【摘要】  目的 探讨胸腰椎爆裂性骨折的最佳治疗方式。方法 根据骨折类型不同，采用后入路开窗减压AF内固定治疗胸腰椎爆裂性骨折125例。结果 119例得到随访，平均随访24个月。术前后凸成角平均26°，术后平均7°；术前椎管狭窄率平均42％，术后平均8％，112例获得Frankel分级1～3级以上的改善。结论 开窗减压AF内固定治疗胸腰椎爆裂骨折具有创伤小、出血少、操作简便、减压彻底、复位满意、固定可靠、植骨方便等诸多优点，可作为治疗新鲜胸腰椎爆裂性骨折首选术式。

【关键词】  胸椎 腰椎 爆裂性骨折 椎管减压 内固定

    胸腰椎爆裂性骨折是脊柱骨折中常见的类型，主要累及“三柱”，常合并脊髓损伤，需手术治疗。我院采用开窗减压AF内固定治疗胸腰椎爆裂骨折，取得良好效果，现报告如下。

本组患者共125例，男102例，女23例，年龄18～65岁，平均36.5岁。受伤原因：高处坠落伤83例，车祸伤24例，生活跌伤6例。重物砸伤12例。骨折部位：T1231例，L153例，L234例，L35例，L42例。按Denis分类：A型46例，B型57例，C型15例，D型5例，E型2例。神经功能按Frankel分级：A级7例，B级32例，C级48例，D级26例，E级12例。

    1.2  影像学检查  全部病例均摄脊柱正侧位片以明确诊断测量后凸角，椎体前后缘压缩率，全部行CT检查，其中110例可见骨块突入椎管。

患者取俯卧位，全麻下施术。取后正中切口显露伤椎及相邻上下椎棘突，椎板，关节突及横突起始部，椎弓根进针点遵循Weinstein等的解剖定位法［1］，用锐手锥保持矢状角（SSA角），横突面角（TSA角），确保钻孔在椎弓根四周骨壁内，插入4根克氏针，C臂透视下无误，分别扩孔，依次拧入4a:术前腰椎;b:术前腰椎X线片;c:术后腰椎X线片根AF钉，根据椎管狭窄情况，选择一侧或两侧开窗，探查椎管，用自制L型推倒器将骨块向前锤击，恢复椎管容积，达到有效减压。最后安装连接杆，撑开复位，固定。同时根据骨折情况选择横突间植骨，冲洗，放引流管，术后卧床3～8周，然后戴腰部支具保护下床活动。术前及术后腰椎CT、X线表现见图1。

    2.1  骨折复位情况  所有病例术后4天内摄X线片示：后凸角由术前平均26°，矫正到术后平均7°，椎体高度由术前平均35%，恢复到术后95%，术后CT复查示：椎管减压充分，椎管狭窄率由术前平均42%恢复到8%。

尽可能保留脊柱持续无痛性稳定，要求做到：（1）解除脊髓、马尾受压同时，又要保留脊柱重要结构。（2）坚强内固定，重建脊柱稳定性。我们通过采用开窗减压、AF内固定治疗胸腰椎爆裂性骨折，取得良好效果。其优点有：（1）后路手术解剖简单，创伤小，出血少。（2）AF钉经椎弓根进入椎体，能控制脊柱的三柱复合结构而提供坚强的内固定，获得多平面的稳定［2］。（3）有限的减压。传统的全椎板减压，使脊柱稳定性变差，有限减压通过开窗保留棘突及大部分关节突，最大限度保留了后柱结构，对预防晚期脊柱后凸畸形、失稳尤为重要。（4）通过开窗既达到了减压效果，又可对突入椎管内的骨块复位。

    3.2  关于减压的方式及范围  对于突入椎管骨块较小者，经椎板单侧开窗后用自制“L”形推倒器将骨块向前砸入，即可复位及减压；骨块巨大者，需两侧开窗，并咬除内侧小关节突，术后CT证实，椎管减压充分，压迫解除。

周哲等认为对于椎管骨性狭窄＜40％，无脊髓压迫者，利用后纵韧带张力可使骨折复位［3］。有学者认为如较大骨块突入椎管内，提示后纵韧带损伤严重，仅靠其张力无法使骨折复位［4，5］。笔者认为：椎管变窄，骨块对硬脊膜有压迫者均应行开窗减压、复位，解除压迫，骨折复位内固定只能提供暂时的稳定，如求永久的稳固，我们常规采取小关节突外侧及横突间植骨，简单又安全，对于前中柱损伤严重者，需重建前、中柱，行椎体植骨成形术。

2 马胜忠，侯铁胜，赵杰，等.胸腰段脊柱骨折后路内固定手术失败原因分析.中国矫形外科杂志，2005，13（4）:249.

3 周哲，邓小博.椎弓根内固定系统治疗胸腰椎骨折.中华现代中西医杂志，2006，4（11）:980-981.

4 王建良，杨国君，杨勇，等.改良后入路环椎管减压AF内固定治疗胸腰椎爆裂骨折.内蒙古医学院学报，2006，8（28）：271-273.

5 杨世祥，赵武，周其萌，等.椎管减压AF内固定治疗胸腰椎骨折.临床骨科杂志，2003，6（1）:66-67.