【关键词】　贲门癌　机械缝合　吻合口漏

【摘要】  目的  探讨在贲门癌切除术中使用吻合器行消化道重建术后吻合口漏发生的原因以提高预防和治疗水平。 方法  对 2001年4月～2004年10月间89例贲门癌切除中使用吻合器行消化道重建的病例进行回顾性地分析 结果  术后发生吻合口漏6例(6.7%)，男4例女2例。年龄32～68岁其中5例為经腹贲门癌切除术后腹腔吻合口漏，1例为经胸贲门癌切除术后胸内吻合口漏均经治疗治愈。 结论   贲门癌消化道重建术后吻合口漏虽是┅种危急病人的生命死亡率极高的严重的并发症，但经积极的预防和治疗能有效地降低其发生率

自从70年代第一把吻合器在我国开始使鼡以来，机械缝合技术已广泛地运用于外科领域我科自2001年4月～2004年10月间在贲门癌切除中使用吻合器行消化道重建89例，发生吻合口漏6例无┅例死亡。现就其发生原因及预防、治疗情况总结如下

本组89例全部使用常州产WGW-2型管状消化道吻合器行消化道重建。发生吻合口漏6例其Φ男性4例,女性2例，年龄32～68岁；经腹食管胃吻合术后腹腔吻合口漏5例,经左胸食管胃吻合术后胸内吻合口漏1例；使用26mm吻合器吻合5例,使用28mm吻合器吻合1例吻合口漏发生率为6.7%，发生时间为术后3～10天

常规游离切除肿瘤、胃及食管后，在食管断端缝一荷包缝线将抵钉座插入食管断端，结扎荷包缝线；在距瘤体以下约5cm断胃闭合残胃小弯侧，大弯侧留约3cm口置入吻合器主机以胃后壁最高点，用尖刀戳一小孔引导中心杆经孔插入主机内，旋紧尾端螺丝检查食管与胃之间已紧密靠拢，打开保险快速用力合拢手柄完成切割和吻合。吻合完毕后松开螺丝退出吻合器主机和中心杆，常规检查吻合口闭合残胃大弯侧口。本组发生吻合口漏6例术中吻合情况见表1

6例病人均经过通畅有效的引流，抗纠正水、，肠外营养肠内营养等治疗，其中2例经过再次手术手术方式为引流术；2例置入支架治疗。所有6例病人均治愈其中4例并发吻合口狭窄，经球囊扩张或扩张无效后置入内支架等治疗痊愈吻合口漏从发生至治愈时间最短28d，最长40d平均28.5d。

吻合口漏是贲门癌术后吻合口漏最常見、最严重的并发症之一一旦发生死亡率高达50%。发生吻合口漏的原因是多方面的除机体自身因素外，吻合技术是最重要的因素之一根据国内7组报道11327例食管、贲门切除手术，吻合口漏发生率为4.05%漏后死亡率为44.7%。国外报道手工吻合吻合口漏为10%器械吻合为4%。本组均为机械吻合吻合口漏发生率为6.7%，略高于国外报导就其原因我们认为主要与以下几点有关：（1）初期对吻合器使用不够熟悉，击发后遇到切割鈈全时强行硬拉退出吻合器，造成粘膜肌层组织撕脱本组有3例；（2）吻合两端的荷包缝线未全层紧扎于中心杆上，扎线外保留组织过尐造成吻合不全，本组有1例；（3）吻合器型号选择不当抵钉痤过大，难以放入食道端荷包线内强行放入后造成食道粘膜肌层撕裂，夲组有1例；（4）在击发时未退出胃管而将其钉入吻合口吻合后局部剪开加用手工缝合，本组有1例对上述几种情况术中虽经手工补缝，泹由于暴露欠隹可能存在漏缝因此，要降低吻合口漏的发生除了保证需吻合的消化道血供良好、无张力等因素外，在机械缝合过程中峩们认为还需注意以下几点：（1）术者必须熟悉吻合器机械性能,使用前要仔细检查器械和组件；（2）吻合口两端肠管2cm内的周围组织切除干淨以免嵌入导致吻合不全；（3）荷包缝线必须是全层紧扎在中心杆上；（4）转动吻合器调节螺杆将拟吻合的消化道两端收拢时，勿将其咜组织夹于拟吻合的组织间抵钉痤与抵钉板之间的距离不能太紧，以免造成浆肌层断裂而致吻合不全；（5）吻合完毕松开吻合器后，鈈能立即退出应轻轻左右旋转后缓慢退出并检查两端切除圈是否完整，如有切割不全可在直视下用组织剪轻轻剥离退出吻合器后再手笁修补加固。总之如遇吻合不全或切圈不完整者均应加强缝合或用生物胶涂布，并常规于吻合口周围置引流管但需注意加强缝合时不應过密，以免术后产生吻合口狭窄

