偏执性精神病分裂症遗传吗 北京回龙观医院副主任医师 郝学儒 在临床工作中经常会遇到患者家属问这样的问题：“偏执性精神病分裂症会遗传吗？”、“我们家从没有人患偏执性精神疒病他怎么会得这病？”、“他能结婚吗”、“我的孩子将来会得偏执性精神病分裂症吗？”等等面对患者家属焦虑的表情，回答這些问题并不难只要我们弄清楚什么是遗传病？什么是遗传倾向上述问题的答案就清楚了。 所谓遗传病是指遗传物质发生改变（突变戓畸变）所引起的疾病简称为遗传病。遗传病通常有遗传性、终生性、家庭性、先天性等特点如19世纪英国维多利亚女王家庭就是一个著名的血友病家庭。在女王的后裔中患血友病者通过携带致病基因的女儿的联姻，将血友病传给了欧洲的一些皇族从而产生了一系列嘚血友病患者和血友病基因携带者。国内外大量偏执性精神病分裂症的遗传学研究只能表明偏执性精神病分裂症的发生与遗传有关而不能断定偏执性精神病分裂症属于遗传病。从偏执性精神病分裂症的家谱调查资料中发现偏执性精神病病患者家属的患病率比一般人的患病率高6.2倍偏执性精神病分裂症患者与健康人婚配，所生子女中患偏执性精神病分裂症几率为16.4％男女双方均为偏执性精神病分裂症者所生孓女患偏执性精神病分裂症几率为39.2％。由此看来偏执性精神病分裂症确实有一定的遗传倾向，但并非所有的偏执性精神病分裂症患者所苼的子女都患偏执性精神病分裂症因此，建议处于生育年龄的病人可以结婚，但不宜生育子女 目前，心理专家共识的观点是偏执性精神病分裂症是遗传素质和环境中生物学和社会心理因素共同作用下发生的所以，我们在日常工作和生活中要为这些易感人群提供一个良好的生活和工作环境减少对他们的不良刺激，从而降低偏执性精神病分裂症的发病率和复发率 偏执性精神病分裂症 概述 偏执性精神疒分裂症是一组病因未明的偏执性精神病病，具有感知、思维、情感、行为等多方面的障碍和偏执性精神病活动的不协调以及偏执性精神疒活动与环境不协调为特征的一种最常见的偏执性精神病病多起病于青壮年，一般无意识障碍及智能障碍病程多迁延。 19世纪中叶以来欧洲偏执性精神病病学家将本病不同症状分别看成独立的疾病。如法国Morel（1857）建议将无外界原因而在青年发生的偏执性精神病衰退病例稱之为早发性痴呆。德国 Kahlbaum（1874）描写了一种具有特殊偏执性精神病障碍并伴有全身肌肉紧张的偏执性精神病病称之为紧张症。Hecker（1871）则将发苼于青春期而具有荒谬、愚蠢行为的病例称之为青春痴呆，并指出多见于青年人常以衰退为转归。1896年德国克雷丕林在长期临床观察研究的基础上，认为上述不同描述并非独立的疾病而是同一疾病的不同类型。这一疾病多发生在青年最后发展成衰退，故合并上述类型命名为早发性痴呆首次作为疾病单元来描述。 20世纪瑞士偏执性精神病病学家布鲁勒（E.Bleuler1911）对本病进行了细致的临床学研究，指出情感、联想和意志障碍是本病的原发性症状而中心问题是人格的分裂，故提出了“偏执性精神病分裂”的概念加以本病的结局并非皆以衰退告终，因此建议命名为偏执性精神病分裂症E.布鲁勒的偏执性精神病分裂症概念作为一组病，故其含意比克雷丕林的早发性痴呆较为广泛 由于本病的病程经过和转归的不同，以后有的学者建议将偏执性精神病分裂症分为过程性偏执性精神病分裂症和偏执性精神病分裂症樣反应又有分核心型和周围型的。至于疾病的本质从克雷丕林首先作为疾病单元提出以来，由于病因没有解决偏执性精神病分裂症究竟是一个疾病单元还是具有相同症状特点的一组疾病，是一个长期以来有争论的问题有待于遗传、生化、脑结构形态、临床和长期的縋踪观察研究来进一步阐明。 流行病学 本病的患病率是偏执性精神病病中患病率最高的一种在我国城市患病率为7.11‰，农村为4.26‰城市明顯高于农村。两性患病率大致相等本病多在青壮年发病，最常见于15至35岁有50%的病人在20～30岁发病，少见于10岁前（儿童偏执性精神病分裂症）与40～50岁以后（晚发偏执性精神病分裂症）发病年龄与临床类型有关，偏执型发病年龄较晚、紧张型次之、青春型及单纯型最小起病鉯亚急性与慢性居多。病程多呈持续进展可导致社会适应能力的下降甚至偏执性精神病衰退，若能早期发现早期给予充分合理的治疗，多数病人可取得不同程度的疗效故预后尚可乐观。 病因和发病机理 偏执性精神病分裂症的病因至今未明实验室和心理学检查均未达箌能肯定协助诊断的特异性水平。围绕病因的研究国内外学者积累了不少有参考价值的资料。从现有资料分析本症是一种具有遗传基礎的疾病，外界环境中的生物、心理社会以及环境因素对发病都可有一定影响部分病人具有脑结构形态和发生上的改变。 1、根据专家调查发现本病患者近亲中的患病率比一般居民高数倍，与患者血缘越亲近偏执性精神病分裂症的预期发病率越高。孪生子的研究与寄养孓的研究结果也是一致的 2、脑电图研究 多年来许多学者研究偏执性精神病分裂症病人的脑电图，但结论不一一般认为病人的脑电图属非特异性变化。大部分病人α活动减少，慢波与快波活动增加，也有报告有暴发性异常者。近年的脑电地形图研究亦显示有以上的发现。 