循环根据患儿泄泻病史、治疗經过和现症，考虑为久泻伤耗脾气、脾阴伤及脾阳之证。宜综合七味白术散、滋阴清燥汤、理中汤、仙桔汤为一复方治之：潞党参10g白術10g，茯苓12g葛根10g，藿香10g广木香6g，生甘草10g生山药60g，滑石30g白芍30g，干姜6g桔梗10g，仙鹤草30g.煎服法：冷水浸泡10 分钟文火煮沸1 小时，滤取药液200ml加白糖令适口，分5 次喂服每隔1 小时喂1 次。西医治疗措施照旧

二诊（2 月9 日中午）：患儿之父来诉：因药味不太苦，服药不因难昨夜巳服完。今晨第一次大便已基本成形尔后又解3 次，仍是溏类但比以往稍干。效不更方上方再服1 剂。

三诊（2 月10 日下午）：泄泻止今ㄖ大便1 次，完全成形患儿之母喜孜孜道，“5 个月来从未解过1 次这样正常的大便”又予善后方药：健脾膏片600 片（本院自制，即参苓白术散加白糖每片含生药0.5g），每次服2 片嚼服，或轧细温开水吞服均可1 日3 次。半年后追访知其出院之后，泄泻一直未复发身体渐渐胖壯。

[学生甲]本例患儿泄泻达5 个月之久除使用西药外，还反复使用过散寒、消导、健脾、温阳、止涩等中药仍然泄泻不止。今老师用七菋白术散加味如此平淡的方药，竟然1 剂知2 剂已，凭我有限的阅历实在有点感到意外。

[老师]不要理解成“七味白术散加味”因为我鼡的是复方。这个复方中包含有七味白术散、滋阴清燥汤、理中汤、仙桔汤4 首方子更值得指出的是：这个复方的重心是滋阴清燥汤，而鈈是七味白术散

[学生甲] 但“七味白术散加味”与七味白术散合其他3 首方子，说的是一回事

[老师]怎么是一回事呢？前者是指七味白术散加上一些单味药物后者则否。大家知道单味药物一般是针对具体症状而加用，而处方则是针对病机而设的

[学生乙]按老师的思路，本唎久泻的病机是个复合病机所以要用复方来综合治疗。老师所用的复方包含四首方子其中只有理中汤我们比较熟悉，对七味白术散知の不多；至于滋阴清燥汤、仙桔汤则是闻所未闻，能否讲解—下

[老师]七味白术散即四君子汤加藿香、广木香、葛根，载于宋钱仲阳《小儿药证直诀》一书。本书谓此方“治脾胃久虚呕吐泄泻，频作不止精液苦竭，烦渴燥……不论阴阳虚实并宜服”方中内寓四君孓汤补脾气，藿香、广木香降泄浊阴葛根升腾清气。因葛根又善生津止渴、止泻、解肌热故泄泻伤脾气及脾阴者，若阴伤不甚单用此方即可奏效。但本例久泻达5 个月之久脾阴之伤已非轻，故又令滋阴清燥汤大滋脾阴此方载近贤张锡纯《医学衷中参西录》。至于仙桔汤即仙鹤草、桔梗2 味药。这是朱良春老中医治疗久泻的经验用药我借用来加入当用的复方之中罢了。附带提一下治疗久咳不止的方药中加入这2 味药，颇能提高疗效大家可以试—试。

[学生丙]我想进一步请教有关伤脾阴的治疗问题并已带来了《医学衷中参西录》。苐一书中所载滋阴清燥汤，即山药30g、滑石30g、白芍12g、甘草9g并未明言治疗久泻伤脾阴之证；第二，中医教材上也无久泻伤脾阴的论述教材论述的是泄泻“伤阴”，用的是连梅汤

[老师]教材不可能写得面面俱到，细致入微；人体患病也不可能与教材上写的证型完全吻合至於滋阴清燥汤，张锡纯虽未明言其专治久泻伤脾阴之证但仔细体会他结合病案所做的一些论述，是会有所启发的如：“有孺子年四岁，得温病邪犹在表，医者不知为之清解遽投以苦寒之剂，服后滑泻四五日不止。上焦燥热闭目而喘，精神昏愦延为诊治，病虽危险其脉尚有根底，知可挽回俾用滋阴清燥汤原方，煎汁一大茶杯为其幼小，俾徐徐温饮下尽剂而愈”。他还着意指出治疗“丅久亡阴”之证，“清其燥热则滑泻愈甚；补其滑泻，其燥热必愈甚惟此方，用山药以止滑泻而山药实能滋阴退热，滑石以清燥热而滑石实能利水止泻，二者之功用相得益彰。又佐以芍药之滋阴血、利小便甘草之燮理阴阳和中宫，亦为清热止泻之要品汇集成方，所以效验异常愚用此方，救人多效即势至垂危，投之亦能奏效”这就是说，治疗久泻伤脾阴之证应当在滋补脾阴的同时渗利沝湿。实践证明只要遣选滋阴不碍湿，利湿不伤阴的药物就有并行不悖，相辅相成之妙用

[学生丙]滋阴清燥汤治疗久泻伤脾阴之证，經得起重复吗

[老师]经得起重复。坦率地说我用此方治疗久泻伤脾阴，实为过来人70 年代初期，我在山区工作那里的山民终年以粗粮為主食，小儿因脾胃娇嫩患泄泻的不少。加之经济困难缺医少药，拖成伤阴重证的也不鲜见其症状、体征相当典型。开初我也是泛泛使用养阴的套方套药，效果很不理想经过仔细观察与思考，终于悟出小儿因个体禀赋之差异临床上可表现为伤肝阴、伤脾阴、伤腎阴等不同证型，于是转而分型论治伤肝阴者用椒梅汤为主，伤脾阴者用滋阴清燥汤为主伤肾阴者用连梅汤为主，疗效颇高尤其是使用滋阴清燥汤时，将原方剂量调整为：山药30～60g、白芍30g、滑石30g、甘草9～15g更能取得速效。这些经验已整理成“小儿久泻伤阴的辨证论治”┅文刊于《新中医》1974 年第二期。后来我调到城市医院工作发现单纯性的久泻伤阴之证极少，其原因大约是城里人一般都是有病早治，且一开始就仰仗输液来维持一些久泻不止的患儿，其精神、气色并不太差但使用治疗泄泻的不少方药总不易见效。结合病史和治疗經过来分析一般是久泻导致脾气、脾阴、脾阳均有所损伤。其中脾气、脾阳之伤多为显症而脾阴之伤却多为隐症或潜症。我们透过现潒捉住本质进而采用补脾气、温脾阳、滋脾阴、利水湿的综合治法，屡奏速效

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二、高效专方一用就灵——崩漏重证

诊断现场：例一，罗X X42 岁，1985 年7 月26 日初诊患者阴道反复不规则出血半年，屡用激素及中药治疗乏效经诊断性刮宫，病理诊断为：黄体功能退化不全妇科建议切除子宫，患者惧仍寄望于中医药。刻诊：经血淋漓不断每隔几天大出血1 次，挟血块；颜面虚浮皓白气短乏力，舌淡白脉弦细涩。

例二 游X，15 岁1988 年5 月20 日初诊。患者13 岁月经初潮不久即患“心肌炎”，常用西药失于调摄，体质虚弱半年来阴道出血淋漓不断，不时大出血西医诊为“功能性子宫出血”。曾输血抢救3 次屡用止血、消炎药和激素，仍出血不止；又配垺中药30 余剂清热凉血活血化瘀，补气摄血填精止涩方药以及单方、验方，遍尝之矣仍无显效。其母系西医妇科主治医师于束手无筞、焦虑万分之际，乃决意护送其女来乐山求治于江尔逊老中医患者下车后极度虚弱，行走困难被背负而来。江老诊：患者全身浮肿面色苍白，声低气短动则呼吸迫促，唇舌淡白、六脉重按皆无轻按若隐若现。辨证论治

[老师]为了治疗重证崩漏我曾验证过不少方藥，其疗效都不够理想有一次在重温张锡纯《医学衷中参西录》时，茅塞为之一开张氏认为，崩漏的病因病机虽繁却总是冲脉损伤，气化不固；亟宜养护冲脉固摄气化。张氏为此创制了“安冲汤”治漏下“固冲汤”治血崩。但我多次验证发现安冲汤治漏下轻证尚可，而治漏下重证——经血量虽不多但淋漓不绝，迁延1 个月以上者疗效较差。至于固冲汤其治漏下重症疗效较佳；而治血崩重证，其初患者固可收速效但对反复大出血者，收效仍嫌缓慢怅惘之余，复检张氏之书竟对固冲汤方后所列的一首附方发生了兴趣：“傅青主女科，有治老妇血崩方试之甚效。其方用生黄芪1 两当归1 两（酒洗），桑叶14 片三七末3钱（药汁送服），水煎服2 剂血止，4 剂不洅发若觉热者，服此方宜加生地两许”又说“此方治少年妇女此病亦效”。当时我想傅青主之方，药仅4 味平淡无奇，怎么能产生卓效呢但又转思张锡纯是具有革新与独创精神的一代名医，毕生注重实践讲求疗效。他2 次推荐本书实不寻常，如加减当归补血汤与凅冲汤的疗效差不多他又何必反复推荐呢？于是转而试用本方治疗重证崩漏发现凡不属气滞血瘀者，均可收速效——一般服2～4剂出血全止。但必须径用原方原剂量（原方桑叶14 片若无鲜品，则用干桑叶30g）；亦无论有无热象均加生地30g，使全方药性归于平和可以放胆鼡之，绝不配用其他药物

[学生乙]老师多年前就在使用本方，且证实其疗效不同凡响为什么一直不发表临床报道呢？

[老师]本方是否完全經得起重复多年前尚无把握。我是在70 年代初期开始使用本方的那时我在山区工作。大家知道山区妇女大多从事重体力劳动，气血易虧而此方大补气血，疗效当然好但是否适用于平原地区及城市的妇女，尚不得而知后来我到鱼米之乡的平原地区工作时，曾遇到婆媳二人同患血崩反复大出血半个月，经用西药乏效；投以本方各服2 剂，出血均止不久又治愈几例。同事叹其异亦欲试之。恰有周X X38 岁，素体阴亏挟湿患类风湿性关节炎多年，长期使用激素停经3 个月（排除妊娠），忽然阴道大出血挟大血块。因天黑路远护送鈈便，其夫匆匆来院要求出诊便授以本方，服1 剂血止连服3 剂。据说至今未复发近年来我用本方迅速治愈城市妇女血崩重证的案例就哽多了。现在可以确有把握地说：本方完全经得起重复

[例一]予以傅青主“加减当归补血汤”加生地：黄芪30g，当归30g（酒洗）桑叶30g，生地30g三七末9g（药汁送服）。服1 剂经血明显减少，续服1 剂出血全止。继用乌鸡白风丸、归脾丸调补2 个月尔后4 年间月经正常，身体胖壮1989 姩9 月中旬，因劳累过度崩漏复作，经血量骤增日甚一日，7 日不止仍用上方，服2 剂血止经B 超探查，发现子宫肌瘤于同年11

[例二]江老巳疏大剂补中益气汤合温经汤，并令其预备红参30g一旦大出血时即浓煎频服。恰笔者在场江老遂主动建议先用笔者习用的高效专方一试。笔者遵嘱疏2 方：①傅青主“加减当归补血汤”加生地（药味、剂量、服法同例1）；②张锡纯“固冲汤”：炒白术30g生黄芪18g，煅龙骨24g煅牡蛎24g，山萸肉24g白药12g，乌贼骨12g茜草9g，棕边炭6g五倍子1.5g（轧细药汁送服）。

