解放军医学院博士学位论文 肺腺癌组织学亚型与预后和EGFR突变相关性研究 中文摘要 目的：探讨肺腺癌组织学亚型与预后及EGFR突变的相关性。 方法：1. 收集中国人民解放军总医院病理科1995年 10月至2007年8月期间 158例细支气管肺泡癌和2005年4月至2011年9月期间已进行EGFR突变检测的 282例肺腺癌手术病例，按照新的国际肺癌研究协会、美国胸科协会和欧洲呼吸学会 肺腺癌分类标准对组织切片重新进行评估，使用5%增量记录每种组织学成分，按全 面组织学亚型进行组织学分型，并对158例细支气管肺泡癌进行随访。2. 应用直接 DNA测序技术在石蜡组织中检测EGFR基因18、19、20及21号外显子的突变情况。 3、运用SPSS统计软件（13.0）对所获得的实验数据进行统计学分析。 结果：1．158例细支气管肺泡癌中，男、女各79例，平均年龄59.7岁（31～ 84岁），不吸烟者122 （77.2%）人，Ⅰ期病人占大部分 （n=126，79.7%）。重新分 类后微浸润腺癌最多 （45，28.4%），其次是贴壁为主腺癌 （39，24.6%）。腺泡状为 主腺癌有26例，原位腺癌有 13例，乳头状为主腺癌有20例，微乳头状为主腺癌 有 1例，实性为主腺癌有3例。浸润性腺癌的变异型包括黏液腺癌11例，胶样腺 癌1例。随访时间为64～206个月，失访5例。各组织学亚型预后不同。原位腺癌、 微浸润腺癌的5年无病生存率和5年总生存率均为100%。贴壁为主、腺泡状为主和 乳头状为主腺癌的预后中等，5年总生存率分别为87.5%、73.9%和77.8%。实性 为主腺癌和浸润性腺癌的变异型预后差，5年总生存期为33.3%、41.7%。分期 （P=0.000）和肿瘤大小（P=0.000）与预后相关。2.282例腺癌中，男性145例， 女性137例，平均年龄60.4岁（20～86岁），全部为中国人。不吸烟者198人，Ⅰ期 112例，II 期79例，III期74例，IV期 17例。检测282例样本中EGFR 突变共 165例，突变率为58.5%，突变类型如下：19号外显子检测到85例突变，突变率 是51.5%；20外显子检测到9例突变，突变率为5.4%；21外显子检测到69例， 突变率为41.8%。突变主要集中在19号外显子的缺失和21号外显子的点突变。女 性突变率（66.4）比男性（51,0%）高，差别具有统计学意义（P=0.009）。不吸烟 组患者突变率（64.9%）高于曾吸烟组（52.2）和目前吸烟组（41.5%），差别也具 有统计学意义。年龄、肿瘤大小、分期与EGFR 突变发生率无关。最常见的组织学 2 解放军医学院博士学位论文 亚型是腺泡状为主型腺癌93 （33.0%）。乳头状腺癌发生EGFR 突变（8/10，80%） 比其它亚型（157/271,57.7%）更常见，其次是贴壁状为主腺癌（78.7%），实性为 主腺癌发生突变率较低（32.1% ）。组织学亚型与EGFR 突变有明显相关性 （P=0.000）。 结论：1. 停止使用BAC这一术语是合理的、重要的。2. 根据肺腺癌新分类，各 组织学亚型临床结果不同，原位腺癌和微浸润腺癌预后最好；实性为主型腺癌、粘液 腺癌和胶样腺癌预后差；贴壁状为主腺癌、腺泡状为主腺癌和乳头状腺癌预后介于前 两组之间。3. 组织学亚型与EGFR突变状态密切相关，微乳头状为主型腺癌EGFR 突变率最高，粘液腺癌EGFR突变率最低。同时，不吸烟的患者比吸烟者患者的EGFR 突变率高，女性患者比男性患者的EGFR突变发生率高。 关键词：肺，腺癌，组织学亚型，预后，EGFR突变 3 解放军医学院博士学位论文 Therelationshipamonghistologicalsubtypes，prognosisand