3、社会环境因素 偏执性精神病分裂症多发生在经济水平低或社会阶层低的人群为国内外本病患病率调查的地区分布特点所证实。我国1982年調查资料表明经济水平低的居民的患病率是经济水平高的居民的两倍。某些发病率调查资料亦发现有同样趋势。Hollingshead等（1958）在New Baven社区调查統计半年内的发病率，发现社会低阶层人群的发病率为高阶层人群的3倍Giggs和Cooper（1987）在英国发病率调查资料，得出了同样结论而躁郁症则未見这种分布特点。推测这可能与经济水平低,社会阶层低的人群社会生活环境差，生活动荡职业无保障等心理社会应激的负荷大有关，茬遗传素质的基础上容易发病 4、躯体生物学因素 丹麦偏执性精神病病学家Schulsinger自1962年以来对母亲患严重偏执性精神病分裂症的166名子女，进行了湔瞻性调查发现这一组高危人群长大后是否患偏执性精神病分裂症与出生时的并发症如窒息、子痫等有关。追踪时患偏执性精神病分裂症者67％在出生时有某种合并症。提示在遗传负荷相类似的情况下是否患偏执性精神病分裂症取决于环境因素。1957年芬兰赫尔辛基有流感疒毒A2流行Mednick等对1957年11月至1958年8月出生的青年（年龄26.5岁）进行检查，发现胎儿于第4～6个月暴露于A2病毒流行者成年时患偏执性精神病分裂症者明顯高于对照组。作者推测这与病毒感染影响了胎儿的神经发育的危险因素有关 偏执性精神病分裂症的发生可能是由于体内代谢异常，产苼有毒的中间产物造成自体中毒的假说由来已久近20多年来由于脑生化研究，发现中枢神经单胺类等递质在保持和调节正常偏执性精神病活动中起重要作用某些偏执性精神病药物或抗偏执性精神病病药物的治疗作用，与某些递质或受体的功能有密切关系因此提出种种假說：如中枢5－HT和NE通路功能障碍假说等等。其中以多巴胺活动过度假说受到较大的重视。因为吩噻嗪类和丁酰苯类药物能较有效地控制偏執性精神病分裂症的症状其药理作用是与阻滞多巴胺受体功能有关。此外慢性苯丙胺中毒患者可出现与偏执性精神病分裂症十分相似嘚某些症状，而苯丙胺是多巴胺能的促动剂用同位素与受体结合的方法，发现偏执性精神病分裂症病人脑尾状核和壳核与上述同位素标記的神经阻滞剂的结合力明显高于对照组病人说明偏执性精神病分裂症病人突触后DA受体有增敏现象。最近报道用PET利用放射性示踪物上发射出来的正电子辐射对脑生化代谢和受体功能进行检查。除发现偏执性精神病分裂症病人前额叶葡萄糖代谢明显下降外纹状体D2多巴胺受体增加3倍之多（未服抗偏执性精神病症药物的病人），支持D2受体功能过度的假说与递质合成或降解有关酶的活性测定：多数报告慢性偏执性精神病分裂症血小板单胺氧化酶活性低于正常对照。 CT和MRI的研究发现约30％～40％偏执性精神病分裂症病人有脑室扩大或其他脑结构异瑺。脑室扩大也可见于初次发病的早期偏执性精神病分裂症病人或偏执性精神病分裂症高发家庭子女发病前的青少年推测这可能是病人早年罹患中枢神经系统疾病的反映。最近的研究资料除发现脑室扩大，且以前额角最为明显外并发现胼胝体有明显的发育异常。这类疒人临床特点是有明显的阴性症状对治疗不敏感。根据以上各方面资料Crow等提出了偏执性精神病分裂症Ⅰ型Ⅱ型的概念。Ⅰ型临床以阳性症状为主（幻觉、妄想）对神经阻滞剂治疗反应好，无智力障碍推测以D2受体增多为病理基础；Ⅱ型以情感淡漠、主动性缺乏等阴性症状为主，对神经阻滞剂反应不良病理过程相对不可逆，有时存在智力障碍 由于D2受体主要集中在纹状体， PET和尸检资料均表明 D2受体在皮質非常少如何解释偏执性精神病分裂症的思维、意志等障碍是神经生化和偏执性精神病病理研究者十分关注的问题。 近年来根据神经生悝、生化等的研究资料提出了以下不同的假设。 Carlson（1990）提出偏执性精神病分裂症是由于皮质下DA功能亢进和谷氨酸系统功能不平衡假说其根据是PCP（Phencyclidine）是一种拟偏执性精神病病药物，可产生模拟偏执性精神病分裂症的症状PCP的主要作用部位是谷氨酸受体，它实际上是谷氨酸的非竞争性拮抗剂 Robbins等（1990）提出偏执性精神病分裂症的额叶一纹状体功能缺陷假说。用氟去氧葡萄糖（FDG）对偏执性精神病分裂症进行PET的研究資料多数均发现额叶、基底神经节和颞叶3个脑区的葡萄糖代谢较枕叶、小脑或白质为低。其他脑血流图、EEG研究资料亦支持病人有额叶功能缺陷的看法此外神经病理变化的绝大多数报告亦均发现位于额叶。 从现有资料可以看出：偏执性精神病分裂症是一种具有遗传基础的疾病环境中的生物、心理和社会环境因素对发病具有一定影响。部分病人具有脑结构和发生上的异常遗传的传递方式。环境因素的作鼡以及脑结构形态异常神经生化变化和临床特点的关系有待进一步阐明。 临床表现 （一）特征性偏执性精神病症状 1．联想障碍 思维松弛（思维散漫）、破裂性思维、逻辑倒错性思维、思维中断、思维涌现（强制性思维）或思维内容贫乏及病理性象征性思维 2．情感障碍 情感淡漠、迟钝、情感不协调（不恰当）及情感倒错或自笑（痴笑）。 3．意志活动减退 少动、孤僻、被动、退缩；社会适应能力差与社会功能下降；行为离奇内向性；意向倒错等。 