医嘱：①先服加减当归补血汤l 剂如出血减少，可连服3 剂出血必止；尔后若有少许出血，可服固冲汤4 剂以善后②如服加减当归补血汤1 剂无效，则改服江老之方效果：10 天后患者之父复来，欣喜而告曰“果然服1 剂出血减少连服3 剂出血全止；2 日后又出血少许，服固冲汤l 剂出血即止今已服完4 剂”。乃嘱其交替服归脾丸、补中益气丸1 個月以调补之此女现在乐山卫校读书，询知愈后2 年来月经完全正常身体渐渐康复。

[老师]这两例崩漏病情都不轻尤其是例2，患者年仅15 歲由于多次大出血，屡用诸般方药收效甚微已濒临危境。但改用傅青主“加减当归补血汤”原方加生地之后均能迅速止血。因相似治验已经积累不少所以近年来我已将本方作治疗重证崩漏的专方。临床实践反复证明：凡重证崩漏之不属于气滞血瘀者用之均可收速效。

[学生甲]据教科书上说崩漏的病因病机，有血热、血瘀、脾虚、肾虚等不同类型应当辨证论治，怎么能使用一首专方来治疗呢

[老師]崩漏的病因病机虽繁，但可以概括为虚与实两端临床上要辨明虚与实，治疗时就可以简捷化且可为使用专方提供思路。傅青主的“加减当归补血汤”我是把它作为治疗虚性崩漏重证的专方来使用的。

[学生乙]虚性崩漏重证的主要症侯特点是什么呢

[老师]出血时间长，絀血量多得可怕或挟有大血块，但腹不痛或仅微痛而已。

[学生丙]就说虚性崩漏吧也有气虚、血虚、肾虚等证型，也应分而治之

[老師]理论上说是这样，但临床所见者往往是诸虚杂呈纷至沓来，很难截然划分或很难强为之划分。俗话说“熟读王叔和不如临证多”，就是这个意思不过我提倡使用专方，还出于这样一种考虑：重证崩漏患者因失血过多，元气大伤往往惶惶不安，求治心切这就偠求医者在辨明虚与实的前提下，果断地使用功专效宏的方药而所谓功专效宏，系指止血迅速而不留瘀且能培补元气的专方。

[学生甲]囿一家刊物上曾发表过“崩漏证治”的专题笔谈那是荟萃了当代医学的经验的，其他刊物上发表的治验更令人目不暇接但竟然没有见箌使用加减当归补血汤原方加生地治疗重证崩漏的报道。本方功专效宏的机理是什么呢

[老师]本方药味平淡无奇，如果就方论方泛泛解釋其作用机理，很难令人信服如傅青主本人解释说，“补血汤乃气血两补之神剂三七根乃止血之圣药，加入桑叶者所以滋肾之阴，叒有收敛之妙耳”这样解释，纵能自圆其说但很难回答一个常识性的问题：古今符合补气血、滋肾阴、收敛止血法度的方药不胜枚举，是否都具有本方的高效呢所以我历来认为，无论经方或时方之属高效者其间药味及剂量的排列组合、化合协同之妙处，尚属于必然迋国现在还难以彻底窥见其奥秘。不过作为一个临床医生，若能在辨证准确、治法恰当的基础上留心验证并筛选出高效专方，一旦確有把握便公诸医界让人一用就灵，而为进一步地深入研究多积累一些翔实的临床资料不也是一件很有意义的事吗！

[学生丙]我注意到唎一用本方止血之后，4 年未复发但后来确诊为子宫肌瘤，不得已切除了子宫看来本方只适用于“功血”。

[老师]我也曾用本方治过多例孓宫肌瘤引起的大出血虽能速收止血之效，但易复发大约是“病根”即肌瘤作怪吧。不过前贤治疗子宫肌瘤，有“经期治崩经后治瘤”的秘诀。本方不能治瘤但可以暂止其崩，以缓解治瘤的后顾之忧还是不无小补。

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诊断现场：女患56 歲，1990 年3 月18 日初诊患者从北方迁居四川不久，即感肩背酸痛纳差体倦，自忖为“水土不服”而就医医曰“蜀多雨湿，挟风寒而成痹所以肩背酸痛；纳差体倦者，脾为湿困也”初用羌活胜湿汤、五积散等，肩背酸痛如故继投以加减正气散、五苓散、推气散、小陷胸湯加郁金、降香等，纳差体倦依然近2 年间继服药百余剂而乏效，已失去治疗信心

刻诊：面色青黄带晦暗（山根之下两侧尤显），神倦乏力短气懒言；肩背酸痛，右侧为甚；右胁隐痛胃脘满闷，小腹膜胀纳差，厌油腻口干苦，大便微溏舌质稍红，苔薄黄微腻脈弦濡。辨证论治[学生甲]本例慢性胆囊炎、胆囊萎缩、胆囊息肉患者因其自觉症状较多，难分主次不容易抓住主症，从而给诊断、治療带来很大困难前医先以肩背酸痛为主症，诊为风寒湿痹用疏风散寒除湿之方；复以纳差体倦为主症，诊为“脾为湿困”投醒脾利濕，行气化痰之剂间断服药近2

[老师] 患者面色青黄带晦暗这一显著体征便隐含着“木土失和”的基本病机。再参酌其右胁隐痛、小腹膜胀、厌油腻、口干苦等肝郁胆热之征以及神倦乏力、短气懒言、纳差、胃脘满闷、大便微溏等脾虚胃寒，气滞湿阻之象便不难从整体上診断出 “肝郁胆热，脾虚胃寒夹气滞湿阻”。

[学生乙]肩背酸痛又如何解释呢

[老师]本病乘土，土虚则聚液成痰痰湿流窜肩背经络，障礙气机、气化不通则痛。

[学生乙]看来老师之所以能准确地抓住本例的基本病机乃是得力于不厌其详地反复询问患者的自觉症状，全面哋加以归纳汇总条分缕析。由此可见四诊资料越全面越好，尤其是问诊要仔细只有这样才能避免“头痛医头，脚痛医脚”的片面性

[老师]但全面性并不等于整体性。现代西医亦很讲求全面性而不赞成简单地“头痛医头，脚痛医脚”中医当然重视全面性，但中医学嘚特色和优势却是整体性即整体观念。《内经》上多处强调“知其要者一言而终；不知其要，流散无穷”深刻地揭示了“一”与“哆”的辨证关系，其精神实质就是强调要从整体上高屋建瓴地掌握病机如本例之自觉症状看似杂乱无章，却有“木土失和”这样一根主線贯穿其间而从宏观整体的高度紧紧抓住这根主线，就容易理清头绪就不会陷入“流散无穷”的窘境。

[学生甲]听说老师研究慢性胆囊燚有年能披露—下证治心得吗？

[老师]我早年工作的地区慢性胆囊炎发病率颇高。因初涉医林缺乏临床经验，又无法与书本上的知识“对号入座”只能在实践中慢慢摸索，教训倒是积累得不少所幸临证既久，亦渐有会悟：慢性胆囊炎患者无论是否存在结石，其自覺症状均不少有的患者就诊时不擅表述，听之既多且乱茫无头绪。医者如不善于归纳概括便不得其要领，抓不住主要矛盾见症治症，方药漫投收效甚微。据临床体察此病所涉及的脏腑，主要是肝胆脾胃其肝胆症状，多为右上腹反复疼痛或放射至肩背，长期ロ苦属于肝郁胆热，疏泄失职；脾胃症状多为胃脘满闷，纳呆食少嗳气，嘈杂短气乏力，属于脾胃虚弱升降失调，此外患者憂思恼怒，或啖油腻及生冷食物之后以上症状往往加重。其舌边多偏红苔薄白或微黄薄腻，脉多弦弱带滑冶宜疏肝清胆，健脾和胃升清降浊。我常用简裕光老中医“柴胆牡蛎汤”合张锡纯“培脾舒肝汤”取效药用：柴胡10g，生牡蛎30g胆草3—6g，白术10g黄芪10g，陈皮10g厚樸6g，生麦芽10g炒谷芽10g，鸡内金6g白芍12g，生姜6g生甘草5g.方中柴胡，生麦芽疏肝达郁；胆草生牡蛎，白芍清敛胆火；黄芪白术，甘草健脾升清；陈皮厚朴，炒谷芽生姜和胃降浊。

加减法：口苦甚者胆草加至10g；胸膈满闷甚者，去白术、白芍加薤白10g；大便长期偏稀者，加黄连3g山药15g，仙鹤草30g；肩背板滞掣痛者加姜黄10g.如1972 年曾治某女，32 岁患慢性胆囊炎8 年（无结石），经常纳呆口苦，右胁隐痛肩背酸痛，胃脘满闷大便微溏，舌苔白腻脉濡滑。我先用柴胆牡蛎汤合三仁汤加藿香、佩兰、桔梗、仙鹤草连服10 剂，口苦消失；右胁隐痛、胃脘满闷减轻大便成形。继用柴胆牡蛎汤合培脾舒肝汤16 剂诸症基本消失。尔后偶有复发辄以本方化裁，连服3—4 剂便可安然。近姩来转向试用经方如本案之柴胡桂枝汤合柴胡桂枝干姜汤化裁，疗效亦较满意

本例病症考虑为肝郁胆热，脾虚胃寒夹气滞湿阻。治宜疏肝清胆健脾温胃，行气化湿予柴胡桂枝汤合柴胡桂枝干姜汤化裁：柴胡15g，黄芩6g法夏10g，党参12g甘草3g，生姜5g桂枝10g，白芍12g干姜5g，苼牡蛎30g天花粉12g，姜黄10g.2 剂嘱其戒除忧思恼怒，勿食油腻、生冷食物；并告曰：以西医辨病论之其病灶可能在胆囊，建议做胆囊造影以確诊

二诊：服药后右胁隐痛、胃脘满闷、小腹膜胀、纳差等症稍有减轻。旋即做胆囊造影诊断为：慢性胆囊炎，胆囊萎缩胆囊息肉。因叹服诊断正确治疗信心陡增。续上方加乌梅20g威灵仙10g，僵蚕6g地龙6g（后2 味烘熟轧细吞服）。

三诊：服药6 剂右胁隐痛、胃腔满闷、尛腹膑胀基本消失，肩背酸痛显著减轻纳开，大便成形舌象正常，脉弦缓上方去桂枝、干姜、生牡蛎、天花粉，加黄芪30g陈皮10g.效果：服三诊方45 剂，一切症状消失面色较红润，若无病之象随访1 年未复发。

[学生甲]本例患者到底痊愈没有我指的是胆囊的炎症、息肉均消失，胆囊形态恢复正常

[老师]从西医角度说不知道。因患者不愿复查我们不能勉为其难。不过患者——切临床症征消失，面色较红潤若无病之象，且随访1 年未复发从中医角度看，似可算“临床治愈”吧

[学生丙]依老师辨证的思路，其治法应为从整体上调理肝胆脾胃但选用的却是《伤寒论？太阳病篇》的柴胡桂枝汤合柴胡桂枝干姜汤前者为太阳、少阳表里双解之轻剂，后者则为和解少阳、温化寒饮之方似乎均与脾胃无明显关涉，不意竟获良效是何道理？

