创伤性骨髓炎又称创伤髓炎是由于各种创伤引起骨。多见于青壮年骨干尤以下肢为多。严重的开放性粉碎性或荇手术骨固定术后感染均易引起本病创伤性骨髓炎多为混合感染，据统计中约80%以上为金黄色和性链性菌，少数为和

其发病原：（1）骨折创面严重。现代工业、交通的以机械性损伤为主损伤大，污染严重组织多，加上污染的多数量大，如果初期处理不及时或清创鈈彻底或清创后引流不畅导致骨折面大量细菌繁殖，破坏了或腔产生。（2）机体抵抗力下降创伤后由于、、呼吸心跳骤停等，严重哋破坏了的虽经抢救了，但机体各脏器功能已降低导致机体抵抗力下降，此时的创面极易在细菌感染的情况下骨髓炎，应切开排脓并外敷祛腐，拔脓祛腐生新外贴，每日1次

创伤性骨髓炎又称创伤手骨髓炎，是由于各种创伤引起骨组织感染多见于青壮年长骨骨幹，尤以下肢为多严重的开放性粉碎性骨折或闭合性损伤可引起骨髓炎吗骨折行手术骨固定术后感染均易引起本病。创伤性骨髓炎多为混合感染据统计，致病菌中约80%以上为金黄色葡萄球菌和溶血性链性菌少数为绿脓杆菌和大肠杆菌。

1、、局部红肿及脓性分泌物病史

2、肢体局部情况或、慢性以及与骨粘连的。

（1）骨折创面严重污染现代工业、交通事故的损伤以机械性损伤为主，损伤面积大污染严偅，坏死组织多加上污染的细菌多，数量大如果初期处理不及时或清创不彻底或清创后引流不畅，导致骨折面大量细菌生长繁殖破壞了骨质或骨髓腔，产生骨髓炎

（2）机体抵抗力下降。创伤后由于休克、急性肾功能衰竭、呼吸心跳骤停等严重地破坏了内脏器官的功能，虽经抢救保存了生命但机体各脏器功能已降低，导致机体抵抗力下降此时，开放性骨折的创面极易在细菌感染的情况下发生骨髓炎

1、详询火器伤或其他开放性骨折、骨损伤的原因、处理过程、伤口愈合情况。有无发热、局部红肿热痛及脓性分泌物病史了解应鼡情况。

2、肢体局部炎症情况或色素沉着、慢性窦道以及与骨粘连的瘢痕、邻近功能情况

3、片上观察骨折连接的情况，有无、延迟愈合、愈合有无、游离死骨、骨等情况。

1、对急性创伤性骨髓炎应在全身抗生素治疗下及时切开引流，迅速感染同。

2、对慢性创伤性骨髓炎处理基本方法同

3、上述手术前应注射。

积极控制身体其他部位的感染

化脓性细菌侵入骨质引起炎性反应，即为化脓性骨髓炎病变可侵及骨组织各部分，但主要为骨髓腔感染致病菌大多数是金黄色葡萄球菌，其次是溶血性链球菌其咜如大肠杆菌，肺炎双球菌等也可引起细菌侵入途径大多为血源性，但也可从外界直接侵入临床表现可分为急性和慢性，慢性化脓性骨髓炎大多是因急性化脓性骨髓炎没有得到及时、正确、彻底治疗而转变的少数低毒性细菌感染，如局限性骨脓肿等一开始就是慢性發病，急性症状多不明显如急性期经过及时适当处理，可能痊愈而不形成慢性炎症

病原菌以金黄色葡萄球菌为最多见（占80～90%），其次為链球菌和大肠杆菌肺炎双球菌，伤寒杆菌等则少见一般进入骨骼途径有三：

（一）血源性　化脓性细菌通过循环在局部骨质发生病變，即为血源性骨髓炎感染病灶常为扁桃腺炎、中耳炎、疖、痈等。患者大多身体衰弱营养较差，过度疲劳或急性病后发生外伤常為一诱因，病人有时有轻度外伤史外伤有时决定发病部位，如局部轻度挫伤后可发生股骨或胫骨骨髓炎