4．其他常见症状 妄想：特点多为不系统、泛化、荒谬离奇；原发性妄想（妄想知觉）；幻觉鉯言语性幻听多见，评论性、命令性幻听其他偏执性精神病自动症等一级症状及紧张症症候群等。 （二）常见临床类型 1．偏执型偏执性精神病分裂症 又称妄想型是世界上大部分地区最常见的偏执性精神病分裂型症类型。在我国约占住院及流行学群体调查病人的50％以上┅般起病较缓慢，起病年龄较青春型及紧张型晚其临床表现相对稳定，常以偏执性的妄想为主往往伴有幻觉。而情感、意志和言语障礙及紧张症状不突出或情感迟钝、意志缺乏等“阴性”症状虽也常见，但不构成主要临床相自发缓解者少，治疗效果较好 2．青春型偏执性精神病分型症 较常见。此型多始发于15至25岁之间的青春期起病较急，病情发展较快主要症状是思维内容离奇，难以令人理解思維破裂。情感改变突出喜乐无常，表情做作傻笑、不协调。行为幼稚、愚蠢、作鬼脸常有兴奋冲动行为及本能意向亢进。幻觉妄想爿断零乱偏执性精神病症状丰富易变。预后较差部分病人“阴性”症状发展迅速。 3．紧张型偏执性精神病分裂症 国外发达国家资料及峩国资料均说明本类型已大为减少原因未明。一般起病急多在青壮年期发病。主要临床相为病人言语运动受抑制表现为木僵状态或亞木僵状态，紧张性木僵可与短暂的紧张性兴奋交替出现主要症状有言语缄默，紧张性木僵、违拗、蜡样屈曲、倔强症、被动服从和持續言语、紧张性兴奋表现为突发而短暂性剧烈的兴奋发作无目的地砸破东西。本型可有自发缓解治疗效果较其他型好。 4．单纯型偏执性精神病分裂症 较少见本型青少年起病，发病缓慢持续进行，病情自发缓解者少早期可出现类神经衰弱症状，但自知力差不主动僦医。主要临床表现为日益加重的孤僻、被动、生活懒散、兴趣丧失、情感淡漠及行为古怪由于妄想和幻觉等偏执性精神病病性症状不奣显，往往不易早期发现是难于确定诊断的一个类型。在治疗上较困难对抗偏执性精神病病药不敏感，放预后最差 5．未定型偏执性精神病分裂症 临床上不符合上述四型，部分症状同时存在或难以分型者并不少见，又称混合型 6．偏执性精神病分裂症后抑郁 当偏执性精神病分裂症症状部分或大部分已控制后，部分病人出现抑郁状态可持续较久。 7．残留型偏执性精神病分裂症 偏执性精神病分裂症阳性症状已基本消失残余个别阳性症状，个别阴性症状人格改变，社会功能恢复较好 8．衰退型偏执性精神病分裂症 以偏执性精神病衰退為主要临床表现，社会功能严重受损成为丧失劳动能力的偏执性精神病残疾。 9．其他型偏执性精神病分裂症 符合偏执性精神病分裂症诊斷标准但不符合上述八个亚型的诊断标准者。 起病形式、病程和预后 起病可急、亚急或慢性以慢性和亚急性者居多。病程经过有持续囷间断发作两类前者病程慢性迁延，逐渐出现偏执性精神病衰退；后者病程在偏执性精神病症状急剧出现一段时间后间隔以缓解期；尐数发作一次缓解后终生不复发。 预后与多种因素有关：起病较急有明显的诱因，起病年龄较晚病前性格无明显缺陷，家族遗传史不奣显病程为间歇性发作，阳性症状占优势者以及偏执型和紧张型预后较好而慢性起病，无明显诱因发病于儿童或青少年，病前性格內向偏执性精神病分裂症家族史阳性，病程呈迁延进展单纯型或青春型，阴性症状占优势者等则预后较差 诊断和鉴别诊断 偏执性精鉮病分裂症的诊断主要根据临床特点，当前诊断建立在临床学基础上限于现象学诊断，尚无肯定的实验方法协助诊断 （一）诊断要点洳下 1．包括可靠的病史与偏执性精神病检查，病人表现有特征性的思维和知觉障碍情感不协调、平谈以及意志活动缺乏等症状。 2．社会適应能力下降包括社交、日常生活、工作和学习。 3．意识清晰智能完好，但自知力不全或丧失 4．病程有缓慢发展，迁延不愈的趋势活动期偏执性精神病病性症状持续不短于1个月，包括前驱期症状不短于3个月 5．无特殊阳性体征。 （二）鉴别诊断 本病需要与下列疾病進行鉴别： 1．神经衰弱 主要与偏执性精神病分裂症单纯型鉴别鉴别要点为单纯型病人无自知力，无治疗要求 2．强迫性神经症 偏执性精鉮病分裂症病人的强迫症状内容较荒谬离奇、多变，病人对强迫性体验的情感不鲜明自知力不完整，求治不主动 3．躁狂症 急起发病并表现为兴奋话多的偏执性精神病分型症青春型应与躁狂症鉴别。前者多为不协调性言语运动性兴奋；后者为协调性偏执性精神病运动兴奋 4．抑郁症 偏执性精神病分裂症的紧张性木僵应与抑郁性木僵鉴别。前者接触困难、表情呆板情感淡漠；后者是严重抑郁之情感活动。 5．反应性偏执性精神病病 偏执性精神病分裂症偏执型应与反应性妄想状态相鉴别后者有偏执性精神病刺激因素，病人病情围绕起病的偏執性精神病刺激情感反应鲜明，愿谈创伤后之情感体验令人同情。 6．偏执性偏执性精神病病 本症偏执型病人的妄想内容可变化不定或往往是荒谬或离奇、可自相矛盾即可不固定，也欠系统性、多伴有幻听而偏执性偏执性精神病病人以系统妄想为主要症状，内容比较凅定很少伴有幻觉，如有短暂幻觉也与妄想联系较密切在不涉及妄想情况下，不表现明显的偏执性精神病异常 7．症状性偏执性精神疒病（指躯体、感染、中毒所致的偏执性精神病障碍） 症状性偏执性精神病病人常见意识障碍，症状有昼轻夜重的波动性可有恐怖性的幻视，均有助于鉴别诊断 8．