强迫症和拖延症 都是怎么回事儿_心理强迫症的表现，其中5个心里强迫症的表现。_什么是强迫症的表现？_百科-大众养生网
强迫症和拖延症 都是怎么回事儿
1、强迫症和拖延症 都是怎么回事儿
拖延症。明明知道自己要做某事却死活不想干，今天的活非得拖到明天，甚至不到火烧眉毛绝不动手……你是否也是个“拖延症”患者，每次下定决心要改却屡屡失败？
美国心理学家弗拉里博士提出，拖延主要有3种类型：找刺激型、逃避型和优柔寡断型。虽然拖延不算病，但严重时带来的内疚感、自卑感和生活的无序感，会让人异常焦虑。
北京安定医院心理危机干预与压力管理中心主任西英俊建议，一是可以把任务分成具体且较易实施的小目标，每完成一个小目标，就奖励自己一点时间放松；二是要学会消除干扰，将一切影响效率的因素都赶走，比如关闭手机网络、找个安静的房间等。
强迫症。明知道自己不停在做的事或在想的问题毫无意义，却无论如何也停不下来，而且越想抵制便越紧张、痛苦。”苏州荣格心理咨询中心督导王国荣说，这就是典型的强迫症，严重时会影响正常的工作、生活。
学会减弱强迫思维至关重要。美国精神病学会给出了一个“15分钟法则”：当出现强迫想法后，努力将强迫行为的发生推迟至少15分钟。以洗手为例，当你又想洗手时，不妨先问自己：“且慢，我真的需要洗手吗”，过5分钟后，再告诉自己“我没有立刻去洗手，好像手也没那么脏”，再过5分钟后，告诉自己“这是强迫症在作祟”，最后5分钟可以试着转移注意力。
2、心理强迫症的表现，其中5个心里强迫症的表现。
1.强迫症人群最明显表现：预支烦恼
强迫症人群会无休止的反复臆想并夸大预期，也就是人们常说的杞人忧天、自寻烦恼。当然强迫症人群的烦恼并不完全来自于自寻，而是常常在生活中遇到小问题后会不断的想象未来的会遇到的这个小问题派生出来的很多问题甚至大问题，这种被错误预计的问题将严重影响目前的精神状态，而导致行为失当，表现出一些强迫症的症状。
而预支烦恼，通常导致强迫症人群过于焦虑，而焦虑又会让预支烦恼的情况更加严重，久而久之强迫症自然就产生了。
2.强迫症人群最普遍表现：重复动作
强迫症被大家熟知，是因为网络之中有很多总结强迫症表现的幽默段子，而经常点消息提醒、检查家中门是否锁好....这些小举动其实都在说明强迫症人群在反复的做一件事情、重复的去做一种动作。
抛开内因不谈，这种反复的动作即是强迫症人群最普遍的表现之一。如果你生活也是常常怀疑家中煤气是否关好，甚至坐立不安打的回家关煤气的话，就要小心是不是强迫症喽？
当你看到这段就在怀疑家中煤气阀门是否关好会不会漏气时，恭喜你，你已经步入强迫症人群的光荣群体了。
3.强迫症人群最简单的分辨方法：独家方法
网络上所谓的在头像上设置一个带阿拉伯数字1的小标志就能测试到强迫症的人群的方法并不十分科学，效果也不明显。
崔老师独家快速辨别强迫症人群小方法，转载标注出处。注意他的说法方式，如果在简短的交谈中，他依然多次重复某个词语或是语气词，此人必属于强迫症人群无疑。
比如，说话常常带“然后”、“这个”、“ 我认为”......
4.强迫症人群深度表现：自卑感强
崔老师常常都在思考一种心理问题产生的根源，有些学者说强迫症来源于幼儿时期的恐惧感或是不被信任感，但是我觉得这个深度问题的表现就在于强迫症人自卑感强，换句简单的话来说就是不够自信。
强迫症人群总是怀疑自己的想法、决定和行为，她们无法说服自己去相信自我，从而造成了这些各式各样的强迫症症表现。
究其原因，崔老师认为强迫症来源于自卑感（欢迎学术指正。）
5.轻度强迫症表现：拖延、健忘
有很多网友说我只是拖延症、健忘症而不是崔老师你说的可怕的强迫症（其实强迫症并不可怕，我甚至都不愿意将其归类为心理疾病，它仅仅属于一种比较有趣的心理问题）。
我什么说拖延、健忘属于强迫症的轻度表现呢？是因为不断的反复去想象、重复的做一个动作，都会导致效率不高、拖拖拉拉，就成了平时拖拉懒散的行为了。而健忘是轻度强迫症的一个重要表现，健忘导致怀疑和焦虑，这点就不必多说了。
3、什么是强迫症的表现？
1.迫意念，是指患者对自己潜意识中的某种欲望、冲动或一种自知不该和没必要出现的想法失去了控制能力，虽企图摆脱，但已无法停止和除去这种不由自主的重复思索。常见的强迫意念有：
2.强迫回忆、联想：即对自己经历过或做过的某些事以及自己或别人说过的话，不自觉地反复记忆，并进行联想。常见的有脑海中反复不断地出现某一件往事、某一句话或某一段歌曲，斌的症状就是强迫回忆。
3.强迫怀疑：即对于自己刚做过的事产生怀疑，如刚锁好的门，就怀疑没锁上；刚把信扔进邮筒，总怀疑自己没贴邮票；刚做完的作业，就怀疑漏做了或做错了；刚洗干净的手，却总感觉很脏。强迫怀疑患者常表现出疑虑不安，并做出一些强迫行为，如反复检查，反复洗手等。
4.强迫对立观念：简单而言，就是越想控制的念头，越不停地出现。这种念头或想法往往是不好的，违背道德观念的，是患者的潜在欲望的反映，因此，患者深感羞愧、紧张，害怕被别人看出来，并努力控制，但越想控制，诱惑力就越大，出现的频率反而越高，不断地加重患者的罪恶感和自卑感。
5.强迫性穷思极虑：这种症状类似于钻牛角尖，患者会在一些毫无意义的问题上冥思苦想，纠缠其中不能脱身。一名女学生在进行心理咨询时说：“由于学习不好，我的压力很大，所以总强迫自己把所有知识点都想通，想不通也要拼命想。可近一段时间，我有时会想一些怪问题，如1+1=2为什么不等于3呢？越是想就越想不通，于是就进入了一个恶性循环。我很紧张，开始坚决抵抗这种想法，可是却越陷越深，连正常的学习都不能进行了。”这是典型的强迫性穷思极虑的症状，患者的思维就像被强迫拉上了一辆没有终点的永不停歇的列车，最终身心俱疲。
4、强迫症前兆有哪些表现呢？
1、强迫症人群最明显表现：预支烦恼
强迫症人群会无休止的反复臆想并夸大预期，也就是人们常说的杞人忧天、自寻烦恼。当然强迫症人群的烦恼并不完全来自于自寻，而是常常在生活中遇到小问题后会不断的想象未来的会遇到的这个小问题派生出来的很多问题甚至大问题，这种被错误预计的问题将严重影响目前的精神状态，而导致行为失当，表现出一些强迫症的症状。
而预支烦恼，通常导致强迫症人群过于焦虑，而焦虑又会让预支烦恼的情况更加严重，久而久之强迫症自然就产生了。
2、强迫症人群最普遍表现：重复动作
强迫症被大家熟知，是因为网络之中有很多总结强迫症表现的幽默段子，而经常点消息提醒、检查家中门是否锁好....这些小举动其实都在说明强迫症人群在反复的做一件事情、重复的去做一种动作。
抛开内因不谈，这种反复的动作即是强迫症人群最普遍的表现之一。
当看到这段就在怀疑家中煤气阀门是否关好会不会漏气时，恭喜，已经步入强迫症人群的光荣群体了。
3、强迫症人群最简单的分辨方法：独家方法
网络上所谓的在头像上设置一个带阿拉伯数字1的小标志就能测试到强迫症的人群的方法并不十分科学，效果也不明显。
崔老师独家快速辨别强迫症人群小方法，转载标注出处。注意他的说法方式，如果在简短的交谈中，他依然多次重复某个词语或是语气词，此人必属于强迫症人群无疑。
5、强迫症会变成精神病吗？
强迫观念看起来和精神分裂症的妄想有相似，但是其实是完全不同的两种情况。
强迫症一般都是在某方面、某些事情上精神使用过度，消耗了过多的精气神，而又没有得到及时的休息调整，导致身体精神长时间处于一种疲弱的亚健康状态，慢慢的就会身心交感，出现精神上控制不住自己的思想，大脑不受控制的总是想某件事，某个人，某个物等，同时很多都伴随有身体阳气不足，神经衰弱，失眠等情况，如果不知道调理身心的方法，时间越长情况会越严重！
强迫症和精神病（精神分裂）是不同性质的问题。强迫症是心理疾病，确切来说是长期以久的一种不健康心理模式造成的。而精神病是有器质性病变的，两种情况是完全不同的，且非重大意外情况下也是不会变成精神病的。当然，如果强迫症严重了会导致强迫的泛化，强迫会投射到生活中的各个方面，令患者更加痛苦，无法自拔。
