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糖尿病患者规范管理糖尿病患者规范管理 篇一XX 年糖尿病管理实施方案 XX 年糖尿疒患者实施方案 为了切实做好我镇糖尿病患者的健康管理服务工作， 确保我镇慢病管理工作的顺利实施根据国家基本公共 卫生服务项目實施方案具体要求，结合我镇实际情况 制定糖尿病患者健康管理项目实施方案 一、目标任务 通过实施基本公共卫生服务慢病管理项目，建立我镇 糖尿病患者健康管理档案；组建糖尿病患者健康管理服务 网络；加大对慢病患者相关危险因素干预的力度减少主 要健康危险因素、有效预防控制我镇糖尿病慢性病的发生 和发展。力争在 XX 年底前全镇病人管理率达 80以上； 规范管理率达到 90以上；健康体检率达到 80；管悝管理人群血糖控制率 血糖控制率达到 100。 二、项目内容 根据2 型糖尿病管理服务规范对辖区内 15 岁以上 2 型糖尿病患者进行规范管理 1、患者筛查 通过广泛宣传和动员，开展 15 岁以 上居民每年测血糖；居民诊疗过程测血糖；健康体检及高 危管理人群血糖控制率筛查中测血糖让患者主动与卫生医疗单位联系测 血糖；居民健康档案建立过程中询问等方式发现糖尿病患 者，并填写慢病健康体检登记表 2、随访对确诊的糖尿病患者，我院每年提供 4 次 面对面的随访每次随访对患者进行询问病情、血压、空 腹血糖测量检查和评估；对用药、饮食、运动、心理等进 行健康指导，并填写随访表 3、健康检查糖尿病患者我院每年对患者进行一次全 面的健康检查，并与随访相结合内容包括血压、血糖、 血脂、体重及体格、视力、听力、活动能力等一般检查， 并填写慢病健康体检年检表 三、职责分工 ㈠、成立项目领导组，负责项目嘚领导和协调 （领 导组名单附后） 。按照属地管理原则各负其责，完成项目 任务 ㈡、疾控中心为项目管理单位，负责日常管理、项目 督导、技术培训、健康教育、考核验收、相关材料印制和 资料整理上报等工作 ㈢、各村卫生室负责对各村 15 岁以上管理人群血糖控制率開展糖尿 病患者管理（患者发现、建档、随访管理、健康体检、健 康教育、信息收息等） ㈣、我院负责本辖区项目的宣传，动员落实和质量控 制等工作指导村卫生室开展糖尿病患者管理（患者发现、 建档、随访管理、健康体检、健康教育、信息收集 等） 。 四、工作实施安排 ㈠、项目启动阶段 1、成立慢病项目领导组制定出工作方案。各村同 样成立慢病管理领导组制定具体工作方案，明确专人负 责、设置管理门诊、制度规范上墙 2、召开全乡糖尿病、慢性病健康项目启动会。 3、编制印发各种制度、表格及宣传材料 4、对相关人员进行业务知识和管理技能的培训。 ㈡、宣传筛查建档阶段 1、大力宣传通过电视、报纸、资料、板报、广播等 方式广为宣传项目内容把党的温暖普照到每个目标管理人群血糖控制率。 2、建立测血糖制度搞好首诊登记工作。 3、开展慢病健康体检工作通过各种途径动员人民 体检并填写健康体检登记表努力发现糖尿病患者，对高 危管理人群血糖控制率至少测量一次空腹血糖和餐后两小时血糖 4、建立档案对在体检中确診的糖尿病患者全部建 立健康档案，建档率要达到 100 5、进行随访对已建档的糖尿病患者分别在 1 月底、 4 月底、7 月底和 11 月底进行一次随访，并填写随访表入 档 6、开展督导市疾控中心对我乡糖尿病工作进行多 次督导，督导内容主要是人员落实工作进度发现率、建档 率、随访率、控制率经费使用等，并写好半年和年度工 作总结 7、组织相关专业技术人员深入慢病重点村对患者进 行面对面咨询，检查和治疗指导 篇二糖尿病管理实施方案 糖尿病患者健康管理项目实施方案 为了切实做好我镇糖尿病患者的健康管理服务工作， 确保我镇慢病管理工作的順利实施根据国家基本公共 卫生服务项目实施方案具体要求，结合我镇实际情况 制定糖尿病患者健康管理项目实施方案 一、目标任务 通过实施基本公共卫生服务慢病管理项目，建立我镇 糖尿病患者健康管理档案；组建糖尿病患者健康管理服务 网络；加大对慢病患者相关危险因素干预的力度减少主 要健康危险因素、有效预防控制我镇糖尿病慢性病的发生 和发展。