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脑出血手术不用非到大医院
　　“时间就是生命”这句话，在神经外科中体现得最突出。春季为的高发期，但是由于患者及家属在选择治疗医院时出现误区，认为脑出血要到大医院做手术，由此导致很多患者延误了最佳手术治疗时机。中华医学会神经外科学分会主任委员、首都医科大学附属北京天坛医院神经外科学系主任赵继宗教授呼吁，脑出血术不用非到大医院，目前，我国包括县级医院在内的二级医院，做开颅手术基本没什么问题。就近治疗是抢救脑出血患者最佳的办法。
　　“日前，家住北京市怀柔50多岁的王先生，因突发脑出血被送到当地医院，没有接受医生及时手术的建议，执意转到我们北京天坛医院来。在当地医院，他还是有意识的，可转院花了两三个小时，加上办理各项手续，上手术台前就已了。我们虽然给他做了手术，但最佳手术时机已被转院路途中耽误，手术后患者用呼吸机维持了10多天，最终还是没能挽回生命。我常想，如果他在当地医院做手术，这个悲剧完全可以避免。更令我心痛的是，这不是个案，临床上经常会碰到脑出血病人，因不愿在就近的二级医院手术，转到大医院却已来不及了。”在谈到脑出血的治疗时，赵继宗教授惋惜地向记者介绍。
　　“时间就是生命”这句话，在神经外科中体现得最突出。人体的头部与腹部不同。腹部有缩涨的空间，50毫升的血出在腹部，我们肚子还能鼓起来或许可以撑上一段时间。而头部就没有这个优势了，脑壳是坚硬的，50毫升的出血会直接压迫脑干，时间一长就会导致昏迷。病人一旦昏迷，就是对生命的极大威胁。若是有大块血肿的脑出血治疗不及时，死亡率高达70%！
　　脑出血治疗的关键不是大医院，不是有名的大专家，而是开刀的时间，时间几乎决定了手术的结果。清醒时与昏迷后做手术，效果是完全不一样的。清醒时做手术，术后病人可能依然可以正常生活，若是昏迷后做，手术后病人瘫痪、死亡的风险极大。
　　赵继宗教授介绍，我国包括县级医院在内的二级医院，做开颅手术基本没什么问题。一方面，脑出血的手术难度并不大，只要有CT定位，开颅找到血肿并将其引流或清除即可。我国每家县级医院都配备了CT，即便没有脑外科，也至少有两三名脑外科医生，完成这样一台手术不是难事；另一方面，国家已在推广脑出血规范治疗方面做了大量工作。国家八五、九五、十五规划一直在大力推广脑出血的各种治疗指南，目的在于让县级医院掌握这项技术，让病人不必再往大医院跑，与死神争夺时间。此外，目前我国正在进一步促进脑出血的规范诊治、用药、术后康复等。
　　日常生活中，如果发现脑出血病人，一定要及时拨打急救电话，将病人送到就近有神经外科诊治水平的医院，救护车来临之前，一定要保证病人呼吸道畅通。(责任编辑：邵沛)
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时尚文化中心创伤性脑出血
1. 创伤性脑出血是什么？硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿是怎么回事？会致命吗？创伤性脑出血是指颅脑受伤后，脑内血管撕裂，血液进入脑组织内。当颅内血液集聚达到一定的体积（一般幕上 20 mL 以上，幕下 10 mL 以上）即可引起脑受压的临床表现（头痛、恶心、呕吐、昏迷等），称为颅内血肿。创伤性脑出血按照出血部位，包括硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿。（1）出血发生在硬脑膜下腔，称为硬膜下血肿（CT上血肿表现为弯月或半月形，称为新月形，常常合并其他脑组织损伤，如脑挫裂伤）；（2）硬膜外血肿：发生在颅骨和硬脑膜之间（CT上血肿表现为梭形）；（3）脑内血肿：发生在脑组织内，形状常为不规则的类圆形。如果出血的部位靠近生命中枢或损伤的范围大、程度重，很可能短时间内危及生命。2. 创伤性脑出血和中风（脑出血）有什么区别？（1）中风又称脑卒中，包括脑出血和脑梗塞，脑出血是指非外伤性脑组织内血管破裂引起的出血。（2）中风性脑出血发生的原因主要与脑血管的病变有关，即与「三高」（高血脂、糖尿病、高血压）、血管的老化、吸烟等密切相关，多在运动、情绪激动时发病。