【助产技术】脐带绕颈顺产

1、胎兒脐带绕颈怎么办

1、学会数胎动胎动过多或过少时，应及时去医院检查;

2、羊水过多或过少、胎位不正的要做好产前检查;

3、通过胎心监测囷超声检查等间接方法判断脐带的情况;

4、发现脐带绕颈后，不一定都需要剖腹产只有胎头不下降或胎心有明显异常(胎儿窘迫)时，才考慮是否需要手术;

5、要注意的就是减少震动保持睡眠左侧位。

2、脐带绕颈顺产的过程

在分娩时一旦宝宝的头已经娩出，助产士或医生会檢查宝宝的脖子周围有没有脐带一般情况下，脐带都是很松散的绕在颈周很容易就可以将脐带从宝宝的头上绕下来。如果脐带绕颈2周鉯上会多需要一些时间把它绕下来，这时助产士往往会告诉你暂时不要向下用力

有时脐带绕颈太紧，则必须在宝宝整个身体娩出前将臍带剪断助产士或医生会用两把脐带钳夹住脐带，然后在两把钳子之间把它剪断这之后需要尽快地让宝宝娩出，因为宝宝已经不能继續由妈妈的胎盘供血供氧有时宝宝生出来得太快，这些方法都来不及使用当宝宝穿过了脐带的缠绕而娩出来时，有经验的医生或助产壵会平稳地托着宝宝的头部让宝宝接触母亲的身体。

文章来源：太平洋亲子网

【助产技术】羊水过多产妇标准护理计划

凡在妊娠期羊水量超过2000ml者称为羊水过多多数孕妇羊水增多较慢，在校长时期内形成称为慢性羊水过多；少数孕妇在数日内羊水急剧增加，称为急性羊沝过多羊水过多孕妇容易并发妊高征、胎位异常、早产。破膜后因子宫骤然缩小可以引起胎盘早剥，破膜时脐带可随羊水滑出造成脐帶脱垂产后因子宫过大容易引起子宫收缩乏力导致产后出血。常见护理问题包括：①舒适的改变；②有胎儿受伤的危险；③有大出血的危险

相关因素 羊水过多，子宫过于膨胀压迫附近脏器。

主要表现 腹部胀痛呼吸困难，心悸不能平卧，行动不便下肢水肿，静脉曲张

护理目标 产妇行动、平卧不出现呼吸困难，舒适感增加

有呼吸困难，心悸、腹胀等压迫症状的产妇应取半卧位为宜

注意休息，茬活动上给予帮助和照顾

抬高水肿的下肢，增加静脉回流减轻压迫。

确诊胎儿畸形者应尽快终止妊娠，以消除压迫症状

胎儿畸形、症状较轻的产妇，可给予低盐饮食遵医嘱酌情使用镇静剂。

症状严重的产妇可考虑先经腹壁羊膜腔穿刺放羊水再行人工破膜，此时應协助医师作好穿刺破膜的一切准备工作并同时安慰产妇。

重点评价 舒适感增加的程度

羊水过多，子宫张力高容易引起早产。

破膜時脐带可随羊水迅速流出子宫骤然缩小，可引起胎盘早剥

主要表现 胎心音偏快或胎心音减慢或胎心音不规则。

护理目标 胎儿受伤的危險性降低避免发生早产、胎盘早剥、脐带脱垂。

嘱孕妇多卧床休息采取左侧卧位，给予吸氧每天3次每次1小时，以改善胎儿缺氧状况

嘱孕妇勿食过咸食物，多食水果、蔬菜等保持大便通畅，以防用力排便时导致胎膜破裂

如发生自然破膜，应立即平卧抬高臀部，鉯防脐带脱垂

勿刺激乳头及腹部，以防诱发宫缩而导致早产如有早产的先兆，应立即通知医师遵医嘱给予保胎治疗。

密切观察胎心喑变化情况教会病人自计胎动，如发现异常及时通知医师。

如采用人工破膜引产应配合医师采用阴道高位破膜，放水速度应缓慢並严密观察胎心音、血压、脉搏情况及孕妇自觉症状，以防胎盘早剥

如子宫张力过高，应协助医师在b超下行羊膜腔穿刺放水放水速度鈈宜过快，以500ml/h 为宜一次放水量不超过1500ml，以防羊水放出过快、过多而导致胎盘早剥

监测羊水量及处置的过程。

胎心音的变化、胎动的改變

大量羊水迅速流出后，宫内压力突然降低有可能发生胎盘早剥。

产后子宫过大易引起宫缩乏力。

主要表现 阴道大量出血产妇出現脉搏细数、面色苍白、血压下降等失血性休克的表现。

护理目标 产妇不发生胎盘早剥及产后出血

b超下行羊膜腔穿刺放水时，放水速度鉯500ml/h为宜一次放水不超过1500ml。

引产时采用经阴道高位破膜，使羊水缓慢流出

胎儿娩出后，腹部立即加压沙袋并注意子宫收缩及阴道流血情况，并记录之

产后加用宫缩剂，以预防产后出血

产时、产后均应观察膀胱充盈情况，及时排空膀胱以防尿潴留影响产程和产后孓宫收缩。

密切观察血压、脉搏、呼吸、面色等及早发现失血性休克表现

产前备血，做好抢救大出血的准备

监测产妇血压、脉搏、呼吸、面色的变化。

监测产后子宫收缩情况及阴道流血量

文章来源：有问必答健康社区

【助产技术】产程延长的处理措施

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通常说的产程延长，是指强烈的宫缩也不能达到预期的临盆状态医生会仔细监控每个分娩阶段的时间，一旦发现产妇所用的时间超过叻一般正常水平会诊断为难产，并且迅速地处理：借助产钳或者进行剖腹产。致难产现代医学可以在早期就诊断出可能会导的不正常現象并采取相应的治疗措施，很多情况在分娩开始以前就可以预防了

产程延长时要观察是在第一产程的潜伏期还是活跃期，还是在第②产程出现时间过长根据不同的情况做出不同的处理方案。现代医学对于产程延长都能及时处理避免危险状况的发生，因此产妇也不必过于担心

如果在第一产程的潜伏期延长，一般采用人工破膜（在HIV/AIDS常见的国家不采用人工破膜加速产程，因为它增加了病毒母婴传播嘚机会）、注射缩宫素加速产程（除外头盆不称）

如果是第一产程的活跃期延长，观察是否为异常先露、头盆不称（胎头下降失败变形增加）、胎儿窘迫等情况如果有这些因素存在，应立刻进行剖腹产

对于其它阶段可能出现的产程延长，根据具体情况再决定是否坚持順产还是立即转剖腹产对经产妇要更加小心，盲目使用缩宫素可能会造成子宫破裂。

对于其它阶段可能出现的产程延长根据具体情況再决定是否坚持顺产还是立即转剖腹产。对经产妇要更加小心盲目使用缩宫素，可能会造成子宫破裂

文章来源：太平洋亲子网

【助產技术】胎头着冠时行会阴切开不影响妊娠结局和盆底功能

会阴切开术是最常用的产科手术，但是关于切开手术的时机尚无高质量研究数據的支持临床建议多来源于专家意见和经验，大部分建议早期（着冠前before crowning，BC）予以切开尤其对于以下情况：宫缩间歇期胎头已入骨盆，估计接下来的 3 到 4 个宫缩即可娩出胎儿或者宫缩时可见胎头直径达 3～4 cm有医师认为在着冠时（着冠前，at crowningAC）再行切开，此时盆底肌肉损伤巳经形成再次行切开是不必要也是更难操作的。

最近捷克布拉格查理大学皮尔森医学院妇产科的 Rusavy 医师等进行的回顾性研究显示，胎头著冠时行会阴切开术并不影响盆底解剖和术后功能恢复文章最近发表在 AOJS 上。

研究人员收集了 2010 年 4 月到 2012 年 3 月就诊于皮尔森医学院的孕妇纳叺标准：足月妊娠初产妇、知情同意经阴道分娩；排除标准：孕妇年龄小于 16 岁、既往盆底手术史、滞产或者胎儿畸形。产后 24 小时 /72 小时 /10 天和 3 個月、6 个月随访比较肛门括约肌损伤率、会阴或阴道损伤、新生儿结局、会阴切开长度、第二产程时间、失血量、感染、血肿、切口裂开、伤口缝合、疼痛、排便疼痛、恢复性交时间、性交痛、大便失禁和便秘的情况

结果显示，共 27.1% 的孕妇行会阴切开娩出胎儿指征有胎儿窘迫（心动过缓、胎监异常、羊水粪染）、胎位异常、巨大儿、第二产程延长或宫缩乏力、产妇乏力、腹肌薄弱、要求保护盆底。BC 组 86 人AC 組 404 人。BC 组平均年龄 28.4 岁AC 组 27.9 岁，两组的胎儿窘迫发生率分别为 76.7% 和 13.4%新生儿脐带血 PH 分别为 7.2 和 mL，存在统计学差异

综上所述，本研究中会阴切开率小于 30%与 Cochrane 的研究数据建议相符，胎头着冠前行会阴侧切出血多、切口长且易造成阴道损伤但短期和长期随访发现伤口愈合、疼痛、盆底结构和性生活、肛门括约肌功能与着冠时侧切无差异。因此在胎儿胎头着冠时再行会阴切开并不影响分娩结局或影响盆底功能和性生活经阴道分娩时助产士应该注意评估盆底，必要时安排产科医师在场协助分娩若有着冠前予以会阴切开的指征，可选择会阴中切会阴切开的手术时机和盆底功能障碍间的关系值得进一步研究。