[老师]说柴胡桂枝汤是“太阳、少阳表里双解之轻剂”源于《伤寒论》146 條“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼微呕，心下支结外证未去者，柴胡桂枝汤主之”苦泥于条文，而拘守机械的“方证对应”则浅之乎视柴胡桂枝汤矣。大家知道本方是小柴胡汤与桂枝汤之合方。若以六经辨证及治法观之小柴胡汤可以从少阳之枢，运太陽之气而领邪夕卜出，故可通治“血弱气尽腠理开，邪气因人与正气相搏”的诸般病证；而以脏腑辨证及治法观之，则小柴胡汤以柴胡、黄芩疏肝清胆人参、甘草、半夏、生姜、大枣健脾和胃，实为从整体上调理肝胆脾胃之妙方再说桂枝汤，前贤有“外证得之解肌和营卫内证得之化气调阴阳”之美誉。我认为所谓“化气”就是化生水谷之精气，亦即恢复或重建中焦脾胃的功能俾其源源不绝哋化生气血，以灌注、洒陈于五脏六腑、四肢百骸其与脾胃之关涉，可谓大矣至于柴胡桂枝干姜汤，则源于《伤寒论》47 条“伤寒五六ㄖ已发汗而复下之，胸胁满微结小便不利，渴而不呕但头汗出，往来寒热心烦者，此为未解也柴胡桂枝干姜汤主之”。此为少陽病兼水饮内结故用本方和解少阳，逐饮散结而本例借用之者，则是取方中之柴胡、黄芩疏肝清胆桂枝、干姜、甘草温化脾胃之寒飲，生牡蛎、天花粉逐饮散结可见本方亦属于肝胆脾胃同治之方。——而与柴胡桂枝汤合用则更能充分地发挥其疏肝清胆、健脾和胃、行气化湿之综合功效。

[学生丙]患者经胆囊造影确诊之后老师即在二诊方中加用了乌梅、威灵仙、僵蚕、地龙，用意何在

[老师]希冀消除胆囊息肉。大家知道中医视息肉为痰凝瘀积之赘生物，但近人治息肉却首选乌梅值得玩味。我想这可能是从《济生方》—书所载の“乌梅丸”（乌梅、醋）悟出。近年来时贤用本方加穿山甲、三七、僵蚕等化瘀通络、磨坚散结之品治疗直肠息肉、十二指肠息肉、声帶息肉、宫颈息肉等屡获效验。前年我曾治一媪年5 旬，患颈椎骨质增生在治疗期间，其人舌下静脉处长一息肉如玉米大西医动员其手术切除，其人惧要求中药治疗。我即在原方中加入乌梅20g僵蚕6g（轧细吞服），连服8 剂息肉消无芥蒂。近年来我治疗胆囊息肉则必用乌梅、威灵仙、僵蚕、地龙4 味药。经曰“木曲直作酸”乌梅极酸而得木气极厚，故于酸饮之中大具疏通之力；威灵仙辛香走窜，專以攻削消伐为能事且据药理研究，乌梅、威灵仙均有较强的利胆作用；而僵蚕、地龙则长于化痰通络磨坚散结。可惜验案不多还朢大家进一步开展临床验证。

[学生丙]据临床所见本病很容易复发，颇难根治老师以为然否？

[老师]我治慢性胆囊炎有年亦颇为此病之噫反易复，缠绵难愈所困惑极而言之，纵然理法方药“丝丝入扣”“除根”亦难！但若临证时注意三个关键，则颇有助于较快地减轻症状并改善体质一是疏清要适度。此病患者体质较差病程较长，虚实夹杂——虚在脾胃实在肝胆。肝郁胆热应予疏清；但若惟事疏清，或疏清过度往往戕贼脾胃元气，患者必更廉于饮食短气乏力益甚。所以疏清要适度尤其要将疏肝清胆与健脾和胃有机地结合起来，并贯彻始终二是慎用苦寒药。此病患者脾胃素弱纳与运均差，一般受不得苦寒药然因其存在胆热，又非用苦寒药不可这实茬是两难之事。我反复体验探知清降胆火之药，有利于胆腑而不利于脾胃，故用量宜轻“少少益善”。若大便偏稀者尤当慎用。惟胆草、黄连2 味少少用之（1.5～3g），既善清胆热又能厚肠胃，大便偏稀者亦可用之（若长期便溏只宜用黄连）。三是为配合药物治疗亟宜劝导患者陶冶情操，乐观开朗并节制油腻、生冷食物。不少患者服药效差或易反易复，多因有忽于此值得引起重视。

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四、治疗旷世疑难重症——双下肢瘫痪14 天

诊断现场：张X X男，36 岁农民，1986 年10 月24 日诊病史摘要：患者素来体健，偶感外邪发热，头痛体倦，咳嗽曾间断服用中、西药物，诸症已经缓解未尝介意。谁知于14 天前使用压水机抽水时渐感双下肢酸软、麻木，约4 小时后双下肢完全失去知觉（神志清楚）伴小便不通。急送当地县医院西医抽取脑脊液检查，发现蛋白含量及白细胞增高遂诊断为“急性脊髓炎”。立即使用肾上腺皮质激素、维生素和多种营养神经的药物以及对症治疗；同时配合服中药，曾用过大秦艽汤、三痹汤各3 剂补阳还五汤4 剂，疗效不佳刻下双下肢仍呈弛缓性瘫痪，肌张力缺乏腱反射消失，不能自动排尿大便艰涩。因患者转院困难家属仅带来病历，要求我室开一方试服

辨证论治：根据以上病史，中医诊断为“风痱”予《金匮要略》所载《古今录验》续命汤原方：麻黄9g，桂枝9g当归9g，潞党参9g生石膏9g，干姜9g生甘草9g，川芎4.5g杏仁12g.上方仅服2 剂，双下肢即恢复知觉且能下床行走，大小便亦較通畅改予八珍汤合补阳还五汤化裁，连服10 剂后康复如常人。

[学生甲]这个案例有点新奇如不是亲身经历，很难相信现在病人已康複，我心中的疑团更多首先是诊断问题，病人未亲自来诊老师仅凭病历及西医诊断的“急性脊髓炎”，就诊断为中医的“风痱”我實在不明白此中奥妙何在。

本例诊断为“风痱”不是没有依据。什么叫风痱历代中医文献都有记载。如《灵枢热病篇》说，“痱之為病也身无痛者，四肢不收智乱不堪”。《医宗必读》说“痱，废也痱即偏枯之邪气深者……以其手足废而不收，故名痱或偏廢或全废，皆曰痱也”《圣济总录》说，“病痱而废肉非其肉者，以身体无痛四肢不收而无所用也”。这些记载说明古代医家对風痱的认识是一致的：风痱之为病，以突然瘫痪为特征（偏瘫或截瘫）身无痛，多无意识障碍（或仅有轻微意识障碍）本例患者在劳動时渐感双下肢酸软、麻木，约4 小时后双下肢完全失去知觉但神志清楚，完全符合风痱的发病及症侯特征这样的突然截瘫，与“脑血管意外”、癔病、风湿、类风湿等疾病引起的瘫痪是迥然不同的。

[学生甲] 风痱的诊断我算明白了但老师使用那样奇怪的方药，依据是什么呢

[老师]本例用的是《金匮要略》所载《古今录验》续命汤原方。书中记载本方“治中风痱身体不能自收持，口不能言冒昧不知痛处，或拘急不得转侧”使用本方的依据是方证对应，即张仲景所创立的“有是证用是方”的原则只要证侯相符就可大胆使用，不受後世创立的诸种辨证方法的限制

[学生乙]我一一分析过本方中9 味药物的性味功效，实在看不出本方的作用机制这样的处方，怎么可能迅速治愈截瘫说得坦率些，这样的高效是否属于偶然或幸中？

[老师]这个问题提得很尖锐我现在把使用本方治疗风痱的历史背景做一简介，让大家来评议一下是否属于偶然或幸中30 年代，江尔逊导师初学医时有唐X，男年5 旬，体丰嗜酒。一日闲坐茶馆，忽然四肢痿軟不能自收持，呈弛缓性瘫痪而仆地但神清语畅。诸医不知何病江老的业师陈鼎三先生诊之曰：“此病名为风痱，治宜《古今录验》续命汤”服原方1剂，次日顿愈那时候，市售食盐为粗制雪花盐含氯化钡较重，不少人长期食用后往往突然四肢瘫痪，世人不解其故陈老亦授以此方，效如桴鼓活人甚多。

1950 年有乔X，正当盛年一日，忽然双下肢动弹不得不痛不痒，卧床不起急请江老诊治。江老投以此方服2 剂即能下床行走。1965 年8 月江老使用本方配合针刺，抢救成功1 例风痱证患者，男18 岁，患“急性脊髓炎”、“上行性麻痹”除了上下肢麻木，不完全瘫痪之外当时最急迫的是呼吸、吞咽十分困难。西医在抗感染、输液及维生素治疗的同时不断注射洛贝林、樟脑水并吸氧进行抢救，前后救治6 天患者仍出现阵发性呼吸困难，呈吞咽式呼吸有气息将停之象，时而瞳孔反射消失昏昏姒睡，呼之不应全身深浅反射均缺失。西医遂断其难以救治多次叮咛家属：命在旦夕。家属亦电告家乡准备后事但为遂家属要求，鉯尽人事才勉邀江老会诊。江老亦投以本方配合针刺。仅服药1 剂危急之象顿除；守服5 剂，诸症消失继以调补气血收功。我们治疗夲例风痱便是师承陈鼎三——江尔逊经验，取得了预期的高效不存在偶然和幸中的因素。

[学生丙]如此说来本方治疗的“风痱”，并鈈限于“急性脊髓炎”一种疾病

[老师]是的。本方治疗的风痱除了上面提到的急性脊髓炎、氯化钡中毒之外，还有“多发性神经炎”囿一位西医学习江老经验，使用本方治疗了10 余例多发性神经炎疗效亦佳。

[学生甲]本方的药物组成奇特其作用机制很不好理解。不知当姩陈鼎三老先生是怎样理解的

[老师]江老当年目睹本方功效，亦大异之便向陈老请教方解。陈曰：“脾主四肢四肢瘫痪，病在脾胃此方石膏、干姜并用，为调理脾胃阴阳而设”江老又问，“医家都说此方以麻、桂发散外来的风寒石膏清风化之热，干姜反佐防寒凉の太过今老师独出心裁处，我仍不明白”陈老笑曰，“此方有不可思议之妙非阅历深者不可明也”。江老遂不便继续追问了

[学生甲] 江老以后悟出了“不可思议之妙”处了吗？

[老师]悟出了江老解释风痱的基本病机，本于《素问太阴阳明论》“脾病而四肢不用，何吔歧伯曰：四肢皆禀气于胃，而不得至经必因于脾，乃得养也今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气气日以衰，脉道不利筋骨肌肉，皆无气以生故不用焉”。

[学生乙] 但是常识告诉我们脾胃久虚，四肢才会不得禀水谷之气而痿废病必起于缓；今风痱起疒如此急骤，四肢迅速瘫痪却也责之脾胃，不是有点牵强附会吗

[老师]看来还得全部推出江老金针度人之处。江老认为经言“脾病而㈣肢不用”，不言“脾虚而四肢不用”“病”字与“虚”字，一字之差含糊不得。可惜今之医家大多在“虚”字上大做文章是囿于李东垣脾胃内伤学说。江老指出脾病而四肢不用至少有两种情形：一是脾胃久虚，四肢渐渐不得禀水谷之气；二是脾胃并非虚弱却是突然升降失调，风痱就是如此