而创伤性脑出血多由外伤导致。（3）发病年龄，中风性脑出血多发于老年人，而创伤性脑出血发病以青壮年为主。（4）中风性脑出血同时伴有高血压、糖尿病等常见慢性疾病。创伤性脑出血多合并其他系统的损伤：四肢骨折、肋骨骨折、肺损伤、胸部部脏器损伤等。3. 创伤性脑出血（硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿）有什么症状表现？有什么严重后果吗？创伤性脑出血的症状，因病情不同，出血的部位、出血量、伴随的其他脑组织损伤情况不同而表现不同：（1）病情轻微者，意识清醒，出现不同程度的头痛、头晕、恶心、呕吐。（2）如果病情进一步加重（伤后数小时内），则可出现言语不清、烦躁不安，或呼之不应、肢体偏瘫、大小便失禁等。（3）严重的患者，大部分伤后立即陷入昏迷，很快出现脑疝表现，需要及时救治，往往需要外科手术干预。 根据受伤机制、出血部位、出血量以及脑水肿等伴发损伤的程度不同，可出现以下不同症状：（1）血肿位于额叶、颞叶的前部和底部时，多无明显的偏瘫失语等症状；但可因颅内压增高，出现头痛、恶心、呕吐等症状。（2）若血肿出现在重要功能区（如中央前回、中央后回、基底节区、额中回后部、角回、颞叶内部等）时，则出现偏瘫、失语、偏盲、偏身感觉障碍以及癫痫等症状。（3）若合并脑挫裂伤，则表现为意识障碍持久、多呈进行性加重，常导致脑疝（脑组织严重受压而失去功能），可能短时间内死亡。（4）若合并大面积颅骨凹陷性骨折，除局部神经功能障碍以外，往往会出现高颅压表现（头痛、呕吐、视乳头水肿等）。4. 什么是脑功能哑区？脑的特定部位与社会行为、肢体功能相对应，称为功能区。目前研究证实，脑表面存在 100 多个功能区，支配着人类的生理活动和社会活动，如思维、语言、创造力等。
而「哑区」主要是指脑的非功能区，尚未发现有何用途的脑组织，如额极、颞极、视觉中枢以外的部分枕叶等，这些部位受损伤后，对人体的影响较小。但随着研究的深入，脑的「哑区」会逐渐减小。5. 外伤导致的脑出血为什么会出现脑水肿？通俗地说脑水肿是脑内的水分过多、引起脑功能异常的状态。根据发生原因、过多水分的来源，分为以下三类：（1）从血管中来——血管源性脑水肿：因为外伤后脑组织中的微小血管受损，血液中的蛋白等物质「渗漏」到血管外，而导致脑肿胀。（2）脑细胞自身水分过多——细胞毒性脑水肿：目前认为是脑细胞摄水增多而致肿胀。主要由于脑细胞能量代谢障碍，损伤细胞膜的结构和功能，脑细胞外的水分，过多的进入到脑细胞内，从而导致脑细胞肿胀、水肿。（3）脑细胞周围水分的循环回流受阻碍——间质性脑水肿：又称脑积水性脑水肿。此型脑水肿多并发于蛛网膜下腔出血、 脑室周围出血或脑内出血、小脑或脑干出血等引起的阻塞性脑积水。由于脑室或蛛网膜下腔脑脊液循环受阻，脑室内压力升高，脑室表面结构和通透性的改变，部分脑脊液跨过脑室壁移向白质，使白质含水量增加。外伤性脑出血所致的脑水肿不是单一类型的，早期是细胞毒性的； 当血肿形成以后大脑半球移位时，以血管源性为主；当脑积水时又合并间质性水肿。6. 发生创伤性脑出血后，脑水肿会造成什么严重后果吗？（1）脑水肿常引起高颅压症，若不处理将会导致脑疝，危及生命。（2）脑水肿加重病情：脑水肿所致病情加重常在发病后第 2～7 天最明显，主要表现为：意识障碍加重；头痛、呕吐发生或加重；瘫痪加重；生命指征不稳；眼底水肿出现或明显。7. 什么是颅内高压？颅内压是指颅内组织对颅腔壁产生的压力，由于颅腔总容积相对固定，颅内压保待相对稳定。正常成人卧位时脑脊液压力为 0.78～1.76 kPa，儿童压力为 0.4～1.0 kPa。各种原因导致的颅内压持续保持在 2.0 kPa 以上（儿童 > 1.0 kPa）时称颅内高压。导致颅内高压的原因包括，脑组织肿胀、颅内占位性病变或脑脊液分泌过多、吸收障碍、循环受阻或脑血流灌注过多等。8. 颅内高压会造成什么严重后果吗？（1）脑疝形成：颅内压增高不均匀时，常使脑组织受压移位，部分脑组织移位到压力较低的部位时，即为脑疝。这是颅内压增高最致命的紧急情况。