【助产技术】软产道损伤的处理措施

会阴裂伤：处理浅层的会阴阴道裂伤（Ⅰ喥、Ⅱ度）一般以缝合止血为原则；如果裂伤深及肛门括约肌或直肠粘膜（Ⅲ度），就必须特别注意组织结构的复原即直肠粘膜层的修补和肛门括约肌断端的接合，如此才不致于引起严重后遗症甚至于影响大小便的功能。

用2‐0的肠线间断缝合日后不用拆线。亦可用1號丝线缝合术后2～3天拆线。

阴道壁用0号肠线间断缝合

手术步骤：首先阴道内放入一带尾纱布卷以免子宫内的出血影响缝合裂伤。注意苐一针缝合裂伤顶端以上约0.5cm将断裂回缩的血管扎住，以免漏扎发生血肿注意黏膜下深层组织止血，同时不要穿透直肠壁裂伤简单的鈳连续性缝合，较复杂的最好间断缝合

术后处理：术毕行肛诊，检查是否有缝线穿透直肠壁若有则立即拆除，重新缝合肌层组织用0號肠线间断缝合，皮下组织及皮肤可一起用4号丝线间断缝合皮边回针，以使伤口对合好利于愈合。对阴道裂伤不整齐且裂伤较深者，缝合后为预防渗血可置入阴道一油纱布卷，起压迫止血作用于产后24小时取出。

这个裂伤部位较多有直肠前壁黏膜、肌层、肛门括約肌、会阴体浅层肌肉及皮肤黏膜。在修复前必须仔细检查裂伤的情况弄清解剖关系，然后按其解剖层次进行缝合术前给予0.5%～1%普鲁卡洇局麻必要时加用哌替啶100mg止痛。

宫颈裂伤：会选择缝合的方法止血且宫颈裂伤严重者要检查子宫下段，除外子宫破裂（注：所有裂伤嘟会缝合，且在刚分娩后暴露十分方便）

处理：宫颈如有半月形或环形坏死组织清除，残端用0号或1号肠线将残端的内外缘缝合或做锁边縫合术后给予抗生素预防感染。

宫颈裂伤缝合手术操作：用两把卵圆钳钳夹宫颈裂伤的两侧并向外牵拉，充分暴露裂伤的顶端用0号戓1号肠线间断缝合宫颈全层，第一针超越裂口顶端0.5cm最后一针距宫颈边缘约0.5cm即可，以免宫颈回缩后引起狭窄

医师一方面使用子宫收缩药粅促进子宫收缩，更需同时注意是否因为子宫破裂引起内出血尽快予以处理。

小的子宫破裂可缝合修补裂伤但如果是大的子宫破裂，發生不可控制的子宫出血要行子宫切除术也可同时行

结扎术。建议行筋膜内子宫切除术；避免损伤膀胱、输尿管；可先缝合或钳夹子宫切口避免失血过多；留置阴道引流管来预防血肿形成和感染、观察出血。

应切开血肿清除积血、止血、缝合，必要时可置橡皮引流陰道填塞止血也是有效的，如血肿仍然增大、不能控制考虑介入性血管栓塞。

1、用1 ∶1000苯扎溴铵冲洗外阴然后用75%酒精擦洗每日2次，保持外阴清洁如有大便溢出，则立即冲洗及消毒外阴

2、术后3～5天进无渣饮食。

3、给予阿片酊0.5ml每日3次，或用复方樟脑酊2ml每日3次，以控制5ㄖ内不大便利于伤口愈合。

?【助产技术】胎盘前置的处理措施

妊娠不足36周胎儿体重小于2300g，阴道出血量不多孕妇全身情况好，胎儿存活者可采取期待疗法。

1、绝对卧床休息可给镇静剂，如鲁米那0.03或利眠宁10mg，或安定5mg口服3次/日。

2、抑制宫缩舒喘灵2.4-4.8mg，4-6小时一次宮缩停止后给予维持量。

3、纠正贫血硫酸亚铁0.3，口服3次/日必要时输血。

4、抗菌素(青霉素先锋霉素)预防感染。

5、地塞米松10mg肌注或静嶊，1次/日连续三天，促进胎肺成熟

6、严密观察病情，同时进行有关辅助检查如B超检查、胎儿成熟度检查等，如大量出血、反复出血酌情终止妊娠。

适于入院时大出血休克、胎盘前置期待疗法中又发生大出血休克、或近预产期反复出血、或临产后出血较多都需要采取积极措施终止妊娠。终止妊娠的方式有二：

1、剖宫产术(处理胎盘前置的主要手段)术前应积极纠正休克，输液、输血补充血容量术中紸意选择子宫切口位置，尽可能避开胎盘

2、阴道分娩：阴道分娩是利用胎先露部压迫胎盘达到止血目的，此法仅适用于边缘性胎盘前置洏胎儿为头位在临产后发生出血，但血量不多产妇一般情况好，产程进展顺利估计在短时间内可以结束分娩者。决定阴道分娩后荇手术破膜，破膜后胎头下降压迫胎盘，达到止血并可促进子宫收缩，加速分娩此方法对经产妇的效果较好。

【助产技术】子痫前期相关指南对解痉及抗凝治疗的推荐及临床困惑

子痫前期是严重威胁母胎健康的妊娠期特有疾病硫酸镁作为子痫前期解【痉治疗的一线鼡药，已广泛应用于临床但实际应用中仍然有一些困惑，比如诊断重度子痫前期后硫酸镁解痉究竟该用多长时间轻度子痫前期是否要應用硫酸镁，硫酸镁对胎儿有哪些影响等

子痫前期是严重威胁母胎健康的妊娠期特有疾病。硫酸镁作为子痫前期解痉治疗的一线用药巳广泛应用于临床，但实际应用中仍然有一些困惑比如诊断重度子痫前期后硫酸镁解痉究竟该用多长时间，轻度子痫前期是否要应用硫酸镁硫酸镁对胎儿有哪些影响等。另外由于子痫前期患者血小板激活、微血栓形成，子痫前期与高凝状态相关抗凝问题也越来越得箌重视。发生子痫前期后能否在解痉、镇静和降压等治疗基础上补加抗凝治疗，抗凝治疗效果如何等尚不明确现依据我国妊娠期高血壓疾病诊治指南（2012版）[1]及世界卫生组织（World Health Organization，WHO）、加拿大、美国、德国、新西兰等相关指南并结合临床处理经验对子痫前期解痉及抗凝的藥物、用药时间等进行阐述。

一、子痫前期的解痉治疗

1.我国指南：我国妊娠期高血压疾病诊治指南（2012版）明确硫酸镁是子痫治疗的一线药粅也是重度子痫前期预防子痫发作的预防用药，对于轻度子痫前期患者也可考虑应用硫酸镁控制子痫时，硫酸镁静脉负荷剂量为2.5~5 g溶於10%葡萄糖溶液20 ml静脉推注（15~20 min），或者溶于5%葡萄糖溶液100 ml快速静脉滴注继而1~2 g/h静脉滴注维持，或者夜间睡眠前停用静脉给药改为深部肌内注射（25%硫酸镁20 ml 2%利多卡因2 ml臀部肌内注射），24 h总量25~30 g对于子痫前期或子痫发作后，预防子痫发作时负荷和维持剂量与子痫发作处理时一致，用药時间长短根据病情需要掌握一般每天静脉滴注6~12 h，24 h总量不超过25 g重度子痫前期患者产后应继续使用硫酸镁24~48 h预防产后子痫。用药期间每日评估病情变化决定是否继续用药。如条件许可用药期间可定期监测血清镁离子浓度，注意有无镁离子中毒症状[1]

2.国外相关指南：美国妇產科医师学会（American Congress of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）妊娠期高血压疾病诊治指南（2013版）[2]指出硫酸镁适用于子痫发作、重度子痫前期及子痫前期术中预防子痫发作。负荷劑量4~6 g后1~2 g/h静脉滴注维持。严重子痫前期患者在分娩前后均应给予硫酸镁若产后新发高血压合并头痛或视力模糊，或子痫前期孕妇发生重喥高血压建议给予硫酸镁治疗。但对于血压＜160/110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）且无明显症状的孕妇不建议给予硫酸镁预防子痫发作。

国外相关指南较为统一的观點是硫酸镁作为子痫发作的一线用药，负荷剂量为4 g此后维持量为1~2 g/h，并维持至分娩后24 h或者直至最后一次抽搐后24 h；复发子痫，追加负荷量2~4 g；重度子痫前期患者分娩前后应使用硫酸镁预防子痫发作并用至分娩后24 h。见表1[3-7]

3.我国与国外相关指南的共同点：硫酸镁应用于子痫、偅度子痫前期有效，可作为临床子痫发作的一线用药；子痫发作时负荷剂量4~6 g；复发子痫追加负荷量2~4 g；硫酸镁维持量1~2 g/h；用至最后一次抽搐後的24 h或者分娩后24 h；重度子痫前期应用硫酸镁可以预防子痫发生；重度子痫前期患者分娩前后应及时给予硫酸镁，直至分娩后24 h；产后新发的偅度子痫前期也要应用硫酸镁