从影像学角度解读 2011年版肺腺癌国际多学科分类,1,2,肺腺癌IASLC/ATS/ERS国际多学科分类解读,肺癌死亡率一直居高不下，这与患者发现时大部分已是晚期有很大关系。如何以最小的代价来提高早期肺癌的检出率仍为肺癌研究的重点。 肺腺癌是肺癌最常见的组织学类型，约占所有肺癌的一半左右。 肺腺癌不同的组织亚型在临床、影像学、病理学和遗传学上有很大差异。,3,肺腺癌IASLC/ATS/ERS国际多学科分类解读,目前，已有充分的循证医学显示，非小细胞肺癌，尤其是肺腺癌可以选择最佳个体化治疗手段，但前提条件是治疗前须对肺腺癌进行全面的组织学分类。 2011年国际肺癌研究学会（IASLC）、美国胸科学会（ATS）和欧洲呼吸学会（ERS）公布了肺腺癌的国际多学科分类（表）。,4,肺腺癌IASLC/ATS/ERS国际多学科分类解读,由各学会推荐肿瘤科、呼吸内科、胸外科、病理科、影像科和分子生物学等专家共同制定。 聚焦141个专业问题：其中 17个基础研究；35个临床；48个病理；16个影像、16个分子生物学和9个外科。 目标是制定一个对病人治疗、预测及预后更有意义的病理分型。,5,肺癌的WHO组织学分类（2004年）,6,,表 肺腺癌的IASLC/ATS/ERS分类（2011年）,浸润前病变,微浸润性腺（MIA）,浸润性腺癌,,,,非典型腺瘤性增生（AAH）,原位腺癌（AIS）,非黏液性,黏液性,黏液/非黏液混合性,贴壁状为主,,非黏液性,黏液性,黏液/非黏液混合性,腺泡性为主,乳头状为主,微乳头状为主,实性为主伴有黏液产物,浸润性腺癌变型,,胶样型,胎儿型,肠型,浸润性黏液腺癌,7,新分类主要变化,将肺腺癌分列为三类：浸润前病变；微浸润性腺癌；浸润性腺癌。 提出原位腺癌（AIS）和微浸润性腺癌（MIA）的新概念。 增加贴壁状为主型腺癌、微乳头状为主型腺癌、肠型腺癌。 取消黏液性囊腺癌、印戒细胞癌、透明细胞癌。,8,新分类主要变化,2004年WHO分类对“细支气管肺泡癌”（ BAC ） 的诊断作了严格的规定，只有肿瘤细胞沿着以前存在的肺泡贴壁生长（lepidic growth、）并且无间质、血管或胸膜浸润证据才能诊断为BAC。★但由于多种因素，许多病理医生还是将一些有或似沿肺泡壁生长形式的肺腺癌如微浸润性腺癌、以沿肺泡壁生长为主的浸润性腺癌、混合型浸润性腺癌和广泛播散性黏液腺癌等这些从低度到高度恶性的肿瘤都归为“BAC”，给临床诊治和研究造成很大混乱。,新分类主要变化,强调了放射影像学对肺孤立性小结节的诊断价值和临床意义。 TNM分期中的T (肿瘤)可能有浸润成分的体积。,9,10,11,浸润前病变（AAH),浸润前病变包括AAH和AIS。 5－23%的腺癌旁见到AAH。在7%的腺癌发现有多个AAH。 分子生物学显示与肺腺癌相关基因改变相似。 AAH与AIS可是一个连续过程，有时仅凭细胞学难以区分。AAH不再分高、低级别。,12,非典型腺瘤样增生 （Atypical adenomatous hyperplasia, AAH）,非典型腺瘤样增生：AAH病变局限，≤0.5cm，增生的细胞为肺泡II型细胞和/或Clara细胞，轻至中等异型，衬覆肺泡壁，有时衬覆呼吸性细支气管管壁。增生的细胞为圆形立方形或低柱状，核圆形或卵圆形，细胞之间常有空隙，不互相延续。病变不再进一步分成低级别或高级别AAH。★Clara细胞是一种无纤毛上皮细胞，主要分布于终末细支气管和呼吸性细支气管上皮，但肺泡不存在Clara细胞。CCSP（Clara细胞分泌蛋白）是Clara细胞最主要分泌产物. CCSP作为肺上皮特异性蛋白，已成为肺上皮屏障损伤的外周标志。CCSP具有抗炎、抗氧化、免疫调节、肿瘤抑制、抗纤维化等多种生物活性。,13,非典型腺瘤样增生（AAH）,影像学上，AAH通常为≤0.5cm的毛玻璃样结节（GGN），但少数可达1.2cm。病变可为单个或多个，密度很低，有时需在高分辨率CT扫描（HRCT）上才能显示出来。表现为纯GGN，病变内任何正常结构如血管都能清楚显现。 AAH可长期稳定不变，临床上不需要处理，通常每年CT随访一次。