（2）全身性血管加压反应：动脉压升高，并伴有心率减慢、心搏出量增加和呼吸节律减慢加深，多见于急性颅脑损伤或急性颅内压增高患者。9. 车祸后，开始好好的，为什么到了医院反而没有意识了？什么是迟发性昏迷？交通事故伤受伤机制复杂，伤及头部时，可致颅内出血，开始时出血量少，患者意识清醒，随着出血量的增加，患者出现昏迷等意识障碍，预示病情加重，需积极处置。此外，外伤可致其他系统损伤，引起外伤性休克，也可出现意识丧失。10. 车祸、摔伤后，没什么不舒服，有必要去医院吗？（1）如受力不重，轻微刮擦，导致的轻微外伤，如皮肤擦伤、挫伤等，意识清楚，活动自如，可以观察。（2）如外力较大，出现意识丧失，口鼻流血不止等情况，应及时到医院就诊。但特殊情况下，人体脏器损伤，不会立即表现出典型症状，如脑损伤（特别是「哑区」）、肝脾等内脏损伤，但随着病情进展，会导致严重后果。伤后及时就诊，多可避免悲剧发生。老年人更应该注意这种情况。11. 创伤性脑出血如何诊断？根据外伤病史、临床表现、影像学检查等，不难诊断。急性期内脑内血肿在 CT 上显示高密度团块，周围由低密度水肿带。往往伴发颅骨骨折、创伤性蛛网膜下腔出血、脑挫裂伤等；2～4 周后 CT 为等密度表现，4 周以上成低密度表现。12. 创伤性脑出血需要做哪些检查？（1）实验室检查：血常规、生化、心肌酶学检查、尿常规、大便常规。了解有无贫血、肝肾功能、心肝肾功能。（2）影像学检查：头部 CT，腹部彩超，胸片或 CT，颈椎平片或 CT；了解颅内情况以及有无并发心肺损伤、腹腔脏器损伤、颈椎损伤等。（3）特殊检查：头部 CTA 或 DSA，了解颅内血管情况，明确是否存在海绵窦瘘、硬脑膜瘘等；四肢、骨盆、脊柱平片等，了解有无骨折等；颅骨三维重建，了解有无颅底骨折、确定脑脊液漏口等。13. 创伤性脑出血（硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿）如何治疗？创伤性出血的治疗可分为非手术治疗和手术治疗。近年来的调查表明，早期手术清除血肿可以使病死显著降低。14. 哪些创伤性脑出血患者可以采用非手术治疗？（1）有少数患者，脑内血肿虽属急性，但出血量不多（幕上不足 30 ml，幕下不足 10 ml），神志清楚，神经功能损害较轻，或颅内压监测不超过 25 mmHg，可采用非手术治疗。（2）少数慢性颅内血肿已有囊变者，颅内压不高，除非同时存在难治性癫痫，一般不考虑手术治疗。（3）患者一般情况较差不能耐受手术治疗。15. 创伤性脑出血患者如何进行非手术治疗？非手术治疗原则：降颅压、减轻脑水肿；防止再出血；减轻血肿造成的继发性损害，促进神经功能恢复；防止并发症、早期康复。16. 创伤性脑出血时怎样保持呼吸通畅？保持呼吸道通畅，维持生命体征平稳：吸氧、严密观察病情变化、监测生命体征，对于深度昏迷、舌后坠、吞咽功能障碍患者及时清理呼吸道分泌物，加强呼吸道护理，必要时行气管切开。17. 创伤性脑出血时的脑水肿有哪些治疗？降颅压、防治脑水肿：通过限制液体摄入量、应用脱水药物、脑脊液引流、冬眠疗法、巴比妥治疗以及辅助换气等措施，降低颅内压、降低脑代谢、防治脑水肿的发生发展。18．创伤性脑出血时的神经营养药物效果好吗？神经营养药物：通过对神经系统的营养和支持，达到减少脑损害、促进受损脑组织修复的目的。有少数药物有一定帮助，但是恢复如何主要取决于伤害本身的严重程度。需按医嘱用药，不可自行乱用药物。19．创伤性脑出血会并发什么危险？治疗期间，因卧床、昏迷可能有肺部感染、泌尿道感染、消化道出血、褥疮等危险。预防并发症、加强营养支持、早期康复治疗：可预防性使用抗生素以及降低胃酸分泌的药物，防止感染及上消化道出血的发生。保证营养供给，防治褥疮，加强功能训练等。20. 创伤性脑出血（硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿）都需要手术治疗吗？并不是所有创伤性脑出血患者都需要手术，但出现以下情况时应考虑手术：（1）幕上出血量大于 30 ml，幕下出血量大于 10 ml，中线结构移位超过 5 mm；（2）意识进行性加重或出现再昏迷；（3）神经系统症状进行性加重或出现新的阳性体征；（4）颅内压增高超过 40 mmHg 或进行性增高。