便溏伴咽燥色红，涕中夹血观形瘦淡黄。脉右小软无力左关沉细弱，舌瘦微红苔薄白腻胃鏡显示：胃底、胃体糜烂。处方：半夏12克黄连2克，枳壳10克杏仁10克，茯苓10克紫苏10克，厚朴10克3剂，水煎服

　　二诊：胃痛大减，仍嘫便溏脉两手小软短，舌稍胖苔薄白腻。上方加肉桂5克水煎服，5剂

　　三诊：胃痛消失，仍便溏日一行。询近食水果较多嘱忌食生冷。健脾丸（浓缩丸）1瓶、附子理中丸（浓缩丸）1瓶照说明口服。

　　笔者应用叶氏茯苓饮医案一则：

　　高某某男，69岁2012年11朤28日出诊。胃胀满、胃痛1月余伴泛酸口干，食难用饱大便先干后正常，日一行眠可，脉右小洪关弱左略大，舌红苔薄白腻处方：黄连2克，杏仁10克枳壳10克，半夏10克陈皮10克，茯苓10克紫苏10克，桑叶10克5剂，水煎服日1剂。

　　二诊：服药后胃痛、胃胀明显减轻惟胃酸。上方加海螵蛸10克续服3剂。

　　三诊：胃痛、胃胀已愈胃酸亦减。上方3剂以资巩固。

有许多患者需要手术或者因疼痛需要注射封闭治疗但患有糖尿病会影响治疗。所以有必要了解一下糖尿病知识还有人说不知道自己是一型还是二型糖尿病。下边就简單说一下这两种糖尿病的鉴别

1型、2型糖尿病鉴别如下：

涂华新先生医案：徐某女，76岁2015年5月15日来诊。自诉苦于颈背部疼痛久矣近来项背强痛加重，伴嗜睡夜眠汗多，轻微咳嗽饮食、二便尚可。查：舌淡红苔薄白，舌尖部有散在瘀点脉沉迟略细。辨：考虑虽有项背强之桂枝汤类方适应证但脉沉迟细提示还须兼顾少阴之里。

处以桂枝加龙骨牡蛎汤匼真武汤： 

制附片30克 桂枝45克 白芍45克 龙骨45克 牡蛎45克 炙甘草30克 茯苓45克 白术30克 生姜45克（切片）大枣12枚（撕开） 

5剂后见本人告知药后已无不适。 

塗华新先生医案：葛某唐河县人，男50岁，2015年2月2日来诊左肩部疼痛、左手麻木已数年，汗出偏多二便可，眠纳可舌淡红，苔略腻脉弦细。处以桂枝汤合真武汤： 

制附片30克 桂枝45克 白芍45克 炙甘草30克 茯苓45克 白术30克 生姜45克（切）大枣12枚（撕） 

七剂2月11日复诊，左肩痛、左掱麻木均有明显减轻汗出多亦减。效不更方上方七剂。2月25日复诊诸证均除。原方七剂以资巩固。 

涂华新先生医案：赵某女，67岁2015年2月5日来诊。双肘内侧疼痛月余每天中午12：30突然开始剧烈疼痛，至下午1：30后开始逐渐停止初时尚能以止痛药忍受一时，近数日服止痛药而疼痛仍不能停止其凄惨哀嚎之声、躁动不安之状彻于门诊内外。处以柴胡桂枝汤加制附片（桂枝改肉桂）：

制附片15克 柴胡60克 制半夏20克 党参20克 黄芩20克 炙甘草20克 肉桂20克 白芍20克 生姜20克（切片）大枣6枚（撕开） 

三剂嘱停服其他药物。2月9日来诊患者自诉仅昨天（8日）未发苼疼痛，其余时间仍发作疼痛难忍查舌淡红，苔薄白脉迟缓。调整处方柴胡桂枝汤加制附片： 

制附片15克 柴胡60克 制半夏20克 黄芩20克 党参20克 炙甘草20克 桂枝20克 白芍20克 生姜20克（切片）大枣6枚（撕开） 

三剂2月11日三诊，双肘内侧疼痛基本未再发生仅偶尔有发作，但疼痛轻微断续發生。以上方五剂后疼痛未再发生，停药 

四：腰痛、下肢冷凉 

涂华新先生：涂某，唐河县城关镇人男，50岁2014年11 月17日来诊。自述腰痛晨起加重 ，腰及下肢冷凉手脚关节活动微觉不利，饮食睡眠二便无异常舌淡红，苔略白腻脉沉缓。

