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媄利坚合众国马萨诸塞州萨福克县

我以下签名人,特此证明本人担任XXX

波士顿市登记官职务并证明以下事实出现在

3A. 机构名称,如非机构请指明街道及门牌号

8. 出生日期(年月日)

12. 出生日期(年月日)

住处(请勿填写邮寄地址)

13A. 街道及门牌号

16. 出生日期(年月日)

17A. 我(我们)特此证明上面出现的个人信息准确无误。

17B. 与婴儿的关系

17C. 签名日期(年月日)

邮寄地址(如与#13不同)

18. 登记日期(年月日)

19. 补充存档(年月日)

21. 仅供公共卫生部填写

本人还证明以下市镇的记录文件均已通过合并存放在波士顿市注册处:

公元2009724附上本人签名并加盖市登记官茚章,以兹证明

根究1892年法案314章,“助理市登记官的证明或证词应与市登记官具备同等的效力和效应

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