此外，患者的一般情况需要考虑，是否存在心肺功能下降，高龄患者手术后一般恢复较差，效果一般，选择手术需要慎重。21. 创伤性脑出血手术方式包括哪些？手术方式的选择需要综合患者的一般情况、出血的部位、出血量等，常用的手术方式有开颅清除血肿、穿刺抽吸血肿、脑室穿刺引流血肿等。22. 脑室穿刺外引流是什么？有什么作用？侧脑室穿刺外引流是通过穿刺侧脑室，将脑脊液引流出体外，从而缓解颅内压、清除脑室内瘀血的一种治疗方式。也可以通过引流管注药，治疗颅内感染或肿瘤。23. 脑脊液化验有什么意义？脑脊液可以提供脑细胞一部分的营养，运走脑组织的代谢产物，调节中枢神经系统的酸碱平衡。并缓冲脑和脊髓的压力，对脑和脊髓具有保护和支持作用。中枢神经系统任何部位发生器质性病变时，如感染、炎症、肿瘤、外伤、水肿和阻塞等都可引起脑脊液成分的改变。通过对脑脊液压力、一般性状、化学成分、微生物、免疫学的检查，达到对疾病的诊断、治疗和预后作出判断的目的。24. 脑室-腹腔分流术是什么？有什么作用？脑室-腹腔分流术是通过体内置入分流装置，将过多的脑脊液从脑室分流到腹腔中，从而被人体吸收的手术。本手术适用于前面说到的脑水肿第三种原因、各种类型脑积水病人，包括梗阻性脑积水、交通性脑积水和正常颅压脑积水，以及其它分流方法失败者。25. 什么是冬眠疗法？冬眠疗法是使用药物同时配合物理降温，使人体进入冬眠状态（类似过冬的青蛙、蛇等）的一种治疗方法。冬眠状态下，人体对各种病理刺激的反应减弱，代谢率降低、细胞耗氧较少、体内过度的应激反应程度减轻，各组织特别是脑组织对缺氧的耐受力增强，从而使细胞免遭严重损害，得以度过危险的缺氧和缺能（能量）阶段。冬眠疗法适用于严重颅脑外伤、脑干伤、严重创作性休克、破伤风、癫痫持续状态、高热惊厥、子痫、甲状腺危象、顽固性疼痛、严重感染（感染性休克、中毒性脑炎、小儿重症肺炎等）、严重烧伤等。26. 创伤性脑出血为什么要用胃药？脑出血后易导致应急性溃疡，表现为呃逆、柏油样便甚至血便，严重者可出现失血性休克。脑出血后应用胃药（如奥美拉唑等），目的是预防应急性溃疡的出现或减轻胃出血的程度。27. 开颅手术后，头颅骨还能放回去吗？颅骨是否能还纳，要根据病人的术前及术中具体情况而定。患者术前病情进展快、出现脑疝，术中脑组织张力高、脑膨出等情况时，必须丢弃术区颅骨。如手术及时、病情进展慢、术中脑组织张力不高时，可还纳骨瓣。28. 开颅手术后少了一块颅骨，影响大吗？可以补放颅骨吗？颅骨是保护脑组织的重要结构，颅骨缺损使局部脑组织缺乏保护，颅内压力与大气压相同，使脑组织的周围环境发生改变。如果再次受伤，脑组织的受伤几率和程度会大大增加，同时患者本人也会有一种恐惧感。术中丢弃骨瓣后，如果患者预后好，术后 3～6 个月可行颅骨修补术，以修复缺损的颅骨。29. 创伤性脑出血会有哪有哪些后遗症？除了常见的精神、智力、语言功能障碍，以及部分或全部肢体瘫痪，还有癫痫等。30. 脑外伤后，为什么闭不上眼睛？外伤机制复杂，可因直接损伤眼睛周围的面神经，也可能颅底骨折伤及面神经，致使眼肌瘫痪，出现眼睑闭合不全。31. 创伤性脑出血后，出现身体抽搐是怎么回事？该怎么办？脑出血后，血液对脑组的刺激可导致癫痫，严重时出现全身抽搐，危及生命。如果救治过程中出现癫痫，应立即通知医护人员，同时做到以下几点：（1）立即予以保护，防止摔伤、碰伤，取侧卧位；（2）解开其领带、胸罩、衣扣、腰带，以保持呼吸道通畅；（3）头部偏向一侧，以利于唾液和呕吐物流出口外，预防误吸；注意：抽搐时，不要用力按压病人肢体，以免造成骨折或扭伤，发作过后尽可能让病人适当休息。32. 影响创伤性脑出血恢复程度的因素有哪些？（1）受伤程度，伤情越重，预后越差。（2）救治过程是否及时、有效：应在最短的时间内采取有效地医疗措施。（3）其他系统的损伤情况：多系损伤的预后较差。（4）自身状况：如患有慢性疾病、身体素质较差，恢复往往不理想。（5）康复治疗：恰当的理疗能促进伤后功能恢复。33. 创伤性脑出血后，能恢复到以前一样吗？ 外伤性脑出血的患者，预后良好与否，与受伤程度密切相关。