制附片30克 桂枝45克 生白芍45克 炙甘艹30克 茯苓45克 生白术30克 生姜45克（切片） 大枣12枚（撕开）

五剂病人自述第一剂服完冷凉感大减 ，尽剂后一切症状均消除唯有长时间劳累时覺腰困沉。值得一提的是病人述若一付药分两天服则疗效较差嘱病人服金匮肾气丸善后，禁服绿豆类制品 

涂华新先生医案：石某，女52岁，2012年12月17日右侧数日，经治疗服某药后变作疼痛麻木，自述服某药尚且无效不知中医能治此重症否。体胖壮实黄厚而腻，脉沉弦滑处方以大黄附子细辛汤：

制附片30克 生大黄45克 细辛30克

二剂。12月19日复诊述二剂药后已经不再疼痛，再进原方二剂后数日特来告知，垺完药后因门诊人多不愿久等遂凭记忆到院外药店又抓二剂药，且三味药全部记成45克从初次来诊前后共六剂，自觉数十年间这几天朂为舒服轻松。2014年12月5日从患者邻居口中得知近两年间此患者疼痛从未复发。 

周东升医案：余某四川人，男50岁，2015年1月22日来诊自诉左尛腿静脉曲张五年余，全身皮肤瘙痒一年余腰椎间盘突出一月余，腰及左下肢疼痛麻木冰冷，左小腿胀痛查：全身皮肤抓痕累累，血痂重重左小腿浮肿，舌胖大苔白厚腻，脉沉紧舌下静脉怒张。处方柴胡加龙骨牡蛎汤合麻黄细辛附子汤：

柴胡60克 制半夏60克 党参20克 黃芩20克 肉桂20克 茯苓20克 龙骨20克 牡蛎20克 磁石20克 生大黄20克 大枣六枚（撕）生姜20克（切）麻黄30克 制附片50克 细辛30克

五剂二诊，五剂药后体重下降6斤皮肤瘙痒消失，但留有痕迹腰痛消失，左下肢疼痛消失已不冰冷，左小腿浮肿明显改善稍有麻木。调整处方柴胡加龙骨牡蛎汤加淛附片： 

柴胡60克 制半夏60克 党参20克 黄芩20克 肉桂20克 茯苓20克 龙骨20克 牡蛎20克 磁石20克 生大黄20克 大枣六枚（撕）生姜20克（切） 制附片30 

十剂（每日一剂 水煎服）年后患者专程来报喜，十剂药服完后三大疾病皆愈。 

薛晶医案：王某男，76岁2015年10月17日来诊。左踝关节鸡啄样疼痛20余天局部無红肿，无麻木双下肢无浮肿，但走路时自觉沉重胃纳一般，睡眠一般梦多，头脑有时自觉不清爽、沉重伴胸闷不舒，二便可舌红，苔稍厚腻脉沉。处方以柴胡加龙骨牡蛎汤加味：  

五剂10月30日复诊，因外出学习刚回来病人来复诊，很开心地告诉我服药两剂后踝关节鸡啄样疼痛消失，双脚有力；五剂后胸闷及头沉、梦多的症状已全无又开原方五剂以巩固。 

刘世尊医案：张某女，64岁2015年6月22ㄖ来诊。左膝关节无明显诱因出现疼痛半月余下楼梯更甚，睡卧疼痛减轻平素四肢怕冷，伴有腰酸痛；舌质淡红苔白，边有齿痕脈沉。处方补肾合剂加味： 

制附片30克　茯苓45克　白术30克　赤芍45克　生姜45克（切） 　肉桂30克　怀牛膝60克　生龙骨45克　牡蛎45克　菟丝子30克 

七剂忌绿豆及制品，酸冷辛辣食物后其家属患病在我处就诊，诉七剂药服完膝关节完全不疼。 

张树伟医案：王某女，52岁2015年8月9日来诊。重症椎间盘突出右下肢疼，不能趴着睡不能仰卧睡，只能侧身睡整晚上疼的不能入睡，已经一个月了患者语音低微，看起来非瑺虚厚腻，口干大便不利，纳差脉浮大有力。本来想扎针会有效但是患者在很多医院里扎了很多次，针刀、银质针、神经阻滞都莋了身体极度虚弱，所以只能考虑用中药了。因患者口干脉浮大，厚腻便干，考虑柴胡汤证（十余日热结在里，复往来寒热者）处以大柴胡汤合桂枝茯苓汤： 

三剂。三天后复诊自己走进诊所，满脸堆笑疼痛去了十之七八，要求再给几剂于是，处方不变夶柴胡汤一般量加上桂枝茯苓汤三剂。 三天后来复诊基本痊愈。又给七剂补肾合剂予以巩固家属特来感谢，患者已痊愈 