强迫症是一种非常顽固的逻辑怪圈。我们不能用一种逻辑思维，一种合理分析去解决强迫，那只会掉进强迫症的无底洞中，正确的对待方法是“不纠缠、不抗争、不参与”，也就是保持平等心。只要我们对强迫的表现持续保持平等心，强迫就会自动消失。
6、强迫症心理辅导怎么做呢？
强迫症、恐怖症的心理疏导治疗应该是一个长期目标，因为性格改造是一个长期的、艰苦的过程。数千例的疏导治疗实践证明，凡取得“最优化”的案例都是在症状减轻及消失后，不断地根据医生引导，继续付诸改造个性而取得的。病情反复、半途而废的患者百分之百是因为在症状消失后放弃了长期的、艰苦的个性改造。坚持不懈地改造个性是强迫症、恐怖症取得“最优化”的重要环节及要素。
1、长期目标
强迫症、恐怖症的心理疏导治疗应该是一个长期目标，因为性格改造是一个长期的、艰苦的过程。数千例的疏导治疗实践证明，凡取得“最优化”的案例都是在症状减轻及消失后，不断地根据医生引导，继续付诸改造个性而取得的。病情反复、半途而废的患者百分之百是因为在症状消失后放弃了长期的、艰苦的个性改造。坚持不懈地改造个性是强迫症、恐怖症取得“最优化”的重要环节及要素。
2、引导患者
引导患者做到认识与实践同步。要认识一点做一点，避免“什么都懂，什么也不去做；什么都知道什么也做不到。”实际上是抱着“惰性兴奋灶”死不肯放，终日陷在“痛苦”的泥潭中，怨天尤人，强调种种理由及变相地为“病”辩解，逃避现实。习惯于“丢了一万之实，只图万一之虚，避一时之苦，造成终身毁灭”而无怨的观念，是强迫症、恐怖症的致命杀手。
微信扫一扫拖延症 强迫症 等现代人心病 根源是压力大
生命时报尹若雪
心理学家说，每个人或多或少都会有些“心病”，高压、忙碌的现代生活正是主要根源，尤其一些有别于传统心理疾病的新型“心病”，正大肆在人群中蔓延。拖延症。明明知道自己要做某事却死活不想干，今天的活非得拖到明天，甚至不到火烧眉毛绝不动手……你是否也是个“拖延症”患者，每次下定决心要改却屡屡失败？美国心理学家弗拉里博士提出，拖延主要有3种类型：找刺激型、逃避型和优柔寡断型。虽然拖延不算病，但严重时带来的内疚感、自卑感和生活的无序感，会让人异常焦虑。北京安定医院心理危机干预与压力管理中心主任西英俊建议，一是可以把任务分成具体且较易实施的小目标，每完成一个小目标，就奖励自己一点时间放松；二是要学会消除干扰，将一切影响效率的因素都赶走，比如关闭手机网络、找个安静的房间等。选择恐惧症。计划经济时代，可供我们选择的东西很少，而现在，每样东西都有好多不同的品牌，每个人都可以选择不同的生活方式。美国一项调查显示，人每天要做70个选择，不少人在选择面前瞻前顾后，纠结不已。武警总医院心理科主任许建阳解释说，选择困难症的背后，可能是种不自信或逃避责任的心理。事实上，正如国外谚语所说：“有选择权的人是最富有的人”。许建阳建议，在面对选择时，应了解自己的真实需求，通过对比优劣帮助下决心。另外，要增强自我安全感，给自己正面的心理暗示，不必事事追求完美。强迫症。明知道自己不停在做的事或在想的问题毫无意义，却无论如何也停不下来，而且越想抵制便越紧张、痛苦。”苏州荣格心理咨询中心督导王国荣说，这就是典型的强迫症，严重时会影响正常的工作、生活。学会减弱强迫思维至关重要。美国精神病学会给出了一个“15分钟法则”：当出现强迫想法后，努力将强迫行为的发生推迟至少15分钟。以洗手为例，当你又想洗手时，不妨先问自己：“且慢，我真的需要洗手吗”，过5分钟后，再告诉自己“我没有立刻去洗手，好像手也没那么脏”，再过5分钟后，告诉自己“这是强迫症在作祟”，最后5分钟可以试着转移注意力。手机依赖症。很多人手机不离身，没带就会有各种不适；聚会时总会下意识地不停翻看手机……手机逐渐“绑架”了我们的生活。有研究发现，美国人每天使用智能手机的时间平均在5小时以上。《中国青年报》社会调查中心则发现，71.8%的受访者认为手机依赖现象很普遍。西英俊表示，严重的依赖可能转化成强迫症、焦虑症。对此，日本有关专家介绍了3个远离手机依赖症的小诀窍：一是减少使用手机的时间，如外出别带手机充电器；二是关掉手机信息通知功能；三是设置复杂密码，能让人感觉解锁麻烦。网购成瘾症。网络购物省时省力，但也导致一些人一网购，就埋没在无数个相关产品链接中。王国荣认为，网络购物之所以会上瘾，主要与网络购物空间的极大极丰富，能为一些精神空虚者提供精神“托养所”；购物能带来极大的满足感，缓解压力，提高人的自信等因素有关。要想戒这种“瘾”，首先要充实现实中的生活，多创造一些不一样的经历；其次，可以利用一些节点，如喝水、上厕所、打电话等，强迫自己关掉网购网页，离开电脑；再次，看到让你动心的东西时，先考虑几天，如果非买不可再付钱。晚睡症。越夜越兴奋。对于早睡觉这件事情我实在是无能为力。”这句话代表了晚睡族的心声。西英俊说，“晚睡症”不是疾病，却可能影响到正常的工作、学习。从心理学角度讲，晚睡族往往白天压力较大，首先应学会循序渐进调整生活状态。把每天的工作生活仔细规划逐样完成，然后在睡前“清空”大脑，争取每周提前半小时上床，同时仔细感受早睡带来的充沛精力；其次，增加与外界的交流，给压力一个恰当的宣泄出口。焦虑症。一项调查显示，34.0%的受访者经常产生焦虑情绪，62.9%的人偶尔焦虑，只有0.8%的人从来没有焦虑过。分析说，焦虑是人的正常心理反应，会积累也会消退，是人们面临困难、挑战甚至危险等不确定因素时，内心产生的一种莫名不安、紧张的感觉。异常焦虑时，我们不妨学会分散注意力，深呼吸几分钟告诉自己“一切都会过去的”。此外，美国《赫芬顿邮报》最新载文，建议多吃肥鱼、菊花茶、鸡蛋、酸奶、绿茶这5种“最缓解焦虑的食物”。初老症。年纪轻轻就对新鲜事物失去兴趣，心态消极，不想奋斗， 这种心理年龄远大于实际年龄的现象，被称为“初老症”。在王国荣看来，“初老症”的形成与社会压力太大，年轻人心理承受能力变弱，想要逃避的心里有关。事实上，人活着，就必然要承担责任，要克服困难，才能实现自我价值。欢迎收听“西安健康帮”官方微信：扫描下方二维码添加；或在微信上搜索“西安健康帮”。
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随着社会压力的不断增大，很多朋友们都觉得自己得上了“强迫症”。强迫症等神经症是一组没有任何可证实的器质性病变基础的精神障碍，它产生的原因是心因性的，具体点说是社会心理因素，它本来就不应该用疾病的称谓。
举几个咨询中常见的案例借以形象阐述：
案例1：青年女孩A，总是反复检查门窗是否关好，每天睡前要按预定的程序检查一两个小时，检查的过程中不能被打扰。如：检查过程中家人不能说话，如果被打扰，需要重新检查。去医院被诊断为强迫症。心理咨询中，了解到强迫症状背后的原因为女孩个性胆小，内心自卑，易多思多虑，因受到不良刺激，再加上自我不断进行不良暗示，导致内心极度缺乏安全感。
案例2：高中生B，脑子里总是强迫性的出现各种性的联想，自己内心不想想，但越排斥越严重，根本没法正常学习。咨询中发现背后的原因为学习压力及对性的不合理认知。
案例3：女孩C，总是强迫性洗手，而背后的原因却是内心的自卑及对健康的不合理认知。
症状是心理问题的外在表现，解决问题关键是化解背后的心理社会原因，原因化解了，外在的症状表现也就自然消除了。同时，还需打破不良的思维行为反应模式，建立良性的思维行为反应模式，学会独立处理生活中的各种心理困扰及现实问题。为什么要把它当成病去治疗呢？把心理问题导致的精神障碍送到医院去看医生，吃药、电击、捆绑甚至做脑部手术，岂不是到黄瓜地里找茄子吗？譬如，一个人内心自卑，吃什么药物能让一个人自信起来呢？吃什么药能调整一个人的认知呢？再则，精神类药物对人体还有极大的副作用！
有效解决强迫症等心理问题，首先，需要扔掉精神病学的标签，从心理学的角度化解背后的原因；其次，如果问题已经比较严重，超出自我调整的能力范畴，需要寻求专业咨询师的帮助。在个人主动求助的前提下，心理咨询师的经验和技术水平是问题解有效解决的关键。
强迫症是怎么产生的呢？