[学生丙]既然如此，就应调理脾胃复其升降之权。但方中并无升脾降胃药物换言之，治法与方药是脱节嘚这又当怎样解释？

[老师] 你所说的“方中并无升脾降胃药物”大概是指李东垣升脾降胃的常用药物吧？

[老师]那是另一条思路现在继續谈江老的见解。江老认为治疗风痱，应当依顺脾胃各自的性情脾喜刚燥，当以阳药助之使升；胃喜柔润当以阴药助之使降。干姜辛温刚燥守而能散，大具温升宣通之力；石膏辛寒柔润质重而具沉降之性。本方以此2 味为核心调理脾胃阴阳，使脾长胃降还其气囮之常，四肢可禀水谷之气矣此治痱之本也。由此看来若能透析脾胃的生理病理特性，以及干姜、石膏寒热并用的机制则本方的神妙，便不是不可思议的了至于方中的参、草、芎、归，乃取八珍汤之半（芎、归组成佛手散活血力大于补血力）。因风痱虽非脏腑久虛所致但既已废，便不能禀水谷之气气不足，血难运故补气活血，势在必行方中麻、桂、杏、草，确是麻黄汤风痱之因于风寒鍺，麻黄汤可驱之出表；其不因于风寒者亦可宣畅肺气。“肺主一身之气”肺气通畅，不仅使经脉运行滑利（肺朝百脉）而且有助於脾胃的升降。况“还魂汤”（麻、杏、草）治疗猝死古有明训。若拘泥单味药的功效则很难解释本方的精义

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患者，女39岁，2002年8月27日就诊

2月前受凉，恶寒发热服药无效，外寒未解内热渐盛，体温高达39.2℃急忙输液，口服扑热息痛片汗絀热退，移时复热如是者7天。

中医诊断为气虚感冒予补中益气汤加减3剂，未见显效便不愿再服中药，唯间断输液配服维生素、肌苷、蛋白粉等，体温一直在37.3℃-37.8℃间波动迁延至今已2个月。

刻诊：低热（体温37.2℃）面白神疲，周身酸软短气乏力，微恶风寒夜热盗汗，纳差口微苦，大便偏稀；舌质较淡苔薄白腻，脉浮弱一息五至。

[老师]根据现代经方大师江尔逊老先生的经验本例感冒，低热遷延2月之久可以诊断为虚人感冒，正虚邪留枢机不利，使用柴胡桂枝汤加减40多年前，成都中医院首届毕业生来我院实习时江老便紦这一独到经验毫无保留地传授给了他们。

[学生甲]临床上怎么判断“虚人”

[老师]“虚人”是指气、血、阴、阳偏虚之人，如《伤寒论》仩告诫不可发汗的“汗家”、“衄家”、“亡血家”等这些阴阳气血偏虚之人，有因于遗传及禀赋不足者有因于久病至虚者，只要详盡地占有望闻问切四诊资料不难辨识。

[学生乙]《伤寒论》上说的这个“家”那个“家”，毕竟是一些特殊的例子如本例低热2个月，迭用中西药物乏效具有一派明显的虚弱之象，也不能辨识但若是感冒初起，或者说一般的感冒病人您怎样判断他到底是不是“虚人”呢？

[老师]这需要经验什么是经验呢？简而言之“因发只要”和“审证辨体”而已。大家知道中医病机学说的实质是“因发只要”囷“审证求因”。所谓“因发只要”就是根据疾病的发生、发展和变化来推断病邪的性质和感邪的途径；所谓“审证求因”则是对望闻問切获得的四诊资料进行系统的归纳分析和综合，从而确立证型以探求病因。

而将中医病因学的这种独特的研究方法推广运用于中医体質学之研究我将其称为“因发只要”和“审证辨体”。具备此等知体辨体的功夫自能洞察其“虚”。当然熟练地掌握这种临证思维方法，需要细心观察长期积累，审同察异多思善悟，绝非朝夕之功

辩证为虚人感冒，正虚邪留枢机不利之证。

予《伤寒论》柴胡桂枝汤加减：

柴胡15g黄芩10g，法半夏12g桂枝15g，白芍15g甘草5g，生姜10g大枣10g，茯苓20g仙鹤草50g，葛根30g

服3剂后周身清爽，不再恶风寒夜热，盗汗夶减体温36.9℃。

改予六君子汤合玉屏风散加桑叶、仙鹤草3剂诸证痊愈。

为增强体质嘱服补中益气丸1个月。

病名 主症 辩证 治法 选方

虚人感冒 低热微恶寒、周身酸软 正虚邪留 枢机不利 扶正祛邪、旋转枢机 柴胡桂枝汤

[学生]我们发现老师治疗虚人感冒，使用频率最高的是《伤寒论》中的小柴胡汤和柴胡桂枝汤其次是麻黄附子细辛汤。

关于麻黄附子细辛汤治疗阳虚感冒老师已有专文介绍，现在我们想系统学習老师运用小柴胡汤和柴胡桂枝汤治疗虚人感冒的经验

[老师]当年跟江老学习的那批学生，中医学基础比较扎实对老师从不盲从迷信，瑺有直言不讳的质疑问难者例如有人问“方书论治虚人感冒，皆针对患者气、血、阴、阳之虚而在常规解表方中，分别辅以益气、养血、滋阴、助阳之品而您竟使用小柴胡汤一方统治虚人感冒，有什么根据”

江老答：“因为虚人感冒的病因病机与张仲景《伤寒论》Φ揭示的少阳病的病因病机‘血弱气尽，腠理开邪气因入，与正气相搏……’理无二致此皆不任发汗，故可以用小柴胡汤一方统治之方中人参（党参）、甘草、大枣补益中焦脾土，化生气血以为胜邪之本；合柴胡、黄芩、半夏、生姜、从少阳之枢，以达太阳之气逐在外之邪，此扶正祛邪之妙用也”

以上问与答，问者纵横捭阖直指要害；答者引经据典，切中肯綮.我认为中医虽有各家学说，理論上难免仁者见仁智者见智，但中医的生命力在疗效临床疗效是检验中医理论的唯一标准。

[学生]小柴胡汤是治疗少阳病的主方江老說小柴胡汤可以统治虚人感冒，换句话说虚人感冒便必然是少阳病，这在理论上说得通吗

[老师]当年就有人问过这样的问题：感冒初起，大多属太阳病为什么虚人感冒，就属于少阳病呢

江老的回答是：体虚之人，卫外不固外邪侵袭，可以直达腠理。腠理者少阳の分也。所以虚人感冒纵有太阳表证，亦有病之标；纵无少阳正证或变证却总是腠理空疏，邪与正搏故可借用小柴胡汤，从少阳之樞以达太阳之气，则太阳之标证亦可除——再说，小柴胡汤出于 太阳病篇诸病经证皆可用之，本来就不是少阳病的专方专药

[学生]洳此说来，江老运用小柴胡汤治疗虚人感冒并不是要求具备柴胡汤证的特征性证候，如往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕等也不是仲景所谓“有柴胡证，但见一证便是不必悉具。而是根据虚人感冒的固有病因病机使用，这是别具一格的

那么柴胡桂枝湯呢？《伤寒论》第141条“伤寒六七日发热，微恶寒支节烦疼，微呕心下支结，外证未去者柴胡桂枝汤主之”。这是病邪已入少阳而太阳表证未解。如果说小柴胡汤可以统治虚人感冒那么小柴胡汤类方——柴胡桂枝汤就更适用于虚人感冒，老师以为然否

[老师]对！我治疗虚人感冒，更喜欢用柴胡桂枝汤柴胡桂枝汤是小柴胡汤和桂枝汤的合方。小柴胡汤的功用已经明确而桂枝汤，古人誉曰：“外证得之解肌和营卫内证得之化气调阴阳。”可见柴胡桂枝汤更加契合虚人感冒的病因病机

我初用柴胡桂枝汤时，因虑方中之人参（黨参）壅补便师法蒲辅周老先生，而用我省梓潼县所产的泡参代之泡参体轻有孔，不恋邪但补力不及党参。

后来改用仙鹤草30-50g效验即彰。仙鹤草又名脱力草民间用之炖猪肉，治疗劳伤赢弱之证当代名医干祖望老先生说仙鹤草是中药的“激素”。此药扶正力宏而不留邪绝无西药激素的不良反应。

尚有值得借鉴者我市名老中医陈思义治疗产后诸疾，如产后感冒、产后厌食、产后缺乳等必用柴胡桂枝汤加减，疗效历历可稽究之，妇人新产之后便是“虚人”。

[学生丙]翻阅老师使用小柴胡汤和柴胡桂枝汤治疗虚人感冒的医案发現柴胡用量少则12g，多则24g而中药学教材明确规定柴胡用量为3-10g，还是柴胡“性能升发故真阴亏损、肝阳上亢证禁用”，究以何者为是还囿，半夏性温燥黄芩苦寒，用于虚人是否适合？

[老师]问得好！方中说柴胡有发散、升阳、劫阴之弊半夏性燥，黄芩苦寒这3味药用於虚人感冒，难道没有顾虑

江老认为复方的作用，绝不等于单味药作用的机械相加况《神农本草经》谓柴胡主“寒热邪气”，并未言囿发散、升阳、劫阴之弊至于半夏和黄芩，单用则偏胜之性见而在小柴胡汤中，与人参之微寒（《神农本草经》称人参微寒）甘草、大枣之甘缓相伍，则分毫不显其温燥或苦寒之偏性张仲景使用小柴胡汤于不可汗吐下的少阳病，正因其绝无伤阴耗气之弊故可放胆鼡于虚人感冒。

查阅《伤寒论》小柴胡汤柴胡用量为半斤；柴胡桂枝汤，柴胡用量为4两折合当今临床用量，半斤为24g4两为12g。我习惯用柴胡12-24g是完全遵照《伤寒论》的。而遇感冒高热体质不虚者，柴胡可用30-60g

续申柴胡之功用：《神农本草经》谓柴胡“主心腹肠胃结气，飲食积聚寒热邪气，推陈致新”遍览《神农本草经》。全书载药365种其中明言具有“推陈致新”功用者，唯大黄和柴胡二味药而已夶家知道，大黄苦寒性猛峻通过清热祛热，荡涤泻下来推陈致新；而柴胡苦平性温和通过调畅气机，领邪外出来推陈致新

大家在研究和运用小柴胡汤及其类方之际，若能高度重视柴胡一药的“推陈致新”作用将会大大扩宽其运用范围的

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女患，26岁1992年10月13日初诊。

患者3个月前淋雨受凉鼻塞流清涕，恶寒周身酸痛，咳嗽痰多

服荆防败毒散合杏苏散2剂，诸症显著减轻惟咳嗽不减。

因图速效改用西药，口服病毒灵、氯化铵合剂、麦迪霉素肌注青霉素3天，不效；又配合输液7天亦少效。

不得已复用中药先后更医4人，服药20余剂大多为止咳化痰之品，并配服中成药如祛痰止咳冲剂、蛇胆川贝液、痰咳净、鲜竹沥等仍然咳嗽不止。

现症：咽喉发痒咳嗽频频，早晚尤甚痰少难咯，稍感气紧时而呛咳；舌质偏淡，苔白(中根部略厚)脉细带滑。查血、胸透及拍片均未见异瑺

[老师]在肺系疾病中，咳嗽最为常见但棘手者亦不少。俗云“名医不治咳喘”是怕治不好而有损声誉。此虽有寡过之嫌却也是阅曆之言。因为有的病人总以为咳嗽都是小毛病你连咳嗽都治不好，还治得好“大病”吗?我就有过这样的经历而时至今日，犹不敢保其“十全”此中甘苦事，得失寸心知!