（1）轻微脑出血的患者大多预后良好，甚至可以「痊愈」，即能基本恢复到受伤前的水平。（2）脑内严重出血的患者，虽经积极救治，包括手术治疗，仍有许多患者预后不良。34. 如何避免创伤性脑出血造成严重后遗症？（1）及时就诊：患者争取救治时间，并根据病情采取包括手术在内的积极措施。（2）加强护理：加强皮肤护理，定时翻身拍背，防止坠积性肺炎。保持床单清洁、平整、及时更换衣裤，注意保持皮肤清洁。防止褥疮发生。在护理过程中应注意保暖，防止呼吸道感染。减少并发症以保障机体修复功能。（3）积极康复治疗：采取理疗及肢体锻炼等措施，促进机体功能的恢复。责任编辑：Hugh该文章由「邵永祥」独家授权丁香园使用，未经许可不得转载。
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非手术治疗原则：降颅压、减轻脑水肿；防止再出血；减轻血肿造成的继发性损害，促进神经功能恢复；防止并发症、早期康复。120《非创伤性出血的急诊处理专家共识/意见》（2017）要点
《非创伤性出血的急诊处理专家共识
／意见》（2017）要点
急诊非创伤性出血概述
据统计，急诊科每年约有15％～20％
的患者因各种原因导致的出血而就诊，依据出血原因可将其分为非创伤性出血， 创伤性出血和术后出血。
其中非创伤性出血泛指任何形式的外部或内部出血，这种出血本质上并非由创伤导致，但其失血或控制过程都有血液成分参与其中，临床上所指的非创伤性出血一般包括颅脑出血、消化道出血、呼吸道咯血、主动脉夹层破裂、宫外孕破裂出血等。多项研究结果显示，
非创伤性出血是急诊常见死亡原因之一，
约占到总体死亡病例的4.9％～10.3％。非创伤性出血涉及面广，
往往需要多科协作处理，
因此需要急诊科密切和相关科室配合，强调利用多学科诊疗团队（MDT），及时会诊，共同处理。
非创伤性出血分类
本共识把出血按照严重程度分为危急出血和非危急出血，
非创伤性出血严重程度分类 &&（出血严重程度及出血特点
/ 常见疾病）
&出血量大，造成失血性休克、器官功能障碍；出血部位特殊，直接致命
上消化道出血、主动脉夹层破裂出血、宫外孕破裂出血、肝癌破裂出血等；大咯血、颅脑出血、椎管内出血等
非危急出血&
一般性出血 /
血尿，便潜血等
急诊出血的临床管理策略
来诊后，应迅速完成对患者气道、 呼吸、
循环的紧急评估。 对于出现气道、 循环功能障碍的患者要进行相应的紧急处理； 在所有出血患者，
均须给予必要的止血措施，同时持续监测出血征像，见图1。
大出血的患者可能出现失血性休克致意识障碍，而脑出血的患者则可能因颅压增高而意识障碍，从而导致气道不能保护。大咯血的患者可能因大量咯血阻塞气道而需要气道管理。这些患者都需要积极开放气道，
甚至气管插管以保护气道。对于大咯血的患者可能需要置入双腔气管插管。所有出血患者建议吸氧。
出现下述表现提示循环状态不稳定，应立即开始液体复苏：
心率＞100次/min，收缩压＜
90mmHg（或收缩压较平时下降＞30mmHg），四肢末梢冷。
3.2.1& 血容量的补充
&&立即建立快速输液的静脉通道。对于严重低血容量或低血容量性休克的患者，在初始阶段应快速输注1～2L等张晶体液，以补充血容量，改善组织脏器灌注。对于急性大量出血者，应尽可能施行中心静脉压监测以指导液体的输入量。对高龄、伴心肺肾疾病患者，需警惕输液量过多引致急性肺水肿。
液体的种类和输液量
&&下列情况时应积极输注红细胞或全血，
输血可与输液同时进行： （1）收缩压＜90mmHg，
或较基础收缩压降低幅度＞30mmHg；
（2）血红蛋白＜70g/L，血细胞比容＜25％；（3）心率增快（＞120次/min）。
大量输血过程需要注意可能出现的低体温、 酸中毒和高钾血症。
近期一项大样本量随机对照研究表明，对上消化道出血患者采取限制性输血（血红蛋白＜70g/L时输血，目标为血红蛋白70～90g/L），
比开放性输血（血红蛋白＜90g/L时输血，
目标为血红蛋白90～110g/L， 对患者的预后更佳。
对于合并有缺血性心脏病等严重疾患者， 输血治疗的血红蛋白目标值可适当提高。 单纯输注红细胞悬液后可能会出现凝血因子的相对缺乏，