所有的强迫症者都有最基本的共性。不管是哪类强迫，他们大都是聪明才智之人。因在生活环境中或人生发展道路上的人际关系里，受到非预期能承受的严重挫伤，而产生的自我挫败感。从此心理固着在自我挫败感上，迷失了自我前进的方向，生活在心灵自煎的炼狱里，痛苦不堪。强迫症者因为强迫影响了学业、事业、婚恋家庭；因为强迫导致脱离正常人的生活状态，四肢健全却什么事情都做不好，严重者什么也做不成；因为强迫头脑发达却用不到建设自己的美好生活里，整天纠缠在那些让他们痛苦，想摆脱却天天死緾在一起的无聊的思维行为里。
强迫症者大多有这样的性格基础：很高的道德标准，但又以自我感觉为中心，患得患失；遇到不良剌激后，便刻意于安全检验和安全设置；为人处事深思熟虑，谨慎细微，希望所有人的对他的态度和在人群中的位置如他所想，也就是说期望值过高，追求完美完整，总是过份地严格要求环境或自己，作事喜欢有秩序，有条理。当受到严重挫伤或非预期承受的挫折后，就把自己包裹起来，时时处在严密的戒备下，在正常的生活中去发现去感知各种可能性，并为这种可能性去焦虑恐惧。而自己以往的经验又让自己对自己的这种状态非常不满，知道自己在作些无益的事情，不甘白白耗费时光，因而也产生焦虑和自卑情绪，在这多重的压力下，体验不到轻松快乐，享受不到生活的幸福和美好，因而沉浸于自我反复锤炼所体验出来的痛苦感觉中，用心理学专业的术语叫不断地强化。深陷其中，形成思维和情绪的自动化，最终不能自拔。
强迫症如何有效治疗
美龄老师经过十多年的心理调整探索，独创自然享受主义综合疗法。在实案中验证，通过心理学原理找出强迫症状背后的心理原因并化解，然后打破长期形成的不良思维行为反应模式。只有让他们感知到一种新的建设性思维行为反应模式给他们带来了轻松与战胜感，并助他切断自动化不良思维行为反应，才能让强迫症患者彻底从强迫症中走出来。
心理调整的契机是所有的人，都有一种最为直接和强烈的生存发展本能：那就是追求活得尊严、自由、享受生活！正是因为人类有这种最为直接和强烈的追求发展本能，才有个人的向上发展和人类的文明进步！这种本能在强迫症心理问题求助者身上表现得更为强烈。他们越是痛苦，越是渴望摆脱，而且是渴望尽快摆脱！他们数年以来一直生活在痛苦的深渊里，找不到生活的乐趣，看不到自己的价值，达不到自己想要的目标。他们越是痛苦，越是渴望轻松快乐的享受生活。这种强烈的渴望是我们帮助求助者作自我调整的动力，是他们能走出心灵沼泽的最大最有效的契机。
心理咨询中遵循心理学原理，采用一系列心理调整技术，结合每个求助者不同的文化层次、不同的家庭背景、不同的生长经历、不同的个人认知反应模式、不同的生活状态和发展趋向，综合成系列心理调整方案。借用老祖师孔子的一句话因材施教，针对心理障碍我们要因人施治。表面上是十分相同的症状，其背后的原因极有可能是完全不相同的。所以尽管所有的强迫症心理障碍都有最基本的共性，但心理咨询与调整针对的是每个人，调整方案必须有个性化的特点，才能真正帮助每一个前来求助的个人摆脱心理上的自我煎熬，解决心理问题。
本文来源：北京美龄心理咨询中心
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十七年来，专注严重心理障碍求助者的心理调整
结合丰富的咨询经验和博大的中国文化独创疗法
今日搜狐热点中美班第十四个督导案例——一例强迫症的临床访谈
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中美班第十四个督导案例——一例强迫症的临床访谈
& 网 & 站&|&www.mhealthu.com&&公众号&|&美利华在线精神健康&全国统一咨询热线｜一例强迫症的临床访谈备注：访谈案例为真实案例，经来访者知情同意用于教学督导和发布。【入院记录】姓名 W0906 & & & & & & & & & & 籍贯 XX性别 男性 & & & & & & & & & & & & 住址 XX年龄 28岁 & & & & & & & & & & & &宗教信仰 无民族 汉族 & & & & & & & & & & & & 文化程度 本科婚姻 已婚 & & & & & & & & & & & & 病史提供者 本人职业 银行职员 & & & & & & & & &联系电话 XX工作单位 XX & & & & & & & & & &病史可靠性 可靠访谈日期
10:30 & & &&记录日期
20:00主诉：“每天要为想清楚问题花很长时间。”现病史：这是一位28岁的男性，这些年持续的被焦虑情绪所困扰，主要是忍不住反复想问题，想不清楚就会很焦虑，影响睡眠。在与人交往中，对于谈话细节“考虑太多”，如果对方的某句话自己没听清或没听懂，要反复询问对方要进行讨论，周围同事不能忍受他的这种“较真”行为，会尽量避免和他说话。妻子也不愿和自己谈论，认为没有必要，但自己认为很重要，不说清楚无法入眠。他也因此和同事、妻子关系紧张。他的这个问题从高二开始出现，如果有同学和自己说过的某句话没听清楚，便会难受到夜间无法入睡，第二天再去问同学，对方已经忘记，他便会为没弄清楚这句话感到非常痛苦。几年前因手淫后感到罪恶，感觉脏，手摸过任何东西后都马上去洗手，甚至翻书不用手而用舌头去翻。之后住院治疗，诊断“强迫和抑郁”，给予氟伏沙明治疗一个月症状减轻出院，院外服药半年后停药。但他仍是反复思考问题，在人际交往中担心太多事，去年在妻子劝说下开始做心理咨询，他认为有效果，知道要改变自己的认识。目前他每天仍会花1-2小时想很多问题，并且要想清楚，自己也认为都是鸡毛蒜皮的事没必要去思考，但仍是控制不住去想。既往史：患者3岁时在棚顶玩耍时不慎掉入正在煮饭的锅里，造成背部大面积烫伤，他在之后的成长过程中总感觉害怕别人的眼神。后因为“上额窦囊肿”在2004年-2007年做过三次手术，2013年做第四次手术，患者认为术后“头晕，记忆力下降”改善70%。个人史：胞二行大有一个妹妹。幼年发育正常。性格特点：内向、焦虑。高二开始后不爱与人交往，朋友少。去年结婚未生育，夫妻关系不和。平时爱好看书，无物质滥用史。家族史：母亲脾气暴躁，父亲处理问题缺乏技巧。患者认为从小父母就和自己缺乏交流沟通，患者经常和父母发生冲突。家族中其他成员无精神疾病及遗传病史。体 格 检 查未查。精 神 检 查一般情况：患者自诉属于营养中等。时间、地点及人物定向力正常。语言功能：言语流畅，交谈时有急迫感，目标导向明显，有逻辑性。情感活动：表现焦虑，无激惹表现，有挫折感。感知觉：正常。思维活动：言语量多，强迫思维明显，无思维奔逸，无思维逻辑障碍。注意力：集中。智力和记忆力：正常。自知力和判断力：存在。辅 助 检 查未做。【病历小结及概念化】这是一位28岁的受过高等教育的已婚男性。出生在一个父亲是银行职员，母亲做个体生意的普通家庭。有一个受过大专教育的妹妹。他认为父母在自己成长过程中与自己的沟通交流比较少。他在3岁时发生一次意外，当时在棚顶玩耍，不慎掉入正在煮饭的锅里，造成背部大面积烫伤。他认为这件事对自己影响挺大，让他在以后的成长过程中总感觉害怕别人的眼神。他后来很关注自己的健康，经常因为泌尿系统，前列腺问题看医生，并因为“上额窦囊肿”问题反复做四次手术。他在上高二开始出现反复思考问题的情况，如果同学和自己说过一句话自己没听清，会感到难受以致夜里两、三点都睡不着觉。第二天便向同学问清楚，同学已经忘记了，他会为弄不清楚这句话感到非常痛苦，同学们受不了他为一句话反复纠缠不清，他和同学们的交往也因此受影响。上大学后他会为一截铅笔芯掉进桌子的小洞里思考三天，反复考虑怎么把笔芯弄出来。几年前因手淫后感到罪恶，感觉脏，手摸过任何东西后都马上去洗手，甚至翻书不用手而用舌头去翻。之后住院治疗，诊断“强迫和抑郁”，用氟伏沙明治疗后症状减轻出院。但他仍是反复思考问题，在人际交往中担心太多事。他会为某句话要反复问同事，同事认为他“爱较真儿”并且较真儿到让人害怕而不敢和他说话。他也经常为某个问题想和妻子讨论清楚希望妻子理解并配合自己，但妻子认为没有必要而拒绝讨论，二人因此经常发生矛盾。