,2mm层厚横断面图像示左肺上叶一枚0.5cm大小的GGN,保持稳定状态已8年,浸润前病变(AAH或AIS)的CT表现,14,15,体检发现pGGO 手术病理AAH,AAH：纯GGO (pGGO) ≤5mm，偶可达12mm，可单个或多个。 生长非常缓慢 ＜5mm的pGGN 不一定需要随访，目前还不清楚需要间隔多久做CT随访。,AAH薄层CT特征,16,AAH的病理学,通常≤0.5cm；肿瘤细胞沿肺泡壁呈贴壁状生长； 细胞轻－中度非典型，“图钉”样，可有核内包涵体；细胞间有裂隙。,17,细支气管肺泡癌 （Bronchioloalveolar carcinoma，BAC),年WHO提出BAC。 取消BAC诊断名称。 过去诊断为BAC的肿瘤如下：纯BAC（即AIS）微浸润性腺癌（MIS）沿肺泡壁生长为主的腺癌混合型浸润性腺癌浸润性黏液腺癌,18,浸润前病变（AIS）,原位腺癌（Adenocarcinoma in situ, AIS）：定义为≤3cm的局限性小腺癌，癌细胞完全沿着以前存在的肺泡壁生长，无间质、血管或胸膜浸润。肺泡间隔可增宽伴硬化，但无瘤细胞间质浸润。此外，肺泡腔内无瘤细胞聚集，也无瘤细胞形成乳头或微乳头生长方式。 AIS可分为非黏液性、黏液性和黏液/非黏液混合性三种。几乎所有AIS为非黏液性，由肺泡II型上皮和/或Clara细胞组成。黏液性AIS极少见，癌细胞高柱状，细胞核位于基部，胞浆富含黏液，有时可类似杯状细胞。,19,原位腺癌 （Adenocarcinoma in situ, AIS）,影像学上，AIS的典型表现为纯GGN，在HRCT上比AAH的密度稍高，有时病变为部分实性结节，偶为实性结节。黏液性AIS常表现为实性结节或实变。 AIS的大小不一，但大多数≤2cm，生长缓慢，临床上不需要立即干预。对于≤1cm的AIS通常至少每年CT随访一次，当病变增大或密度增高，提示可能进展为浸润性癌。如最初病变较小，随访中病变增大至>1cm时，需密切随访，每6个月至1年做一次CT检查。 AIS切除后预后极好，5年无瘤生存率达100%。,20,21,AIS薄层CT特征,AIS： pGGN--mGGN 大多≤2cm，生长慢。≥5mm可疑的GGN，1次/年随访。病灶增大或密度增高，可能向浸润型腺癌进展。＞10mm， 1次/ 6月-1年随访。粘液型AIS通常表现为实性或大部分实性病变。,A 横断面 B 冠状面最大密度投影(MIP)示左肺下叶一枚2.0cm大小的纯GGN,透过结节可见血管及肺组织结构,2.0cm大小的周围型非粘液性AIS的CT表现,22,23,24,25,A与B.多发亚实性结节在3mm层厚的CT横断面显示不同大小及衰减，推测可能为浸润前病变(AAH)或(AIS)。由于右肺上叶的最大结节靠近肺裂，显示较致密。手术切除后证实为非粘液性AIS.,AIS的多中心GGN的CT影像,26,粘液性AIS,发生率很低（2/28)。 细胞呈柱状。 细胞浆富含粘液。 细胞核位于基底部并无明显异型。 同时肉眼检查肿瘤与周围肺组织界线清楚。 无邻近肺组织的粟粒样播散等。,左肺上叶2.0cm大小的实性结节伴充气支气管征,原位粘液性腺癌的CT表现,27,28,29,微浸润性腺癌 （Minimally invasive adenocarcinoma, MIA）,微浸润性腺癌（MIA）是一种以贴壁状生长为主的孤立性小腺癌（≤3cm），伴有病变内1个或多个浸润灶，其中任何一个病灶浸润的最大直径≤0.5cm。 多个浸润性以最大直径浸润灶为准，而不是将多个大小不等浸润灶的直径相加。大多数MIA也为非黏液性。,30,微浸润性腺癌（MIA）,浸润成分判断标准是：（1）肿瘤细胞除沿着肺泡壁生长外，还有腺癌的其他组织学亚型（即腺泡、乳头、微乳头和/或实性）成分；（2）肿瘤细胞浸润到肌纤维母细胞性间质中。 当肿瘤内存在淋巴管、血管或胸膜侵犯以及出现肿瘤性坏死时，不能诊断为MIA，应直接诊断为浸润性腺癌。