作者 | 王现旺、吴岩峰、霍晓川、马宁

首都医科大学附属北京天坛医院

患者，男性，63岁，主因“反复头晕6个月”入院。6个月前无明显诱因出现头晕，伴行走不稳，因持续时间短，未予以诊治。3个月前患者自觉症状加重，活动后明显。至当地医院就诊，查头颈CTA提示：左椎动脉V4段近端重度狭窄，狭窄近心端合并管壁钙化，左椎动脉V1段迂曲伴中度狭窄，右椎动脉颅内段重度狭窄。左颈内动脉起始处闭塞，右颈内动脉C1段及C6-7段轻度狭窄，左侧前循环经前交通动脉代偿显影（图1）。

予“拜阿司匹林 100mg 1次/日”治疗，但症状无缓解，为进一步行血管内治疗收住我科。

既往高血压病、2型糖尿病、饮酒史。

入院时神经系统查体无阳性定位体征。

头颅CT平扫：未见新近梗死（图2）。

入院后给予双联抗血小板（拜阿司匹林100mg 1/日+波立维75mg 1/日）、降脂（立普妥 20mg 1/日）等治疗。

DWI：未见新发梗死（图3）。

高分辨核磁示：右椎动脉纤细不清，左椎及基底动脉颅内段管腔粗糙不均匀，广泛节段管壁见偏心增厚、局部见短T1高信号；增强扫描图像中管壁见不均匀异常强化。考虑左椎颅内段及基底动脉血管狭窄系不稳定斑块（图4）。 

全麻下术中同期造影显示：左椎动脉V4段近端重度狭窄，狭窄波及范围较广，最狭窄处狭窄程度大于90%。左椎动脉V1段迂曲伴中度狭窄（图5）。

右椎动脉纤细，右椎动脉V3段闭塞（图6）。

右颈动脉C1段迂曲伴轻度狭窄，右后交通动脉开放，前交通动脉开放，左前循环经前交通动脉代偿显影（图8）。

6F导引导管到位，送入Transend（0.014″300cm）微导丝，通过左椎动脉V4段狭窄处，至左大脑后动脉P1段。Gateway球囊（2.25mm×15mm）于狭窄处预扩张后置入Apollo支架（2.5mm×13mm），两次球扩后造影见残余狭窄率约10%，远端血管显影好，前向血流TICI3级（图9，10）。

动脉晚期及实质期见左大脑后动脉经软脑膜动脉向前循环供血区域代偿（图11）。

术中收缩压控制在110mmHg左右。患者全麻苏醒后无异常，术后4小时，收缩压高至160mmHg，表现有轻度瞻望状态，调控过程中出现短暂血管过低，患者出现口角歪斜，言语含糊，右肢无力，考虑为左侧前循环低灌注所致，再将收缩压调控至120mmHg后症状消失。