2016年在妻子劝说下开始做心理咨询，患者认为有效果，知道要改变自己的认识。他现在每天仍会花1-2小时想很多问题，并且要想清楚，如果想不清楚就会影响睡眠。自己也知道没必要反复思考，但仍是控制不住去想。他也因为这样的想法和行为导致他的人际关系困难，这些都给他造成明显的困扰。他报告母亲有些脾气暴躁，但否认家庭其他成员有明显的情绪问题。他也没有物质滥用史。初步诊断：强迫症治疗计划：1、生物：①药物：SSRI或SNRI类药物抗强迫治疗。②运动：降低焦虑。2、心理：①CBT治疗：了解症状背后的成因，学会更有效的挑战强迫思维。②进行正念减压练习，学会放松，缓解焦虑。3、社会：调整一个适合自己，相对轻松的工作，避免工作压力过大加重焦虑情绪。主诊医师： 回秀清&【访谈实录】1.&&Z医生：您好，能听清楚我讲话吗？2.&&&&来访者：能。3.& &&Z医生：好了，我是Z医生，讲讲你的困扰吧。4.& &&来访者：现在主要是感觉到自己在很多方面，主要是在第一个方面，今天我想到讲两个方面吧。第一个方面就是说自己在焦虑这一块，思考时间比较长，在工作和与家人沟通上。比如说别人说了句什么话，或者我和别人沟通不了，我会反复的感觉这个事情该怎样做好，或者怎样沟通不好，会反复的去想。假如说沟通不好的话，晚上睡眠质量不是特别好，有可能会失眠，造成白天瞌睡，然后第二天自己工作能力、业务能力都不是太好，然后同事会说自己。自己同时感觉到有一种思维，就是别人说我一句，会苦于自己这方面的问题，反复的想这个问题到底是由什么原因造成的，是自己的瞌睡，还是自己真的业务能力差，这个状态会持续一段时间，感觉到自己在同事、家人的眼里，特别在同事那里会产生自卑心理。自卑心理产生以后，会造成很大一个问题是什么？和领导、同事沟通时会听不懂，或者听不清楚他们说的话，就是他们说一句话，或者讲一件事情，我基本上脑子属于空白状态，有时候感觉到一种心理的恐惧，感觉沟通不了。5.&&&&&Z医生：就是因为你还停留在别人说的前一段事儿上，纠结于前一段，你没法跟着别人进行自由的对话，就好像记不住说什么，所以你变成空白了吗？今天可能聚焦于昨天咱俩说话的内容，跟不上这种速度，所以就经常会忘，跟不上对话，别人觉得你有问题，是这样吗？6.&&&&&来访者：从我内心里主要还是感觉背后有一种惧怕的心理。然后感觉到自己办一件事情没有办好，感觉别人会看不起自己，然后自己有时候会感到一种心理，就是越想把一件事情办好，越努力的时候，同时感觉到会越紧张和恐惧。7.&&&&&Z医生：对的。8.&&&&&来访者：这个时候就会不由自主的产生一种不好的恐惧感，或者脑袋空白感。9.&&&&&Z医生：但是从客观上看，你上过大学，也找了太太，工作也没人开除你，客观上你做的还可以，但是你总是恐惧自己没做好，是这样吗？10.& 来访者：对对对，因为说实话，我现在和他们沟通时候有一点障碍，就是正常的沟通，有时候特别是我们领导对我说一句话，然后我基本上听不懂他到底在说什么。11.& Z医生：那咱俩现在说话，为什么你能对答如流，看起来没有任何问题，是因为我不在你旁边，在电话里的原因吗？12.& 来访者：对对。13.& Z医生：是这样，因为我感觉到你的逻辑非常清楚，表达能力也强，咱俩说话你完全能够对答如流，你表达能力还比普通人强。你在大学里学什么专业的？14.& 来访者：学计算机的。15.& Z医生：哦，是这样的。你的父母容易焦虑吗？16.& 来访者：他们不焦虑，主要是我自己。我今年28岁，高中的时候也就是说15岁的时候，鼻子做了几次手术，上颌窦鼻中隔鼻甲肥大，有鼻炎这个情况，额窦炎，做几次手术，然后自己成绩下降的比较厉害。所以说那个时候自己的心理压力和精神压力都比较大，包括自己的认知和思维，焦虑或者是强迫，从那个时候就有。17.& Z医生：对的，但是问题是这样的，就是说一般这个焦虑的人都是有很多家族遗传因素，你是家里的独生子吗？18.& 来访者：不是，我还有一个妹。19.& Z医生：妹妹有这个问题吗？比如说喜欢干净、洁癖，喜欢把桌子摆的整整齐齐，爱焦虑，等等。20.& 来访者：没有。21.& Z医生：那听起来不对啊，就是你们家的近亲里面，比如说爷爷奶奶，姥姥姥爷，舅舅，所有的人都没有爱焦虑的，你是第一个爱焦虑的人？22.& 来访者：对，家里面没有这个遗传史，没有这个情况。23.& Z医生：就是爸爸妈妈属于睡觉好，不爱操心，不爱成天担忧，没有洁癖，这类的家里人都没有？24.& 来访者：没有，他们没有这种不好的因素影响。25.& Z医生：有没有总怀疑自己有病，经常看医生，像你这样做手术的，经常上医院，有吗？26.& 来访者：有。27.& Z医生：谁是这样的人？28.& 来访者：我是这样的人，就是说自己总往医院跑。29.& Z医生：是，我知道你是这样的人，你总认为自己有病呢？还是你有一些什么症状，觉得这个症状很痛苦？30.& 来访者：并不是说出于无厘头、没有原因的，主要还是客观来说自己的鼻子有问题，前两年还做了一次手术，还有包括自己泌尿系统这块也不是说特别好，所以有时候会看医生。31.& Z医生：经常看医生，看正儿八经的病，不是症状？32.& 来访者：对对对。33.& Z医生：爸爸妈妈爱看医生吗？或者妹妹，家里的其他亲属？34.& 来访者：没有。35.& Z医生：你说的这个病史听起来哪里不对的，这样焦虑的人一般都是有遗传因素，焦虑的事儿可能不一样。就是你家里祖孙三代都没有人爱焦虑、爱看医生，总担心自己有问题，洁癖等，听起来不对的，你确认吗？就是你15岁以前，爸爸妈妈不爱领你看病吗？他们自己不爱看医生？36.& 来访者：确实我们家没有这个遗传史，比如说姑姑、姨都没有这些问题。37.& Z医生：家里也没有人突然得什么大病去世了，有没有这种情况？38.& 来访者：没有，我感觉自己心态和性格有一定关系。39.& Z医生：是啊，但是问题是你这些焦虑、恐惧从哪来的呢？不会突然变成这样了，肯定是哪块不对，你讲的这个病史听起来有问题。你是和爸爸妈妈一起长大的吗？40.& 来访者：对。41.& Z医生：在你得额窦炎，做这些手术之前，小时候爸爸妈妈经常领你看病吗？42.& 来访者：小时候没有。43.& Z医生：小时候体质好吗？44.& 来访者：还可以。45.& Z医生：还是哪里不对，你再慢慢再思考一下。一般情况下，小孩总担心自己得病，要不然就是自己小时候体质不好，父母经常领你看病，要不然就是家里什么人身体不好，经常看病，让你看到了，慢慢就记住了，经常爱琢磨生病这些事，这些事儿往往都是学来的。焦虑是你自己有的，但是你讲了两个病史听起来非常奇怪，我是不相信的。因为当了31年大夫，你这是第一例，不可能的。46.& 来访者：刚才我开了免提，因为我媳妇在旁边，等于说我没有怀疑自己经常得病，就是有些客观性的疾病的存在，我这个鼻子有炎症，它是客观的，等于说一直没有好，所以经常会去看病，包括泌尿系统，好像有前列腺炎，因为这个去看病，这都是客观事实，没有总怀疑自己有病。47.& Z医生：你确实有点症状，但是因为额窦炎做过四次手术，这个就说明你本身体质特别敏感，对这些鼻子不通气，身体哪块有点症状，你会特别聚焦，往往这些事都是与焦虑有关。我们正常人，至少这么多年下来，做四次手术还一个没碰到，这个不是偶然的，是养成的习惯。一个大小伙子有点毛病就有点呗，鼻子歪就歪呗，鼻中隔肥大就肥大，大部分人是这样的，鼻子不喘气，没问题啊，我们用嘴喘气也活的挺好，就是说它会不断的困扰你，这一定是从哪里来的，凭空就来了，从天上掉下来，我是不相信的。你平时爱运动吗？48.& 来访者：平常运动一般。49.& Z医生：一般？50.& 来访者：对。51.& Z医生：你选择学计算机这类专业，与人打交道看起来比较紧张，但是你还是有朋友，人际关系还是行得通，还是有问题？52.& 来访者：对。53.& Z医生：人际关系还行还是有问题？54.& 来访者：和朋友关系比较紧张，读大学时候和别人不愿意沟通，不愿意深入的沟通。55.& Z医生：对的，但是你基本上还有朋友，正常结婚、交朋友，这些还好？56.& 来访者：嗯。