老年人自理能力评估生活自理能仂评估表 该表为自评表根据下表中 5 个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后0~3 分者为可自理； 4~8 分者为轻度依赖；9~18 分者为中度依赖； ³19 分鍺为不能自理。

程度等级 评估事项 内容与评分 可自理 轻度依赖 中度依赖 不能自理 判断评 分

(1)进餐：使用餐具将饭 菜送入口、 咀嚼、 吞咽等活 獨立完成 动

需要协助如切 碎、搅拌食物等

(2)梳洗：梳头、洗脸、 独立完成 刷牙、剃须洗澡等活动

能独立地洗头、 在协助下和适当 梳头、洗臉、刷 的时间内， 能完成 完全需要帮助 牙、剃须等；洗 部分梳洗活动 澡需要协助

(3)穿衣：穿衣裤、袜子、 独立完成 鞋子等活动

需要协助 在適当 的时间内完成部 完全需要帮助 分穿衣

(4)如厕：小便、大便等 不需协助， 活动及自控 可自控

经常失禁 在很多 偶尔失禁，但基 提示和协助丅尚 完全失禁完 本上能如厕或 能如厕或使用便 全需要帮助 使用便具 具

(5)活动：站立、室内行 独立完成所 走、上下楼梯、户外活动 有活动

借助较小的外 借助较大的外力 卧床不起，活 力或辅助装置 才能完成站立、 动完全需要帮 行 能完成站立、行 走 不能上下楼梯 助 走、上下楼梯等

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老年人自理能力评估生活自理能仂评估表姓名：档案号：

可自理轻度依赖中度依赖不能自理判断评分

（1）进餐：使用餐具将饮菜送入口、咀嚼、吞咽等

（2）梳洗：梳头、洗脸、刷牙、剃须、洗澡等活动

（3）穿衣：穿衣裤、袜子、鞋子等活

小便、大便等活动及自控

站立、室内行走、上下楼梯、户外活动