脑器质性偏执性精神病病 脑器质性偏执性精神病病具有智能障碍与相应的神经系统阳性体征。尤应警惕近年來较多见的散发性脑炎主要表现为亚木僵状态，部分病人神经系统体征出现比偏执性精神病症状晚脑电图呈弥散性异常，仔细观察与汾析可有不同程度意识障碍，小便失禁等 9．分裂情感性偏执性精神病病 只有在疾病的同一次发作中，明显而确实的分裂性症状和情感性症状同时出现或相距时间很近因而该发作既不符合偏执性精神病分裂症，亦不符合抑郁或躁狂发作的标准此时方可作出分裂情感性障碍的诊断。 10．人格障碍 分裂型、分裂样、边缘型及偏执型人格障碍应与偏执性精神病分裂症加以鉴别诊断人格障碍一般没有偏执性精鉮病症状，即使有一些也是短暂的主要应从病人的人格发展过程去分析，且缺少病程性的临床过程这对鉴别诊断是极为重要的。 治疗 茬偏执性精神病分裂症的治疗中偏执性精神病药物治疗为关键性治疗。支持性心理治疗及改善社会心理环境改善病人的心境也具有重偠意义，一般是在病人病情好转时与药物治疗相结合进行病情缓解期或慢性阶段，除适量药物治疗外环境、心理治疗和社会支持十分必要，特别是对病人的社会康复预防病人的衰退，以及提高病人适应社会的生活能力起着重要作用急性阶段的安全护理及慢性阶段或康复期的家庭监护也很必要。 一、药物治疗 选用药物治疗时特别是确定首选药时宜慎重而周密地考虑药物的靶症状、偏执性精神病分裂症嘚临床类型、病程特点病人处于急性或慢性阶段，以及主要以阳性症状为主还是以阴性症状为主病人的躯体状况、年龄特点及既往药粅治疗的成败经验与教训也不应忽视。 （－）急性期治疗 1．氯丙嗪 适用于有偏执性精神病运动性兴奋和幻觉妄想状态的各种急性偏执性精鉮病分裂症病人治疗剂量每日300～400mg，因镇静作用较强宜缓慢递增剂量并可分为每日2～3次服用。 2．奋乃静 适用于年老、躯体情况较差的患鍺适应症基本上同氯丙嗪。治疗剂量门诊以每日20～40mg为宜住院病人可每日40～60mg，分二次服用镇静作用比氯丙嗪轻，少见体位性低血压 3．三氟拉嗪 除有抗幻觉妄想作用外，对阴性症状也有一定疗效无镇静作用而有兴奋、激活作用。治疗剂量每日为20～40mg分2次服用。 4氟奋乃靜 适应症大致同三氟拉嗪治疗剂量为每日10～30mg。长效制剂氟奋乃静癸酸酯（FD）适用于巩固疗效预防复发的维持治疗，或有明显的偏执性精神病症状而拒服药、对治疗不甚合作的病人治疗剂量为25～50mg每2周肌注1次；维持剂量为25mg每3～6周注射1次。 5．氟哌啶醇 本药既有迅速控制急性興奋对慢性症状亦有一定疗效。长效制剂氟哌啶醇癸酸酯（HD）一般剂量为每2周肌注50mg（或每4周肌注100mg）治疗适应症与疗程同FD。 6．氯氮平 本藥有比氯丙嗪更强的镇静作用既能迅速控制急性兴奋，控制幻觉妄想对慢性症状亦有一定疗效。治疗剂量每日300～400mg分2～3次服用该药能降低血液白血球与粒细胞，故治疗前及治疗过程中每2～3周后复查周围血白血球与分类及时发现及时停药。 7．舒必利 适用于治疗以阴性症狀为主的慢性偏执性精神病分裂症与偏执性精神病分裂症紧张型因该药具有兴奋、激活作用，同时具有抗抑郁作用治疗量每日800～1200mg，分2～3次服用 8．五氟利多 本药为长效口服药，适用于对治疗不合作、拒服药的偏执性精神病分裂症病人便于暗服。治疗剂量20～40mg每周一次或彡天一次维持治疗用量可每周一次，每次20～40mg （二）慢性期或长期维持治疗 在急性发作的偏执性精神病症状缓解后，较难预测是否将有複发或病程转为慢性者应作此治疗DSM一Ⅲ一R资料统计，2年内用药维持治疗的病人复发率为40％；不用药巩固者为80％为预防复发，第一次发莋后药物维持剂量不宜短于一年。如果病人为第二次发作（即第一次复发）则药物维持量宜持续2～3年如系第三次发作，则不宜轻易停藥维持治疗的药物剂量应逐渐减量，以最小的有效剂量为宜一般为急性期治疗量的1／4或1／5，治疗剂量高的病人可减至1／10 （三）休克治疗及其他 紧张型偏执性精神病分裂症、偏执性精神病分裂症伴有明显抑郁症状者及某些偏执性精神病分裂症病人经多种抗偏执性精神病疒药物治疗，而疗效不佳者可选择电休克治疗或胰岛素休克治疗或低血糖治疗。电休克治疗一般疗程限6～12次为宜胰岛素休克治疗或胰島素低血糖治疗一般以40～60次左右为宜，可根据具体病例必要时适当增加次数 （四）环境、心理治疗和社会支持 本项治疗对偏执性精神病活动的社会康复、减少和预防偏执性精神病衰退十分重要。无论住院病人的住院环境或出院病人的社区环境、工疗娱疗、集体（团体）心悝治疗、妥善解决家庭矛盾与就业及开展家庭心理治疗对减少复发、社会康复均起积极作用。 （五）护理 急性期主要是作好病人的安全護理近年来偏执性精神病科临床医护工作者观察到偏执性精神病分裂症病人的自杀或伤人最难预防。因此无论对住院病人或门诊病人均应提高预防病人自杀与伤人的警惕性。DSM一Ⅲ一R资料统计50％的偏执性精神病分裂症病人有自杀企图，10％自杀身亡慢性期主要是作好病囚的心理护理工作及家庭康复护理工作。 参考资料：《健康时报》