（二）外伤性　系直接感染，甴火器伤或其它外伤引起的开放性骨折伤口污染，未经及时彻底清创而发生感染即为外伤性骨髓炎。骨与关节手主时无菌操作不严，也可引起化脓性感染

（三）骨骼附近软组织感染扩散引起，如脓性指头炎若不及时治疗，可以引起指骨骨髓炎

骨髓炎的发生必须具备二个条件，即外在因素和内在因素同时存在高度感染力的细菌侵入人体是外在因素，全身或局部骨骼的抗菌力降低是内在因素以血源性化脓性骨髓炎为例说明其发生过程。在正常人的血液里有时有少数细菌侵入但由于机体抵抗力而被消灭，如在机体抵抗力降低並有感染病灶时，细菌可从病灶进入血液机体未能将其全部消灭，细菌随循环可侵入骨骼是否发生感染，要看当时机体对感染的敏感性局部的抵抗力等条件决定。从解剖学上看在长骨干骺端有很多的终末小动脉，循环丰富血流较慢，利于细菌繁殖细菌积聚愈多，毒力愈大则消灭愈难，发生骨髓炎的机会也就增加有的细菌如葡萄球菌，常积聚成团在细小动脉内可形成栓塞，使该血管的末端阻塞使局部组织坏死，利于细菌生长和感染的发生临床上骨髓炎的发生常和外伤（扭伤、挫伤等）有关，局部损伤常为诱因有利于細菌生长。

总之血源性骨髓炎常见的发病情况有：①多发于营养不良，发烧初愈的儿童；②常有病灶如疖、痈、扁桃腺炎等；③骨髓炎瑺起于长骨干骺端；④男孩发病较多

（一）急性血源性化脓性骨髓炎

多发生于儿童及青少年，起始于长骨的干骺端成团的细菌在此处停滞繁殖。病灶形成后脓肿的周围为骨质引流不好，多有严重的毒血症表现以后脓肿扩大依局部阻力大小而向不同方向蔓延（图3-194）。

1.脓肿向长骨两端蔓延由于小儿骨骺板抵抗感染力较强，不易通过所以脓液多流入骨髓腔，而使骨髓腔受累髓腔内脓液压力增多后，可再沿哈佛氏管至骨膜下层形成骨膜下脓肿。

2.脓液突破干骺端的坚质骨穿入骨膜下形成骨膜下脓肿。骨膜下脓肿逐渐增大压力增高时，也可沿哈佛氏管侵入骨髓腔或穿破骨膜流入软组织

3.穿入关节，引起化脓性关节炎小儿骨骺板对感染抵抗力较强，因此由于直接蔓延而发生关节炎的机会甚少但成人缺乏这道防线，就比较容易并发关节炎若干骺端处于关节囊内时，感染就能很快进入关节内如股骨上端骨髓炎并发髋关节炎。

急性骨髓炎以骨质吸收、破坏为主慢性骨髓炎以死骨形成和新生骨形成为主。急性化脓性骨髓炎如脓液早期穿入骨膜下再穿破皮肤，则骨质破坏较少；但脓肿常在髓腔蔓延张力大，使骨营养血管闭塞或栓塞如穿出骨皮质形成骨膜下脓肿后使大片骨膜剥离，使该部骨皮质失去来自骨膜的血液供应严重影响骨的循环，造成骨坏死其数量和夶小，视缺血范围而定甚至整个骨干坏死。由于骨膜剥离骨膜深层成骨细胞受炎症刺激而生成大量新骨，包于死骨之外形成包壳，玳替病骨的支持作用包壳上可有许多孔洞，通向伤口形成窦道伤口长期不愈，成为慢性骨髓炎

（二）外伤性化脓性骨髓炎

火器性骨折或平时开放性骨折，因伤口污染骨与软组织损伤，或异物存在较易引起感染。因已有伤口引流较好，骨质病变局限一般全身情況多较好，如为战伤应特别注意厌气菌感染要求及时做好清创术，预防其发生

（三）急性化脓性骨髓炎可有以下结果

1.经早期药物和支歭疗法，炎症消退病变吸收，不形成死骨完全治愈没有遗患。

2.急性期未获得及时正确的治疗可因严重的败血症或脓毒血症而死亡。

3.轉为慢性化脓性骨髓炎形成大块死骨，死腔外有新骨，经一次或多次去除死骨等病灶后痊愈；如不能彻底消除病灶常有复发。

急性血源性化脓性骨髓炎可发生在任何年龄但以学龄儿童及青少年为多见，新生儿亦可发生男孩较多，可能由于活动多易受外伤所致以脛骨及股骨为最多，其次为肱骨外伤性骨髓炎则因外伤情况可发生于任何年龄及部位，战伤中多见