,31,微浸润性腺癌（MIA）,影像学上，MIA表现不一，非黏液性MIA通常表现为以毛玻璃样成分为主的部分实性结节，实性成分位于病变中央，≤0.5cm。黏液性MIA很少见，表现为实性或部分实性结节。 影像学定义CT上的结节其最大直径≤3cm，如病变>3cm则称为肿块。影像学上结节≤3cm的阈值与病理诊断AIS或MIA最大直径一致。,32,微浸润性腺癌（MIA）,对于≤2cm、CT表现为实性结节，标准外科治疗仍考虑为肺叶切除术，5年无瘤生存率接近100%。最近，许多研究显示肿瘤≤2cm的早期肺癌行肺段切除，其局部复发率和生存率与肺叶切除没有区别。 新分类中确定AIS和MIA的大小为≤3cm，但实际上>2cm的腺癌，尤其AIS非常少见，对于>2cm的早期腺癌是否行肺段切除，目前尚无循证医学资料。,轴向2mm层厚CT切面示右肺上叶外周一明显的毛玻璃样部分实性的结节，其包括4x3mm大小的实行成分与病理学证实的浸润一致,非粘液性微浸润型腺癌(MIA)的CT表现,33,34,显微镜下5mm的测量,目镜10X22 物镜4倍,5.5mm,,35,36,浸润性腺癌,70-90%手术切除的肺腺癌为浸润性腺癌，其中约80%由多种组织学亚型混合组成。新分类最重要的变化之一是提出按腺癌中最主要的组织学亚型分类，而不再使用混合性亚型。 取消混合型腺癌的理由：1.更利于研究各亚型与临床及分子生物学的关系；详细的亚型分析有利于对肺内多病灶来源进行分析。2. 5%的分型分析更有利于对组织亚型的分析；对临床有意义的一些亚型如微乳头型、实性型等在以往因量相对较少而被忽视。,37,浸润性腺癌,原来的非黏液性BAC主要以沿肺泡壁生长方式，如肿瘤浸润灶最大直径>0.5cm，诊断为贴壁为主的浸润性腺癌。 其他亚型分别为腺泡性为主、乳头状为主、微乳头状为主和实性为主伴有黏液产物的浸润性腺癌。 浸润性腺癌按主要的组织学亚型命名，如肿瘤内其他亚型成分>5%，也应在病理报告中注明，并报告各亚型所占百分比。,38,浸润性腺癌分类的变化,新分类将原来的黏液性BAC依据沿肺泡壁生长还是浸润性生长，分类为黏液性AIS、黏液性MIA和浸润性黏液腺癌。 原来的黏液性BAC，无论在临床、影像学、病理学和遗传学都不同于原来的非黏液性BAC。因此，新分类将原来的黏液性BAC分到不同类型中，其中除少数是粘液性AIS外（其发生率不到全部AIS的10%），绝大多数为浸润性黏液腺癌，并将后者归入浸润性腺癌的一种形态学变型。,39,浸润性腺癌分类的变化,新分类同时规定粘液性AIS除了肿瘤细胞沿着肺泡贴壁生长（lepidic growth），无间质、血管或胸膜浸外，其细胞呈柱状、细胞浆富含粘液、细胞核位于基底部并无明显异型，同时肉眼检查肿瘤与周围肺组织界线清楚，无邻近肺组织的粟粒样播散等。 高达56%肿瘤中有棘皮动物微管相关蛋白样物质4（EML4）和间变性淋巴瘤激酶（ALK）基因的融合（EML4-ALK），有此易位的肿瘤与EGFR和KRAS基因突变互相排斥。ALK抑制剂克立唑替尼（crizotinib）对有ELM4-ALK易位的肺腺癌治疗有效。,40,浸润性腺癌分类,贴壁状为主（原来的非黏液性BAC生长方式，浸润灶＞5mm）； 腺泡性为主； 乳头状为主； 微乳头状为主； 实性为主伴有黏液产物； 浸润性腺癌变异型。,41,42,贴壁状为主的浸润性腺癌 （ lepidic predominant adenocarcinoma, LPA),贴壁状为主的腺癌（LPA）: 由肺泡II型细胞和/或Clara细胞组成，肿瘤细胞沿肺泡壁表面生长，形态学相似于上述的AIS和MIA，但浸润灶至少一个最大直径>0.5cm。 浸润的定义同MIA，即除了贴壁状生长方式外，还有腺泡状、乳头状、微乳头状和/或实性生长方式以及肿瘤细胞浸润肌纤维母细胞间质。 如有淋巴管、血管和胸膜侵犯以及肿瘤性坏死，应诊断为LPA，而不是MIA。,