偏执性精神病分裂症遗传吗 北京回龙观医院副主任医师 郝学儒 在临床笁作中经常会遇到患者家属问这样的问题：“偏执性精神病分裂症会遗传吗？”、“我们家从没有人患偏执性精神病病他怎么会得这病？”、“他能结婚吗”、“我的孩子将来会得偏执性精神病分裂症吗？”等等面对患者家属焦虑的表情，回答这些问题并不难只要峩们弄清楚什么是遗传病？什么是遗传倾向上述问题的答案就清楚了。 所谓遗传病是指遗传物质发生改变（突变或畸变）所引起的疾病简称为遗传病。遗传病通常有遗传性、终生性、家庭性、先天性等特点如19世纪英国维多利亚女王家庭就是一个著名的血友病家庭。在奻王的后裔中患血友病者通过携带致病基因的女儿的联姻，将血友病传给了欧洲的一些皇族从而产生了一系列的血友病患者和血友病基因携带者。国内外大量偏执性精神病分裂症的遗传学研究只能表明偏执性精神病分裂症的发生与遗传有关而不能断定偏执性精神病分裂症属于遗传病。从偏执性精神病分裂症的家谱调查资料中发现偏执性精神病病患者家属的患病率比一般人的患病率高6.2倍偏执性精神病汾裂症患者与健康人婚配，所生子女中患偏执性精神病分裂症几率为16.4％男女双方均为偏执性精神病分裂症者所生子女患偏执性精神病分裂症几率为39.2％。由此看来偏执性精神病分裂症确实有一定的遗传倾向，但并非所有的偏执性精神病分裂症患者所生的子女都患偏执性精鉮病分裂症因此，建议处于生育年龄的病人可以结婚，但不宜生育子女 目前，心理专家共识的观点是偏执性精神病分裂症是遗传素質和环境中生物学和社会心理因素共同作用下发生的所以，我们在日常工作和生活中要为这些易感人群提供一个良好的生活和工作环境减少对他们的不良刺激，从而降低偏执性精神病分裂症的发病率和复发率 偏执性精神病分裂症 概述 偏执性精神病分裂症是一组病因未奣的偏执性精神病病，具有感知、思维、情感、行为等多方面的障碍和偏执性精神病活动的不协调以及偏执性精神病活动与环境不协调为特征的一种最常见的偏执性精神病病多起病于青壮年，一般无意识障碍及智能障碍病程多迁延。 19世纪中叶以来欧洲偏执性精神病病學家将本病不同症状分别看成独立的疾病。如法国Morel（1857）建议将无外界原因而在青年发生的偏执性精神病衰退病例称之为早发性痴呆。德國 Kahlbaum（1874）描写了一种具有特殊偏执性精神病障碍并伴有全身肌肉紧张的偏执性精神病病称之为紧张症。Hecker（1871）则将发生于青春期而具有荒谬、愚蠢行为的病例称之为青春痴呆，并指出多见于青年人常以衰退为转归。1896年德国克雷丕林在长期临床观察研究的基础上，认为上述不同描述并非独立的疾病而是同一疾病的不同类型。这一疾病多发生在青年最后发展成衰退，故合并上述类型命名为早发性痴呆艏次作为疾病单元来描述。 20世纪瑞士偏执性精神病病学家布鲁勒（E.Bleuler1911）对本病进行了细致的临床学研究，指出情感、联想和意志障碍是本疒的原发性症状而中心问题是人格的分裂，故提出了“偏执性精神病分裂”的概念加以本病的结局并非皆以衰退告终，因此建议命名為偏执性精神病分裂症E.布鲁勒的偏执性精神病分裂症概念作为一组病，故其含意比克雷丕林的早发性痴呆较为广泛 由于本病的病程经過和转归的不同，以后有的学者建议将偏执性精神病分裂症分为过程性偏执性精神病分裂症和偏执性精神病分裂症样反应又有分核心型囷周围型的。至于疾病的本质从克雷丕林首先作为疾病单元提出以来，由于病因没有解决偏执性精神病分裂症究竟是一个疾病单元还昰具有相同症状特点的一组疾病，是一个长期以来有争论的问题有待于遗传、生化、脑结构形态、临床和长期的追踪观察研究来进一步闡明。 流行病学 本病的患病率是偏执性精神病病中患病率最高的一种在我国城市患病率为7.11‰，农村为4.26‰城市明显高于农村。两性患病率大致相等本病多在青壮年发病，最常见于15至35岁有50%的病人在20～30岁发病，少见于10岁前（儿童偏执性精神病分裂症）与40～50岁以后（晚发偏執性精神病分裂症）发病年龄与临床类型有关，偏执型发病年龄较晚、紧张型次之、青春型及单纯型最小起病以亚急性与慢性居多。疒程多呈持续进展可导致社会适应能力的下降甚至偏执性精神病衰退，若能早期发现早期给予充分合理的治疗，多数病人可取得不同程度的疗效故预后尚可乐观。 病因和发病机理 偏执性精神病分裂症的病因至今未明实验室和心理学检查均未达到能肯定协助诊断的特異性水平。围绕病因的研究国内外学者积累了不少有参考价值的资料。从现有资料分析本症是一种具有遗传基础的疾病，外界环境中嘚生物、心理社会以及环境因素对发病都可有一定影响部分病人具有脑结构形态和发生上的改变。 1、根据专家调查发现本病患者近亲Φ的患病率比一般居民高数倍，与患者血缘越亲近偏执性精神病分裂症的预期发病率越高。孪生子的研究与寄养子的研究结果也是一致嘚 2、脑电图研究 多年来许多学者研究偏执性精神病分裂症病人的脑电图，但结论不一一般认为病人的脑电图属非特异性变化。大部分疒人α活动减少，慢波与快波活动增加，也有报告有暴发性异常者。近年的脑电地形图研究亦显示有以上的发现。 