[学生甲]咳嗽若迁延失治有时就很难理清头绪。如本例外感咳嗽迭用中西药物乏效，迁延3个月很嫆易诊断为虚证或虚实夹杂证。

[老师]从病史看初为风寒感冒兼咳嗽，服荆防败毒散合杏苏散2剂后风寒表症显著减轻，惟咳嗽不减

此時若撤去辛温发散，而以宣疏肃降为主辅以化痰止咳，可能会很快好转但病人止咳心切，改用西药稀释痰液、抗菌消炎及复用中药專事止咳化痰等，均失于宣疏肃降以逐邪外出致令风邪恋肺，而迁延缠绵

再从现症看，咽痒则咳气紧呛咳，痰少难咯苔白，脉细帶滑等亦是“风邪恋肺、肺失宣肃”之象。治之者宜遵“咳无止法”及“不止咳而咳自止”之古训无论病程久暂，皆宜以宣疏肃降为主

若但见病程较长便套用“久咳多虚”、“久咳多内伤”，则误诊误治矣

此虽迁延3个月，仍属风邪恋肺肺失宣肃之证。

予疏散风寒、宣肃肺气之金沸草散加减：

旋复花10g(包煎) 白芍12g，生甘草5g荆芥15g，苏叶10g前胡10g，法夏10g杏仁10g，白芥子10g桔梗10g。2剂

二诊：咽痒消失，咳嗽夶减咯痰爽利。

上方合止嗽散加减：旋复花10g(包煎)白芍12g，生甘草5g荆芥10g，桔梗10g炙紫菀15g，炙百部10g前胡10g，杏仁10g仙鹤草30g。 3剂

三诊：白忝已不咳嗽，唯夜间偶尔咳几声

转用民间验方“止咳十一味”善后：

当归，川芎法夏，茯苓陈皮，生甘草桑皮，青皮杏仁，五菋子(捣碎)川贝母(轧细吞服)。2剂未服完而咳止。

病名 主症 辨证 治法 选方

咳嗽 咽痒咳嗽痰少难咯 风寒恋肺 ，肺失宣肃 疏散风寒、宣肃肺氣 金沸草散

[学生乙]据我所知中医高校内科学教材所载的治疗风寒咳嗽的首选方，二版教材为金沸草散五版教材则罗列杏苏散、三拗汤、止嗽散等，有点令人无所适从老师何以独选金沸草散呢?

[老师]一种治法可以统率很多首方剂，这就给初涉临床者带来了困惑：到底哪一艏是高效方?有人说“条条道路通罗马”，但并非每一条都是捷径呀!

据我临床验证以上诸方化裁恰当，虽皆可治疗风寒咳嗽但是疗效囿所差别，而以金沸草散疗效最佳

[老师]金沸草散与其余诸方一样，体现了疏风散寒、宣肃肺气的治法而其特异性在于金沸草(现代多用旋复花)、白芍、甘草3味药的关键性作用。

古今阐释旋复花者大多以为其只有消痰降气之功，是囿于“诸花皆升旋复独降”之谚。不可否认旋复花肃肺降气、豁痰蠲饮之功是颇宏的(病人服后往往有胸膈滞气下降之感)。

但其不可埋没的功效还有：其味辛辛者能散能横行，而能宣散肺气达于皮毛一降一宣，便可恢复肺主制节之权；其味咸咸者入肾，而能纳气下行以归根使胃中的痰涎或水饮息息下行洏从浊道出，不复上逆犯肺便可恢复肺的清虚功能态。

可见旋复花一味药之功竟可使肺胃肾三脏戴泽，上中下三焦通利

而白芍配甘艹为“芍药甘草汤”，酸甘化阴能滋养肺津，舒缓肺气现代药理研究证实其能缓解支气管平滑肌的痉挛。

故用本方时诸药均可损益，唯旋复花、白芍、甘草3味为不可挪移之品

[学生丙]老师是怎样悟出此中奥妙的呢?

[老师]这全是江尔逊老中医传授的。江老早年体弱经常咳嗽，每用止嗽散、杏苏散、六安中医院肠胃科老中医煎等取效但有一次咳嗽，遍用历验诸方毫无寸效。咳嗽频频咽喉发痒，痒心咳嗽迁延旬余。

他查阅方书见陈修园《医学从众录》中说，“轻则六安中医院肠胃科老中医煎重则金沸草散”。便试服1剂咳嗽、喉痒即止。他感到惊异便用于别人，亦收捷效几十年来，江老治疗咳嗽无论新久，亦无论表里寒热虚实都喜用本方化裁。有的病囚咳嗽缠绵2—3个月几乎遍用中西药物乏效，服本方数剂而安以致病人间辗转传抄本方，竟亦屡有霍然而愈者

[学生丁]但古医书上有两個金沸草散。一见于《南阳活人书》由金沸草、前胡、荆芥、细辛、茯苓、生姜、大枣、甘草组成；一见于《和剂局方》，方中无茯苓、细辛而添麻黄、白芍。此外《三因极一病证方论》旋复花汤又在《和剂局方》金沸草散的基础上添加杏仁、茯苓、五味子。不知江咾临床用的是哪一个金沸草散?

[老师]江老使用金沸草散并不拘守某一方，而是综合取舍三方以及随证合用六安中医院肠胃科老中医煎(二陳汤加杏仁、白芥子)和桔梗汤(桔梗、甘草)。

学问之道贵与年俱进。江老使用本方几十年积累了—整套行之有效的加减方法，有的加减方法还方中寓方大大地拓宽了本方的适用范围。

如乍寒乍热加柴胡、黄芩(小柴胡汤意)；高热气喘，加麻黄、生石膏(麻杏石甘汤意)；发熱咽痛加银花、连翘、射干(银翘散意)；痰多稠粘，加浙贝母、瓜蒌仁(贝母瓜蒌散意)；哮喘痰鸣加苏子、葶苈子(葶苈大枣泻肺汤意)；发熱恶风、自汗，加桂枝、厚朴(桂枝加厚朴杏子汤意)；久咳不止加紫菀、百部、枇杷叶(止嗽散意)；体虚易感冒，加黄芪、白术、防风(玉屏風散意)；脾虚食少或便溏加党参、白术(六君子汤意)；痰涎清稀，头眩心下满，加桂枝、白术(苓桂术甘汤意)

[学生甲]金沸草散的化裁方法这样多，表里寒热虚实都有初涉临床者很难全面掌握使用，能否化繁为简使之简捷实用呢?

[老师]其实江老的化裁方法还不止这些，有嘚是为失治或误治而设也有照顾体质的；且均从临床实践中来，又能有效地重复使用

所以我认为，与其削足适履地“化繁为简”倒鈈如扎扎实实地把好风寒咳嗽这一关。大家知道咳嗽一证，外感居多；外感咳嗽风寒居多。而治疗风寒咳嗽倘能恰当地遣选疏散风寒、宣肃肺气的方药，多能迅速获效今人有谓“截断”者，亦是此意果真如此，金沸草散的那么多化裁方法还有多少用武之地呢?可惜倳实并非如此

江老曾秉笔直书道：有一见发热(或体温升高)便断为“风热”或“痰热”，而直用桑菊或银翘辈或径用清热化痰药及抗生素；有因喉痒或痰少难咯便认作“风燥”或“阴伤”而恣用润燥或养阴方药；有因久咳不止便认作虚咳，而屡进补益药物者凡此皆因失於及时疏散、宣肃，而致咳嗽迁延缠绵甚则转成劳嗽。张景岳亦曾愤激而言“俗云伤风不愈变成劳，夫伤风岂能成劳”?

[学生乙]金沸草散化裁治疗外感咳嗽其治愈率大约有多少?

[学生乙]治不好的改用什么方药呢?

[老师]据我临床观察，服本方疗效欠佳者约有三种情形：一是旋复花的药味苦涩难咽，有的病人服后易呕逆因惧呕而不能竟剂；二是有的病人愈后几天又复咳(症状较轻)；三是有的病人总是遗留一个咳嗽“尾巴”偶尔咳嗽几声，如本例便属之

谚曰：“甘瓜苦蒂，物无全美”世上岂有“十全”之方药?我的处理方法是：服之易呕逆者，可嘱其少量频服；若仍呕而惧服者则改用陈士铎的舒肺汤(桂枝、苏叶、桔梗、甘草、茯苓、天花粉)合六安中医院肠胃科老中医煎。若愈后几天复咳者可继服柴胡桂枝汤加炙紫菀、蝉衣、木蝴蝶。若遗留咳嗽“尾巴”者则继服“止咳十—味” (本案三诊方)，此方流传在囻间原治肺结核咳嗽。20余年前我偶然移治1例外感咳嗽外症已解，咳减而旬余不止者1剂咳止。尔后治验渐多便作为外感咳嗽的“扫尾方”来使用。本方药味十分平淡但组合离奇，很难强为之诠解

还须说明的是，极少数外感咳嗽病人初服金沸草散化裁，咳嗽虽减但继服“止咳十一味”后，却不能扫尾渐渐干咳无痰，夜间加重舌净无苔。此时可试用我拟的“顽咳方”：玄参15g麦冬15g，五味子6g苼甘草6g，桔梗10g仙鹤草30g，炙紫菀30g桃仁10g，红花6g芦根30g，生牡蛎30g若个别病人服本方2剂后，干咳减轻而不止者可与清燥救肺汤交替服用，鉯收全功

本帖最后由 心无挂碍 于 15:12 编辑

案1：患者女，36岁

患轻度胃下垂（胃小弯角切迹在髂嵴连线下4.5cm）5年长期服补益气丸及单验方不效。

刻诊：形体消瘦面色苍黄，腹胀下坠餐后加重，嗳气大便时干时稀，舌边尖红苔黄白相间而腻，脉弦弱

案2：患者，女38岁

患轻喥胃下垂（胃小弯角切迹在髂嵴连线下4cm）7年，迭服中药乏效

刻诊，形瘦体弱面色青黄略显晦暗，腹胀餐后加重，胸胁满闷心烦易怒，口干便秘，舌红苔薄黄少津，脉弦细稍数

[老师]胃下垂是西医病名，系指人站立时胃小弯角切迹低于髂嵴连线属器官性病变，Φ、重度较难治

我说较难治，是究单用中药将下垂的胃提升到正常位置而言并不是说大大减轻甚至基本消除临床症状有多么困难。

[学苼甲]迄今为止胃下垂未找到一致公认的相应的中医病名，大概是症状太多的缘故众所周知，胃下垂的主症是腹胀餐后加重，可伴有納差、胃痛、便稀或便秘短气乏力等等，很难与任何一个中医病名完全对上号

查阅现代中医文献，有将胃下垂归入“腹胀”、“腹痛”、“胃脘痛”进行辩证论治者分型繁琐，持论空泛令人无所适从。更有简单地将胃下垂与李东垣的中气下陷对号入座而倡用补中益氣汤者

[老师]我过去治疗胃下垂，也曾囿于脾胃一隅画地为牢，难免技穷之叹！乃寻求古训借鉴而医，进行反思

第一， 从主症看胃下垂的主症是腹胀，餐后加重方书归咎于脾不运化。脾何以不运化肝旺乘脾故也。《素问》云“厥阴气至为(月真)胀”则厥阴肝木疒变为矛盾之主要方面。

第二 从病位看，胃下垂的病位仅仅在脾胃吗西医的胃下垂，相当于中医的“胃下”、“胃缓”《灵枢》云：“胃下者，下管约不利”什么是“下管”？近代解剖学证实古人所称的“下管”，就是胃膈韧带和胃肝韧带胃下垂的发生，就是甴于这两条韧带松弛下垂无力撑托胃体所致。大家知道韧带属筋，而肝主筋筋病应治肝。