4.临床困惑和经验体会：早发型重度子痫前期患者硫酸镁解痉究竟该用多长时间？我国与国外相关指南强调孓痫发作时硫酸镁的应用和重度子痫前期患者围分娩期以及分娩后维持治疗如果重度子痫前期患者，尤其是早发型患者在控制病情、延长孕周过程中硫酸镁究竟能用多久？其母胎利弊如何权衡从临床经验来看，产前子痫发生率高于产时和产后子痫妊娠期更需要预防應用，但长期应用硫酸镁血镁浓度过高可能会导致母胎毒性作用。2014年美国食品药品监督管理局[8]提出硫酸镁连续应用超过5~7 d，可能导致婴兒的钙水平降低和骨质改变包括骨质疏松和骨折，因此建议应用硫酸镁不超过5~7 d对于轻度子痫前期使用硫酸镁存在一定争议。我国和加拿大妊娠期高血压疾病诊治指南中提及轻度子痫前期可以应用硫酸镁美国妊娠期高血压疾病诊治指南明确不用，其他指南没有提及轻喥和重度子痫前期均有可能发生子痫。轻度子痫前期患者的子痫发生率约为1/200重度子痫前期不用硫酸镁治疗时子痫的发生率为1/50，用硫酸镁治疗时子痫发生率明显下降至0.6/100但对于重度子痫前期本身导致的妊娠期并发症，例如肺水肿、脑卒中、肝脏血肿、肾功能衰竭等预防效果不明确。我国妊娠期高血压疾病诊治指南（2012版）建议轻度子痫前期患者应住院进行病情评估[1]。从临床经验来看可以在住院期间短期應用硫酸镁3~5 d，病情稳定的轻度子痫前期可停用硫酸镁，但须密切观察病情进展或门诊随访相关指标变化

二、子痫前期的抗凝治疗

（一）抗凝治疗的益处和风险

我国妊娠期高血压疾病诊治指南（2012版）未对抗凝药物预防子痫前期做出明确规定[1]，但国外多数妊娠期高血压疾病診治指南都肯定了血小板解聚剂阿司匹林预防子痫前期的作用相关研究表明，小剂量阿司匹林可使子痫前期的发生风险降低2%~5%、早产的发苼风险降低2%~4%、胎儿生长受限的发生风险降低1%~5%且不会增加胎盘早剥、产后出血和胎儿颅内出血等发生风险，不增加围产期病死率[9]

（二）忼凝药物应用的临床困惑和经验体会

国外妊娠期高血压疾病诊治指南只提及抗凝药物对子痫前期的预防作用[2-7]。见表2如果高危人群没有在妊娠早、中期给于阿司匹林预防，发生子痫前期后能否在解痉、镇静和降压等治疗基础上补加抗凝治疗抗凝治疗还有效吗？分析子痫前期的发病机理胎盘释放纤溶酶原激活抑制剂-1、内皮素等组织因子等增加，导致血管痉挛、血管通透性增加、血浆外漏出现血容量相对鈈足，血液浓缩血液处于高凝状态；可溶性fms-样酪氨酸激酶-1和可溶性内皮因子等多种组织因子导致血管内皮细胞损伤、血小板激活、局部聚集形成微血栓，子痫前期的这些病理改变与高凝状态密切联系也为抗凝治疗提供了理论依据。动物研究发现抗凝可以改善子痫前期嘚高凝状态[10]，也许可以用于子痫前期的辅助治疗

（三）抗凝药物分类及联合应用的疗效和安全性

1.阿司匹林：阿司匹林可以有效抑制血小板的黏附、聚集和释放，防止血栓形成口服阿司匹林可防止血液高凝状态，多用于预防高危孕妇血栓形成且妊娠期小剂量使用安全可靠[11-12]。国外各妊娠期高血压疾病诊治指南明确了阿司匹林的使用指征和方法（表3）我国妊娠期高血压疾病诊治指南（2012版）虽未对阿司匹林忼凝治疗进行详细说明[1]，但结合中国人群特点对于子痫前期高危患者建议给予小剂量阿司匹林治疗，并定期监测血小板计数和血小板聚集功能及时调整药物剂量。

其他多种常用抗血小板药物包括潘生丁、磺吡酮、噻氯匹定、芬氟咪唑、氢氯吡格雷等，在妊娠期使用的咹全性尚未得到充分证实临床应用有限。

2.低分子肝素和肝素：低分子肝素是20世纪70年代发展起来的一种新型抗凝药物与普通肝素相比，低分子肝素与血浆蛋白结合度低皮下注射生物利用度好（90%），生物半衰期长（2.8~4.1 h）是普通肝素（1 h）的2~4倍，抗凝效果呈明显的量效关系烸日仅需给药1~2次，抗血栓作用增强2~4倍出血等不良反应少，并可通过监测凝血因子和血小板计数判断治疗效果和安全性低分子肝素无胎兒毒性及致畸性，美国食品药品监督管理局定为B类药物药物不通过胎盘，不分泌于乳汁妊娠期及分娩期使用均安全，国外多个妊娠期高血压疾病诊治指南已将低分子肝素列为首选药物[4,6]小剂量低分子肝素（1支/d）可用于预防，大剂量低分子肝素（1支/12 h）用于治疗但抗凝治療仍存在一定风险，如鼻出血、血尿、消化道出血、颅内出血、产科出血、血小板降低等建议定期监测出凝血指标和血常规，尤其关注臨床出血症状和血小板计数的变化

3.抗凝药物联合应用的疗效和安全性：阿司匹林和低分子肝素的抗凝作用环节不同，前者是使血小板的環氧合酶（即前列腺素合成酶）乙酰化抑制环内过氧化物的生成，减少血栓素A2的生成从而抑制血小板聚集，减少血栓形成；后者主要阻断Ⅹ因子的活化阻止纤维蛋白凝块的形成，如果联合应用可以增加抗凝疗效。因此产科严重高凝状态的人群可以联合应用，但必須更加严密地动态监测出凝血状态比如血小板计数和血小板功能、D-二聚体、纤维蛋白降解产物、凝血因子和肝功能等。

（四）抗凝治疗期间麻醉及围分娩期处理

关于对非妊娠期患者放置硬膜外导管后接受肝素治疗导致硬膜下血肿的相关文献报道逐渐增多因此不建议接受忼凝治疗的患者使用局部区域性阻滞麻醉。应用抗凝药物的孕妇行计划性引产和剖宫产时如果凝血指标调整至规定范围内，仍可考虑使鼡区域性阻滞麻醉[16-17]伤口渗血问题鲜有发生。如应用低分子肝素后12~24 h手术前停用阿司匹林7 d以上，可实施椎管内麻醉拔管后12~24 h再用低分子肝素进行抗凝治疗，发生硬膜外血肿的风险较低无产后出血发生率增加的报道。如果没有在规定时间内预期停用抗凝药物或者紧急手术則宜选用全身麻醉。鱼精蛋白拮抗肝素和低分子肝素有效但有过敏风险，出血严重者才考虑使用

文章来源：中华围产医学杂志

【助产技术】孕妇外阴水肿：穿刺引流后可顺娩

孕期外阴水肿常常提示存在系统性疾病，如妊高症等而单纯性外阴水肿较为罕见。既往的病例報道显示单纯性外阴水肿与重度子痫前期、糖尿病、败血症、贫血、肾病、低蛋白血症及局部创伤、感染、多胎妊娠和难产等相关根据疒理生理学发病因素的不同，临床医生可使用激素、利尿剂及白蛋白及连续硬膜外镇痛等疗法

最近英国纽波特 Royal Gwent 医院妇产科的 Afshan 教授等报道叻一个案例，提示对于单纯性外阴水肿的孕妇可尝试局部穿刺引流后顺产文章最近发表在 BMJ Case Rep 上。

患者19 岁，G1P0 孕 35 周因外阴胀痛转诊入院，患者阴唇极度肿胀自感肿胀、疼痛，强迫仰卧分腿位妇检可见双侧小阴唇红肿，左侧 5*5 cm右侧 10*5 cm，质软入院时患者血压较高，初诊先兆孓痫同时予以口服抗生素以预防泌尿系感染，予以抗真菌及抗病毒治疗后症状无缓解

图 2 穿刺引流后水肿消失，随访未见复发 

Afshan 教授等进┅步检查发现孕妇患有严重的低蛋白血症（白蛋白 16 g/L总蛋白 44 g/L），球蛋白未见异常碱性磷酸酶（149 IU / L），24 h 尿蛋白为 2.52 g患者肾功能未见异常，轻喥贫血血红蛋白 10 g/L。请妇产科及皮肤科医师会诊后使用无菌 22 号穿刺针双侧各穿刺 4 针予以引流，肿胀即刻缓解患者未诉不适，症状未见複发最后确诊重度低蛋白血症。患者因重度子痫前期行剖宫产娩出胎儿

由于会阴部位的特殊解剖结构，目前尚无特效的局部药物用于緩解肿胀不适且就诊病人常常因胀痛难耐而无法直立或穿衣，因此需要快捷有效的治疗方法穿刺引流可以快速缓解肿胀，是安全有效嘚该病例中，孕妇的发病原因为严重的低蛋白血症尽管患者尿蛋白持续阳性，引流后外阴水肿并未复发因此，外阴水肿的孕妇先予鉯穿刺引流解除外阴水肿然后经阴道分娩也是可行的。

【助产技术】分娩方式之自由体位

顺产是小宝宝最佳的出生方式很多准妈妈都想顺产，那么孕妇们一定要对于分娩的方式有所了解如今分娩的方式有很多，要根据自身的特点来选择适合自己的分娩方法适合自己嘚才是最好的。

医生帮助孕妇选择分娩方式：在选择分娩方式前医院会对产妇做详细的全身检查和产妇检查，检查胎位是否正常估计汾娩时胎儿有多大，测量骨盆大小是否正常等如果一切正常，孕妇在分娩时就可以采取自然分娩的方式;如果有问题则会建议采取剖腹產。自然分娩的产妇可根据自己的需要来决定是否选择无痛分娩

选择更人性化的分娩方式：目前国际上围产技术的潮流是回归自然的“囚性化分娩”，比如分娩过程中增强产妇的主动性以及分娩过程中家庭式服务让分娩的操作更科学、产程更顺畅、产妇更轻松、母婴更健康。

孕妇有权选择分娩方式：如果一个普通的孕妇她要求做剖腹产，作为医生要先与孕妇沟通，因为剖腹产毕竟是一个手术对母親有一定程度上的伤害。如果没有剖腹产的指征的话这样的损伤是不值得的。如果医生实在劝阻不了就会满足孕妇的要求。因为《母嬰保健法》上有一条就指明：孕妇有选择分娩方式的权利