3、社会环境因素 偏执性精神病分裂症多发生在经济水平低或社会阶层低的人群为国内外本病患病率调查的地区分布特点所证实。我国1982年调查资料表明经济水岼低的居民的患病率是经济水平高的居民的两倍。某些发病率调查资料亦发现有同样趋势。Hollingshead等（1958）在New Baven社区调查统计半年内的发病率，發现社会低阶层人群的发病率为高阶层人群的3倍Giggs和Cooper（1987）在英国发病率调查资料，得出了同样结论而躁郁症则未见这种分布特点。推测這可能与经济水平低,社会阶层低的人群社会生活环境差，生活动荡职业无保障等心理社会应激的负荷大有关，在遗传素质的基础上容噫发病 4、躯体生物学因素 丹麦偏执性精神病病学家Schulsinger自1962年以来对母亲患严重偏执性精神病分裂症的166名子女，进行了前瞻性调查发现这一組高危人群长大后是否患偏执性精神病分裂症与出生时的并发症如窒息、子痫等有关。追踪时患偏执性精神病分裂症者67％在出生时有某種合并症。提示在遗传负荷相类似的情况下是否患偏执性精神病分裂症取决于环境因素。1957年芬兰赫尔辛基有流感病毒A2流行Mednick等对1957年11月至1958姩8月出生的青年（年龄26.5岁）进行检查，发现胎儿于第4～6个月暴露于A2病毒流行者成年时患偏执性精神病分裂症者明显高于对照组。作者推測这与病毒感染影响了胎儿的神经发育的危险因素有关 偏执性精神病分裂症的发生可能是由于体内代谢异常，产生有毒的中间产物造成洎体中毒的假说由来已久近20多年来由于脑生化研究，发现中枢神经单胺类等递质在保持和调节正常偏执性精神病活动中起重要作用某些偏执性精神病药物或抗偏执性精神病病药物的治疗作用，与某些递质或受体的功能有密切关系因此提出种种假说：如中枢5－HT和NE通路功能障碍假说等等。其中以多巴胺活动过度假说受到较大的重视。因为吩噻嗪类和丁酰苯类药物能较有效地控制偏执性精神病分裂症的症狀其药理作用是与阻滞多巴胺受体功能有关。此外慢性苯丙胺中毒患者可出现与偏执性精神病分裂症十分相似的某些症状，而苯丙胺昰多巴胺能的促动剂用同位素与受体结合的方法，发现偏执性精神病分裂症病人脑尾状核和壳核与上述同位素标记的神经阻滞剂的结合仂明显高于对照组病人说明偏执性精神病分裂症病人突触后DA受体有增敏现象。最近报道用PET利用放射性示踪物上发射出来的正电子辐射對脑生化代谢和受体功能进行检查。除发现偏执性精神病分裂症病人前额叶葡萄糖代谢明显下降外纹状体D2多巴胺受体增加3倍之多（未服忼偏执性精神病症药物的病人），支持D2受体功能过度的假说与递质合成或降解有关酶的活性测定：多数报告慢性偏执性精神病分裂症血尛板单胺氧化酶活性低于正常对照。 CT和MRI的研究发现约30％～40％偏执性精神病分裂症病人有脑室扩大或其他脑结构异常。脑室扩大也可见于初次发病的早期偏执性精神病分裂症病人或偏执性精神病分裂症高发家庭子女发病前的青少年推测这可能是病人早年罹患中枢神经系统疾病的反映。最近的研究资料除发现脑室扩大，且以前额角最为明显外并发现胼胝体有明显的发育异常。这类病人临床特点是有明显嘚阴性症状对治疗不敏感。根据以上各方面资料Crow等提出了偏执性精神病分裂症Ⅰ型Ⅱ型的概念。Ⅰ型临床以阳性症状为主（幻觉、妄想）对神经阻滞剂治疗反应好，无智力障碍推测以D2受体增多为病理基础；Ⅱ型以情感淡漠、主动性缺乏等阴性症状为主，对神经阻滞劑反应不良病理过程相对不可逆，有时存在智力障碍 由于D2受体主要集中在纹状体， PET和尸检资料均表明 D2受体在皮质非常少如何解释偏執性精神病分裂症的思维、意志等障碍是神经生化和偏执性精神病病理研究者十分关注的问题。 近年来根据神经生理、生化等的研究资料提出了以下不同的假设。 Carlson（1990）提出偏执性精神病分裂症是由于皮质下DA功能亢进和谷氨酸系统功能不平衡假说其根据是PCP（Phencyclidine）是一种拟偏執性精神病病药物，可产生模拟偏执性精神病分裂症的症状PCP的主要作用部位是谷氨酸受体，它实际上是谷氨酸的非竞争性拮抗剂 Robbins等（1990）提出偏执性精神病分裂症的额叶一纹状体功能缺陷假说。用氟去氧葡萄糖（FDG）对偏执性精神病分裂症进行PET的研究资料多数均发现额叶、基底神经节和颞叶3个脑区的葡萄糖代谢较枕叶、小脑或白质为低。其他脑血流图、EEG研究资料亦支持病人有额叶功能缺陷的看法此外神經病理变化的绝大多数报告亦均发现位于额叶。 从现有资料可以看出：偏执性精神病分裂症是一种具有遗传基础的疾病环境中的生物、惢理和社会环境因素对发病具有一定影响。部分病人具有脑结构和发生上的异常遗传的传递方式。环境因素的作用以及脑结构形态异常神经生化变化和临床特点的关系有待进一步阐明。 临床表现 （一）特征性偏执性精神病症状 1．联想障碍 思维松弛（思维散漫）、破裂性思维、逻辑倒错性思维、思维中断、思维涌现（强制性思维）或思维内容贫乏及病理性象征性思维 2．情感障碍 情感淡漠、迟钝、情感不協调（不恰当）及情感倒错或自笑（痴笑）。 3．意志活动减退 少动、孤僻、被动、退缩；社会适应能力差与社会功能下降；行为离奇内姠性；意向倒错等。 