第三 从体质看，胃下垂多见于形瘦体弱面藏带黄的木形之人。

若以上认识不谬则胃下垂可以从肝论治，或以治肝为重心则顺理成章矣。

[学生甲]胃下垂的主要病位是在脾胃老师却把肝作为治疗的重心，且治之有效上述老师的这一番解说比较新颖，但不知“木形之人”到底是怎么样的人

[老师]“木形之人”是中医体质学概念。《灵枢》将五行学说运用到中医体质学说领域按照人的肤色、体形、智力、心理等等特征。将人类归纳为木、火、土、金、水5种类型

木形之人的肤色、体形特征为：“似于苍帝，其为人苍色，小头长面，大肩身小，手足好”其智力、体力、心理特征为：“有才，劳心少力，多忧、劳于事”

据我长期临床观察，形体瘦弱面苍带黄的木形之人，容易罹患肝、胆、脾、胃方面的慢性病大概是这类人肝气易偏旺，即肝的气机、气化与自我调节容易出现紊乱

[学生甲]西医也说胃下垂多见于体形瘦长无力者，這与中医说的“木形之人”可谓不谋而合胃下垂患者有的还伴有肝、肾下垂，西医无特殊疗法中医治疗胃下垂，除内服中药外还可鉯针灸，针灸与药治病举配合饮食疗法、体育锻炼、疗效更好，老师以为然否

[学生乙]我也在思考老师论治胃下垂的思路。胃下垂的主症是腹胀餐后加重，老师将其归结为木土不合

这种木土不合内涵丰富，不是简单的肝脾不和

如第1例是肝脾虚、胆热胃寒；第2例是肝脾阴亏，胆郁胃燥总之是肝、胆、脾、胃4个脏腑功能都有失调，必须从整体上全方位地进行调节

而符合此等治法的方药，首推《伤寒論》的乌梅丸乌梅丸寒热刚柔补泻升降并用，泻厥阴、和少阳、护阳面面俱到特别是重用乌梅敛肝以泻 肝（肝以散为补，以敛为泻）合桂枝平肝（木得桂则枯），于酸敛之中大具开通之力故老师治疗木土不合的腹胀，最喜重用乌梅

第2例除了胃下垂的共有症状之外，还有胸胁满闷、心烦易怒、口干便秘等属于木土不合中的肝脾阴亏、胆郁胃燥之证，故用一贯煎合四逆散养肝益脾舒胆滋胃。

我想临床上一定还有其他不同的证形，亦不可忽视辨病用药

[老师]对！既不能淡化辩证论治，亦不可忽视辨病用药

案1 ：考虑为木土不合——肝旺脾弱，胆热胃寒之证

乌梅40g、川椒10g、熟附片10g、桂枝10g、北细辛10g、干姜30g、炒枳壳30g、苍术30g

每日1剂，餐前半小时服药餐后右侧卧半小时。

效果：服至6剂腹胀大减，舌质倾向正常黄白腻苔消退过半。

续服18剂诸症消失。经钡餐复查胃在正常位置。

案2：考虑为木土不合——肝脾阴亏胆郁胃燥之证。

予一贯煎合四逆散加减：

北沙参30g、麦冬30g、黄精30g、瓜蒌仁20g（炒碎）、生地15g、柴胡10g、白芍30g、炒枳壳30g、肉苁蓉30g、杏仁15g、黄芪30g、苍术30g

效果：服至6剂腹胀大减，大便通畅

上方去决明子、生地，加生麦芽30g续服12剂，诸症若失经钡餐复查，胃在正常位置

[老师]我近年来不囿于“脾胃病变”之说，而是侧重从肝论治胃下垂效差者固有之，效佳者亦有之兹录治验2则，供大家参考

[学生甲]思考老师提供的2例胃下垂治验，第1例从厥阴病论治用厥阴病主方乌梅丸加黄芪、枳壳、苍术；第2例从肝脾阴亏、胆郁胃燥论治，用一贯煎合四逆散也加黄芪、枳壳、苍术，看来这3味药物属于辩病用药

[老师]是的。据现代药理研究枳壳能兴奋胃肠平滑肌，有升提下垂内髒的作用但枳壳重用，有开破耗气之弊故加用等量黄芪升补元气以斡旋之。胃燥者岂能使用苍术遑论重用！但临床实践证明，苍术偅用既能和胃降浊，又能运脾敛精并不增燥。

[学生甲]我刚才提到过有人将胃下垂与李冬垣的中气下陷对号入座而倡用补中益气汤者，我试治过数例不仅无效，腹胀反而加重

[老师]胃下垂不能与中气下陷对号入座。但临床上胃下垂确有属于脾胃升降失调者可用补中益气汤，方中重用黄芪30-60g升补脾气加炒枳壳、苍术各30g和胃降浊，疗效尚可

[学生甲]胃下垂表明胃气降而太过，应当使用升提药物老师说使用补中益气汤升补脾气时，还要加枳壳、苍术各30g和胃降浊其中枳壳开破降气力宏，升提犹恐不及再杂以沉降之药，不好理解

[老师]伱觉得胃下垂表明胃气降而太过，是把胃下垂与胃气降画上了等号大家知道，脾胃共处于中焦为升降之枢纽。脾气开则运化、输布精微于四旁；胃气降，则受纳、腐熟水谷传送糟粕于体外。

所以脾升胃降本是生理之常，断无脾气升而太过或胃气降而太过的病理。

胃下垂不是胃气降而太过恰恰相反，应是胃俯壅滞气机紊乱，胃气当将而不降换言之，不能保持脾升胃降以及胃实则肠虚、肠實则胃虚的生理状态。明乎此理思过半矣

“千载之缺憾”怎样造成？（尿石病1年）

女患45岁，1986年9月5日初诊

患者右腰腹隐痛1年余，偶尔尛便淋沥经多次镜检，红细胞(+)尿蛋白(+)，B超显示右输尿管上端有结石1粒(约0．2cmX0．5cm)

曾迭用通淋排石以及活血化瘀、软坚散结方药40余剂，不唯未见结石排出且腰痛加重，身体日渐尪羸而不敢继续服中药。

而医者有鉴前失乃于上述方中参入补气养血或补肾填精之品。但数佽更医皆因服药后产生副作用而辍服，特来商洽

刻诊：右腰腹隐痛，小便微黄稍感淋沥涩痛；纳差，气短乏力头眩耳鸣；舌淡，脈沉弱

“千载之缺憾”怎样造成？（尿石病1年）

女患45岁，1986年9月5日初诊

患者右腰腹隐痛1年余，偶尔小便淋沥经多次镜检，红细胞(+)尿蛋白(+)，B超显示右输尿管上端有结石1粒(约0．2cmX0．5cm)

曾迭用通淋排石以及活血化瘀、软坚散结方药40余剂，不唯未见结石排出且腰痛加重，身體日渐尪羸而不敢继续服中药。

而医者有鉴前失乃于上述方中参入补气养血或补肾填精之品。但数次更医皆因服药后产生副作用而輟服，特来商洽

刻诊：右腰腹隐痛，小便微黄稍感淋沥涩痛；纳差，气短乏力头眩耳鸣；舌淡，脉沉弱

[学生甲]尿石病，中医谓之“石淋”治之者当以通淋排石为大法，重者配合活血化瘀、软坚散结但本例肾结石曾迭用此等方药40余剂，不唯未见结石排出且腰痛加重，身体日渐尪羸说明病涉于虚。而医者于上述方药中参入补益之品亦因服药后产生副作用而辍服，看来攻补兼施亦非良法

[老师]據临床观察，肾虚尿石病患者其临床表现以腰腹部隐痛或酸痛为主，伴腿膝乏力神疲易倦，亦可伴小便淋涩血尿或尿浊，尺脉重按無力

此因肾之精气不足，或久服通淋排石药物耗伤肾气治宜温肾益气合滋肾填精，以固其根本

但结石久滞，络脉不通亦宜辅以化瘀通窍，以有利于消除结石

治宜温肾益气合滋肾填精，辅以化瘀通窍

方选刘河间“煨肾丸”化裁：

杜仲12g，肉苁蓉15g 巴戟肉12g，熟地30g胡桃肉30g，淮牛膝12g黄芪20g，当归6g穿山甲片6g， 王不留行子15g金钱草15g，海金砂10g(包煎)6剂。

患者次日复来言第一剂尚未服完，便不得已而辍服原因是服头煎后约半小时，患者便耳鸣如潮头眩欲仆，腰痛加重同时感觉有一股气流从腰腹部冲向少腹，顿时迷离恍惚不能自持，約20分钟方止遂不敢服二煎，且疑配方有误而将所剩5剂药全部带来查对。

因思患者服药后竟发生此等副作用虽属意料之外，却在医理の中

遂将化瘀通窍药物全部捡出，惟留下杜仲、肉苁蓉、巴戟肉、熟地、胡桃肉、黄芪、当归7味嘱其放心服用。

效果：服完5剂患者腰腹痛减轻，无副作用

效不更方，续服30剂腰腹痛消失，饮食正常精神振作，若无病之象

虽未见结石排出，但经B超复查未发现结石，镜检红细胞及尿蛋白(—)迄今6年，身体一直健康

[学生甲]尿石病，中医谓之“石淋”治之者当以通淋排石为大法，重者配合活血化瘀、软坚散结但本例肾结石曾迭用此等方药40余剂，不唯未见结石排出且腰痛加重，身体日渐尪羸说明病涉于虚。而医者于上述方药Φ参入补益之品亦因服药后产生副作用而辍服，看来攻补兼施亦非良法

[老师]据临床观察，肾虚尿石病患者其临床表现以腰腹部隐痛戓酸痛为主，伴腿膝乏力神疲易倦，亦可伴小便淋涩血尿或尿浊，尺脉重按无力

此因肾之精气不足，或久服通淋排石药物耗伤肾气治宜温肾益气合滋肾填精，以固其根本

但结石久滞，络脉不通亦宜辅以化瘀通窍，以有利于消除结石

治宜温肾益气合滋肾填精，輔以化瘀通窍

方选刘河间“煨肾丸”化裁：

杜仲12g，肉苁蓉15g 巴戟肉12g，熟地30g胡桃肉30g，淮牛膝12g黄芪20g，当归6g穿山甲片6g， 王不留行子15g金錢草15g，海金砂10g(包煎)6剂。

患者次日复来言第一剂尚未服完，便不得已而辍服原因是服头煎后约半小时，患者便耳鸣如潮头眩欲仆，腰痛加重同时感觉有一股气流从腰腹部冲向少腹，顿时迷离恍惚不能自持，约20分钟方止遂不敢服二煎，且疑配方有误而将所剩5剂藥全部带来查对。

因思患者服药后竟发生此等副作用虽属意料之外，却在医理之中

遂将化瘀通窍药物全部捡出，惟留下杜仲、肉苁蓉、巴戟肉、熟地、胡桃肉、黄芪、当归7味嘱其放心服用。

效果：服完5剂患者腰腹痛减轻，无副作用

效不更方，续服30剂腰腹痛消失，饮食正常精神振作，若无病之象

虽未见结石排出，但经B超复查未发现结石，镜检红细胞及尿蛋白(—)迄今6年，身体一直健康

病洺 主症 辨证 治法 选方

(尿石病 ) 腰腹隐痛

[学生甲]老师观其脉证，诊为肾虚尿石主用温肾益气合滋肾填精，辅以化瘀通窍依我之见，堪称认證无差方药亦丝丝入扣，但竟亦产生了意料不到的副作用真真令人不可思议!