57.& Z医生：单位同事有没有感觉你这个人很孤僻、很怪？58.& 来访者：我们初中老师说过我的性格属于那种闭关锁国，不爱与外人打交道那种。59.& Z医生：但是你从内心里愿意和别人打交道吗？还是本身也不愿意打交道？60.& 来访者：这个中间我想插一个事情，就是说我小时候3岁的时候，背上烧了一块巨大的疤，当时我等于是坐锅里边了，整个背烧着了。后背有一块比较大的疤，估计宽有20厘米，高估计有10厘米，这块疤给我影响比较大，所以说总感觉到自己害怕别人的眼光，所以说当时这个事情对自己影响比较大。61.& Z医生：对的，这就对了，你不可能无缘无故就担心这些身体上的问题，等于是有创伤，你还记得自己怎么受伤吗？62.& 来访者：3岁。63.& Z医生：我说你还记得怎么受伤的吗？掉下去还是怎么弄的？64.& 来访者：掉下去了，掉锅里边了。65.& Z医生：怎么会掉到热水里了？不是凉水吧？66.& 来访者：因为那个火正在煮饭，我从房顶上掉下去了。67.& Z医生：那是你跑上玩去了，还是什么事故？68.& 来访者：3岁的时候也不知道危险，就在棚上玩，然后没意识，就掉下去了。69.& Z医生：OK，我刚才找的就是这个意思，你不可能无缘无故这么担心健康，往往女孩容易这样，男孩不容易这样。好了，这就知道是怎么来的。我问一下，因为你是学计算机的，以前不跟人打交道多，所以还好一些。那为什么后来上柜台跟人打交道了，这是你的主动选择，还是单位领导给你调的工作？70.& 来访者：主动选择了去柜台，因为说实话，现在干银行这一块，因为经济形势不太好，没有经验的话，很不好干，我想从柜员这个平台过渡一下。71.& Z医生：OK，你知道自己跟人打交道容易紧张，这是你的短板了，虽然你从业务成长角度讲是对的，但是有可能找一些跟人交往比较少的岗位吗？有没有可能在不远的将来调动？72.& 来访者：您是说现在我做这个工作能时间长吗？73.& Z医生：我的意思是现在这个岗位是必须要很长时间，还是你可以调到原来的工作，或者是跟人打交道少的环境，有这个可能吗？74.& 来访者：目前来说，无论在信贷还是我们柜员这块，基本上不太可能，因为信贷主要还是跟人打交道，放款还是主要跟人打交道，柜员也主要是跟人打交道。75.& Z医生：等于是这样的，必须跟人打交道。因为我知道银行需要很多计算机操作，比如信息安全，这种活儿跟人打交道就少，这个有可能在未来找到吗？我不是说这个月，是在不远的将来。76.& 来访者：就是说我偏向于在网络计算机这方面的工作？77.& Z医生：对。网络安全，系统维护等都得需要计算机技能，和人打交道少。有可能未来往这方面调整吗？78.& 来访者：暂时没有这个打算，因为以前我是在X市写计算机代码，为什么回来了？就是感觉到那边的天气特别湿热，当时没有住院的情况下，精神上很差，比如说哪个bug，或者哪个问题没有调解出来，我会一晚上焦虑的睡不着，精神状态或者身体上都很差。自己感觉到压力特别大，所以就回来找一份我现在的工作，然后感觉到压力稍微小一点。79.& Z医生：对，我的意思还有更小的可能吗？在你们这行，不能所有的事情压力都一样的，你现在资历不是很深，但是未来有可能找一个压力继续减小的工作或岗位吗？听起来好像你现在这个状态比在X市好一点，未来随着资历的增加，在一两年之内有没有可能调节压力更小一点？哪怕牺牲一点收入。80.& 来访者：就目前来说，我没有这种能力，我现在考到银行这种工作，也是费很大劲考进去的，现在没法确定以后路到底怎么走。81.& Z医生：好了，那我们就讨论一下。今天你想跟我讨论什么问题吗？82.& 来访者：想讨论的就是这个思维有时候想的过多，比如说同事问了我一个问题，然后我跟人家掰扯这个问题到底是怎么回事，掰扯到人家都感觉受不了了，然后人家会说，我都受不了你了，我还去问人家，这个东西到底是不是这样，人家感觉到我已经和你说得很清楚了，但是我一直想跟人家把这个事情说清楚，到最后人家说了我要跟你断交了，类似这样的话，感觉你这个人太较真儿了。83.& Z医生：好，你想知道第一个你得的什么病，第二个咱怎么治，第三个经过治疗之后会变成什么样？是那样吧？84.& 来访者：对对对。85.& Z医生：好了，你刚才说的所有的症状，实际上你只有一个病，统统都跟焦虑障碍有关，只是你现在的突出的症状是强迫症，强迫症就是极度的焦虑，是焦虑最高的等级。你这是怎么来的呢？为什么你会没有家族遗传史呢？这个很可能跟你小时候那次受伤有关系，因为年龄正好卡到那个特别不知道危险的年龄，突然之间这么大打击，慢慢养成很焦虑的表现。焦虑到一定时候，你就没法跟其他人交往，所以你就转成内向的性格。如果你说的是对的，家里没有遗传因素，那很可能是你自身发展过程中，这次创伤带来的后续影响很重，使你变成了一个看着是大男孩，实际上你是一个既不阳光，也不是特别皮实的男孩。有额窦炎做手术不要紧，但是你做这么多次，没事儿就看医生，经常和人家说话就睡不好觉，心里堵得慌，把人都搞烦了你也停不下来，这就是强迫思维，强迫思维就是焦虑的表现，等于这些所有的症状搁到一块，都是和焦虑有关，只不过你以强迫症为突出特点，同时还伴有别的问题，就是有一些创伤后的影响，有一些刚才说的回避的特点，感觉到跟人交往就烦，还是不和人交往了。但是总的来说你这个驱动力都是焦虑，让你变成今天这样。怎么治疗你这个病？我们先说生物学治疗，你必须现在养成一个特别爱运动的习惯，不是为了运动而运动，除了药物以外运动是降低焦虑最好的手段，这个强迫思维怎么能打掉？必须提高运动量，这个没有办法，就像糖尿病人不能吃糖似的。你有好几种焦虑，刚才跟你讨论有强迫症；有回避的特点，因为焦虑所以回避人际交往；因为焦虑，所以你变成一个疾病焦虑，经常看医生，都是过度反映，对症状特别敏感。焦虑的人对什么都敏感，对鼻子不通气敏感，疼痛也敏感，对排尿的问题也敏感，在焦虑的驱使下，身体的信号都被你放大。你爱发脾气也是这样，甚至你摔东西，这都是跟焦虑有关，所以你基本所有的症状都围绕焦虑这件事，而不是真的脾气暴躁。为什么你会选择计算机这类专业？因为它是人机对话多于人人对话，人是很复杂的，处理不好就容易得罪人，但你得罪不了机器。所以你很不自然的、下意识地就选择这些专业，说明你没有智力问题，也没有讲话的问题，你就是有焦虑的问题。86.& 来访者：嗯。87.& Z医生：好了，首先，生物学治疗主要用的是SSRI类药物，SSRI如果不好使呢，就用SNRI，像氟伏沙明、来士普，这类的是一个选择，或者是文拉法辛、度洛西汀这是第二类选择，治疗焦虑。运动加上抗焦虑的药物，到时候回医生会跟你讨论。第二，心理咨询，像咱俩今天这么讨论，你看我刚才说你哪不对，你这个病史，不可能突然之间变得焦虑，15岁开始不断的要做手术，还做了四次，这一定是哪有问题，而且说经过手术记忆改善了70%，那很明显是无稽之谈嘛。只是因为手术完，你的焦虑降低了，你从来没有记忆的问题，刚才我跟你通话过程中也没有看到你有记忆问题，15岁也不会有记忆的问题，都是因为焦虑使你对话记不住，注意力不集中，聚焦有问题，反应出好像记不住事儿。实际上是焦虑的驱使，不是真的有记忆问题，额窦是在脑子之外，它跟记忆毫无关系。你补充了小时候的事情，就知道你的焦虑是从哪里来，从那时候开始慢慢就变成一个爱焦虑的男孩。心理咨询的治疗怎么去做？知道自己的毛病是从哪里来的，学习这些放松的办法，回医生会跟你讨论，正念减压，做CBT认知行为疗法。88.& 来访者：嗯。89.& Z医生：第三，社会学因素，你资力比较浅，银行工作确实难找，但是从长期的健康角度，你还必须找一个压力低的工作，只是今年你找不着，你就记住有这么个事。我们可以吃药，可以运动，可以做心理咨询，但是我们不能一辈子靠这些手段，这边压力大，不能靠吃药去做这个工作。假如一份工作必须在吃药的前提下，必须在心理咨询的前提下进行，说明这份工作你本来就不该做。现在该做不代表未来该做，药物是化学物质，长期吃都容易有问题的，那我们心理咨询也不能做一辈子，有一天你早晚得调整环境。你脑子非常好使，又是计算机专业，利用你的特长。