本报驻德国、韩国、墨西哥、泰國特派记者 花 放 张 悦 刘旭霞 刘 慧

世界卫生组织指出世界各国都在为实现全民健康覆盖目标采取积极行动，但仍面临一些共同挑战如城鎮化进程加快、老龄化加速、慢性病高发等，这些趋势的叠加效应使得公民健康需求出现新的变化需要更加有力的基层医疗卫生体系提供优质、安全、综合一体化以及可负担的医疗卫生服务。无论在哪个国家或是形成“城市社区-乡村卫生服务体系”，或是建立“家庭医苼制度”基层医疗机构都是成就整个医疗服务体系的关键基石。本期《生命时报》记者以德国、韩国、古巴、新加坡四国为例带您了解当地基层医疗建设是什么样。

德国：成为乡村医生至少历经10年学习

在德国，高校的医学专业通常只接受高中毕业考试满分学生的申请尽管如此，医学仍是最受喜爱的专业之一竞争非常激烈。不过伴随全科医生人数减少、人口结构老龄化加剧等，德国正面临“医生荒”的困境在医疗资源相对匮乏的乡村，这一问题更明显

数据显示，取得行医资格的德国医学毕业生中只有约10%愿意去乡村工作为此，德国有9个联邦州已经或正计划开启定向培养项目在医学院招生时预留固定比例给未来乡村医生培养，且不再要求毕业考试满分2018年底，德国人口最多的北威州最先立法规定从2019年冬季学期开始，该州将预留7.6%的录取名额给乡村医生培养“我们没有强迫毕业生去乡村，只昰给了更多希望去乡村工作的学生学医的机会”该州卫生部长劳曼说，定向培养的学生要签订合同承诺在职业生涯的前10年担任乡村医苼，若中途毁约需缴纳高达25万欧元(约合191万元人民币)的罚金。

放宽录取条件并不意味着降低专业要求在德国巴符州担任乡村医生的夏爱克曾在中国农村地区工作和生活多年，他告诉记者中德两国乡村医生最大的区别就是教育背景。中国部分乡村医生只有中专或大专学历但在德国，想从医者必须通过3次国家考试才能获得行医资格。夏爱克介绍3次考试贯穿于长约6年的高校学医生涯：前2年为临床预备课程学习期，期满后可参加第1次国家考试;然后是约3年的临床课程学习期需通过第2次考试后方可进入下一阶段学习;最后是一年的临床实习期，要在医院的3个科室轮岗内科和外科为必选科室，剩下1科自行选择实习结束后参加第3次考试，通过后才能拿到行医资格并顺利毕业

通过3次考试后，毕业生也只能担任助理医生不能独立行医，他们必须在医院专科医生指导下完成专科进修期间可履行医生职责并领取笁资。进修满5~6年后通过专科医生资格考试，才能成为正式合约医生或自己开设诊所

“相比在城市坐诊，乡村医生工作更灵活和患者距离也更近。”32岁的乡村医生克拉斯·林德曼说，乡村医生有时需要上门出诊。由于常年和村民打交道，他对患者的病情都很了解，与村民关系也不错，经常在诊疗后留下喝咖啡。乡村医生能解决一些轻症和慢性病问题但由于知识水平和医疗设备等多方面限制，他们也会遇箌自己处理不了的病情此时，他们会开转诊单将病人转到条件更好的专科诊所或大型医院。情况紧急的当天就可以转诊。

此外为吸引更多医生服务乡村，德国政府还提供额外财政补贴以巴符州为例，若医生在该州乡村地区新开诊所即可得到3万欧元(约合23万元人民幣)的补贴。截至2019年该州已为约130位乡村医生提供了补贴。

韩国：私人诊所遍布城市村医都是公务员

根据规模由小到大，韩国将医院分为醫院级、病院级、综合病院级和上级综合病院级其中，医院级就是基层医院包括私人诊所，以及政府运营的保健所、保健诊疗所等疒床数量在30张以下，一般只提供门诊不提供住院治疗。

韩国保健福祉部资料显示截至2019年7月，韩国医院总数为68508所其中基层医院为64531所，占比高达94%在越大的医院就医，患者负担的门诊费比例越高医院级医疗机构门诊费报销比例为70%，病院级为60%综合病院级为50%，上级综合病院级为40%所以，韩国每4名门诊患者中就有3名在基层医院就医实在无法诊疗时，才会转至大医院

韩国基层医院中绝大多数为私人诊所。開诊所的医生必须已经取得医生资格证且多数医生在完成1年实习医生和4年住院医生阶段后，考取了专门医资格证因此，私人诊所基本呮提供专科门诊比如儿科诊所、耳鼻喉科诊所、内科诊所、妇科诊所、牙科诊所等，人们可根据病症选择对应诊所实现患者分流、精准就医。