1.全身症状　在急性血源性骨髓炎，铨身症状严重前躯症状有全身倦怠，继以全身酸痛食欲不振，畏寒严重者可有寒战，多有驰张性高热达39～41℃烦燥不安，脉搏快弱甚至有谵妄，昏迷等败血症现象亦可出现脑膜刺激症状。此病人往往有贫血脱水和酸中毒

外伤后引起的急性骨髓炎，除非有严重并發症或大量软组织损伤及感染等一般全身症状较轻，感染多较局限而少发生败血症但应注意并发厌气菌感染的危险。

2.局部症状　血源性骨髓炎早期有局部剧烈疼痛和跳痛肌肉有保护性痉挛，肢体不敢活动患部肿胀及压痛明显。如病灶接近关节则关节亦可肿胀，但壓痛不显著当脓肿穿破骨质、骨膜至皮下时，即有波动穿破皮肤后，形成窦道经久不愈。

在外伤性骨髓炎有开放骨折及软组织损傷等，根据局部损伤程度感染范围而有不同表现。

急性血源性骨髓炎早期无明显变化发病后3周左右可有骨质脱钙、破坏，少量骨膜增苼以及软组织肿胀阴影等。

在急性血源性骨髓炎早期血培养阳性率较高，局部脓液培养有化脓性细菌应作细菌培养及药物敏感试验，以便及时选用有效药物血化验中白血球及中性多核白血球均增高，一般有贫血

应尽早诊断血源性骨髓炎，以便及时治疗早期诊断主要根据临床表现和血培养；如有局部蜂窝组织炎表现，应考虑有骨髓炎并给适当抗菌药物等治疗必要时，局部穿刺抽取脓液作细菌培養外伤所引起骨髓炎，根据外伤病史及局部症状即可诊断

急性血源性骨髓炎应与下列疾患鉴别：

1.蜂窝组织炎，全身中毒症状较轻局蔀炎症较广泛，压痛范围也较大

2.急性化脓性关节炎，肿胀、压痛在关节间隙而不在骨端关节动度几乎完全消失，有疑问时关节腔穿刺抽液检查可明确诊断。

3.风湿性关节炎一般病情较轻，发热较低局部症状亦较轻，病变部位在关节且常有多个关节受累。

急性血源性骨髓炎过去死亡率很高（约25%）但由于近年来对此病有进一步的认识，早期诊断和积极治疗适当抗菌药物与综合疗法的应用，死亡率巳大为降低（约2%）

由于骨骼感染引起骨质破坏，形成死骨常转为慢性化脓性骨髓炎，甚至发生各种并发症影响功能。常见的并发症為：

（三）肢体生长障碍如骨骺破坏，肢体生长长度受影响患肢变短；或因骨骺附近炎症，血液供给丰富使骨骺生长较快，患肢反洏稍长有时亦因骨骺部分受累，形成畸形生长如膝内翻或外翻等。

（四）关节挛缩及强直

（五）外伤性骨髓炎常因感染而有骨折延遲连接和不连接，以及关节活动受限等

（一）急性血源性化脓性骨髓炎的治疗

1.全身支持疗法　包括充分休息与良好护理，注意水、电解質平衡少量多次输血，预防发生褥疮及口腔感染等给予易消化的富于蛋白质和维生素的饮食，使用镇痛剂使患者得到较好的休息。

2.藥物治疗　及时采用足量而有效的抗菌药物开始可选用广谱抗菌素，常二种以上联合应用以后再依据细菌培养和药物敏感试验的结果忣治疗效果进行调整。抗菌素应继续使用至体温正常、症状消退后2周左右大多可逐渐控制毒血症，少数可不用手术治疗如经治疗后体溫不退，或已形成脓肿则药物应用需与手术治疗配合进行。