假设你说我写代码有问题，焦虑，那做计算机维护总可以了吧？我有一个病人就是实在代码写不下去，把他搞的人瘦了40斤，最后跑到大学图书馆去给人家做计算机维护，教别人使用软件，他就感觉幸福的不得了，经常打球，药都不用吃了。以后慢慢找到这类工作，就得牺牲其它的了，否则的话会是什么结局？就是天天焦虑，吃药，天天做咨询，跟老婆吵架，或是工作表现实在不好，人家把你开除了，这就很麻烦。你要跟太太解释说我这是什么毛病，你得的是常见的病，根本不是什么大病，还有特效药和特效方法，像高血压一样，但是我得经常治一治，让它别总是出问题，但是你高血压不治就变成心肌梗塞了，我们现在焦虑都已经变成强迫了再不治往后就麻烦，最后夫妻关系、工作都出问题了。无论是现在的单位，还是未来的单位，早晚得调整，不能在这种高压下人最后都崩盘了，这样是不值得的，人健康总是第一的了，夫妻关系总是第一的了，工作是第二位的。你本身是爱焦虑的人，做一个压力大的工作相当于关节炎的人天天跑马拉松，早晚有一天腿跑断了。咱不善于人际关系，非要整天和人打交道，这就麻烦。好在你现在的基础好，其一年轻，其二没有什么大的躯体疾病。然后该做的你都做了，大学读完了，老婆也有了，工作也有了，这说明你在市场上都没有问题，大事儿都解决了，剩下的都是小事儿，或者是中等程度的事儿，但是健康这件事情不整好，小事儿就变大事儿，最后真的变成严重疾病就惨了，所以不能让自己长期处于一个高焦虑水平，这样的话就容易工作表现不好，夫妻吵架。你记不记得考试之前经常有人去上厕所，就是这个道理，压力大的时候，题都答不上，一急眼大脑就是一片空白，因为你的心血管承受不了那么多的压力，长期对你来说也是一个麻烦。90.& 来访者：是。91.& Z医生：所以有一天得调整工作压力，尤其不能搞熬夜、突击的工作。有的人强迫症，搞计算机特别焦虑，最后学财会去了，给人家报税可来劲了，觉得这个太简单了，如鱼得水，做得非常好。现在中国社会干什么都用计算机，所以你这个前途没有任何问题，问题就是你现在这个工作该怎么办，压力大。但是在决定重大事情之前，你得先把这个状态调好，生物、心理、社会的治疗，比如说我坚持一年，在这个期间“骑马找马”，找了一个比较适合自己的、轻松的工作，而不是以牺牲健康、夫妻感情为代价去工作。你已经把人生大部分该得到都得到了，2/3都得到了，剩1/3就好办了，要意识到你这个病必须治，你相信医学，相信科学，这都是非常好的。你有那么多预后良好的因素，没有家族史，你对自己的病还有清醒的认识，我刚才说你这个病史哪有窟窿，你就回忆起来了，所以你没有记忆的问题，你还是思维敏捷的年轻人，能相信科学，就好办，能意识到和同事吵架可能是我的问题，能认识到这点非常好。再说一遍，生物学方面药物调整一下，抗焦虑药加上运动，看看你能够恢复什么程度。心理咨询要开始持续进行，不管是CBT或者是正念减压，做这些降低焦虑的办法。乔布斯就是焦虑非常严重的人，他用正念减压，苹果手机商店里都有这种程序，操作非常简单，相当于瑜伽这类的。长远来看，以计算机技能作为背景，找一个早九晚五的工作，而不是天天跟人打交道，每天都在变化，这样你压力很大。刚才讲的生物、心理、社会的综合治疗，听得清楚吗？92.& 来访者：能。93.& Z医生：对，后续有什么问题，我让回医生跟你联系，让你具体知道怎么去操作。看起来药物需要调整一下，更主要加上运动和心理咨询，开始去寻找能减轻压力的工作，不是立即改变，但朝着那个方向开始琢磨。同时知道自己有强迫思维，但是你本身不是一个坏人，你的较真儿是因为焦虑，这样清楚吗？94.& 来访者：嗯，清楚。95.& Z医生：好了，你今天访谈做的非常好，之后回医生继续跟踪你，好吧？96.& 来访者：明白，好。谢谢医生。97.& Z医生：好的，不客气。&【与主诊医师讨论】Z医生：我们今天刚讲完精神动力学，你看有这么一个人告诉我们，说没啥毛病啊，我就是上大学以后才得的这些强迫的问题。再往前说，最多15岁做了4次手术，手术后还取得非常惊奇的效果，70%的改善注意力问题，这听起来对吗？哪块不对？病史有一个大的窟窿，反复询问都说没有家族史。那你这些恐惧、焦虑从哪来的？不可能15岁的孩子突然之间就有焦虑，那时候是一个大小伙子，不去谈恋爱、学习，整天焦虑鼻子的问题，没完没了，这是什么原因，什么情况？然后你爱发脾气，有强迫思维，不能无缘无故突然变成这样，听起来哪不对，为什么？我今天讲过了，背后这么大的焦虑，一定是从哪来的，我在寻找是遗传因素，还是与早年的经验有关。终于，患者想起来了，3岁的时候从房顶掉下来，让锅给煮了一下，造成一个大疤，从此就开始恐惧，这就对了。三分之二的来访者存在病理模式，你得相信统计学，相信大数据。患者所谓的恐惧，所谓的记忆不好、脑子一片空白，所谓的爱发脾气，包括现在的回避人际交往，背后都是焦虑的驱使。他选择学习计算机专业能是偶然吗，是他自己主动选择的吗？YES！因为这就是他的防御机制。他现在担心自己能力不足，这不也是焦虑嘛！ 这样搁到一块，这不是最完美的用精神动力学来做精神医学访谈，也就是精神医学访谈的基础是精神动力学。你从来不会听说妇产科访谈、心血管疾病访谈的基础是精神动力学。所以你要这样的访谈，才能看到这个疾病之间的联系，额窦炎做四次手术，意思是他没事就跟自己的身体过不去，因为焦虑，担心这件事会影响，你越认为它影响，它就真影响了，因为它堵着我喘不上气了，我这脑袋有点发闷呢，我的记忆有问题……因为过度的关注，而不是那些东西真的影响那么大，这都是焦虑，带有强迫思维的，不是正儿八经的病就那么严重。如果再焦虑下午会出现什么情况？出现了躯体变形障碍了，是强迫障碍的另一种疾病，好在他手术做完之后，就把注意力转移到泌尿系统了，否则整天在鼻子上使劲，就成躯体变形障碍了。我问询的时候是在鉴别他是躯体变形，还是跟疾病焦虑有关？多少跟疾病焦虑有关，或者有点症状就去夸大它，就是躯体症状及相关障碍，除外躯体变形障碍，除外疾病焦虑障碍，更像躯体症状障碍，就是过分强调，只是症状还没有弥散，还没有以它为主，所以我不诊断这个病。这就是做动力学访谈的好处，你发现这些问题不都是一条线上的吗？哪一个是主要的，哪些是次要的？突出表现为强迫症，都是和焦虑有关系，我们去进行干预就可以了。生物学毫无疑问要运动，用以SSRI为主的药物，或者是SNRI，因为他强迫不是最重，所以我们可以用这两个，首先选SSRI ，一个不好使选另外那个，低剂量不好使就用高剂量。心理咨询是CBT及正念减压。今天访谈，我使用了动机面询，什么意思呢？他觉得现在不好找工作，犹犹豫豫的，他没有看到这个工作给他带来的问题，我给他动机面询，你这么干下去，可能既丢了工作，又影响夫妻感情。现在同事烦你，领导也烦你，工作绩效也没有，你打算一辈子是这种情况？换一个角度去想，认知上调整，同时动机面询，为了能保住家庭和工作，要去考虑未来做相应的调整。他再听不懂，我再给他举几个例子，其他强迫症的患者是如何选择的，还有人从计算机变成报税的财会工作了，换跑道后干起来都非常之好。所以生物、心理、社会这么去做才好。回秀清医生：昨天我访谈完之后的思路是，他有几部分主要的表现，首先是很明显的强迫思维，而且他的这个强迫思维就是每天都会花很多时间去想，这个问题想不清楚就会影响睡觉，持续了很多年，他从十几岁就开始了，这是临床上非常明显的一个症状。第二，他还有一个似乎是广泛性焦虑的问题，他会为生活中的很多事情去担心、害怕、纠结。第三，明显的人际关系不良，跟同事也好，跟父母也好，跟妻子也好，有这些人际关系的问题。我们昨天就考虑这三部分问题如何尽量用一元化去解释，考虑他是不是广泛性焦虑？或者考虑强迫症和广泛性焦虑障碍共病？但是我觉得这个来访者他为这个担心，为那个担心，其实我觉得也是源于他的强迫思维，因为他担心的每一件事情，他还要反复去思考。而且他在这么高的焦虑水平，很明显的强迫症状下，他的各种想法、担心，我觉得用强迫症也是可以理解的。也就是在这么高的强迫状态下，当然会有很高的焦虑水平了，再一个就是他的人际关系，影响他的人际关系主要还是源于他的强迫思维，他跟同事、妻子说句话，都会反复去想，反复跟别人确认，他也明确说了，同事说他爱较真儿，较真儿到让人害怕的地步，所以人家不愿意和他说话。