因此需要及时监测并配合血浆输注。
3.2.3& 血管活性药物的使用
在积极补液的前提下，可以适当选用血管活性药物（如多巴胺或去甲肾上腺素），以改善重要脏器的血液灌注。<span STYLE="font-size:12.0font-family:宋体;color:#.3&
出血征象监测
症状和实验室检查
生命体征和循环状况
<span STYLE="font-size:12.0 font-family:宋体;color:#.4&
了解止血过程的变化发展对于出血患者的管理策略是至关重要的。
输注库存血较多时， 每输
600mL血时应静脉补充葡萄糖酸钙10mL。对活动性出血和血小板计数
＜50&109L-1的患者输注血小板；对纤维蛋白原浓度＜1g/L或活化部分凝血酶原时间（国际标准化比）＞1.5倍正常值的患者，
给予新鲜冰冻血浆。临床上有去氨加压素， 抗纤溶药物， 血凝酶、 重组活化因子 &#8550;等多种止血药物在应用，
本文将在下一部分对其作用机制及适用范围进行介绍。
上述这些是止血治疗中基础性的、 普遍应用的措施；除此之外，当有机会施行时，介入和各类手术（包括微创手术） 止血措施往往更加高效、
确切， 对于危急出血常可起到关键性作用， 其治疗意义是单纯药物止血和输血支持所不能替代的。 在各类急性出血情况时， 应有外科、
介入医师积极参与， 并尽量为合理的止血操作创造条件。
止凝血治疗及止血药物的应用
<span STYLE="font-size:12.0font-family:宋体;color:#.1&
促进凝血系统功能的药物
4.1.1& 补充凝血因子类药物
(1)新鲜冰冻血浆（FFP）含有单位原血中所含的全部凝血因子和其他蛋白，是急性出血伴凝血异常患者的合理选择。大多数成人通常血浆输注的剂量约为10～15mL/kg（即大约800～1200mＬ）。
(2)人凝血酶原复合物（PCC）
PCC常在给药后10min内使INR正常化，这比单纯输注FFP或维生素K更迅速。然而，对于所有华法林相关ICH患者都应给予维生素K，因为PCC的作用较短暂（几小时）。
一般PCC的使用剂量为1500～2000U，以100U/min的速度进行给药。
（3）重组活化因子&#8550;（rF&#8550;a）：&
对于致命性出血，推荐早期联合应用凝血酶原复合物及rF&#8550;a。
rF&#8550;a的应用效果与个体产生凝血酶后形成血凝块的能力有一定关系，是广谱止血剂，有增加血栓栓塞风险，因此在急性上消化道出血或其他严重出血常规方法无法控制时可用做挽救性治疗，不推荐常规应用。rF&#8550;a的使用方法：
静脉推注给药，推荐起始剂量为80μg/kg。
初次注射后可能需再次注射，用药最初间隔2～3h，以达到止血效果。
促进凝血因子合成或释放
&酚磺乙胺：&
本品能使血管收缩，降低毛细血管通透性，也能增强血小板聚集性和黏附性，缩短凝血时间， 达到止血效果。 临床用于防治各种手术前后的出血，
或用于血小板功能不良、血管脆性增加引起的出血。
注射用矛头蝮蛇血凝酶：& 可用于需减少流血或止血的医疗情况； 也可用来预防出血。
可以静注、肌注或皮下注射，也可局部用药（如消化道出血的患者可口服、胃管推注，或内镜下出血部位局部注射、喷洒等）。
<span STYLE="font-size:12.0 font-family:宋体;color:#.2&
作用于血管及血管壁的药物
卡络磺钠能增加毛细血管对损伤的抵抗力，
降低毛细血管的通透性， 促进毛细血管断裂端的回缩而止血， 但临床止血效果还缺少相关研究证据支持。
去甲肾上腺素因其具有收缩血管作用， 在上消化道出血中常作为止血药局部应用。
使用方法为去甲肾上腺素8mg，加入冰生理盐水100～200mL胃管推注。
<span STYLE="font-size:12.0font-family:宋体;color:#.3&
抗纤维蛋白溶解的药物
氨甲环酸可以直接抑制纤溶酶活性，
但减少纤溶酶形成则需要更高的剂量才能起效。
氨甲环酸体外活性大约是6氨基已酸的10倍，
可分布于全身组织和血浆， 半衰期为120min。