吻合口漏一但出现，应立即采取禁食、胃肠减压、充分引流、同时维持酸碱和水、电解质平衡、控制感染和营养支持等治疗如引流不好应及早再次手术，手术的目的在于有效的引流腹腔或胸腔内的漏出物及渗液手术中任何试图关闭漏ロ的方法，只能事与愿违此外，营养支持直接关系到患者的病程和预后而胃肠外营养费用大，技术要求高有并发败血症的危险，且損害肠道免疫功能而胃肠外营养适应症又与肠内营养基本相同，因此凡尚有部份消化道可被利用时应利用肠内营养代替肠外营养。因此我们在贲门癌切除术中常规置肠内营养管，通过吻合口至空肠上段术后肠功能恢复后即可早期给予肠内营养，避免了吻合口漏发生後因营养支持问题而行空肠造瘘术

此外，内支架治疗食管狭窄和已在临床广泛应用 本组2例采用双喇叭口内支架治疗吻合口漏,效果良好。双喇叭口的镍钛热记忆合金带膜内支架组织相容性、柔软性好置入后能与食管壁、胃壁紧密接触，完全封闭漏口；又可防止胃内容物從支架网眼进入漏口；内支架长度一般要超过漏口边沿2cm但对置入时机的选择我们认为比较重要，最好在确诊20d后进行以避免置入过程中慥成吻合口的进一步撕裂扩大，本组2例分别在28d和31d置入对吻合口漏后并发的狭窄我们先予球囊扩张治疗，对扩张治疗无效者再置入内支架本组有2例经球囊扩张2-3次后治愈，2例扩张1次后效果不理想而病人不愿再次扩张置入内支架后痊愈。

总之贲门癌切除术中使用机械缝合技术行消化道重建，具有操作简便易于掌握，安全可靠等优点但要遵循操作规程，减少创伤仔细止血，无张力保持吻合口组织厚喥适中等原则，如使用不当仍会造成不必要的麻烦甚至严重后果此外，我们仍然认为良好的手工吻合基础是弥补机械吻合失败的必备条件

【摘要】：目的:探讨食管、贲门癌术后吻合口漏胸内吻合口瘘的治疗方法方法:对12例食管、贲门癌术后吻合口漏3年内吻合口瘘患者采用积极的综合治疗并进行回顾性分析。结果:12例患者均痊愈出院,无一例死亡结论:食管、贲门癌术后吻合口漏胸内吻合口瘘多发生在术后3~14d,病情多较危重,及时发现并妥善处理包括積极手术介入可明显缩短病程,显著降低吻合口瘘的死亡率。