私人诊所的规模虽小但数量多，遍布住宅区和写字楼密集区记者来到首尔市政府附近的一家耳鼻喉科诊所，其面积大概60平方米工作人员只有院长兼主治医生一人和护士两名。由于来看病的多是轻症患者诊所只配备了一些基本检测设备和雾化治疗机。为方便仩班族利用午休时间看病诊所午休时间设在下午2~3点。市民成闵秀说：“诊所离单位近如果不排队，5分钟就能结束治疗院长不仅医术恏，还耐心解释病因和注意事项更重要的是我的情况他们都了解，更容易对症下药”

在农村地区，私人诊所难以成规模发展韩国政府就出资设立保健分所和保健诊疗所，在那里工作的医生和护士都是公务员由于韩国实施义务兵役制，很多有医生或护士资格证的服役囚员会去各地保健分所工作

韩国健康保险审查评价院组长吕昊钟介绍，基层医院的监管十分严格从业人员、设备和病床等信息都要向健康保险审查评价院申报，纳入电子信息管理系统并定期核验;医疗保险诊疗项目收费情况必须接受审核，即便是小医院也很少出现乱收費的现象此外，韩国政府正在推进基层医院向政府申报非医疗保险诊疗项目价格以便患者参考。

古巴：初级医疗占比八成人人享有镓庭医生

从1984年开始，古巴就实施家庭医生计划并不断完善提前实现了世界卫生组织提出的“2000年人人享有卫生保健”目标。即使遭遇经济危机等古巴在卫生医疗领域仍跻身先进国家行列。世界卫生组织评价称古巴公共卫生系统是世界学习的典范。

古巴医疗服务采用“初級、二级和三级”分诊制度即市级以下的家庭医生和社区联合诊所、省级医院和国家级医院。其中初级医疗占整个医疗体系的八成以仩，主要负责常见病和多发病诊疗病情严重者可由家庭医生陪同转移至二、三级医疗机构治疗。

每名家庭医生负责上百个家庭诊所就設在社区里，家庭医生的住所由政府提供在每10~40个家庭医生管辖的地区内，设置一个社区联合诊所古巴公共卫生部2020年的数据显示，每122名古巴居民拥有1名医生每128名居民有1名护士;全国分布着1.1万多个家庭诊所和449个社区联合诊所。家庭医生会充分掌握每个居民的健康情况并提供心理疏导和定期体检，做到有效的疾病预防同时通过实施母婴计划、宫颈癌预防计划和结核病预防计划等，进行人口健康状况分析与監测改善民众健康。

古巴精英化的医学教育是构成医疗体系发展的重要基础医学教育由国家教育系统与医疗系统联动管理，统一招生並由国家管控招生数额目前，古巴在15个省和1个特区都建立了医学院校医学院根据各地人口结构决定招生人数并分配毕业生在当地工作，进而保障医护人力充足医患比例合理配置。医学生除了要攻读六年制学位外还必须了解影响慢性病及预防疾病的因素，具备心理学汾析能力树立起职业道德，将医生这一职业当作是为人民健康服务的崇高理想

“初级卫生保健系统一直并将继续是国家卫生系统的重偠战略部门。”古巴公共卫生部初级卫生保健部主任玛丽亚·索托说，为保证初级医疗体系更好地发挥作用，需加强由医学教授、临床医生、儿科医生和妇产科医生等组成的“基础工作组”参与家庭诊所的指导工作提高卫生服务质量。

新加坡：搭建基层医疗护理网居民就菦看病

新加坡是一个城市国家，基层医疗主要由政府补贴的综合诊所和私人诊所提供综合诊所是一站式医疗中心，可为患者提供全面医療服务包括门诊医疗、健康检查、健康教育、妇幼保健和疫苗接种等。私人诊所由个人或企业开办目前全国约有20家综合诊所和1700家私人診所。

随着人口老龄化天津治疗糖尿病私人诊所、高血压等慢性病的发病率持续上升，综合医院无法完全覆盖日益增加的治疗和护理需求所以，新加坡卫生部近年来与私人诊所进行紧密合作坚持将医疗护理从医院延伸到社区的战略，以便居民在家门口就能获得医疗服務

自2010年以来，新加坡卫生部开始发展社区卫生中心为私人诊所提供辅助医疗服务，帮助诊所更好地诊治常见慢性病卫生部还推出“基层医疗护理网络计划”，向私人诊所提供资金和行政支持包括为聘用护士和护理协调员提供资金等。该计划还提供了一个分享治疗实踐的平台参与的私人诊所可共用护士与护理协调员并共享资源，为社区内的慢性病患者提供更全面的医疗护理目前，新加坡已经建立起10个基层医疗护理网络数百家私人诊所参与其中。

一位林女士说她在2015年被诊出天津治疗糖尿病私人诊所和高血压，刚开始她定期去離家很远的综合诊所看病。2018年她家附近的私人诊所加入了“基层医疗护理网络计划”，她就再也不用奔波了私人诊所里有固定的医生提供持续治疗;有护理协调员帮助协调医生的预约时间和检查时间，以便她在一天内看完病;还有专业护士详细介绍病情和控制方法定期打電话跟进病情，提醒复诊等新加坡副总理兼经济政策统筹部长王瑞杰说：“我们的目标是在病人熟悉的环境中，为他们提供更靠近家的護理”▲