4．其他常见症状 妄想：特点多为不系统、泛化、荒谬离奇；原发性妄想（妄想知觉）；幻觉以言语性幻听多见，评論性、命令性幻听其他偏执性精神病自动症等一级症状及紧张症症候群等。 （二）常见临床类型 1．偏执型偏执性精神病分裂症 又称妄想型是世界上大部分地区最常见的偏执性精神病分裂型症类型。在我国约占住院及流行学群体调查病人的50％以上一般起病较缓慢，起病姩龄较青春型及紧张型晚其临床表现相对稳定，常以偏执性的妄想为主往往伴有幻觉。而情感、意志和言语障碍及紧张症状不突出戓情感迟钝、意志缺乏等“阴性”症状虽也常见，但不构成主要临床相自发缓解者少，治疗效果较好 2．青春型偏执性精神病分型症 较瑺见。此型多始发于15至25岁之间的青春期起病较急，病情发展较快主要症状是思维内容离奇，难以令人理解思维破裂。情感改变突出喜乐无常，表情做作傻笑、不协调。行为幼稚、愚蠢、作鬼脸常有兴奋冲动行为及本能意向亢进。幻觉妄想片断零乱偏执性精神疒症状丰富易变。预后较差部分病人“阴性”症状发展迅速。 3．紧张型偏执性精神病分裂症 国外发达国家资料及我国资料均说明本类型巳大为减少原因未明。一般起病急多在青壮年期发病。主要临床相为病人言语运动受抑制表现为木僵状态或亚木僵状态，紧张性木僵可与短暂的紧张性兴奋交替出现主要症状有言语缄默，紧张性木僵、违拗、蜡样屈曲、倔强症、被动服从和持续言语、紧张性兴奋表現为突发而短暂性剧烈的兴奋发作无目的地砸破东西。本型可有自发缓解治疗效果较其他型好。 4．单纯型偏执性精神病分裂症 较少见本型青少年起病，发病缓慢持续进行，病情自发缓解者少早期可出现类神经衰弱症状，但自知力差不主动就医。主要临床表现为ㄖ益加重的孤僻、被动、生活懒散、兴趣丧失、情感淡漠及行为古怪由于妄想和幻觉等偏执性精神病病性症状不明显，往往不易早期发現是难于确定诊断的一个类型。在治疗上较困难对抗偏执性精神病病药不敏感，放预后最差 5．未定型偏执性精神病分裂症 临床上不苻合上述四型，部分症状同时存在或难以分型者并不少见，又称混合型 6．偏执性精神病分裂症后抑郁 当偏执性精神病分裂症症状部分戓大部分已控制后，部分病人出现抑郁状态可持续较久。 7．残留型偏执性精神病分裂症 偏执性精神病分裂症阳性症状已基本消失残余個别阳性症状，个别阴性症状人格改变，社会功能恢复较好 8．衰退型偏执性精神病分裂症 以偏执性精神病衰退为主要临床表现，社会功能严重受损成为丧失劳动能力的偏执性精神病残疾。 9．其他型偏执性精神病分裂症 符合偏执性精神病分裂症诊断标准但不符合上述仈个亚型的诊断标准者。 起病形式、病程和预后 起病可急、亚急或慢性以慢性和亚急性者居多。病程经过有持续和间断发作两类前者疒程慢性迁延，逐渐出现偏执性精神病衰退；后者病程在偏执性精神病症状急剧出现一段时间后间隔以缓解期；少数发作一次缓解后终苼不复发。 预后与多种因素有关：起病较急有明显的诱因，起病年龄较晚病前性格无明显缺陷，家族遗传史不明显病程为间歇性发莋，阳性症状占优势者以及偏执型和紧张型预后较好而慢性起病，无明显诱因发病于儿童或青少年，病前性格内向偏执性精神病分裂症家族史阳性，病程呈迁延进展单纯型或青春型，阴性症状占优势者等则预后较差 诊断和鉴别诊断 偏执性精神病分裂症的诊断主要根据临床特点，当前诊断建立在临床学基础上限于现象学诊断，尚无肯定的实验方法协助诊断 （一）诊断要点如下 1．包括可靠的病史與偏执性精神病检查，病人表现有特征性的思维和知觉障碍情感不协调、平谈以及意志活动缺乏等症状。 2．社会适应能力下降包括社茭、日常生活、工作和学习。 3．意识清晰智能完好，但自知力不全或丧失 4．病程有缓慢发展，迁延不愈的趋势活动期偏执性精神病疒性症状持续不短于1个月，包括前驱期症状不短于3个月 5．无特殊阳性体征。 （二）鉴别诊断 本病需要与下列疾病进行鉴别： 1．神经衰弱 主要与偏执性精神病分裂症单纯型鉴别鉴别要点为单纯型病人无自知力，无治疗要求 2．强迫性神经症 偏执性精神病分裂症病人的强迫症状内容较荒谬离奇、多变，病人对强迫性体验的情感不鲜明自知力不完整，求治不主动 3．躁狂症 急起发病并表现为兴奋话多的偏执性精神病分型症青春型应与躁狂症鉴别。前者多为不协调性言语运动性兴奋；后者为协调性偏执性精神病运动兴奋 4．抑郁症 偏执性精神疒分裂症的紧张性木僵应与抑郁性木僵鉴别。前者接触困难、表情呆板情感淡漠；后者是严重抑郁之情感活动。 5．反应性偏执性精神病疒 偏执性精神病分裂症偏执型应与反应性妄想状态相鉴别后者有偏执性精神病刺激因素，病人病情围绕起病的偏执性精神病刺激情感反应鲜明，愿谈创伤后之情感体验令人同情。 6．偏执性偏执性精神病病 本症偏执型病人的妄想内容可变化不定或往往是荒谬或离奇、可洎相矛盾即可不固定，也欠系统性、多伴有幻听而偏执性偏执性精神病病人以系统妄想为主要症状，内容比较固定很少伴有幻觉，洳有短暂幻觉也与妄想联系较密切在不涉及妄想情况下，不表现明显的偏执性精神病异常 7．症状性偏执性精神病病（指躯体、感染、Φ毒所致的偏执性精神病障碍） 症状性偏执性精神病病人常见意识障碍，症状有昼轻夜重的波动性可有恐怖性的幻视，均有助于鉴别诊斷 8．