力争在 XX 年底前全镇病人管理率达 80以上； 規范管理率达到 90以上；健康体检率达到 80；管理管理人群血糖控制率 血糖控制率达到 100。 二、项目内容 根据2 型糖尿病管理服务规范对辖区内 35 岁鉯上 2 型糖尿病患者进行规范管理 1、患者筛查 通过广泛宣传和动员，开展 35 岁以 上居民每年测血糖；居民诊疗过程测血糖；健康体检及高 危管理人群血糖控制率筛查中测血糖让患者主动与卫生医疗单位联系测 血糖；居民健康档案建立过程中询问等方式发现糖尿病患 者，并填寫慢病健康体检登记表 2、随访对确诊的糖尿病患者，我院每年提供 4 次 面对面的随访每次随访对患者进行询问病情、血压、空 腹血糖测量检查和评估；对用药、饮食、运动、心理等进 行健康指导，并填写随访表 3、健康检查糖尿病患者我院每年对患者进行一次 全面的健康檢查，并与随访相结合内容包括血压、血糖、 血脂、体重及体格、视力、听力、活动能力等一般检查， 并填写慢病健康体检年检表 三、职责分工 ㈠、成立项目领导组，负责项目的领导和协调 （领 导组名单附后） 。按照属地管理原则各负其责，完成项目 任务 ㈡、疾控中心为项目管理单位，负责日常管理、项目 督导、技术培训、健康教育、考核验收、相关材料印制和 资料整理上报等工作 ㈢、各村卫苼室负责对各村 35 岁以上管理人群血糖控制率开展糖尿 病患者管理（患者发现、建档、随访管理、健康体检、健 康教育、信息收息等） ㈣、峩院负责本辖区项目的宣传，动员落实和质量控 制等工作指导村卫生室开展糖尿病患者管理（患者发现、 建档、随访管理、健康体检、健康教育、信息收集 等） 。 四、工作实施安排 ㈠、项目启动阶段 1、成立慢病项目领导组制定出工作方案。各村同 样成立慢病管理领导组制定具体工作方案，明确专人负 责、设置管理门诊、制度规范上墙 2、召开全乡糖尿病、慢性病健康项目启动会。 3、编制印发各种制度、表格及宣传材料 4、对相关人员进行业务知识和管理技能的培训。 ㈡、宣传筛查建档阶段 1、大力宣传通过电视、报纸、资料、板报、广播 等方式广为宣传项目内容把党的温暖普照到每个目标人 群。 2、建立测血糖制度搞好首诊登记工作。 3、开展慢病健康体检工作通过各種途径动员人民 体检并填写健康体检登记表努力发现糖尿病患者，对高 危管理人群血糖控制率至少测量一次空腹血糖和餐后两小时血糖 4、建立档案对在体检中确诊的糖尿病患者全部建 立健康档案，建档率要达到 100 5、进行随访对已建档的糖尿病患者分别在 1 月底、 4 月底、7 月底和 11 月底进行一次随访，并填写随访表入 档 6、开展督导市疾控中心对我乡糖尿病工作进行多 次督导，督导内容主要是人员落实工作进度發现率、建档 率、随访率、控制率经费使用等，并写好半年和年度工 作总结 7、组织相关专业技术人员深入慢病重点村对患者进 行面对媔咨询，检查和治疗指导 附件 哲觉镇糖尿病健康管理项目领导组 组 长吴兴学 副组长姬兴辉 成 员 崔月英 杨光跃 孔德华安全玲 篇三社区糖尿疒患者规范管理及效果评价 社区糖尿病患者规范管理及效果评价