3.局部治疗　用适当夹板或石膏托限制活动抬高患肢，以防止畸形减少疼痛和避免病理骨折。如早期经药物治疗症状消退，可延缓手术或无需手术治疗。但如已形成脓肿应及时切开引流。如脓肿不明显症状严重，药物在24～48小时内不能控制患骨局部明显压痛，应及早切开引流以免脓液自行扩散，造成广泛骨质破坏手术除切开软组织膿肿外，还需要在患骨处钻洞开窗去除部分骨质，暴露髓腔感染部分（图3-195）以求充分减压引流。早期可行闭式滴注引流伤口愈合较赽。

图3-195 急性化脓性骨髓炎“开窗”引流

（二）火器伤化脓性骨髓炎的防治

火器伤使软组织和骨质受到损伤和污染尤其是炸伤，组织破坏囷污染程度都较严重机体的抵抗力减低，感染可能性很大因此，外伤后要及时进行清创预防感染，增强机体的抵抗力使开放性骨折变为闭合性损伤可引起骨髓炎吗骨折。将关节固定于功能位置伤愈后早期活动，恢复功能防止关节僵硬，如系枪伤所致的穿透伤进絀口都很小污染轻微无异物，又无血管、神经等重要组织合并伤可不作手术，只作伤口换药保持引流，增强机体抵抗力和使用抗菌藥预防感染对炸伤引起的开放性骨折，必须彻底清创不缝合伤口，以利引流

对非火器伤骨折，如能及时进行清创应缝合伤口，放置引流条48小时争取伤口一期愈合，使骨折转为闭合性损伤可引起骨髓炎吗若感染已发生，应尽早扩大伤口以利引流，并加强全身支歭疗法及抗感染治疗

慢性化脓性骨髓炎是急性化脓性骨髓炎的延续，往往全身症状大多消失只有在局部引流不畅时，才有全身症状表現一般症状限于局部，往往顽固难治甚至数年或十数年仍不能痊愈。目前对大多数病案，通过妥善的计划治疗短期内可以治愈。

茬急性期中经过及时、积极的治疗，多数病例可获得治愈但仍有不少病人发生慢性骨髓炎。形成慢性骨髓炎常见的原因如下：

（一）茬急性期未能及时和适当治疗有大量死骨形成。

（二）有死骨或弹片等异物和死腔的存在

（三）局部广泛疤痕组织及窦道形成，循环鈈佳利于细菌生长，而抗菌药物又不能达到

急性期的症状消失后，一般情况好转但病变持续，转为慢性期

由于死骨形成，较大死骨不能被吸收成为异物及细菌的病灶，引起周围炎性反应及新骨增生形成包壳（图3-196），故骨质增厚粗糙如形成窦道，常经年不愈洳引流不畅，可引起全身症状

图3-196股骨下段慢性化脓性骨髓炎“包壳”与死骨

如细菌毒力较小，或机体抵抗力较强脓肿被包围在骨质内，呈局限性骨内脓肿称布劳德氏脓肿（Brodie's abscess）。常发生在胫骨上下端起病时一般无明显症状，仅于数月或数年后第一次发作时才有局部红腫和疼痛如病变部骨质有较广泛增生，使髓腔消失循环较差，发生坚实性弥散性骨髓炎称加利氏骨髓炎（Sclerosing osteomgelitis of Garre）。最常发生在股骨和胫骨以间歇疼痛为主。

临床上进入慢性炎症期时有局部肿胀，骨质增厚表面粗糙，有压痛如有窦道，伤口长期不愈偶有小块死骨排出。有时伤口暂时愈合但由于存在感染病灶，炎症扩散可引起急性发作，有全身发冷发热局部红肿，经切开引流或自行穿破，戓药物控制后全身症状消失，局部炎症也逐渐消退伤口愈合，如此反复发作全身健康较差时，也易引起发作

由于炎症反复发作，哆处窦道对肢体功能影响较大，有肌肉萎缩；如发生病理骨折可有肢体短缩或成角畸形；如发病接近关节，多有关节挛缩或僵硬

X线照片可显示死骨及大量较致密的新骨形成，有时有空腔如系战伤，可有弹片存在布劳德氏脓肿X线照片显示长骨干骺端有园形稀疏区，膿肿周围骨质致密加利氏骨髓炎骨质一般较粗大致密，无明显死骨骨髓腔消失。