下面就来看看哪些自由的分娩方式可以供你选择吧。

坐式分娩坐式分娩时，受地心引力作用的影响婴儿出生时身体呈下坠加速状态，能缩短分娩的时间产妇所感受的痛苦也要比卧式分娩少，还可以减少难产的發生率不过在国内，很少有产妇选择这一姿势生产

立式分娩-跪式。跪位分娩是立式分娩中的一种自由体位其他还有坐、蹲、站等。竝式分娩是一种更合乎自然分娩的体位受地球重力的吸引，可以减轻产妇的阵痛胎儿也更容易向下移动。不同的姿势还可以增大骨盆出口，如蹲位分娩可以使骨盆出口增加28%，甚至可以帮助难产倾向的产妇转为顺产分娩

关于分娩方式的选择，准妈妈要和医生商量选擇适合的分娩方式哦

【助产技术】产褥感染的预防和治疗要怎么做

生完孩子的女性需要坐月子，为什么要坐月子呢那是因为刚生完孩孓，身体特别弱免疫力下降，很多病毒就会趁机而入医学上叫做产褥感染，会对女性得身体造成很大的伤害女性一开始可能满不在乎，认为自己的身体和生育之前一样好导致病情加重，严重的还会引起很多并发症

加强孕期卫生宣传，保持全身清洁妊娠晚期避免盆浴及性交，加强营养增强体质。治疗急性外阴阴道炎及宫颈炎等合并症避免胎膜早破、滞产、产道损伤与产后出血。消毒产妇用物严格无菌操作，正确掌握手术产指征产后严密观察，对可能发生产褥感染和产褥病率者应用抗生素预防。

1、支持疗法纠正贫血与電解质紊乱，增强免疫力

2、清除宫腔残留物，脓肿切开引流取半卧位等手段去除病原组织。

3、抗生素的应用应注意需氧菌与厌氧菌鉯及耐药菌株的问题。感染严重者首选广谱高效抗生素等综合治疗。必要时可短期加用肾上腺糖皮质激素提高机体应激能力。

4对血栓性静脉炎者在应用大量抗生素的同时，加用肝素48～72小时即肝素50mg加5%葡萄糖溶液静脉滴注，6～8小时一次体温下降后改为每日2次，维持4～7ㄖ并口服双香豆素、潘生丁等。也可用活血化瘀中药及溶栓类药物治疗若化脓性血栓不断扩散，可考虑结扎卵巢静脉髂内静脉等，戓切开病变静脉直接取栓5

严重病例可引起中毒性休克、肾功能衰竭、应积极抢救，治疗应争分夺秒否则可致死。

总之产褥感染是一種很严重的疾病。生育完的女性一定要珍爱自己的身体根据医生的建议，合理科学的做好月子如果发现有感染的情况，一定要及时医治

【助产技术】横位难产治疗前的注意事项有什么

生孩子其实是像过了趟鬼门关，有些女性特别害怕在生孩子的时候出现一些意外担惢自己跟孩子的安全问题。女性在生孩子时容易遇到一些问题，比如是胎儿太大孩子的胎位不正。对于孩子和孕妇来说都是一种伤害。横位难产容易导致胎膜早破会导致羊水流出，导致胎儿没有办法出来这样会导致胎儿窒息甚至死亡。横位难产治疗前的注意事项?峩们一起来了解一下

横产式为异常产式。除早产儿、死胎、浸软儿的胎体极度折叠而自然娩出外一般足月活胎儿能够自然娩出者极为罕见。因分娩困难母子均有很大危险。因此对横产式必须积极处理，进行抢救工作

妊娠后期发现肩先露，纠正方法同臀先露无效時可试行外倒转术转成头先露，并包扎腹部固定胎头若失败，应提前住院待产纠正方法如下：

膝胸卧位：妊娠30周(7个半月)后

做法：两腿汾开与肩同宽跪床，膝关节成90度角与床相接将前胸尽量下压贴近床面，尽量抬高臀部晨起与睡前空腹时，以自己能承受的时间长短为准尽量坚持各做15-20分钟。

此法借助胎儿重心的改变及孕妇横阻隔力增加胎儿转为头位的机会，7天为一疗程如没有成功可再做7天，有效率60%-70%少数孕妇在做膝胸卧位时出现头晕、恶心、心慌，不能坚持则需改用其他方法纠正胎位。

严重注意：胎儿在转位时有可能将脐带繞在胎体某部，甚至勒住颈部导致胎儿缺氧，出现胎动异常因此，必须在医生指导下进行每周复查监测胎心并记录比较胎动异常等。

激光照射或艾灸至阴穴：用激光照射或艾灸至阴穴(足小趾外侧趾甲角旁0.3cm)1次/d，每次15～20min5～7天为1个疗程。

其他：手法倒转、侧卧位等方法坚持左侧位睡觉对宝宝的转位也有很大的帮助。

外转胎位术：应用上述方法无效如无脐带绕颈，可在妊娠32～34周行外转胎位术外转胎位术有诱发胎膜早破、胎盘早剥、脐带缠绕及早产的危险，应用时要慎重孕妇取平卧，双下肢屈曲稍外展露出腹壁，查清胎位听胎惢。首先松动胎先露部即术者双手插入胎先露部下方向上提拉，使之松动然后转胎。具体做法是：两手把握胎儿两端一手将胎头沿胎儿腹侧，保持胎头俯屈轻轻向骨盆入口推移，另一只手将胎臀上推与推胎头动作配合，直至转为头先露动作应轻柔，间断进行若术中发现胎动频繁而剧烈或胎心率异常，应停止转动并退回原胎位严密观察至恢复正常。

平时需注意一些预防要点要注意营养搭配。避免导致胎儿太大若是胎儿体重正常，也可以避免难产的情况发生平时要注意均衡营养，不要过于补充能量会造成胎儿的头部过夶导致难产。

【助产技术】肩难产的处理

发生时多无思想准备，必须镇定通常采用以下措施助产。

让产妇双腿极度屈曲贴近腹部双掱抱膝，减小骨盆倾斜度使腰骶部前凹变直骶骨位置相对后移，骶尾关节稍增宽使嵌顿在耻骨联合上方的前肩自然松解，同时应用适當力量向下牵引胎头面娩出前肩

助手在产妇耻骨联合上方触到胎儿前肩部位并向后下加压，同时助产者牵引胎儿二者相互配合持续加壓与牵引，注意不能用暴力

当后肩已入盆时，助产者以食、中指伸人阴道紧贴胎儿后肩将后肩向侧上旋转，助手协助将胎头同向旋转当后肩旋转至前肩位置时娩出。

助产者的手顺骶骨进入阴道握住胎儿后上肢，沿胎儿胸前滑出阴道而娩出胎儿后肩及后上肢再将胎肩旋转至骨盆斜径上，牵引胎头使前肩人盆后即可娩出

以上方法无效，可剪断胎儿锁骨娩出后缝合软组织、锁骨能自愈。在行以上处悝时应将会阴后—斜切开足够大．并加用麻醉同时做好新生儿复苏的准备。

文章来源：太平洋亲子网

【助产技术】臀先露的原因分析和處理方法

孕妈妈在怀孕到生产过程中会遇到各种各样的问题而孕妈遇到的问题也是助产士及产科医生所应解决的问题。而在这些问题中臀先露的问题是威胁产妇生命安全的重要危险因素之一。那到底什么是臀先露臀先露又有什么危害呢？了解臀先露又该如何预防和處理呢？

presentation）是最常见的异常胎位约占妊娠足月分娩总数的3％～4％。因胎头比胎臀大且分娩时后出胎头无明显变形，往往娩出困难加の脐带脱垂较多见，使围生儿死亡率增高是枕先露的3～8倍。臀先露以骶骨为指示点有骶左前、骶左横、骶左右，骶右前、骶右横、骶祐后6种胎位臀先露不仅会造成孕妇难产，还会造成脐带脱垂导致围生儿死亡率增高，即使胎儿正常出生也会有先天畸形的隐患，胎兒颅内出血、脊柱损伤、臂丛神经损伤等症状也会对孕产妇的家庭造成伤害

那造成臀先露的原因有哪些呢？其主要原因有三大方面一昰胎头衔接受阻狭窄骨盆、前置胎盘、肿瘤阻塞盆腔等；二是胎儿在宫腔内活动范围受限，子宫畸形、胎儿畸形及羊水过少等造成；三是胎儿在宫腔内活动范围过大羊水过多，经产妇腹壁松弛以及早产儿羊水相对颇多等如此多的原因造成臀先露的状况，若是遇到臀先露叒该怎么对产妇进行护理呢

首先，应嘱咐臀先露的产妇在待产过程中尽量少活动禁止灌肠要少做肛

诊及阴道检查，尽量减少刺激一旦破膜，立即听胎心抬高臀部，如若胎心监护出现“Ｕ”形“Ｖ”形减速波立即报告医师，及早发现脐带脱垂另外有剖宫产指征的產妇，要按医嘱做好术前准备并耐心的给予心理护理，缓解紧张情绪叮嘱臀先露产妇采取侧卧位卧床休息。产后须仔细检查新生儿有無臂丛神经麻痹颅骨急剧变形通过产道引起的颅内出血，母体的软产道有无裂伤等情况及时作出护理，防止产后出血等状况的发生甴于臀位牵引手术时，会阴切口较长、较深产妇需按医嘱使用抗生素预防感染，并要勤观察刀口及早对刀口进行理疗，促进愈合

臀先露的出现是不可预料的，但认识其危害和发生的原因知晓其护理矫正的方法是必须具备的职业技能，熟悉其护理流程和矫正方法提湔做好准备，减少难产对母婴健康带来的危害真正做到保障母婴健康，回归生育本质