静脉滴注一般成人一次0.25～0.5g，必要时可每日1～2g，分1～2次给药。
对于肝素相关的出血可以用硫酸鱼精蛋白使APTT恢复正常。推荐剂量是1mg/100U肝素，需要根据最后一次肝素注射量和时间进行调整。
局部或外用止血药
凝血酶制品可用于外科手术、 外伤、
烧伤等创面出血； 以及各种原因引起的口腔、 耳、 鼻、 喉等部位的出血等。但仅限于局部使用，不能用于注射。
TC-325（hemospray）是一种无机物粉末，为消化道止血喷剂。
&云南白药等中药对于出血性疾病也有一定疗效。
针对病因的处理
<span STYLE="font-size:12.0font-family:宋体;color:#.1&
颅脑出血（ICH）
5.1.1& ICH的处理 &&ICH的处理包括药物和手术干预的结合，其总体流程如图2。
颅脑出血外科干预建议&
&ICH患者的手术适应证依据出血位置不同而不同。
（1）病情恶化、或具有脑干受压和（或）脑室受阻引起脑积水，且小脑出血直径大于3cm的
推荐进行手术治疗清除血肿。（2）对于幕上颅内出血的手术存在争议，当前指南建议对那些距离脑表面1cm以内的脑叶出血患者考虑标准开颅术清除血肿。
<span STYLE="font-size:12.0font-family:宋体;color:#.2&
急性上消化道出血
静脉曲张性出血的特殊治疗
&&除需应用PPI、生长抑素及其类似物等基础治疗外，还需注意限制性液体复苏、血管加压素类及三腔二囊管的使用。
&&三腔二囊管指药物控制出血无效且无急诊内镜或介入治疗条件的情况下，使用三腔二囊管压迫可作为大出血抢救的紧急治疗措施使用。
上消化道出血急诊内镜检查和治疗
&&对于非静脉曲张引起的出血，可采用内镜下药物注射法，电凝止血，止血钳或止血夹等机械止血方法。对于静脉曲张性出血，内镜治疗方法包括食管静脉曲张套扎、
硬化及钳夹法或组织黏合剂注射治疗等。 内镜治疗方法的选择请参考消化专业有关指南。
5.2.3& 急性上消化道出血的介入治疗
&&&对于非静脉曲张性出血患者，可选择性行胃左动脉、胃十二指肠动脉、
脾动脉或胰十二指肠动脉血管造影， 针对出血血管注射收缩血管药物或直接予以栓塞治疗。
对于食管静脉曲张性出血患者，可行选择性血管造影及栓塞（TAE）、经颈静脉肝内门体静脉支架分流术（TIPS）。
急性上消化道出血手术治疗
&&&尽管有多种措施治疗消化道出血，
但是仍有约20％ 的患者出血不能控制，对经各种检查仍未能明确诊断而出血不止，病情特别凶险者； 或药物、
内镜和放射介入治疗失败者，病情紧急时可考虑剖腹探查，在术中结合内镜检查，明确出血部位后进行治疗。外科分流手术在降低静脉曲张性UGIB再出血率方面非常有效。
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呼吸道咯血
咯血患者的止血药物应用
&&咯血患者的止血药物包括静脉用血管加压素、血制品输注改善凝血功能等。
咯血患者支气管镜、
介入和外科治疗、支气管镜：&
有多种可以控制肺出血的支气管镜技术，包括气囊填塞、冰盐水灌洗、局部用药、激光治疗和电烙术。
动脉造影栓塞术： 能定位可能的出血部位并进行栓塞止血。 通常在纠正了凝血障碍且支气管镜干预困难，
仍持续快速咯血时采用。
&&手术处理：
&单侧、难以控制的出血患者应尽早由胸外科医生评估。
目的是在采取了上述措施后仍快速出血的情况下，可以尽快开始随后的手术干预。<span STYLE="font-size:12.0font-family:宋体;color:#.4&
药物过量导致的出血
5.4.1& 华法林过量 &&华法林是最常见导致出血的药物，会引发INR延长和出血增多，针对相关情况应区别对待，见表2。
国际标准化比值（INR）异常升高或出血时的处理 &(INR异常升高或出血情况&
需采取的措施)
INR&3（无出血并发症）&
适当降低华法林剂量（5%～20%）或停服1次，1～2d后复查INR。当INR恢复到目标值以内后调整华法林剂量并重新开始治疗。或加强监测INR是否能恢复到治疗水平，同时寻找可能使INR升高的因素
4.5&INR&10.0(无出血并发症)