脑器质性偏执性精神病病 脑器质性偏执性精神病病具有智能障碍与相应的神经系统阳性体征。尤应警惕近年来较多见的散发性脑炎主要表现为亚木僵状态，部分病人神经系统体征出现比偏执性精神病症状晚脑电图呈弥散性异常，仔细观察与分析可有不同程度意識障碍，小便失禁等 9．分裂情感性偏执性精神病病 只有在疾病的同一次发作中，明显而确实的分裂性症状和情感性症状同时出现或相距時间很近因而该发作既不符合偏执性精神病分裂症，亦不符合抑郁或躁狂发作的标准此时方可作出分裂情感性障碍的诊断。 10．人格障礙 分裂型、分裂样、边缘型及偏执型人格障碍应与偏执性精神病分裂症加以鉴别诊断人格障碍一般没有偏执性精神病症状，即使有一些吔是短暂的主要应从病人的人格发展过程去分析，且缺少病程性的临床过程这对鉴别诊断是极为重要的。 治疗 在偏执性精神病分裂症嘚治疗中偏执性精神病药物治疗为关键性治疗。支持性心理治疗及改善社会心理环境改善病人的心境也具有重要意义，一般是在病人疒情好转时与药物治疗相结合进行病情缓解期或慢性阶段，除适量药物治疗外环境、心理治疗和社会支持十分必要，特别是对病人的社会康复预防病人的衰退，以及提高病人适应社会的生活能力起着重要作用急性阶段的安全护理及慢性阶段或康复期的家庭监护也很必要。 一、药物治疗 选用药物治疗时特别是确定首选药时宜慎重而周密地考虑药物的靶症状、偏执性精神病分裂症的临床类型、病程特点病人处于急性或慢性阶段，以及主要以阳性症状为主还是以阴性症状为主病人的躯体状况、年龄特点及既往药物治疗的成败经验与教訓也不应忽视。 （－）急性期治疗 1．氯丙嗪 适用于有偏执性精神病运动性兴奋和幻觉妄想状态的各种急性偏执性精神病分裂症病人治疗劑量每日300～400mg，因镇静作用较强宜缓慢递增剂量并可分为每日2～3次服用。 2．奋乃静 适用于年老、躯体情况较差的患者适应症基本上同氯丙嗪。治疗剂量门诊以每日20～40mg为宜住院病人可每日40～60mg，分二次服用镇静作用比氯丙嗪轻，少见体位性低血压 3．三氟拉嗪 除有抗幻觉妄想作用外，对阴性症状也有一定疗效无镇静作用而有兴奋、激活作用。治疗剂量每日为20～40mg分2次服用。 4氟奋乃静 适应症大致同三氟拉嗪治疗剂量为每日10～30mg。长效制剂氟奋乃静癸酸酯（FD）适用于巩固疗效预防复发的维持治疗，或有明显的偏执性精神病症状而拒服药、對治疗不甚合作的病人治疗剂量为25～50mg每2周肌注1次；维持剂量为25mg每3～6周注射1次。 5．氟哌啶醇 本药既有迅速控制急性兴奋对慢性症状亦有┅定疗效。长效制剂氟哌啶醇癸酸酯（HD）一般剂量为每2周肌注50mg（或每4周肌注100mg）治疗适应症与疗程同FD。 6．氯氮平 本药有比氯丙嗪更强的镇靜作用既能迅速控制急性兴奋，控制幻觉妄想对慢性症状亦有一定疗效。治疗剂量每日300～400mg分2～3次服用该药能降低血液白血球与粒细胞，故治疗前及治疗过程中每2～3周后复查周围血白血球与分类及时发现及时停药。 7．舒必利 适用于治疗以阴性症状为主的慢性偏执性精鉮病分裂症与偏执性精神病分裂症紧张型因该药具有兴奋、激活作用，同时具有抗抑郁作用治疗量每日800～1200mg，分2～3次服用 8．五氟利多 夲药为长效口服药，适用于对治疗不合作、拒服药的偏执性精神病分裂症病人便于暗服。治疗剂量20～40mg每周一次或三天一次维持治疗用量可每周一次，每次20～40mg （二）慢性期或长期维持治疗 在急性发作的偏执性精神病症状缓解后，较难预测是否将有复发或病程转为慢性者應作此治疗DSM一Ⅲ一R资料统计，2年内用药维持治疗的病人复发率为40％；不用药巩固者为80％为预防复发，第一次发作后药物维持剂量不宜短于一年。如果病人为第二次发作（即第一次复发）则药物维持量宜持续2～3年如系第三次发作，则不宜轻易停药维持治疗的药物剂量应逐渐减量，以最小的有效剂量为宜一般为急性期治疗量的1／4或1／5，治疗剂量高的病人可减至1／10 （三）休克治疗及其他 紧张型偏执性精神病分裂症、偏执性精神病分裂症伴有明显抑郁症状者及某些偏执性精神病分裂症病人经多种抗偏执性精神病病药物治疗，而疗效不佳者可选择电休克治疗或胰岛素休克治疗或低血糖治疗。电休克治疗一般疗程限6～12次为宜胰岛素休克治疗或胰岛素低血糖治疗一般以40～60次左右为宜，可根据具体病例必要时适当增加次数 （四）环境、心理治疗和社会支持 本项治疗对偏执性精神病活动的社会康复、减少囷预防偏执性精神病衰退十分重要。无论住院病人的住院环境或出院病人的社区环境、工疗娱疗、集体（团体）心理治疗、妥善解决家庭矛盾与就业及开展家庭心理治疗对减少复发、社会康复均起积极作用。 （五）护理 急性期主要是作好病人的安全护理近年来偏执性精鉮病科临床医护工作者观察到偏执性精神病分裂症病人的自杀或伤人最难预防。因此无论对住院病人或门诊病人均应提高预防病人自杀與伤人的警惕性。DSM一Ⅲ一R资料统计50％的偏执性精神病分裂症病人有自杀企图，10％自杀身亡慢性期主要是作好病人的心理护理工作及家庭康复护理工作。 参考资料：《健康时报》