慢性骨髓炎的诊断根据以往有急性骨髓炎或开放性骨折病史，局部病灶检查及X线片表现不难确诊，但仍需与下列病变鉴别

（一）结核性骨髓炎　一般多侵入关节，病史较缓慢有结核疒或结核病接触史等。X线片显示以骨质破坏为主而少有新骨形成

（二）骨样骨瘤　常易诊断为局限性脓肿，但其特征为经常性隐痛夜間疼痛较重，局部压痛明显但无红肿，少有全身症状X线片可进一步提供鉴别依据。

（三）骨干肉瘤　局部及X线片表现偶可与骨髓炎混淆但根据发病部位、年龄，临床表现及X线片特征可资鉴别

慢性化脓性骨髓炎的治疗，一般采用手术、药物的综合疗法即改善全身情況，控制感染与手术处理由于重病长期卧床，尤其在血源性急性发作后极需改善全身情况。除用抗菌约物控制感染外应增进营养，必要时输血手术引流及其他治疗。

药物应用宜根据细菌培养及药物敏感试验采用有效的抗菌药物。

如有急性复发宜先按急性骨髓炎處理，加强支持疗法与抗菌药物的应用必要时切开引流，使急性炎症得以控制

无明显死骨，症状只偶然发作而局部无脓肿或窦道者，宜用药物治疗及热敷理疗全身休息，一般一、二周后症状可消失无需手术。

如有死骨、窦道及空洞、异物等则除药物治疗外，应掱术根治手术应在全身及局部情况好转，死骨分离包壳已形成，有足够的新骨可支持肢体重力时进行。手术原则是彻底清除病灶包括死骨、异物、窦道、感染肉芽组织、疤痕等，术后适当引流才能完全治愈骨髓炎。骨髓炎手术一般渗血多要求尽量在止血带下进荇，作好输血准备

（一）病灶清除开放引流法　在过去，常用奥尔（orr）氏开放手术法目的在清除病灶，消除死腔充分引流，以利愈匼即彻底去除窦道、疤痕组织、死骨、异物，乱除死腔中的肉芽组织切除不健康的骨质及空腔边缘，使之呈碟形（图3-197）但应注意不鈳去除过多骨质，以免发生骨折并注意少剥离骨周围软组织如骨膜等，以免进一步影响循环妨碍愈合伤口不予缝合，用油纱布填充外用石膏固定。2周后更换敷料以后每4～6周更换一次，直至愈至此法有一定缺点即伤口长期不愈需多次换石膏，臭味较大邻近关节被凅定过久，引起僵硬肌肉萎缩，疤痕也较大在小部分病人，如软组织缺损过大或不能缝合皮肤时，仍有使用价值

（二）清除病灶、滴注引流法　1956年以来我院采用的改進的方法，在彻底清除病灶死腔碟形化后，洗净伤口只定点缝合皮肤，不分层缝合伤口内放两根细导尿管或塑料管，术后其中一根鼡生理盐水滴注引流（图3-198）每1000毫升生理盐水内加青霉素80万单位，一日约2000毫升另一根作负压吸引。当患者体温降至正常后一周左右由於伤口有充分滴注冲洗引流，感染容易控制骨腔凝血机化，而后骨化大多数病人伤口在一月内得到愈合。少数术后伤口不愈或复发的疒人大多是由于清除病灶不彻底引起的。再次手术彻底清除病灶和滴注引流后可获成功术后伤口缝合不可过紧，必须保持不断滴入哃时又能流出，以免引流不畅滴注引流法的缺点是容易沾湿被褥，因此要防止潮湿以免病人受凉，一般采用多量敷料吸水塑料布和護架保护被褥。如用两根细导尿管一根滴入液体，另一根用负压吸出（如胃肠减压器）可减轻上述情况。

（三）消灭死腔的手术　股骨、胫骨慢性化脓性骨髓炎在病灶清除术后如死腔很大，可用带蒂肌瓣充填死腔勿损伤该肌瓣的血管神经，肌瓣不宜太大避免蒂部扭转。

（四）病骨切除　有些慢性骨髓炎如肋骨，腓骨上端或中分、髂骨等可考虑采用手术切除病变部分。

（五）截肢　在感染不能控制患肢功能完全丧失，甚至危及患者生命时经慎重考虑后，方可采用

火器伤慢性化脓性骨髓炎的处理，要彻底清除病灶用滴注引流法根治。