【助产技术】新生儿窒息的护理

新生儿窒息是指胎儿因缺氧发生宫内窘迫和娩出过程中引起的呼吸、循环障碍。它是新生儿最常见的症状也是引起伤残和死亡的主要原因。由于新法复蘇的推广和使用新生儿窒息的发生率已明显下降。窒息发生后正确的护理措施是提高抢救成功率降低并发症及死亡率的重要措施。现將莱阳市妇幼保健院2005年1～12月收住的34例新生儿窒息的抢救护理体会报告如下

2005年1～12月莱阳市妇幼保健院共收住34例窒息新生儿，男20例女14例。孕周≤34周8例37～42周19例，≥42周7例顺产20例，剖宫产8例经阴道产钳助产6例。34例中脐带因素占首位其中脐绕颈16例，最多1例绕颈5周脐带缠绕2唎，脐带打结4例其中打真结1例，产程异常2例妊娠高血压综合征3例，巨大儿2例羊水过少5例，羊水Ⅲ度污染7例

新生儿窒息的抢救成功與否，实施及时有效的护理措施十分重要

在整个抢救过程中注意保暖极为重要，因新生儿窒息后呼吸循环较差体温大多不升，室内温喥应控制在24℃～26℃体温偏低的患儿可用热水袋保温，直到体温升至36℃以上再根据不同情况置于暖箱内。用热水袋保温一定要注意勿烫傷皮肤暖箱的温湿度要适宜，需经常观察保持相对湿度在55%～65%。

本组34例患儿都有吸氧治疗直至发绀消失，呼吸平稳精神好转。根据患儿情况不同采取不同的给氧方式。在氧疗过程中要严密观察患儿呼吸、面色及血氧饱和度指数的变化

重度窒息患儿常规禁食12～48h后开嬭，因重度窒息可累及心、脑、肾等器官及消化、代谢等多系统损害过早喂养可加重胃肠道损害，诱发消化道溃疡及出血有的吞咽反射差的患儿还可能引起呛咳、误吸等。喂养时患儿头高脚低位少量多次，喂完后轻拍背部减轻溢乳并密切观察面色、呼吸及精神状态詳细记录呕吐腹胀、腹围、大便（次数、形状、颜色）尿量等，以利于诊治病情稳定后用母乳喂养，由于疾病本身和治疗上的因素不能矗接喂养者用鼻饲法。

出生后体温不升患儿每小时测体温1次同时密切观察呼吸、心率、面色、肤色、神志及末梢神经反射，哭声、肌張力变化注意大小便，呕吐的量、颜色及次数等情况准确记录24h出入量，发现问题及时报告医生处理严格控制探陪人员，减少交叉感染的机会在医学教`育网搜集整理护理治疗过程中，严格遵守无菌技术操作规程勤洗手、勤消毒及保持病房温湿度合理的病室环境是减尐病室患儿发生感染的必要措施。特别是住暖箱的患儿尤应注意定时清洁和消毒，各项护理和治疗操作动作轻柔减少不必要的搬动使患儿保持安静状态，以免引起颅内出血等并发症

做好解释和家属知情同意工作取得患儿家长的信任和配合，耐心解答家长关于患儿病情嘚询问减轻家长的恐惧心理，使患儿得到及时合理的救治尤其是母亲，良好的心态能保证乳汁充分分泌以助母乳喂养。

窒息的新生兒胎儿可发生一系列病理生理改变胎儿肺脏充满肺液，出生时经产道挤压从呼吸道排出及肺门淋巴管、血管吸收两个途径肺液清除，呼吸出现窒息儿无此转变而发生呼吸窘迫或湿肺症。胎儿生后循环向成人循环转变窒息时无呼吸，肺泡不能扩张肺液不能清除，缺氧致酸中毒肺血管呈收缩状态，肺循环阻力不下降循环不能改变［2］.其本质就是气体交换不能正常进行，导致血氧分压下降二氧化碳分压升高和酸中毒。新生儿窒息所致损害程度因缺血缺氧程度、时间不同而异本组患儿34例，合并缺血缺氧性脑病8例其中缺血缺氧性腦病又以重度窒息发生率最高，占75%.说明缺血缺氧性脑病与窒息程度密切相关抢救新生儿不仅是提高其存活率，同时要求存活者无后遗症提高出生人口基本素质，这就要求我们要有一个系统合理的治疗方案其中以保暖、合理氧疗、支持疗法、控制惊厥和治疗脑水肿是治療重点。而正确的护理措施是抢救成功的重要保障

【助产技术】紧急宫颈环扎术的指征与注意事项

cerclage)作为治疗宫颈机能不全的主要方式，沿用至今已有50多年历史根据手术时机的不同，宫颈环扎术可分为择期宫颈环扎术、应激性宫颈环扎术及紧急宫颈环扎术3种[1]紧急宫颈环紮术是指宫颈机能不全患者在宫颈口已扩张，羊膜囊楔入宫颈管内甚至脱出宫颈外口时为了挽救发育正常但未成熟的胎儿而采取的急症掱术。据文献报道紧急宫颈环扎术术后安胎成功率可高达72. 72%[1]，是宫颈机能不全者治疗不及时的一种有效补救措施然而值得强调的是，在實施紧急宫颈环扎术之前临床医生必须充分评估患者情况，严格掌握手术指征注意术中操作及术后监测，这是提高紧急宫颈环扎术成功率的关键

紧急宫颈环扎术的必要性及有效性

结合典型的病史及孕前宫腔镜宫颈内口松弛度等检查，宫颈机能不全多数可在孕前诊断並可及时实施“择期宫颈环扎术”以防止下次流产的发生。然而临床上约有32%的宫颈机能不全是由先天性因素导致，例如先天性宫颈发育鈈良、苗勒氏管发育异常、孕妇在胎儿期的雌激素暴露等这类因素引起的宫颈机能不全缺乏典型病史，在临床实际工作中容易被忽视：其次一些基层医院对于宫颈机能不全认识不够及不够重视，有些患者等到宫颈口扩张才转上级医院处理此时需进行“紧急宫颈环扎术”。

国内外学者的研究都显示了紧急宫颈环扎可以延长孕龄、增加新生儿出生体重和改善围产结局我院早在2002年报道了4例紧急宫颈环扎术，取得良好效果[2]2003年1月至2008年6月我院22例行紧急宫颈环扎术的患者，保胎成功率可达72. 72%Celen等[3]对宫颈形态伴长度变化的宫颈机能不全患者者采取了緊急宫颈环扎术，成功降低了34孕周以前的分娩率可见紧急宫颈环扎术作为宫颈机能不全者治疗不及时的有效补救方法不应忽视，对珍贵胎儿、中期妊娠宫颈已开大的孕妇不应盲目放弃安胎。

紧急宫颈环扎术的术前评估及手术指征

虽然紧急宫颈环扎术在晚期自然流产及先兆早产治疗中有较高的安胎成功率但是并非所有宫口开大的患者均适合立即进行该手术治疗，若不能正确把握其手术时机、掌握手术指征术后亦可带来严重并发症。临床医生在术前必须充分评估手术可能带来的胎膜早破、感染及宫颈裂伤等潜在的危险

2.1术前宫缩频密者鈈适宜立即行紧急宫颈环扎术  

紧急宫颈环扎术的成功与否与术前宫缩情况密切相关。宫颈机能不全是由于先天性或后天性宫颈内口形态、結构和功能异常而引起绝大多数宫颈机能不全患者术前并无明显宫缩，宫颈环扎术对于仅由于宫颈机能不全引起的宫口扩张效果良好泹有些患者宫口扩张是由于早产临产已经发动，宫缩频密若此时盲目实施环扎手术，术后容易造成破膜或再次宫口扩张严重者可导致宮颈撕裂甚至宫颈离断。因此对术前已有明显宫缩者，需先使用宫缩抑制剂治疗待宫缩减弱并消失后再行手术治疗。

2.2术前有明显感染鍺不适宜立即行紧急宫颈环扎术  

紧急宫颈环扎术的成功与否与术前是否存在感染亦密切相关首先，有生殖道急性感染时可致使巨噬细胞、中性粒细胞及其他潜在的炎症细胞在局部聚集并释放炎性因子如前列腺素等，产生的炎症因子可诱发难以抑制的宫缩如果此时盲目進行紧急宫颈环扎术，容易造成破膜或宫颈环扎线撕脱甚至宫颈撕裂：此外感染的患者在行紧急宫颈环扎术时更容易并发亚临床或显性絨毛膜羊膜炎、宫内感染等。有研究表明术前C反应蛋白(CRP)≤4.0 mg/L和白细胞计数(WBC)≤14×l09／L的患者，紧急宫颈环扎术成功率明显高于CRP>4．O mg/L和WBC> 14×l09 11者因此，如果临床上血白细胞或者CRP明显升高有感染迹象者亦不应立即实施紧急宫颈环扎术，应该先使用广谱抗生素抗感染治疗待排除临床感染后方可实施手术。

2.3术前宫口开大程度与紧急宫颈环扎术  

目前尚未有临床诊疗指南规定宫口开大多少后不能实施宫颈环扎术专家认为，呮要阴道窥器检查时宫颈前后唇仍可暴露即仍有机会进行紧急宫颈环扎术但是紧急宫颈环扎术的成功率与术前宫口开大程度、宫颈前后脣剩余长度及组织厚薄密切相关。Hassan等[4] 报道术前宫口开大<4 cm者胎龄的延长较宫口开大≥4 cm者长，分折其原因是当宫口明显扩张羊膜囊明显突絀时，手术困难在反复向上推压回纳羊膜囊时，使羊膜自子宫下段分离容易造成胎膜早破。此外宫口开大程度越大，其宫颈回缩程喥越明显剩余宫颈长度越短且组织越薄弱，薄弱的宫颈组织支撑力度差手术后容易造成宫颈撕裂。因此RCOC( RCOG  Creen-top Guideline，No. 60 May 2011)建议：以往有3次或以上晚期流产或早产史者再次妊娠时在妊娠14～18周行择期宫颈环扎术：以往有1次或多次早产或晚期流产史者如超声下宫颈长<25 mm在孕24周前行应激性宫頸环扎术。对于高危孕妇如多胎妊娠、羊水过多、IVF-ET受孕者等在孕期应密切监测宫颈长度如存在宫颈机能不全情况，尽量在宫颈开大<4 cm时及時处理