他有些问题想不清楚，他要和他妻子讨论，妻子认为这都是小事儿没有必要讨论，他却认为这对他很重要，希望他妻子能配合他、理解他，要不然就睡不着觉。妻子对他这样的状况也是特别反感，忍受不了，所以他的这个人际关系的问题，其实还是源于他的强迫思维给他造成了很多的困难。因为他也知道自己这个毛病，如果他遇见别人说句什么话他会忍不住去想，所以他也觉得自己很麻烦，有时候就不愿意和别人交往，采取回避的办法。那么他到底有没有回避型人格障碍的问题？现在也不好看出来，因为他现在有很高的焦虑水平，也有很明显的强迫的症状，所以造成了这种回避的行为，所以我觉得不管他是不是有这个人格的问题，还是继发的有回避，我觉得考虑他是一个回避型的人格特质，还是合适的。而且老师以前讲课也说过，如果他反复因为这些问题纠结，就容易慢慢会形成一个回避型人格的问题。所以我觉得他对各种事情担心也好，还有他的人际关系障碍也好，其实都跟他的强迫是密不可分的，所以我觉得现在看强迫还是一个主要的问题。可能需要把这个强迫症状控制之后，我们再评估他是不是还有广泛焦虑障碍，或者回避型人格是不是形成了一个障碍的问题。我昨天也考虑他这么高的焦虑水平还有强迫症状是怎么来的呢？然后问了他的家族史，他说爸爸不焦虑，妈妈就是脾气暴躁，然后他只是强调了小时候他被忽视，父母跟他沟通少，对他理解的少，然后他就跟父母发生冲突。我就想这个东西会是导致他形成强迫的原因吗？这块的精神动力，我觉得好像不好理解了。而且昨天他没有跟我说3岁时候有这样的意外事件造成的创伤。然后我还想呢，今天看老师怎么解释他的这个精神动力的问题。老师就相信不是这么简单，但是我以为他的这种家庭环境是不是也会造成这种强迫症的形成，因为我接受了他的这个解释，但是老师不接受他的解释，然后很执着的一直问，就问出来了。显然他幼年的这个创伤，给他也造成很大的影响，让他会有一种恐惧，这种恐惧会慢慢形成这种担心、焦虑，焦虑发展到最后，形成一个比较明确的强迫的症状。这么看精神动力的话，也是好理解的，所以老师通过今天的督导，也给我们又展示了很完整的精神动力学的访谈，你怎么去了解患者，然后看它的这个模式是怎么来的，我觉得今天的案例很好，谢谢老师。苏龙医生：这个案例有几个疑点，一个就是他的家族里面没有强迫的特质，这就很奇怪，虽然刚才老师已经找到了童龄期的创伤，那我觉得他有那么重的一个强迫症状，我觉得还是可能是不是他对家族里面的这种有些强迫或是焦虑，这些方面理解的不太准确，或者信息提供的不太准确，这是一个部分。另外呢，老师通过这种行云流水的对话，把他这种躯体症状的一些表现给引导出来了，这个是我昨天晚上在听访谈的时候，没有去感受和理解到的，虽然我也觉得很奇怪，为什么他会做四次手术，而且他说这个效果特别理想。但是这个方面我就没有去弄明白，和他的这个躯体症状，或者他这种过度的关注躯体的问题这些连续到一起。还有呢，今天正好讲了精神动力学，老师也很好的展示了我们在诊断疾病时候怎样去寻找精神动力学这样一个模式，来进行这种概念化，进行一元论的诊断。Z医生：回答第一个问题，强迫症不是遗传倾向最高的精神障碍，最高的也没到60%，没有家族史应该还是很重要的比例，只是说它跟抑郁症、精神分裂症相比，比较多而已。所以没有家族史并不是问题，问题是你不可能凭空就焦虑、强迫了，你要相信它不会是这样来的，它有一个形成的过程，总得有什么诱发因素。假设你昨天晚上让热水烫了一个疤，你不会形成人格障碍，也不会形成强迫症，因为你的人格已经完全形成了。如果他说上大学的时候，一不小心同学倒水倒我脚上了，我就强迫症了，我不能接受这个。但是3岁的时候，从房子上掉到热锅里给煮一下，那当然就害怕，那么小想爬也爬不起来，动也动不了，就觉得人要死了、崩盘了，这种经历之后就会对这些特别敏感，那完全有可能，所以没有家族史我能接受。第二，这个病人我为什么不能诊断他是广泛焦虑性障碍呢？这时候就能理解主诉的重要性，我说，讲讲你的困扰吧，他说我的困扰就是反复想一件事，以至于同事都烦我，家里都烦我。广泛性焦虑担心的事儿得是两个以上的领域，他说我是控制不住自己的想法，反复思考，花费很多时间，解决不了就睡不了觉，他说的是这个，他反复跟你讲他主要是有强迫症，他没说他有人格障碍，但是确实有人际关系的问题。刚才秀清的总结，说明现在会思考了，明显可以加分，今天我会给你加10分，70分。什么道理呢？就是她开始问了，你的人际关系不好背后的原因是什么呢？他明显告诉你，你看我天天盯着别人问，没完没了，把昨天的事儿都拿出来问，所以他的所谓人际关系障碍是假的，是结果，核心症状并不是人际关系问题。就像刚才秀清解释的，你不能认为广泛焦虑是他的主要问题，你说他焦虑，我刚才已经说了，而且比你们说的还多，我说他还有躯体症状这个问题，我只是没有诊断躯体症状障碍，我还告诉你他这鼻子再不断的修改，他就是强迫障碍中的躯体变形障碍了，我也承认，他小的时候还有别的这些问题，但是我仍然不诊断，因为这不是他主要的核心特征。他因为鼻子的问题做了四次手术，那是焦虑水平决定的，并不是鼻子真堵、真不堵，而且鼻子也不管记忆，我还第一次听说鼻子管记忆障碍的。实际上，我们晚上呼吸主要靠嘴巴，不是靠鼻子，鼻子主要是过滤空气，保护肺，肺就相当于人的引擎。鼻子起到过滤的作用，并不是说人没有鼻子就死了。患者就是对这些症状都特别敏感，但他还没有泛化，我不诊断躯体症状障碍，一共就两个系统，鼻子和前列腺，暂时就不下这个诊断。你以后要学会这样思考，这个人的主要问题是什么，他的主诉是什么。他有四个问题，你准备怎么串到一块，我刚才说了，用焦虑把它全串起来。患者存在明显的强迫思维，那他的强迫行为是什么呢？强迫行为就是要跟别人把他思考的事情说清楚，别人没给他强迫行为，他就睡不着觉。强迫思维是产生焦虑，强迫行为是用来释放焦虑，释放不了的时候就崩溃了。然后转移到鼻子或是其它的地方，甚至跟同事的关系，发脾气、摔东西等，互相都有内在的联系。你要知道怎么抓主要矛盾，这样去做才是个好的医生，所以毫无疑问，你就知道诊断、鉴别诊断，鉴别广泛性焦虑障碍，躯体变形障碍，疾病焦虑障碍，我认为他有点躯体症状的毛病，但没达到障碍。运用精神动力学去理解你的病人，防止出现只针对和治疗症状。因为没有症状的人生并不是美满的人生。李志梅医生：我今天注意到一个问题，这个来访者来的时候，反复强调自己的这种强迫思维，但是他跟您交谈的过程中，实际上他表现的还是非常好，逻辑思维也非常清晰，也没有表现出像他平时说的那样，非得要怎么怎么样，刨根问底的，我觉得访谈的还是比较流畅。你也刚才问到他了，是不是因为我们隔着电话，你那种焦虑程度就降低了，就是他焦虑低的时候，他那种强迫思维是不是也就低了？所以焦虑高的时候，强迫自然也会高，是鸡生蛋，蛋生鸡这样一个互相纠缠的过程。Z医生：这不是纠缠的过程，为什么让他运动？运动就是降低焦虑、强迫思维的。今天他有两个原因表现的没那么重，其一是因为我不在他身边，焦虑的人采取回避，不在身边就好一些，这不是反过来告诉我他的精神动力学实质是焦虑。其二，你可能没听懂刚才的，今天的访谈，我给他提供了强迫行为，他因为这些事儿着急忙慌找人诉说，而我听他说了，焦虑就得到释放了。所以他是焦虑，而不是别的病。这也说明我们咨询师的存在就是一种评估工具，我们咨询师的存在就是一种治疗。追问：那就是说这个来访者我觉得他说您听，然后这之后您又很详尽跟他解释，他好像也很有耐心的听。我记得以前也有过这种强迫的患者，你给他解释的时候他根本听不进去，需要不断的去打断，所以说每一个人的表现的特点还是不一样的。Z医生：那不叫特点，是程度不同，强迫症太重了，不行，我得洗手，我受不了了，他就是听不进去。这个患者最多是中度，不是重度，这就是为什么他能有老婆、有工作，再严重就都没有了，你想把手都洗烂了，上哪找老婆、工作去？所以他这基本上还行，最多是中度，是这样的。追问：这个患者不诊断PTSD？Z医生：他不诊断PTSD，过去的创伤是他的诱因，就是他受过创伤对他以后的影响，童年的体验。