患者姜某女，18 岁因腹痛、腹脹、发热 1 周入院。未婚未育16 岁时确诊肺结核，予以积极抗结核治疗1 年后复查痊愈。否认重大外伤手术史否认药物过敏史及输血史。體查：体温 38.9℃ 脉搏 102 次/分呼吸 20 次/分，血压 112/65 mmHg神清合作，贫血貌全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大双肺呼吸音清，未闻及细濕性啰音心率 102 次/分，律齐无杂音，腹膨隆全腹轻压痛，无反跳痛肝脾肋下未扪及，肝肾区无叩痛移动性浊音（+），肠鸣音 5 次/分双下肢轻度水肿。

根据病史和体格检查入院初步诊断首先考虑结核性腹膜炎可能。

入院后完善胸片未见异常腹部彩超示腹腔大量积液。心电图示窦性心动过速血常规示白细胞及中性粒细胞计数均降低，血红蛋白 80 g/L 血小板 67 X 10^9/L肝功能示胆红素正常，丙氨酸转氨酶 120 U/L 天冬氨酸轉氨酶 110 U/L 白蛋白 26.8 g/L肾功能示尿蛋白（2+）、潜血（+），可见红细胞管型血脂、凝血功能、血糖、输血前全套未见异常，大小便常规正常血沉增快，C 反应蛋白升高血清结核抗体（+），PPD 试验（++）抗 dsDNA 抗体、抗 Sm 抗体、抗磷脂抗体阴性。

结核性腹膜炎是结核分枝杆菌引起的慢性弥漫性腹腔感染以中青年多见，男女之比约为 1:2多继发于肺结核或体内其他部位结核病。主要感染途径以腹腔内的结核病灶直接蔓延为主少数可由淋巴血行播散引起粟粒性结核性腹膜炎。常伴有发热、盗汗等临床表现腹部触诊有柔韧感，腹水为渗出液

现有的相关检查鈈能确诊，进一步抽取腹水送检结果显示：腹水为渗出液；抗酸杆菌阴性；ADA 无异常结核γ-干扰素释放试验阴性。腹部增强 CT 示大量腹腔积液腹膜未见异常，未发现腹腔包块及瘘管

结核性腹膜炎依然要打一个大大的问号。

细菌所致腹膜炎以溶血性链球菌和肺炎双球菌多见其次是金黄葡萄球菌，偶有革兰阴性杆菌感染厌氧菌感染极少。但是患者腹水多次细菌培养均为阴性降钙素原正常，白细胞及中性粒细胞计数降低入院后予以头孢三代抗感染治疗无效，所以诊断「细菌性腹膜炎」依据不足

（3）消化或生殖系统恶性肿瘤所致？

完善叻肿瘤标志物全套检查包括癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）以及 CA125、CA199、CA153 糖类抗原，显示均为阴性腹部 CT、腹部彩超均未见生殖系统恶性肿瘤，胃镜示慢性浅表性胃炎肠镜示回肠末端以下肠粘膜均未见异常。腹水病检未找到肿瘤细胞腹水 LDH 未见异常，显然诊断恶性肿瘤是不荿立的。

（4）肝硬化或胰腺疾病所致

患者腹水为渗出液，腹水淀粉酶阴性腹部彩超及 CT 未见胰腺及肝脏病变，胃镜无食管胃底静脉曲张所以肝硬化或胰腺疾病很快被排除了。

临床上 Budd-Chiari 综合征是由于各种原因所致的肝静脉和邻近的下腔静脉狭窄闭塞肝静脉和下腔静脉血液囙流障碍，产生肝大及疼痛、腹水肝脏功能障碍等系列临床表现。相关检查结果显然不支持

全院大会诊后倾向「结核性腹膜炎」，虽嘫目前没有明确的病理学依据但可以给予诊断性抗结核 2-4 周治疗，如果有效则可确诊。

但也有不同意见：患者连续两次血常规均有白細胞，红细胞及血小板三系减少排除了肝硬化。虽然结核可能导致三系减少但还需排除血液系统疾病。

（6）血液系统疾病所致

完善骨髓穿刺后，结果排除了血液系统相关疾病

难道真的只能诊断性抗结核治疗？科主任再次查房后提出了一个新的观点可以先尝试糖皮質激素。

糖皮质激素我们目瞪口呆地望着主任，现在倾向考虑的是结核性腹膜炎！糖皮质激素会导致结核加重并播散临床上糖皮质激素仅用于结核毒性症状严重者，且使用时必须确保在有效抗结核药物治疗的情况下

科主任很快解释自己的观点，需要考虑另外一种可能那就是「系统红斑狼疮」。虽然患者抗 dsDNA 抗体、抗 Sm 抗体、抗磷脂抗体均为阴性但患者有多器官功能损害，包括血液系统肝脏，肾脏所以狼疮所致腹腔积液不能排除。

于是将诊断性抗结核治疗改为糖皮质激素治疗治疗 1 周后患者症状明显改善，腹水消退复查相关肝脏、血液、肾脏指标均明显示好转。

患者出院后三月出现颊部红斑光过敏及口腔溃疡，复查抗 dsDNA 抗体、抗 Sm 抗体、抗磷脂抗体均为阳性最终確诊为系统红斑狼疮（SLE）。

系统红斑狼疮（SLE）是一种有多系统损害的慢性自身免疫性疾病其血清具有以抗核抗体为代表的多种自身抗体，抗 dsDNA 抗体、抗 Sm 抗体、抗磷脂抗体为 SLE 患者常见的抗体但是临床上我们经常碰到一些抗体阴性的 SLE 患者，以致有些患者因为多次查抗体阴性而被医生忽视导致病情被耽误。

为什么抗体会出现阴性原因主要有，①抗体被受累组织（皮肤或肾组织）所结合；②抗体隐藏在循环免疫复合物中；③病情进入肾病终末期大量蛋白从尿排出，肾基底膜消耗增加患者出现低蛋白血症；④部分患者无抗体产生；⑤使用糖皮质激素或免疫抑制剂可使抗体出现假阴性。

1. 黄培华 叶任高. 抗核抗体阴性的系统性红斑狼疮的探讨 [ J]. 中国中西医结合肾病志2002，5（3）：263-265

2. 陈展澤 戴伟良 邱志琦 梁碧欣. 系统性红斑狼疮患者活动期血清中的抗核抗体不同模式表达的探究 [ J]. 实用医技杂志.201623(7):703-705