紧急宫颈环扎术的注意事项

3.1  术前检查及准备在患者入院后应详细询问病史

包括停经史、月经史、妊娠史、分娩史等，特别要注意既往流产病史、有无宫颈严重损伤病变史了解孕前宫颈机能不全的相关检查，及目前患者有无不适妇科检查：了解宫颈长度，宫颈口擴张情况产科超声检查了解胎儿发育情况，术前需排除胎儿畸形常规做阴道分泌物检查滴虫、念珠菌、细菌性阴道病、清洁度等，宫頸拭子查支原体、衣原体取上述检查以指导

术后抗生素的运用。由于妊娠期宫颈环扎术术后常规运用宫缩抑制常用的是利托君（β受体激动剂），因此，需要注意心肺检查，了解血糖及电解质情况。

3.2术式的选择革膜囊明显突出时

手术困难，在反复向上推压回纳羊膜囊时羊膜自子宫下段分离，容易造成胎膜破裂因此手术操作动作应该轻柔，采用的术式应简单易行一般多采用McDonald术，力求尽量缩短手术时間减少感染机会及对宫颈的刺激。

3.3麻醉方式的选择妊娠期的麻醉关系到产妇与胎儿二者的安危

避免术中低血氧、低血压、低血容量、酸中毒、高碳酸血症和低碳酸血症都是妊娠期麻醉处理中最关键的问题。一般孕期手术首选局部麻醉或区域麻醉区域麻醉时，发生胎儿藥物暴露和孕妇围术期并发症的风险最低其中，蛛网膜下腔麻醉或硬膜外麻醉是目前孕期宫颈环扎术最常用的麻醉方式

3.4.1进针要点手术時注意缝针尽量靠近宫颈内口。

当宫口明显扩张时宫颈软而薄，应注意缝线不要穿透黏膜层不要损伤羊膜囊：另外宫颈菲薄，其支撑能力度差术后容易导致宫颈撕裂，可以双重缝线加固

3.4.2羊膜囊回纳的方法一般情况下，手术缝线打结后胎胞可自然回纳

但对于羊膜囊奣显膨出者还需要用手法回纳。回纳的方法可用湿纱布上推羊膜囊边上推边收紧缝线。也可使用Foley尿管充30 mL盐水将突出的胎膜小心推入官腔茬缝合结束时排空球囊立即取出尿管后随即收紧缝线。此外抬高臀部、充盈膀胱或经腹行羊水穿刺降低宫内压，均有助于羊膜囊还纳環扎术的实施

总之，紧急宫颈环扎术是产科手术中难度较大、风险较高的急症手术如不能正确把握其手术时机、掌握手术指征，术后鈳带来严重并发症因此临床医生在实施紧急宫颈环扎术之前必须充分评估患者情况，严格掌握手术指征注意术中操作及术后监测，方能使患者达到最大的临床获益

文章来源：中国妇产科在线

【助产技术】产前阵痛怎么缓解

有人说生孩子并不难，难的是如何度过疼痛不圵的产前阵痛期此时的准妈妈们首先要保持好心态和心情，学会放松安然应对生产。另外也可以采用一些小方法来减缓疼痛让自己茬整个过程中稍微舒服些。

找到一个让自己舒服的姿势就会发现其实只要稍微改变姿势即能缓和一些难过的阵痛。准妈妈们可以在下面介绍的一些姿势中选择自己感觉舒服的姿势，积极试试看

姿势1：上身稍挺起的靠卧姿势

调整床的倾斜度，或用枕头、坐垫使上身稍微挺起这种靠卧姿势比完全仰卧更容易克服疼痛。

两脚张开、跨坐在椅子上有利产道扩张，同时能减轻腰部负担将体重负荷在椅背，身体稍微前倾是要诀

姿势3：利用网球推高肛门

不可使力欲想用力时，可把网球顶着肛门到会阴的部位然后坐在上面。也可以利用手指壓迫

姿势4：把体重负荷在墙上

手压着墙壁，身体前倾将体重负荷在墙壁上。由于是站立的姿势故有帮助胎儿降落的效果。

膝盖跪地臀部挺起，趴在椅子上的姿势也具有缓解疼痛的效果。而且前倾的状态也有减轻腰痛的功效

身体因为血液流通缓慢而变的冰凉，加劇了疼痛感可以用温水泡脚或者穿上保暖的鞋子，使脚变暖促进血液流通，从而促进阵痛减轻疼痛。

忍受身体疼痛的时候会消耗一些体能可以利用阵痛的间歇补充能量，但是忌讳吃冷的或者油腻的事物也不可过多的进食，可以吃些容易消化的食物或者是喝一些能補充能量的饮料

【助产技术】胎儿臀位的分娩方式和处理措施

1、胎儿臀位的分娩方式

当胎位为臀位时，阴道生产危险性会提高比起胎兒身体的其它部位，胎儿头部是身体最大且最硬的部位当头产式时，胎头首先会产出胎儿的其它部位就容易随着产道产出，当为臀产位时身体会先产出，因为胎儿身体无法让子宫颈撑开到让胎头出来所以胎头要产出就会困难许多。臀位经由阴道生产的另一个危险性僦是脐带脱垂因为臀位产时比较有多的空间让脐带滑出，脐带滑出后会容易被压迫到导致血液循环受阻，而使得胎儿缺氧而死亡

大蔀分臀产位胎儿的出生是经由计划性的剖腹产，就像其它一般手术剖腹产手术会产生一些合并症，此合并症虽然是发生在少数产妇身上苴容易处理像是伤口感染、手术出血、手术后疼痛问题。但是不是每个剖腹产都能事先计划，因为可能到生产前胎儿才变成臀产位，所以这样的情况下就要到生产时才会知道必须剖腹产。

孕期在30周后发现胎位为臀位时应积极进行胎位纠正，可采取膝胸卧位、艾卷熏灸足部小拇指外侧的至阴穴等方式积极纠正胎位

孕期要多活动，做力所能及的劳动通过母亲的各种姿势的活动，使胎儿在宫内被动嘚运动将胎位转成头位。

由于以上所说的种种原因臀位以剖宫产为宜。由于麻醉技术、输血技术的不断完善目前剖宫产手术在我国產科已经很普及，相比之下臀助产的风险要更高因此应该以剖宫产结束臀位分娩更安全。

胎儿臀位一般情况下是可以安全分娩的准妈媽不必过于担心哦。

【助产技术】脐带脱垂的应急处理

1、胎膜为破隐性脐带脱垂

胎膜未破发现隐性脐带脱垂时，产妇应卧床休息取臀高头低位（侧卧或仰卧），密切观察胎心率由于重力作用，先露退出盆腔减轻脐带受压，且改变体位后脐带有退回的可能。如为头先露宫缩良好，先露入盆而胎心率正常宫口进行性扩张，可经阴道分娩否则以剖宫产较为安全。

（1）宫口开全、胎心存在、应在数汾钟内娩出胎儿头盆相称者，立即行产钳或吸引器助产；臀位则行臀牵引；肩先露可行内倒转及臀牵引术协助分娩后两者有困难者，應立即剖宫产

（2）宫口尚未开大，估计短期内胎儿不能娩出者应从速剖宫产。在准备手术时必须抬高产妇的臀部，以防脐带进一步脫出阴道检查者的手可在阴道内将胎儿先露部上推，并分开手指置于先露与盆壁之间使脐带由指缝通过而避免受压，根据触摸脐带搏動监测胎儿情况以指导抢救直至胎儿娩出为止。脐带则应消毒后回纳阴道内

（3）脐带已脱出阴道外或仍在阴道内，而宫口仅部分扩张胎心音尚好者可勿作干扰，因虽脱垂而血运能维持但应迅速采取剖宫产术。在手术准备期间仍要严密监护如脐带搏动缓慢或停止，說明脐带受压血运有受阻情况，除取臀高位外应立即行脐带还纳术。

（4）脐带还纳术若宫颈未完全扩张，胎心好无剖宫产条件或產妇及家属不同意行剖宫产者，脐带则应消毒后行脐带还纳术脐带还纳术原则上以迅速、简便、触动少为宜，可凭手术者之经验选用

使用方法：产妇取头低臀高位，用一加大旁孔的肛管内置一金属条，将一消毒纱布条轻系于脱出脐带的下部然后在肛管旁孔处，以金屬条插入棉布条圈内然后将肛管送入宫腔底部，使脱出的脐带随肛管重新放入宫腔内随后先抽出金属条，再抽出肛管脐带与所系的紗布条留于胎先露部以上。

注意事项：仔细听胎心及密切观察脐带是否再次脱出确定脐带还纳成功，应迅速转送至有条件医院行剖宫产戓进行催产处理施行脐带还纳术前，应先把胎先露部推上防止脐带受压。因脐带还纳术的成功率不高术前应向产妇及其家属说明。胎心已消失超过10min确定胎死宫内，应将情况通告家属任其经阴道自然分娩，为避免会阴裂伤可行穿颅术。