为什么有的时候说弗洛伊德这个流派说的对？因为强调人早期很多的经历，包括你爱什么样的人，长大了对什么人一见钟情，当然都跟早年经验有关，你不可能看到他当场决定爱他，这种化学反应一定是先天有这么一个东西，所以这是对的，只是不能把它夸大。就是说把弗洛伊德这些东西夸大到泛性论，夸大到其它的这就是麻烦了。我节选他有用的这个部分，他说的这些东西确实挺有道理，你琢磨琢磨，把它整合到一块，就是有效的，短程、有效。我从来不谈梦解析，不谈泛性论。所以你要有一个这样的一个提炼过程，不是一开始能实现的，要花很多年，我是至少花十年时间提炼的这些东西，到底哪个方法是有用的，这个动机面询，调动积极性，我什么时候能插上嘴呢？干脆把它放到最前边吧。这个过程和总结不是一天，一蹴而就的。追问：那就是说他三岁时候受的创伤，他就感觉很自卑嘛，背后老怕疤痕被别人看到，这个也是对他这个自卑心理造成影响？Z医生：我不认为是自卑，男孩一般不会，自卑的话也难道太太了，至少谈恋爱的时候都看前面不看后面，所以我不认为他是自卑，主要是不安全感。你想想一个人从楼上掉下来水煮一下，死里逃生最后不是自卑，是感觉到这世界上没啥是安全的，全世界都有问题，我哪都不安全，我就担心、焦虑，这个肯定为主，自卑都是后话。反馈：对，就是那种灾难性的反应。Z医生：对，灾难性反应带来的不安全感，爱恐惧，他不是爱自卑，自卑是更长期形成的，就是万一对方摸到我这儿，觉得我不性感怎么办？那是后来，一开始三岁小孩哪知道不性感的，哪知道谈恋爱，而是担心这个东西随时能掉下来烧死我，他想不明白得有多恐怖，感觉这个世界太可怕了，变成这样，完全失控。我们正常人在马路上看到一个人撞你一下，你都怀疑这是不是在演戏啊，肯定是假的吧，这是在拍电影吧。小流氓肯定知道那是在抢劫，为什么？就是因为你俩的经历不一样。反馈：好，明白了。&【现场答疑】问题一：请问该来访者是否诊断OCPD？Z医生：这个病人不是OCPD，这个病人是强迫症，OCD。追问：因为在他的病史里，这个病人有一个表现，他总是希望家属或者妻子按照他的愿望去做，人家不那样去做，或者用他自己的话说，做的变形了，做了不该做的事情，他就会特别痛苦。Z医生：这个还是强迫症。OCPD的核心是追求完美，他做的这些事儿哪有追求完美，反复说昨天的事儿，总是焦虑没说清楚，而不是讲究次序，讲究规则等，它的核心特征不是这个。OCPD的核心特点就是追求完美，讲究次序，人际关系受损。问题二：这个来访者的创伤史需要治疗吗？如果需要用什么方法是有效的？Z医生：这个不用治疗了，这个事情已经过去了，你也知道它的影响了，跟他讨论就是把下意识意识化，要不然他一直不知道这种不安全感是怎么来的，你找到了，有时候很有意思，光知道了本身就有治疗作用。我爱焦虑是这个毛病，跟原来这个事情有关，现在没这种危险了，他会更加确信自己有问题，而且更加确信自己问题与焦虑有关，下次就更容易配合治疗，治疗焦虑，而不是治疗创伤。假设他现在每天晚上起来，都为小时候这个疤发愁，半夜梦到太太因为这个疤离我而去，那是另外一回事儿，他说的不是这种情况。反馈：对，现在其实来访者并不太关注他小时候的那个创伤，已经过去了，今天老师也是反复问他才说的。所以有些东西过去了，我们就不要再去挖掘它，关注他当下主要的困扰是什么，解决他现在的问题。Z医生：对的，那个不叫挖掘，叫做询问激发，为什么？挖掘是没完没了，我不是，我是为了解释你这个病人到底什么原因来的，因为你解释不清楚，不知道什么原因突然变成这样，基因突变了？总是有个什么解释，罗马不是一天建成的。假如一个８岁的小孩，你发现他有心肌梗塞，你觉得是什么原因？不可能不找原因，肯定不能找高血压、糖尿病，那么小的小朋友很可能是镰状细胞贫血，先天性有问题，一定是这类的。你不找到病因很危险，你把血管通开了放个支架，那怎么行！一定是遗传性高脂血症，所有脂肪都比别人高好几倍，说明他脂类不能代谢，堵住血管，或者是镰状细胞贫血，损害血管内皮，为什么要找这些原因？就是他这个年龄不应该出现心血管疾病，你不找就不知道是什么原因，堵住就通开了，不能那么治，到我们这不也是一样，得找清楚原因，而不是挖掘过去。这就是传统的精神分析与精神动力学的不同，我的目的就是寻找病理模式，如此而已。&问题三：强迫症的患者达到什么样的严重程度会建议进行手术治疗？具体有哪些表现？Z医生：这需要医生的临床判断。我之前有个病人，每一次洗手47遍，一天至少三五次洗，那就是120多次，最后皮都洗掉了，手上肉都露出来了，有个别部分看着骨头的，这种情况就是药物治疗没有效果，病人痛苦极端的。还有一个患者是把地板拖坏了，我们的地板最低五年保质，一般都能用十年左右啊，他家的地板不到一年就得换，家属受不了了。我的第三个做手术的患者，每次跟先生做爱之前，都得清洁六到七次，之后还得马上更换床单，先生就没法容忍。两人谈恋爱的时候是异地，每三个月见一次，好不容易来一次解决问题就走了，实际上先生走了以后，她在家里一顿清洁。先生来之前，她吃一片药，这样性生活之前就能抑制自己不去洗那么多遍，然后把他打发走了，再清洁。但是天天住在一起，她看到先生浑身这么多细菌，担心跑到自己这边来了。很明显用药好使就用药，用CBT好使就用CBT，这些全部都不好使，而且还达到重度，或者极重度，一般重度到极重度做手术，不能是重度以下，中度一定不能，今天这个病人是中度，当然谈不上做手术。反馈：是的，只要还有别的办法可以去缓解症状，就不会去选择手术，因为手术毕竟是创伤性比较大的一种治疗了。问题四：强迫症怎样分轻、中、重度，我觉得是从症状的多少，还有他的痛苦感，社会功能的受损情况综合评估，他属于一个什么样的状态比较合适。Z医生：这是临床判断，每个医生不一样。一般简单来说，轻到中度门诊治疗，中到重度有时候需要住院，然后重度到极重度就得做手术之类的，大致是这样。住院不是说彻底治好强迫症，而是知道怎么训练，自己控制不住，我们一般住院4-7天，把它停下来，不然受不了了，很快失去工作，就很麻烦，出现危机的时候选择住院。中度以下门诊来处理就可以了，大致是这样，但这都不是绝对的，是一个临床判断。有的人很奇怪，看着很重，但是他自己感觉很好，家庭支持系统很好。比如，有的强迫症的患者，太太是一个强烈的信宗教的人，或者她也有强迫症，他没有这个压力，换另一个人可能就麻烦，洗洗床单就受不了，每个人能接受的范围不一样，产生冲突的程度也不一样。不仅仅是这个病，所有精神障碍都不会有机械化的轻、中、重度，既使是症状清楚，损害程度，别忘了，还跟配偶、同事等其他环境有关系，周围都是宽容、支持，你就好一些，都是斤斤计较的，甚至领导就是有问题的，那就麻烦。不能简单的判断轻、中、重度，总的来说是对的，功能受损的情况，和自身的痛苦感搁到一块来判断。主诊医师： 回秀清案例督导：张道龙编辑：刘金雨& & & & & & & & & & & & & & & &&培训需要持之以恒的努力，而对求助者的帮助也永不停步！与中美班教学密切相关的员工帮助计划（EAP）、学生帮助计划（SAP）仍在火热进行中！欢迎学校老师、心理咨询师、社会工作者、人力资源经理……拨打我们的热线，推荐需要帮助的学生、职场人案例。无论你或你的机构想参与合作、听课，还是你想推荐来访者、患者、学生、朋友参与免费的教学咨询，都可以与张道龙医生团队联系！欢迎参加中美班！试听电话：全年滚动招生！您可扫描二维码获取免费试听！加入我们，您将成为——美中心理文化学会（美国）会员、在线精神健康大学校友！享有的福利是：1、专业成长得呵护——临床执业技能与智慧培养，一路高人扶持，督导无忧，更可与中美心理学大咖面对面；2、就业机会任你选——如合格则可以被转介来访者，享多点执业支持平台，签约助人轻松搞定；3、全国专业资源网——百家精神专科医院，数十万心理咨询师资源，你不是一个人在战斗！4、推广、会友不停步——在线精神健康大学网站线上线下，全国和区域性活动样样有，温暖手牵手。
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