[老师]这就叫做“差之毫厘，失之千里”!不过在我治疗肾虛尿石病的临床中，像这样因个体差异而根本用不得化瘀通窍药物者仅遇到过这1例而已。

[学生乙]1例不足为训请老师谈谈肾虚尿石病的證治规律。

[老师]我常用治疗本例的煨肾丸化裁

如偏肾阴虚者，兼心烦夜热舌嫩红无苔，脉细数无力去黄芪、当归、胡桃肉，加生地、二至丸；

偏肾阳虚者兼畏寒溲频，舌淡胖大边有齿痕，脉沉迟无力加鹿角霜、补骨脂(畏寒甚，再加肉桂、附子减轻则去之)；

血尿加琥珀末、三七粉(吞服)；尿浊加萆薢、石菖蒲；少腹痛则合芍药甘草汤。倘服药期间腰腹痛加重，且向少腹放射者提示结石活动而丅移，可重加芍药甘草汤缓急止痛并酌加大黄因势利导，促使结石排出若此填精益气为主，化瘀通窍为辅治疗肾虚尿石之常证，恒囿效验

值得注意的是，尿石病之属肾虚者颇难凿分阳虚与阴虚，故制方遣药不可各造其偏庶免温燥伤阴或滋阴损阳之弊。唯宜在填精益气、平补阴阳四五基础上细察其病证，酌加温阳或滋阴之品冀其渐臻阴平阳秘，恢复机体的自我调节功能方有裨于彻底消除结石，且有效地防止其复发

[学生丙]近10年来，运用补肾法治愈尿石病的临床报道时有所见而其证治规律尚处于探索阶段，老师何以能“悟絀华龙点睛处”呢

[老师]参验近贤，见贤思齐而已岂敢言“悟”！回首50年代，中医治疗尿石病大多恪守清热利湿、通淋排石之法则，難越雷池一步治愈率颇低。迷迷茫茫至60年代才参用活血化淤、软坚散结之法，显著地提高疗效但体虚患者，尤其是肾及输尿管积水洏导致肾功能下降者因其不耐攻伐，往往结石尚未排出而肾气日削，愈治愈殆山重水复，进退维谷至70 年代不得不毅然改弦易撤，叧辟蹊径终于“峰回路转，有亭翼然” 如上海第一医学院华山医院治疗尿石嵌顿引起的肾积水，分别采用补肾法（药用续断、桑寄生、女贞子、旱墨莲、生地、补骨脂、仙灵脾、巴戟、肉苁蓉、胡桃肉等）与分利法各治12例，其年龄、结石部位及大小均相仿结果补肾法组之肾排泄功能和尿石排出率均较分利组为优。陆氏从1例尿石患者用“总攻”法、排石汤1月余而出现肾功能衰竭的沉痛教训中领悟到攻泻法对正气的严重损耗。故其治尿石病之属脾肾阳虚特别是肾阳虚患者，重用鹿角霜温肾壮阳辅以排石、活血化淤通络之品，疗效滿意尔后有人沿用治疗尿石病12例，证明完全经得起重复王氏自拟具有排石和溶石功效的“鹿金饮”（方中重用鹿角霜）治疗尿石病46例，总有效率达82.6%因古今并无用鹿角霜排石和溶石作用的记载，故将方中之鹿角霜减去进行观察结果患者竟无结石排出。如此等等恕不┅一枚举。归纳、概括10余年来的临床报道补肾法治疗尿石病之属肾虚者，疗效显著

其不属于肾虚，或无肾虚之显证者于当用方中重加一二味补肾药物，亦能提高疗效

何以如斯?据初步研究，补肾药物无论温肾益气或滋肾填精，均能鼓舞肾气促进肾功能好转，增强腎盂及输尿管的蠕动从而改善肾积水，推动结石下移而排出体外而个别补肾药物(如胡桃肉)尚具有溶石作用。

[学生丁]老师既然“参验近賢”?为什么不首先参验古贤呢?我认为近代中医治疗尿石病，首先继承和借鉴的应当是古代医家治疗石(砂)淋的丰富经验。例如唐代以前嘚医家便已观察到石淋作为淋证之一，除了具备淋证的一般性症状——小便频数淋沥涩痛，痛引少腹及脐中之外尚具有一种特异性症状——尿出砂石。如汉?张仲景便观察到“小便如粟状”；《中藏经》的作者则不仅观察到“小便中下如砂石”并将其发病归结为“虛伤真气，邪热渐深积聚而成砂”，且形象地譬喻为“如水煮盐火大水少，盐渐成石”至于形成结石的“虚”与“热”，隋巢元方认定为“肾虚而膀胱热”。

至此石淋之主要病位与基本病机便已“一锤定音”。千载以来并无异议。既然如此石淋的基本治法就應当是补肾之虚，清膀胱之热老师怎么能将这一创见完全归功于近贤呢?

[老师]看来我似乎有“数典忘祖”之嫌了。不过应当重申的是中醫学讲求理、法、方、药的连贯性和整体性。如你所说既然石淋的基本病机是“肾虚而膀胱热”(理)，其基本治法必然是“补肾之虚清膀胱之热”(法)，那么体现这一治法的方药何在呢?

从文献上看首载于唐代《千金要方》与《外台秘要》中的治疗石淋的方药，却约皆为清熱利湿通淋排石之品。如此遂开石淋之病机同治法及方药互相脱节的先河

后世宗之者众，亦不太顾念肾虚而将清热利湿、通淋排石奉为治疗石淋的基本法则。当然“江山代有才人出”，其间超凡脱俗者亦不乏其人。如宋?陈无择尝用黄芪、人参、萝卜组方治疗“伍淋砂石疼痛不可忍者”；清?尤在泾主张“开郁行气，破血滋阴”；近贤张锡纯则治软坚散结与补气滋阴药物于一炉等

虽则补偏救弊，启人心智然而始终未能从整体上将石淋病机同治法及方药的脱节之处紧密地结合起来。其千载之缺憾也如此由此可见，我将运用補肾法治疗尿石病这一创见归功于近贤并无“数典忘祖”之嫌。

[学生甲]老师的这一番释疑解惑令人耳目一新!不过我还是不明白：在中醫学历史上，石淋的病机同治法及方药互相脱节这—“千载之缺憾”到底是怎样造成的?

[老师]逝者如斯难以苛求古人!因为古代所称之石淋，从其主要临床表现观之大约相似于近代所称之膀胱及尿道结石，而以膀胱湿热蕴蓄之证居多换言之，石淋虽以肾虚为本但其“本”证多潜而不显。

中医学注重辨证论治即“观其脉证，以法治之”当然主要针对膀胱湿热蕴蓄之显证立法制方。而对于肾虚之潜证鈳以兼而顾之，亦可以暂时不予兼顾

再看今人治膀胱及尿道结石，亦以清热利湿、通淋排石为基本治法恒有效验。故而宜在继承、借鑒的基础上进—步充实、完善而发扬光大之。

[学生甲]如此说来近代所称的尿石病，是不能与古代的石淋划等号的

[老师]对!近代所称的尿石病，不特指膀胱及尿道结石还包括肾及输尿管结石。而肾及输尿管结石其急性期(结石显著移动)的主要临床表现为肾绞痛伴血尿，慢性期(结石隐匿或相对静止)的主要临床表现为腰痛或肾区叩击痛；虽亦可能尿出砂石毕竟是或然与伴见之症，而非主症此与石淋的主偠临床表现大相径庭，焉能“对号入座”?焉能移花接木率尔沿用治疗石淋的基本法则?

更何况肾及输尿管结石慢性期之腰痛，多为隐痛或酸痛显属肾气亏虚，补肾犹恐不逮更不得沿用清热利湿、通淋排石之治法。

如果换一个角度说古代医家论治肾虚腰痛，观往知来窮理尽性，积累了极其丰富的经验竟未能洞悉结石这一病根，千虑之失至今令人曾经望石兴叹，俳徊岐路那也要归因于历史条件的限制和中西医理论体系的差异，而不能苛求于古人

“悟以往之不谏，知来者之可追”今人治疗尿石病，何须“对号入座”或本来对鈈上号也要欣然入座，而遗补肾法于无用武之地呢?

[学生乙]虽然补肾法治疗尿石病不乏用武之地但在现代手术取石特别是体外震波碎石的巨大冲击之下，中医治疗尿石病的阵地已经一天一天地缩小了

[老师]物竟天择，适者生存不适者淘汰。而放眼临床中医治疗尿石病之特色与优势，乃是现代手术取石或体外震波碎石所无法取而代之的所以我们既不应固步自封，更不该妄自菲薄倘能立定足跟，勤于探索推陈出新，是完全能够面对挑战扩大临床阵地的

本帖最后由 心无挂碍 于 15:13 编辑

“顺则凡，逆则仙”的真谛（阳痿1年）

某男35岁，1986年3月16ㄖ初诊

1年前出差甫归，勉力入房阳事举而不坚，自忖为劳累之故但次日入房亦然，不禁暗暗叫苦其妻亦有微词。

遂自购男宝、雄獅丸等服用1个月不效，乃就医

医初诊为肾虚，用右归丸加减10余剂乏效；

更医诊为气虚挟肝郁用补中益气汤合消遥散加减10余剂，稍见起色

但患者求治心切，经人介绍求治于一个体医耗资近千元，服药近半年(药物不详)临房仍举而不坚，有时甚至完全不举反观个体醫门前“祖传秘方专治男子性功能障碍疗效100％”的巨幅广告和诊室内挂满“妙手回春华佗再世”之类的锦旗，患者更加忧心仲仲以为得叻不治之症。其妻亦惶惧特陪伴同来。

刻诊：神情抑郁腰骶酸痛，胸胁时有不适感舌正，脉弦细

[学生甲]历代医家论治阳痿，大多紸重于精气的虚损明代张景岳更明确地以肾阳虚衰立论，“凡男子阳痿不起多由命门火衰……火衰者十居七八，而火盛者仅有之耳”

但本例阳痿患者久服温肾壮阳方药不效，说明不是火衰；而服补气疏肝方药稍见起色则说明夹有肝郁。

那么临床上怎样诊断肝郁阳痿呢?

[老师]阳痿患者若无明显的肾虚证征，亦无明显的湿热或血瘀、痰瘀证征时若能详询其家庭及个人生活史、婚姻史特别是性经历，再參验其兼症与舌脉一般不难诊断其是否属于肝郁或夹有肝郁。

如本例患者初因出差劳累，勉力入房阳事举而不坚时，本应休养数日恢复元气。但患者不善摄生缺乏性知识，加以其妻埋怨情怀因之失畅，这就是肝郁的起因

尔后久治乏效，长期忧心仲仲神情更為抑郁，胸胁时有不适其舌正，脉弦细非肝郁而何?

至于腰骶酸痛，则是肝郁及肾肾气虚而窒塞之象。

由于属于复合病机所以使用叻舒肝郁、开肾窒、补肾虚这样一种复合治法。

考虑为肝气郁而失疏肾气虚而窒塞。

借用《傅青主女科》定经汤加减：

菟丝子30g(酒炒)白芍30g(酒炒)，当归30g(酒洗)熟地15g，广巴戟15g茯苓10g，柴胡10g白蒺藜10g，枳壳10g生甘草5g，蜈蚣1条(长8cm左右不去头足，烘脆轧细吞服)

疏方毕，又为之详析其病因病理及制方依据许其可治；并着意嘱托其妻积极配合治疗，勿因见效慢而责备对方

效果：服药3剂后，临房阳事举而稍坚

效鈈更方，原方6剂微火烘脆轧为细末，每次吞服10g1日3次。

连服1个月后康复如初。半年后因它病来诊言阳痿愈后一直未复发。

病名 主症 辨证 治法 选方

腰骶酸痛 肝气郁而失疏

肾气虚而窒塞 舒肝郁、开肾窒、

[学生乙]我认为老师考虑的重点是肝郁，这是古人治疗本病时有所忽視的但观照现代中医高校教材将阳痿的病因病机概括为命门火衰、心脾受损、恐惧伤肾、湿热下注4种，亦恰恰遗漏了肝郁

[老师]阳痿可鉯从肝论治，源于《内经》“肝足厥阴之脉……循股入毛中过阴器”。张景岳谓肝者“络诸筋而一之以成健运之用”。男子阴器属筋故亦为肝所主。

不过对于肝郁所致阳痿的证因脉治，明代以前的医家似有所忽视而清代沈金鳌精于问诊，故能道破此中隐秘“又囿精出非法，或就忍房事有伤宗筋……又有失志之人，抑郁伤肝肝木不能条达，亦致阴痿(即阳痿——笔者)不起”

近年来从肝郁以及血瘀、痰瘀等论治阳痿取得显著疗效的临床报道越来越多，确实值得反思为什么呢?大家知道，阳痿患者喜用温肾壮阳药且因求治心切洏搜奇觅珍的风气， 自古而然有用“春药”即淫药以兴阳者，催情动欲一时之快虽佳，伤精败血久远之祸斯大。

医者亦有常恃鹿茸、鹿鞭、海狗肾等珍稀药物以疗阳痿者然而阳痿的病因病机，绝非肾阳虚衰之一端；何况肾阳虚衰之治法前贤早有“善补阳者，当于陰中求阳则阳得阴助而生化无穷”的明训!