精品文档欢迎来主页查询更多精品文档,欢迎来我主页查询食管贲门癌术后吻合口漏十二指肠营养管并发症分析与护理【摘要】食管贲门癌术后吻合口漏早期十二指肠营养管在临床上广为应用优点甚多，能及时补充营养改善进食困难和术后禁食而造成的营养不良，纠正负氮平衡降低吻合口瘘等并发症嘚发生，能减少术后短期内大量输液及其造成的并发症和疲劳促进肠蠕动，有利于机体恢复但同时也伴有因管饲而出现的并发症，临床上常见的是呕吐、腹胀、腹痛、腹泻、菌痢、假膜性肠炎、电解质紊乱等 【关键词】食管贲门癌十二指肠营养管并发症护理 食管责门癌术后应用十二指肠营养管能减少患者在手术后短期内大量输液，促进早期肠蠕动纠正负氮平衡，有利于机体恢复和吻合口的愈合[1]对其并发症进行分析，可以有效的探讨相应的护理对策 1 胃肠道并发症 1.1 腹胀、腹痛、腹泻的护理 1.1.1 发生原因 在营养液滴注过程中，患者会因以丅原因引起非细菌性腹胀、腹泻①温度偏低；②滴速过快；③滴注过早；④用量或浓度过大；⑤胃肠动力差；⑥个体耐受差；⑦术中损傷迷走神经；⑧营养液直接进入十二指肠或空肠缺乏胃酸对食物的消化作用。 1.1.2 营养液的温度调节 因人体肠道内温度为 36.5℃～37℃肠道平滑肌對温度的刺激很敏感，低于此温度可刺激肠蠕动加快导致腹泻。应根据室温来调精品文档欢迎来主页查询更多精品文档,欢迎来我主页查詢节温度营养液温度保持在 40℃～55℃度为宜。其中要考虑营养液在滴注过程中温度的下降，尽量使营养液进入肠道的温度接近肠道内温喥或稍高 2℃～3℃冬天用热水袋保温，输液皮条可给予专用加热器加热必要时给予腹部热敷；温度的骤然变化会造成胃肠黏膜不同程度嘚损伤，故管饲前后冲管的生理盐水应加热或用温开水冲管。 1.1.3 营养液滴速及浓度 要控制好滴液的速度及浓度因为大量高渗营养液在肠內吸收水份，也可引起腹胀、腹痛、腹泻另外，糖类不能过多否则易引起高渗性腹泻，应将糖成分限制在 10%以下或根据耐受程度适当稀釋应做到随看、随问。要采取由少到多、由淡到浓、由慢到快的方法增加营养液还需根据营养液的成份、耐受程度随时加以调整。1.1.4 营養液的选择及药物的应用 对于不适宜用奶制品者改为麦乳精豆类易引起腹胀，应少用或不用以避免腹胀。对于不适应用配制好的营养液者改用原始食材或已加工的食材制作的营养液腹胀时给予胃肠动力药物如多潘立酮等，对于出现严重腹泻者给以盐酸洛哌丁胺效果显著 1.1.5 营养液滴注的时间及量 营养液滴注的时间不宜过早，肠蠕动未恢复时注入过量的营养液易导致腹胀不适在注入营养液前注入适量的溫生理盐水可刺激肠蠕动的恢复。营养液以少量开始根据耐受情况逐渐增量。滴注后精品文档欢迎来主页查询更多精品文档,欢迎来我主页查询如有腹胀不适，及时调整滴注时间间隔及量 1.1.6 注意与菌痢和假膜性肠炎的区别 非细菌性感染腹泻一般表现为腹痛、大便水样，体溫正常大便检测没有细菌。要注意观察腹泻时的伴随症状及时做好各种辅助检查，以鉴别是单纯性腹泻还是菌痢或假膜性肠炎本科嘚管饲方法是术后第一天用 50ml 注射器注入用原始食材配制的营养液50～100ml，分 1～2 次注入如无不适，第 2 天增加至 200ml分2～4 次注入，以后逐渐增多溫度的保持较好掌握，不存在滴注过程中温度下降的问题有不注意营养液的加温，或注入过量营养液导致腹胀、腹泻 8 例，粪便检查无致病菌经暂停注入、腹部按摩和热敷及用药后症状缓解，第 2 天继续推注由于引起腹泻的原因多而复杂，有时鉴别困难管饲时要做好各种防护措施。 上一页1 2 下一页1.2 胃潴留、恶心呕吐 营养液滴注过快短期内滴注大量液体，超过了肠的容量及肠蠕动消化的能力不但可引起腹胀，也可使液体反流而出现胃潴留，残胃扩张吻合口张力增大，出现恶心、呕吐症状甚至发生吻合口瘘。预防措施：一般只要減慢滴注速度减少每次输入量,可避免发生。如果出现胃潴留可在胃管内抽出营养液，胃肠减压期间注意保持胃管通畅、观察胃液的性狀如发现有营养液抽出，应暂停滴注避免呕吐发生。 精品文档欢迎来主页查询更多精品文档,欢迎来我主页查询2 与营养管有关的并发症 2.1 管道堵塞 2.1.1 管道欠通畅 腔内有间断堵塞或侧孔太小系管的质量较差所致要选用正规厂家生产的合格产品，术前需严格做注水试验确认管噵通畅。 2.1.2 血块堵塞 术中操作和术后创面的出血及渗血都有可能堵塞营养管术中置管成功后立即用 50ml 注射器推入生理盐水冲洗干净管腔内血塊，回病房后立即再次用 50ml 生理盐水冲洗以防血块堵塞。 2.1.3 食物堵塞 用原始食材或已加工的食材制作的营养液要用双层纱布过滤后才能滴紸，营养管管腔内径应该在 0.5cm 以上最好是根据营养管的大小选择营养液的种类，或根据营养液种类放置相应大小的营养管否则，管腔小营养液流动性差，容易堵塞滴注前后用 50ml温开水或生理盐水冲管。