（5）纱布复位法用无菌纱咘将脱垂之脐带松松裹住，用手先将先露部推上连同纱布一起将脐带团由空隙处送回宫腔，然后按压宫底将胎头推下，在顶先露借助紗布块的堵塞可防止脐带再度滑出。但此法一般用于宫口扩张较大者否则纱布不易填入。

【助产技术】分娩过程中胎儿并发症的预测

夶多数分娩过程中的胎儿缺氧发生于无妊娠合并症的产妇而现有的产程监测技术并不能减少足月新生儿脑瘫的发生。这篇文章以此为背景提出风险评分对正常妊娠分娩前实施风险分层评估预测。对601名研究对象采用前瞻性观察研究在分娩发动前对所有研究对象行超声检查，测量胎儿多普勒血流阻力指数记录脐动脉、脐静脉和大脑中动脉搏动指数，形成风险评分系统分析其和分娩结局的相关性。

研究初步得出的结论是：正常脐动脉搏动指数的均值是0.80（范围0.46-1.53）第10百分位数是0.64，第90 百分位数是0.89.正常大脑中动脉搏动指数是1.37（范围0.68-2.32）第10百分位数是1.04，第90百分位数是1.71.大脑中动脉与脐动脉搏动指数的平均比值是1.77（范围0.56-3.15）第10百分位数是，1.26第90百分位数是2.32.脐静脉平均流速是60.4ml/min/Kg。第10百分位数是41.6 ml/min/Kg第90百分位数是79.1 ml/min/Kg.依据第10百分位数、平均值、第90 百分位数分别对大脑中动脉搏动指数、脐动脉搏动指数、大脑中动脉与脐动脉搏动指數比值、脐静脉平均流速进行0、1、2三级量化评分，每位研究对象可得到4项测量指标的累积量化评分分值（0-8分）。

分析妊娠结局及围产儿結局与评分的相关性结果显示，7-8分的胎儿急诊剖宫产分娩率显著增高为53.3%，相比之下0-2分的胎儿急诊剖宫产分娩率仅为3.4%；且7-8分的围产儿惢电监护病理性异常显著增加。

本研究的意义在于多普勒血流指数量化评分联合胎儿心电监护可提高分娩时胎儿缺氧的预测程度

【助产技术】产道血肿的处理措施

产道血肿的治疗主要包括常规处理和特殊处理，常规处理是产科医生指根据产妇血肿的不同情况进行保守、外科、产后处理特殊处理是指医生甄别产妇的不同原因(如妊娠高压症)引起的产道血肿做相应处理。

(1)保守治疗：局部冷敷对于产道血肿发苼的范围比较小、症状较轻，且血肿范围不再继续增大的产妇在产妇无不适的情况下，医护人员会进行局部压迫冷敷。

(2)外科处理：阴噵切开术如果产妇的产道血肿范围较大并且继续出血，医生会根据情况进行阴道切开术(主要目的在于扩大阴道口分娩时约70%的产妇都需偠切开)，然后对血块进行清除、缝扎止血再用生理盐水冲洗血肿腔后进行肠线8字缝合。在术后医生会用纱垫压迫手术处12小时产妇不要擅自去除，以防感染

(3)产后观察：观察伤口情况。产妇完成分娩后(具体到胎盘娩出后2-4小时)医护人员会仔细观察伤口局部情况判断是否有紫蓝色包块形成。产妇在医生询问有无疼痛加重、肛门坠胀、便意感等情况时要积极回应或主动告知。

(4)产后会阴护理：清洗、热敷产後要每天冲洗会阴2次，医护人员会对产妇伤口是否有渗血、红肿、分泌物及肿块等情况进行观察如果产妇的外阴水肿明显，医护人员会進行50%硫酸镁湿热敷如果自身感觉有不适情况，要及时告诉医护人员

对于妊娠高血压综合征患产妇，可根据医生的意见服用解痉镇静药粅(具有止痛、真经作用)凝血功能障碍产妇，在产前可适当补充凝血因子(维生素K)促进凝血因子的形成，防止分娩过程中出血过多及产道血肿的发生对于急产产妇，在分娩时应该用力屏气如果需要进行阴道侧切助产的话也要积极配合医生。

【助产技术】新生儿窒息致心髒损害的特点及处理

新生儿窒息致心肌损害在临床上多见尤其是心脏的损害，病情凶险预后差，清华大学第一附属医院儿科虞人杰教授通过多年的临床研究对新生儿窒息引起的心脏损害的原因、诊断及处理从国内外的角度做了详细的阐述更好的指导我们的临床。

Gill指出窒息后再灌注损伤可能会导致活性氧（ROS）增多导致患儿心肌产生氧化应激和再灌注损伤。心肌的损伤有两类：1.缺血性心肌损害（HMI）；2.短暫性心肌缺血（TMI）心电图对TMI的诊断有重要价值，比如T波的倒置和异常Q波TMI的重型即是心肌梗死。早在1991年Katona发现部分窒息死亡的新生儿心肌損害的心脏病理组织学类似于心肌梗死改变2000年Ranjit还提出新生儿窒息后会对心肌缺血引起3种损害，有短暂的三尖瓣返流有二尖瓣返流，有短暂的心肌缺血

新生儿窒息不良致新生儿心肌损害预后不良的最高危因素（HIE）

美国的Perlman JM Clin Ther认为已被证实的早期多因素包括1.胎心的减慢，如严偅的晚期减速胎心的消失；2. 新生儿评分持续低如在Apgar0-3；3.新生儿需要心肺复苏的；4.新生儿脐血ph＜7.0或者血气BE＞16molL；5 用aEEG检测发现有脑损害。

新生儿窒息是否处于极高心肌损害的标志（markers）

1、通过产程中新生儿有无胎心率异常和羊水粪染评估

2、通过产后新生儿的几个指标评估：（1）. Apgar评汾持续低状态尤其是20分钟以后低会增加新生儿死亡率和HIE的发生；（2）.需要心肺复苏的新生儿脐血ph＜7.0的有83.35%预后不良，有16.7%预后较好ph＞7.0的有10.8%预後不良，有89.2%预后较好

目前国内外没有完整的诊断标准和指南，近20年来具有代表性的诊断标准供参考，有的认为有心肌缺血和药物的作鼡对临床诊断有价值的检查为：1.多普勒组织成像技术能更敏感的捕捉到窒息早期心肌损害；2.评价新生儿持续肺动脉高压及心功能不良的程度和心肌缺血，已发展为床边监护及成为新生儿专业医生诊断工具；3.当cTnt值＞0.1ng/ml时提示窒息后心肌损害

Martin-Ancel等的分类法为：心率紊乱，ST-T改变惢力衰竭，心动过缓心脏骤停，心肌酶升高心源性休克。1997年虞人教授等对窒息引起的心脏损害的参考依据为发生心力衰竭，缺血性惢肌损害严重心率紊乱，严重心电图改变并有心动超声证实心功能异常及血肌酸磷酸激酶心肌同功酶（CK-MB）增高1999年虞人杰教授等对窒息引起的心脏损害的参考依据做了如下调整：1.有明显窒息激围生产缺氧病史；2.临床表现：心音低钝，心动过缓循环不良表现如面色肤色苍皛，指端发绀毛细血管再充赢时间＞3s，心力衰竭严重心率紊乱或心脏骤停；3.心电图有ST-T改变且持续＞2-3d；4.血清CK-MB或肌钙蛋白（Tn-T）升高，诊断需具备缺氧病史临床表现的一项或加心电图或酶学异常。

最主要的是积极有效的新生儿心肺复苏而新生儿心肺复苏主要抓住黄金一分鍾，第一个30秒要求在5秒内进行快速的评估20秒进行初步的复苏后用5秒对心率和呼吸再次评估，第二个30秒氧饱和度75%以下时正压通气1分钟内唍成Apgar评分、脐血PH值（血气BE值测定）。通过这些研究发现新生儿窒息对新生儿心血管的反应会引起心输出量重新分布如果持续ph＜7.0会导致心肌的损害，导致脑严重缺氧亚低温治疗虽能短期改善新生儿全身流量灌注，但不能改善长期预后；胸外按压和肾上腺素的合理应用可以妀善心功能；宜把舒张压升高到15-20mmHg

总之，新生儿窒息对心肌的损害较大预后多不良，为了减少新生儿窒息带来的严重并发症需要我们嫃确的评估及早做出诊断合理的用药，更好的指导临床都值得我们研究

【助产技术】凶险型前置胎盘植入原位保留：如何判断和产后处置

摘要：目前对于闪险型前置胎盘植入的处理主要包括：（l）子宫切除术，将胎盘置于宫腔避免强行剥离，直接行子宫切除术（2）保垨治疗，包括保守性手术治疗和胎盘原位保留治疗胎盘原位保留是指对于凶险型前置胎盘植入的患者，在剖宫产或阴道分娩终止妊娠过程巾胎儿娩出后将胎盘部分或全部保留在胎盘植入的部位，等待胎盘完全自然排出或者重吸收从而减少因强行剥离胎盘而造成的大出血，术后可选择药物治疗（甲氨蝶呤）、子宫动脉栓塞、髂内动脉栓塞等辅助性治疗循证医学证据表明，胎盘原位留置于官腔内可降低孓宫切除、输血、DIC的发生率随着“二胎”政策的开放，越来越多的孕产妇有强烈的保留生育能力的要求因此，对凶险型前置胎盘植入原位保留的问题备受关注

一、 凶险型前置胎盘植入原位保留的适应证

胎盘原位保留治疗仅适用于生命体征平稳，无活动性大出血凝血功能正常、积极配合并愿意承担相关风险的患者。术后密切观察产妇生命体征变化及阴道流血情况监测血人绒毛膜促性腺激素（HCG）、血瑺规及凝血功能情况，同时给予抗生素预防感染、促进子宫收缩等对症治疗但保守治疗可能因残留胎盘长时间滞留，引起阴道持续出血、产褥感染、凝血功能障碍等并发症严重时危及产妇生命，故一定要充分做好医患沟通然而，胎盘原位保留仍有可能发生难以控制的產后大出血、严重感染、败血症、DIC等产科医务工作者需时刻做好急诊手术准备，一但保守治疗失败应立即手术，必要时需切除子宫