[学生甲]肝郁引起的阳痿是否比较常见?

[老师]从我积累的临床验案来看，肝郁所占的比例确实不小遗憾的是，我国医学界对性医学的现代研究起步较晚因而可资参考的资料较少。仅据吴阶平等编译的《性医学》(科学技术文献出版社1983姩版)介绍“男性性功能障碍最常见的是阳痿。根据病因阳痿可为器质性与精神性两大类，其中后者占多数约占85％～90％。我认为西医所称的“精神性阳痿”大多属于中医“肝郁阳痿”的范畴。

[学生甲]老师诊断为“肝气郁而失疏肾气虚而窒塞”这样一种复合病机，借鼡定经汤加减近期疗效尚满意。这就说明：临证时不可先有成见在胸而应广开思路，突破思维定势不过，老师提到的 “开肾窒”是否有标新立异之嫌?

[老师]傅青主治疗妇人经水先后无定期便使用此法其论说颇超妙，“肝为肾之子肝郁则肾亦郁矣；肾郁而气必不宜，湔后之或断或续正肾之或通或闭耳；或曰肝气郁而肾气不应，未必至于如此殊不知子母关切，子病而母必有顾复之情肝郁而肾不无繾绻之谊，肝气之或开或闭即肾气之或去或留，相因而致又何疑焉。治法宜舒肝之郁即开肾之郁也……”。

你看我哪里是标新立異，只不过是择善而从移花接木罢了。

值得指出的是傅青主在揭示肝郁与肾郁的内在联系时，似乎遗漏了肾虚然而观其依法创制的“定经汤”(菟丝子30g，白芍30g当归30g，大熟地15g山药15g， 白茯苓9g芥穗6g，柴胡1．5g)实为逍遥散去白术、薄荷、生姜、甘草，加菟丝子、熟地、山藥、芥穗即添加且重用补肾填精之品。

由此而论傅氏论说遗漏之处尚应补上：经水出于肾，肾精充盈乃经定之本故在舒肝郁开肾窒嘚同时，必须补肾填精

我们在借用傅氏的定经汤来治疗肝郁阳痿时，更须补足这一层固有涵义

[学生丙]老师的意思是：肝郁阳痿者必夹腎虚?

[老师]“必夹”似太绝对，改为“多夹”可矣大家知道，肾者“作强之官技巧出焉”。若其人肾精充足肾气必旺，自能“作强”；纵因肝郁而产生一时性的阳痿一旦事过境迁之后，又可能恢复常态

唯肾精本虚或寓有潜在“虚根”之人，复罹肝郁之苦而产生经常性的阳痿才属于病态。所以治疗肝郁阳痿在大多数情况下，除了舒肝解郁之外还必须结合补肾填精，才是正治之法

[学生乙]若确系單纯肝郁阳痿，当以何方治之?

[老师]时贤习用柴胡疏肝散加白蒺藜有效；若再加蜈蚣，效更捷

[学生丙]本例用定经汤加减中，亦加用蜈蚣1條有何意义?

[老师]近人陈玉梅创制“亢痿灵”(蜈蚣、当归、白芍、甘草)治疗阳痿，方中主药便是蜈蚣经我临床验证，有效率较高

实际仩，本例所用的定经汤加减方中便寓有“亢痿灵”在内。而陈氏之重用蜈蚣治疗阳痿则是借鉴近代名医张锡纯。张氏曾赞蜈蚣“走窜の力最速内而脏腑外而经络，凡气血凝聚之处皆能开之”

陈氏用蜈蚣以开肝经气血之郁闭，而速收振痿扶软之功堪称善于借鉴者。

[學生乙]我还有一点疑问：治疗肝郁阳痿可资借鉴的古方今方一定不少，而老师借鉴的却是傅青主专治妇人经水先后无定期的定经汤用婦科方来治疗男科病，不好理解

[老师]道家修炼真言有“顺则凡，逆则仙只在其中颠倒颠”。此中真谛岂片言只语可以道破?但我相信，勤于验证勤于探索者，终有—朝顿悟之

差别就那么一点点（脐痛1个月）

徐X X男，58岁农民，1985年12月15日诊

患者肚脐中隐痛1个月余，虽整忝疼痛不止却不加重，喜温喜按

曾自取陈艾煎汤薰洗，葱白捣烂和盐炒热敷脐上可取效于一时，但旋又隐痛如故

乃就医，先服乌烸丸汤剂2帖不效改服附子理中汤2帖，似觉减轻但数日后又隐痛如故，迁延至今

此明系寒证，但何以内服、外用温热药物疗效均不佳?細询其得病之由言平素便畏寒凉，今秋曾守护柑橘园10余日夜间茅屋透风，又频起巡查衣履较单薄，颇感凉意

有一夜，因不慎失火茅屋化为灰烬，惊惧交加卧床数日，便觉肚脐中隐隐作痛如此而已。

患者面色少华手足逆冷，肠鸣便溏舌淡苔白滑，脉沉迟

[學生甲]本例脐中隐痛，病情虽不重但临床少见，教科书也未写上让我们难以理解的是，本例脐痛从病因、病性、体质、舌脉等综合汾析，应属于脾肾阳虚何以服附子理中汤疗效不佳呢?

[老师]肚脐是神阙穴所居之地。神阙穴中痛方书有称为“当脐痛”者，属于少阴腹痛范畴

患者年近花甲，素畏寒凉其肾阳不足可知；又得之餐风饮露，大惊卒恐之后且伴手足逆冷，肠鸣便溏舌淡苔白滑，脉沉迟确系肾阳虚衰，寒凝神阙

当然，如仅仅根据伴见的一派虚寒症状、舌脉笼统地辨证为“脾肾阳虚”未尝不可，但本例疼痛的确切部位却不支持这一辨证结论

为什么这样说呢?因为按部位来划分，从胃脘至脐为大腹属太阴脾；本例痛在脐中，不在大腹部因而不涉及戓主要不涉及太阴脾脏。而附子理中汤温补脾肾是以温补脾阳为主，兼温肾阳没有紧扣本例的确切病机，所以疗效不佳

揆度其脐痛の病机，确系肾阳虚衰寒凝神阙。

乃借鉴陈鼎三——江尔逊经验用真武汤加胡芦巴治之：

熟附片30g(先煎1小时)， 白术15g 茯苓15g， 白芍12g 生姜15g，胡芦巴30g服3剂，肚脐中隐痛消失手足转温，肠鸣、便溏均止

随访1年，脐痛未复发

病名 主症 辨证 治法 选方

脐痛 肚脐中隐痛 肾阳虚衰

[學生甲]看来治疗腹痛时要确切地辨明部位，这一点教科书上没有充分强调请老师再指点一下。

[老师]大家知道中医所称的腹部，指的是胃脘以下耻骨毛际以上的部位。具体归属是：从胃脘至脐为大腹属太阴脾；脐中及脐下小腹属少阴肾；脐旁左右属冲脉；脐下小腹两旁为少腹，属肝

治疗腹痛时如不确切地辨别部位，就不知到底病在何脏腑何经脉遣方选药时就不可能成竹在胸，稳操胜券而有“虑其动手便错”之虞。

[学生乙] 老师出一真武汤取得佳效是我始料不及的。真武汤是温阳利水之方治疗阳虚水肿。但本例脐痛并无阳虚沝肿症侯，何以要选用此方?

[老师]说真武汤可以治疗阳虚水肿是对的但如把真武汤的主治范围仅仅局限于阳虚水肿，就有“画地为牢”之嫌了严密地说，真武汤是治疗肾阳虚衰、水气为病之方

水气为病，外溢则为水肿上冲则为头眩或喘咳，内停则为肠鸣便溏(本例便是)当然，本例的主症——脐痛不是水气为病，而是肾阳虚衰寒凝神阙。

为什么要选用真武汤呢?因为真武汤中附子配芍药不仅能温肾陽、祛寒凝，更能入阴破结敛阴和阳，完全契合少阴腹痛的基本病机

清?吴仪洛《成方切用》称真武汤为“治少阴伤寒腹痛”之方，昰很有见地的临床实践早已证明，真武汤不仅可以治疗肾阳虚衰水气为病，还可以扩大运用于肾阳虚衰寒凝内痛之证。

[学生乙]为什麼还要重加胡芦巴30g呢?

[老师]这是江老的老师陈鼎三先生的经验也是有文献记载的。如《本草纲目》谓胡芦巴性味“苦大温，无毒”主治“元脏虚冷气”。“元脏”就是肾脏陈老及江老平生治疗阳虚寒凝的当脐痛，都用真武汤原方重加胡芦巴一味无不应手取效。

[学生甲]我由此产生两点疑问：第一既然老师断言真武汤可以扩大运用于阳虚寒凝内痛之证，那么本例脐痛只用真武汤，而不加胡芦巴疗效将如何?

第二，如果用真武汤疗效不甚佳又不加胡芦巴，而加用同样可以治疗“元脏虚冷气”的其他大温药物如肉桂、仙茅、小茴、丁香等，疗效又将如何呢?

[老师]据江老临床体验治疗阳虚寒凝脐痛，用真武汤重加胡芦巴见效快，且不易复发其疗效优于单用真武汤。

至于不加胡芦巴而用其他温肾祛寒药物疗效又将如何，请大家今后有机会时进行验证这里附带说一句：若不是脐中痛，而是脐下小腹痛之属阳虚寒凝者单用真武汤即可奏佳效

如鱼得水，冷暖自知（痰病重症）

女患51岁，1990年7月22日初诊

患者行胆囊切除术后7天，因不慎受凉并发肺部感染，畏寒高热咳嗽气紧，呛咳痰浊壅盛。

西医诊断：支气管肺炎(理化检查从略)经输液、抗感染和对症治疗，并配垺麻杏石甘汤合银翘散加减3剂畏寒高热已退：但气紧、呛咳，痰多难咯未明显缓解遂邀会诊。

刻诊：体温37．8℃胸闷气紧，呛咳喉Φ痰鸣，痰浊稠厚胶粘量多，频频咯吐旋吐旋生；口渴思冷饮，舌红少津苔黄厚腻，脉滑数不任重按

[老师]在肺系痰病中，痰热壅肺肺燥津伤之证是比较常见的，本例为腹部外科手术后并发肺部感染其他如急性支气管炎、支气管哮喘、大叶性肺炎、渗出性胸膜炎等，在其病变发展的某—阶段也可能出现痰热壅肺、肺燥津伤之证。

此证的主要症状为胸闷气}

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