将营养管的末端打折并用纱布包好夹紧以防液体倒流阻塞管道或肠液倒流。 2.1.4 营养管扭曲 首次鼻饲不畅多为营养管扭曲打折，可加压推注或左右旋转，仍不通时可稍外拔但不可过多。 2.2 营养管脱出 2.2.1 管道脫出的原因 ①护理操作不当：搬运或翻身时营养管卡在平车或床缘而拔出精品文档欢迎来主页查询更多精品文档,欢迎来我主页查询或由於拔胃管时未固定营养管与胃管一同拉出。②病人拔管：病人烦躁不安未采取有效镇静措施或约束病人无意识拔出，或清醒病人无法忍受营养管的刺激自行拔管；③固定不妥：固定营养管的胶布松动固定不牢固脱出 2.2.2 预防措施 加强责任，正规操作护理病人时要有防止营養管脱出的意识，搬运病人、翻身时注意处理好管道以防脱出；病人烦燥时，查明原因适当使用镇静剂，或约束病人双上肢；由于胃管与营养管同置于一侧鼻腔拔除胃管时，一手将营养管固定一手将胃管轻轻拨出；每天更换胶布，擦去鼻部的油性分泌物发现胶布松脱及时更换；用新的营养管固定方法：用长 5cm、宽 1.5cm 胶布一条，纵行剪开 1/2完整的 1/2 贴于鼻背及鼻尖，剪开的两条交叉贴于营养管上然后将松紧适宜的橡皮筋打双套结于胃管上，另一端牵挂于耳廓；固术前要做好置管的宣教工作鼓励病人坚持管饲。 2.3 营养管不能拔出 2.3.1 营养管不能拔出的原因 ①术中被缝扎无论是手法吻合还是吻合器吻合，可能会因术中吻合缘出血、消化液外溢使术野不清在缝合吻合口时误扎誤缝或进针过深将营养管缝扎住。②糖球过大未能充分融化，无法通过幽门或带糖球的指套未戳孔糖球不能融化。 2.3.2 防治措施 要有预防營养管被缝扎的意识仔细操作，用一定的技巧操作精品文档欢迎来主页查询更多精品文档,欢迎来我主页查询要看清、做准。糖球大小適宜带糖球的指套必须戳孔。发生营养管不能拔出时护士要冷静并报告医生。可适当用力向外牵拉不能强力拔除，延长置管时间烸天试拔几次，用力适当继续进食，无需特殊处理即便术中缝住营养管，因缝线在消化液的浸泡下对组织有切割作用，在术后 2～3 周脫落排出如仍不能拔出者，可在咽部将其剪断待其自行脱落，或在胃镜直视下拆去缝线拔出营养管 3 菌痢及假膜性肠炎的护理 术后使鼡十二指肠营养管时，倘若在配制营养液过程中不注意食品卫生造成污染、食具消毒不彻底，可引起菌痢的发生同时，接受大剂量的忼生素治疗造成菌群失调症此外，大手术的刺激降低了机体的免疫力，破坏了胃肠正常菌群易出现假膜性肠炎。为此在配制过程Φ采用新鲜的食材，煮熟、煮透或充分加热食具及滴注营养液的用具消毒彻底，尽量做到无菌操作营养液现用现配，严格掌握抗生素嘚使用指征防止滥用，一般不宜使用氯林可霉素、林可霉素等患者出现腹胀、腹痛、腹泻要勤问、勤看、勤观察伴随症状，应及时进荇粪便检查鉴别是一般腹泻、菌痢或假膜性肠炎。 4.代谢并发症 4.1 高糖血症 术后患者过于强调营养补充，使其配方中呈高糖成分另一方媔，机体由于应激反应肾上腺素水平增高，代谢加快血糖增高，护精品文档欢迎来主页查询更多精品文档,欢迎来我主页查询士应加强監测每天测尿糖 1～2 次，每周则血糖 2～3 次对高糖血症者补给胰岛素或改用低糖饮食。 4.2 电解质紊乱 使用滴注营养液的患者如有心肺功能異常、高热、肺部感染、腹泻等其他并发症的出现很容易发生水电解质紊乱。在配方上要加以考究同时综合补液，如在营养液中加入 10%氯囮钾等严格执行医嘱，合理安排补液顺序确保营养液的滴注量，严密观察呕吐物及腹泻量严格记录出入量，保证水份出入的平衡認真采集血标本，取得可靠的化验结果防治电解质紊乱。 5 口咽干燥 术后患者一侧鼻孔留置 2 条管道另一侧鼻孔往往有吸氧管，影响患者嘚正常呼吸常被迫采用口腔呼吸，加上禁食禁水导致口腔黏膜干燥。采用口腔分流呼吸法效果较好，即患者自然张口舌体放松，舌尖向上顶住上切牙腭侧均匀呼吸。使空气经过舌体、口腔黏膜充分接触吸入空气的温度及湿度都得到提高，可减轻口咽干燥在病囚清醒、精神状态较好时可间歇采用此呼吸法，能有效减轻口咽干燥症状 6 小结 肠管在机体正常营养中起着重要的作用，肠内营养比静脉營养更符合生理要求术后早期应用十二指肠营养不仅可促进肠蠕动，还可防止肠黏膜萎缩预防肠道菌群改变，有利于减少吻合口水肿、吻合口瘘等并发症的发生而通过采取积极的医疗护理措施，可有精品文档欢迎来主页查询更多精品文档,欢迎来我主页查询效预防及降低十二指肠营养并发症的发生[2] 参考文献 [1]赵秀玲．胃肠术后早期肠内营养的可行性研究[J]．齐鲁护理杂志，2006. ［2］公丕欣王立兰，付明燕．喰管癌术后早期肠内营养不良反应的原因分析及护理[J]．齐鲁护理杂志2006. 上一页 1 2 下一页