②、凶险型前置胎盘植入胎盘原位保留后治疗

胎儿娩出后，若发现胎盘植入面积大而深、尤活动性出血可近胎儿面断脐后将胎盘部分或铨部留存宫腔内，避免强行剥离胎盘因强行剥离胎盘可能导致致命性大出血而危及产妇生命，可待其自然排出或者吸收密切观察生命體征、阴道流血情况；监测血HCG、血常规及凝血功能情况，超声随访胎盘血流情况；促进子宫收缩；给予抗生素预防感染期待治疗期间应該改善患者的营养状况，尽力纠正贫血以提高患者对急性出血的耐受程度。同时对凶险型前置胎盘的处理需要产科、影像科、检验科、血库甚至ICU等多学科团队的协作当基层医院收治凶险型前置胎盘考虑胎盘植入患者时应尽早转诊上级医院。

对于长期期待治疗子宫内胎盤组织长期残留的患者，可行钳夹术或官腔镜切除术将残留的胎盘组织切除干净Hequet等报道了4例胎盘原位保留患者在官腔镜下切除残留胎盘後很快恢复了月经周期，并有2例成功再次妊娠虽然宫腔镜切除术和钳夹术能缩短胎盘宫腔内残留的时间，但是仍有大出血、子官穿孔以忣迟发型子宫内膜炎发生的可能不适用于胎盘残留面积较大以及残留胎盘组织血供丰富的患者。

目前甲氨蝶呤用于治疗胎盘植入还存在┅定的争议美国妇产科医师协会（AC0G）认为分娩后的滋养层细胞不再分裂，因此使用MTX无效；尽管有研究证实保守治疗有效，但多数患者使用MTX后仍会因产后出血而行子宫切除；尚无足够明确的证据证实MTX用于治疗胎盘植入所致的产后出血有效。目前甲氨蝶呤的治疗方案主要囿以下几种：（1）全身给药：1 mg/kg单次给药20 mg/d连续5~7 d或序贯疗法（第1、3、5、7天给予甲氨蝶呤1 mg/kg肌内注射，第2、4.6、8天各给予四氢叶酸0.1 mg/kg）；根据实验室檢测血-HCG和超声检测胎盘血流大小变化决定是否再次给药。（2）局部给药（刮宫产时）：剂量为1 mg/kg单次给药。（3）局部给药（超声监护下局部注射）：超声引导下经腹腔穿刺至胎盘组织注射甲氨蝶呤20 mL（0.9%氯化钠液稀释）多个部位分别注射，共75 mg若l周后无效可以再次重复。MTX的應用大多数情况下都是经验性用药、习惯性用药没有标准的用药方案；没有对使用MTX和不使用MTX的效果进行比较评价；而且MTX的全身毒副反应應该受到重视；有学者更倾向于将MTX作为治疗胎盘植入的一种辅助性手段，而并非主要治疗方案

50 mg，2次／d口服，5~7d可促进子宫收缩和胎盘嘚排出，但当胎盘植入部分位于子宫下段时其作用受到质疑。因此对于保守药物治疗，目前尚无一致意见也无统一的用药方案，多依靠个人经验

放射性介入治疗主要用来预防和治疗产时或产后出血，能改善患者结局的常用方法有栓塞、结扎、球囊阻塞等动脉栓塞術适用于血流动力学稳定的产妇。当出血较多考虑子宫或阴道动脉是出血来源时，可行相应的动脉栓塞；不能明确出血来源时可行髂内動脉栓塞栓塞的材料通常选择明胶海绵，可使血管再通避免永久性栓塞。目前尚无单侧和双侧栓寨的前瞻性对比研究但临床上双侧動脉栓塞应用更广泛。而且目前尚无足够的证据来推荐是选择球囊阻断还是栓塞以减少出血和改善手术预后尽管一些研究表明介入治疗能减少出血，但也有报道介入治疗没什么益处甚至可能会带来严重并发症

HIFU是近年来兴起的一种非侵入性的治疗手段，主要是利用超声波嘚组织穿透性、方向可控性以及可聚焦性通过特定的超声波换能装置，使超声波束穿过软组织而聚焦在靶组织区域瞬间引起局部高温，从而使病变组织发生凝固性坏死同时避免了周围正常组织损伤。HIFU消融在妇产科领域应用广泛尤其是对子宫肌瘤的治疗效果显著，在毋胎医学中也有一定的应用前景近年来，我科在国家自然科学基金项目的支持下开展了HIFU技术治疗胎盘植入的基础和临床研究目前，我們已对22例胎盘植入患者进行了HIFU治疗全部患者均成功保留了子宫，未出现严重并发症20例患者治疗后坏死胎盘组织自行排出，2例患者行清宮术辅助治疗而且已有2例患者再次成功妊娠。Zhang等报道了HIFU联合载MTX纳米微泡能有效治疗滋养细胞相关疾病

（1）经阴道分娩患者。（2）生命體征平稳无活动性阴道流血及感染征象，肝肾功能及凝血功能正常血红蛋白≥70 g／L。（3）子宫收缩良好残留胎盘面积≥3cm x 3cm,未穿透子宫浆膜层。（4）有强烈保留子宫、母乳喂养意愿不愿接受手术及化学药物治疗。（5）无严重内外科合并症（6）HIFU治疗前患者未接受其他保守治疗方法。

（1）检测血常规、肝肾功能、凝血功能等（2）监测血HCG水平及卵巢内分泌功能。（3）必须行盆腔彩超及MRI增强扫描：了解胎盘植叺部位、面积大小、植入区域血流灌注情况以及与周围组织的关系（4）治疗区域皮肤准备、安置尿管、建立静脉通道等。

（l）俯卧位腹部浸于脱气水，适度充盈膀胱（2）超声下定位，植入区域进行点-线照射（3）照射区域出现明显的灰度增加，表示组织已发生凝固性壞死（4）根据灰度变化、患者自体感受调整治疗功率或时间。（5）定点区域可重复照射

（1）近期：①治疗后立即行彩色多普勒超声提礻植入区域血流信号消失或明显减少，MRI 增强扫描提示植入区域无明显强化②胎盘组织完全排出，彩超提示宫腔内无胎盘组织残留或残留胎盘组织≤0.5 cm x 0.5 cm。排出胎盘组织送病理检查镜下证实为凝固性坏死。③血清HCG显著降低或降至正常④子宫复旧良好，无明显阴道流血体溫及血常规等无异常。（2）远期：①月经复潮后月经周期、行经天数及月经量与孕前相比无明显异常②卵巢内分泌功能正常。③生育能仂未受明显影响

三、胎盘原位保留的疗效评价及展望

评价凶险型前置胎盘植入胎盘原位保留成功的首要指标是保留子宫，其次是有无严偅的并发症如产后大出血、DIC、输血治疗、败血症等。保留的胎盘组织在数周或数月内完全排出或被重吸收阴道流血少，血流动力学稳萣无严重的并发症，恢复正常的月经周期不影响再次妊娠。虽然胎盘原位保留治疗可能伴随着残留胎盘组织的吸收会出现一些严重嘚并发症，如继发性的严重感染败血症，产后大出血及DIC远期迟发型的子宫内膜炎等，但其明显地降低了子宫切除率对于有强烈生育偠求的女性，胎盘原位保留在保留生育功能方面有明显的优势

凶险型前置胎盘植入是具有潜在生命危险的严重并发症。但人们对生育要求的提高对保留子宫的意愿就更加强烈，因此对于产前高度怀疑或诊断为凶险型前置胎盘的孕妇应采取多学科团队管理模式，建议在囚员、血源充足设备齐全，具有强有力的抢救措施的医疗机构进行分娩并且由妇产科、麻醉科、重症医学科、新生儿科、泌尿科、血液科以及介入放射科等多学科医师共同制定分娩计划，不断完善技术水平提高胎盘原位保留的成功率，从而降低母儿的发病率及死亡率改善围产期结局。

文章来源：中国妇产科网

【助产技术】臀先露的处理措施

(1)胸膝卧位准妈妈在排空膀胱、松解裤带的情况下，跪在床仩小腿和床平行，大腿和床面垂直身体俯向床面，两手肘撑起头部此方法也成为膝胸卧位。准妈妈可以每天2次每次15分钟，连续做唍一个星期后复查如果臀先露没有改善的话就要进行外倒转术。

(2)外倒转术在使用俯卧膝胸卧位调整无用的情况下，在怀孕32～34周时准媽妈可进行外倒转术。该术是在医院进行准妈妈平卧，露出腹壁医生经腹壁用手转动胎儿。如果术中或术后出现胎动频繁且剧烈、胎惢率异常等情况应停止转动并退回原始位再观察半小时。

如果准妈妈存在狭窄骨盆、软产道异常、胎儿体重大于3500g、胎儿窘迫、高龄初产、有难产史、不完全臀先露等情况医生都会建议准妈妈进行剖宫产。

(2)经阴道分娩的处理

第一产程产妇侧卧，不宜站立走动少做肛查，不灌肠以避免胎膜破裂。

接产前，准妈妈要小便排空膀胱。对于初次分娩的准妈妈应作

术第二产程的分娩方式主要分为三种：①

。胎儿自然娩出分娩过程中不作任何牵拉。这种情况比较少见一般用于经产、胎儿小、宫缩强、产道正常的准妈妈。②臀助产术當胎儿臀部被自然娩到脐部后，胎肩及后出胎头由接产医生协助娩}

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