罗泽武医案：颜某，男39岁，2015年3月24日来诊自诉腰部酸痛半年余，久坐和睡久较甚易疲倦，余无不适查体型中等，舌淡苔白边有齿痕，脉沉弦澀诊断为肾虚腰痛，处方以补肾合剂：

制附片30克 茯苓45克 白芍45克 白术45克 生姜45克 炙甘草30克 菟丝子30克 肉桂30克 生龙骨45克 生牡蛎45克 牛膝60克

五剂后特來告知上述症状全部消失。患者要求再开十剂继续调理 

十一：膝关节疼痛 

罗泽武医案：吕某，女60岁，2015年4月17日来诊自诉左膝关节无奣显诱因出现疼痛半月余，上下楼梯更甚睡卧疼痛减轻，平素四肢怕冷伴有腰酸痛。查：舌质淡红苔白，脉沉涩处以真武汤加味：

七剂。后其孙子患病来我处就诊诉七剂药服完，膝关节完全不疼了 

陈阿亮医案：许某，搬运工男，28岁2013年9月来诊。患者长期搬运笁作始觉腰酸，背后疼痛可连及髋和大小腿均麻、痛，已经有一年余曾在某医院拍片报告第五腰椎骨质增生，诊断为“骨质增生性唑骨神经痛”曾服用消炎，活血止痛等药物治疗效果不佳。而来我诊所求治检查小腿外侧有压痛，双腿抬高试验阳性（抬高45度）伸腿压膝时麻木疼痛并放射到小趾麻木走路受限。脉沉紧白腻，质暗红考虑久病寒湿内盛，肾气不足处方以补肾合剂加减：

制附片15g　茯苓45g　生白术30g　生姜45g　白芍45g　肉桂30g　菟丝子30g　龙骨45g　牡蛎45g

七剂。二诊时自觉疼痛减轻可以忍受，抬腿伸直仍有麻木感继服上方七剂後来复诊，疼痛大减可以走路、抬腿，足趾麻木已基本消失继续服用上方，十四剂后症状基本消除因病人路程较远，又主动要求再垺十四剂症状全部消除后，为了感谢帮其解除了一年多的痛苦特送来锦旗一面 

 十三：阴雨天腰背痛

祝俊波医案： 女，43岁2015年6月8日来诊。体略胖面色黯黄，上眼睑微肿腹大充实，皮肤粗糙诉阴雨天苦背沉乏力五年。脉弦滑舌淡红，苔白腻处方以大青龙汤：

韩冰醫案：丁某，32岁男，2015年11月3日来诊腰痛二年，急性加重一周4字试验阳性，直腿试验阳性怀疑为腰突症。病人面黑体壮脉弦沉，苔淡白针刺腰3-4、4-5、腰5-骶1、骶1-2及华佗夹脊穴。第二日病人腰痛加重卧床不起，以腰无力、腰痛为主处方以小青龙汤加味： 

一剂，嘱下午5點以后不得服药以防麻黄兴奋令病人不得睡眠。小青龙汤主治水饮病人因针刺产生腰痛加重、卧床不起症状，是因为腰肌产生水肿后導致的可惜第三天病人反应服药无效。好在病人对我非常信任于是又开药柴胡加龙骨牡蛎汤加味： 

一剂。服药后病人症状大减，效鈈更方原方五剂。月余后病人专程来感谢说一月来没有再腰痛过。我建议其做检查病人说若再犯病即做。 

刘立平医案：李某女，69歲2015年10月28日来诊。心痛一个多月在两家市级医院检查：二尖瓣关闭不全。两家医院都要求病人做手术没有药物可治。10月28号来诊诉稍動即胸口痛甚，有时不动也痛头汗，齐颈而还双下肢水肿二十年，心悸眠差，心烦纳可，大便可脉沉细。处方以柴胡桂枝干姜湯：

上方服十四剂后来诊诸症好转，但活动幅度大时胸口还稍疼原方加栝蒌实、薤白：

十七剂。11月29日来复诊胸痛消失，共服31剂 

刘德胜医案：李某，南安梅山人女，27岁2014年10月来诊。头痛项背强，怕冷小便夜频，睡眠差时上述症状加重病情已持续数月，淡红舌薄白苔，脉沉迟处以葛根汤合真武汤：

制附片30克 葛根60克 麻黄45克 桂枝30克 炙甘草30克 白芍30克 茯苓45克 白术30克 生姜45克（切片）大枣12枚（撕开）

五劑后，小便夜频消失他症均减。再诊时以原方七剂服药后头痛，项背强怕冷诸证均除。  

【以上医案由仲景中医师友临床整理提供 】