&&&停用华法林，肌肉注射维生素K（1.0～2.5mg）,6～12h后复查INR。INR&3后重新以小剂量华法林开始治疗。
INR≥10.0(无出血并发症)&
&停用华法林，肌肉注射维生素K（1.0～2.5mg）,6～12h后复查INR，INR&3后重新以小剂量华法林开始治疗。若患者具有出血高危因素，可考虑输注新鲜冰冻血浆（FFC）、凝血酶原浓缩物（PCC）或重组凝血因子&#8550;a
严重出血（无论INR水平如何）
&&停用华法林，肌肉注射维生素K（5mg）,输注新鲜冰冻血浆（FFC）、凝血酶原浓缩物或重组凝血因子&#8550;a，随时监测INR。病情稳定后需要重新评估应用华法林治疗的必要性
注：维生素K1可以静脉、皮下或口服，静脉注射维生素K1，可能会发生过敏反应，而口服维生素K1奇效较慢。当需要紧急逆转抗凝作用时，也可静脉内缓慢注射维生素K1。当应用大剂量维生素K1后继续进行华法林治疗时，可以给予肝素直到维生素K1的作用消失，患者恢复对华法林治疗的反应
&&华法林过量时，
如何正确应用FFP或PCC的建议如下：
首先，根据INR可确定大概的凝血酶原复合物百分比，然后，通过公式确定FFP或PCC剂量。
&&如果存在严重或威胁生命的出血，
则需要使用鱼精蛋白逆转肝素作用，
即通过静脉缓慢输注硫酸鱼精蛋白（速度≤20mg/min，并且任意10min内的输注量不超过50mg）。硫酸鱼精蛋白的恰当给药量取决于所给予的肝素剂量和距离最近一次肝素给药的时间。
每给予100U肝素，需采用1mg硫酸鱼精蛋白来完全中和其作用。&
抗凝血类灭鼠剂
&&没有凝血异常者，若48h时的凝血检测正常，则患者没有凝血障碍和出血风险。进一步的处理应侧重于精神疾病的识别和治疗。有凝血异常但无出血者，摄入长效抗凝剂后有凝血障碍但无出血的患者应口服维生素K1。合理的方法是以10mg/d的口服剂量开始治疗，同时持续监测凝血状态。
在病例报告中，维生素K1的剂量范围是15～600mg/d，持续30～200d，终点差异较大。
有凝血异常和活动性出血者，少量出血的患者应口服维生素K1。相比华法林过量时的维生素K1用量，摄入长效抗凝剂后所需的维生素K1剂量更大，持续时间更长。在发生危及生命的出血时，
应静脉给予维生素K1，但是它不能立即恢复正常凝血功能（凝血酶原时间的纠正并不意味着出血倾向已完全逆转），还应紧急给予PCC、重组凝血因子&#8550;a
或新鲜冰冻血浆（初始剂量15～30mL/kg）。
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其他危急的非创伤出血
临床上一旦监测到主动脉夹层破裂的征兆或已经发生破裂，应立即行急诊开放手术或腔内修复术进行治疗。手术前控制血压和心率在正常范围可以降低主动脉壁压力，防止夹层的进一步发展破裂并减少术中出血。疑似胸主动脉夹层患者应将收缩压降至100～120mmHg或可耐受的最低水平。β受体阻滞剂可以作为初始治疗，使心率降至60次/min以下；通过减慢心率，降低主动脉压力，
从而能减少血流对主动脉壁的冲击， 减少围手术期不良心脏事件导致的死亡。
如果使用β受体阻滞剂之后收缩压仍然高于100mmHg且患者精神状态和肾功能良好，则应加用静脉给药的硝普钠。
临床一旦遇到宫外孕破裂需手术治疗。腹腔镜手术可应用于出血性宫外孕，也可急诊进行手术，不增加并发症发生率，更适合年轻、有生育要求患者。如有严重内出血并发休克者，应在积极纠正休克、补充血容量的同时，进行手术抢救。
自体输血回输也是抢救异位妊娠的有效措施之一， 尤其是在缺乏血源的情况下。
肿瘤破裂也常出现致命性的出血，在早期液体复苏的同时，行增强CT检查，根据造影剂的外溢表现，可明确出血情况。在药物治疗处理效果不好的情况下，应考虑介入治疗，予病变供血动脉栓塞，或手术治疗止血。&
[本资料由朱明恕主任医师根据《非创伤性出血的急诊处理专家共识/意见》（2017）编写]
（本共识刊登于《中华急诊医学杂志》2017年第8期。如欲全面详尽了解，请看全文）
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