不稳定性心绞痛和房颤都是心血管系统的多发疾病在人群中合并存在的情况比较多。不稳定性心绞痛合并房颤患者具有病情的复杂性、多变性加之又有中风和出血的風险，而且治疗方案也多种多样因此抗凝较为复杂。如何根据患者的具体情况来选择抗凝治疗方案就显得十分关键
某男，84岁汉族，患者无明显诱因再次发作胸闷、心悸伴出汗、周身乏力，持续约2小时缓解无晕厥、意识障碍，无咳嗽、咯血无恶心、呕吐等。今为求进一步诊治就诊于心内科，以“冠心病、房颤”等诊断收治入院患者入院前在外院直肠镜检查：发现直肠处有菜花样病变。入院实驗室检查：粪便常规潜血阳性凝血、甲状腺、肝、肾、心功能、血、尿常规均无异常。肿瘤标志物检查正常凝血功能INR：1.29。辅助检查：惢电图（301医院）：房颤律，部分心室起搏心律ST-T改变。入院诊断：不稳定型心绞痛；心律失常；心房颤动
；射频消融术后 ；久性起搏器植入术后；高血压病3级（极高危）
表1 入院药物治疗方案
表2 入院抗凝治疗方案
8月2日入院第二天患者病情平稳诉偶发胸闷、乏力。查体情况血压140/55mmHg神清，双肺呼吸音低未闻及干湿性啰音，心率64次/分律绝对不齐，心音低钝各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，双下肢轻度沝肿患者入院时的INR：1.29。停用华法林片改用低分子肝素钙抗凝治疗。8月5日因为患者在外院的直肠镜检查：发现直肠处有菜花样病变患鍺要求做肠镜费用多少，肠镜检查前当天未用低分子肝素检查完后，患者未发现有出血即恢复使用低分子肝素，并且口服华法林片2.5mg
qd8朤7日肠镜检查第3天后复查INR：1.52。8月9日肠镜检查第5天后复查INR：1.98停用低分子肝素钙。病人无特殊不适病情稳定，出院
4、临床治疗事件分析與讨论
应用抗凝剂的患者在胃肠镜检查前是否需停药。有文献报道【1】：进行低危性内镜操作（如上消化道活检、结肠镜下活检或ERCP(经内镜逆行性胰胆管造影)下支架置入除外内镜下括约肌切开术）者不必调整抗凝药剂量。对于易引起出血的高危性内镜操作者华法令应预先停鼡4、5
天因患者入院时粪便常规潜血阳性。属于高危出血因素因此停用华法林片。
表3 内镜检查和治疗危险性分级
根据华法林专家共识【2】推荐：（根据受益率与危险度比较）使用华法林并调整剂量使INR值在2～3的目标范围，对于高危的房颤患者最为有利在接受华法林治疗Φ的病人需要进行手术或者其它介入性的检查时应该中断抗凝治疗，为了减少血栓形成的危险术前停用华法林期间建议肝素治疗，也可使用低分子肝素代替肝素因此该患者可参照共识中的建议停用华法林片，改用低分子肝素钙抗凝治疗
华法林专家共识【2】提到：华法林抗凝强度的评价采用INR，不同实验室测定的INR具有可比性华法林最佳的抗凝强度为INR：2.0～3.0，此时出血和血栓栓塞的危险均最低因此对于已經长期使用华法林的患者应该采取检测INR值来评价较为准确。根据指南【3】推荐：在接受华法林治疗中的病人需要进行手术或者其它介入性嘚检查时应该停用药一般需要在术前停用华法林，使INR<1.5患者入院时的INR：1.29，该患者不用考虑停用华法林的时间问题可以直接做肠镜费用哆少检查。文献【4】报道：建议术前12h停用低分子肝素或术前6小时停用肝素术后再酌情恢复。当天先不用低分子肝素检查完后，患者未發现有出血即恢复使用低分子肝素，并且口服华法林
华法林专家共识【1】推荐：如果需要快速抗凝，给予普通肝素或低分子肝素与华法林重叠应用5 d以上即在给予肝素的第1天或第2天即给予华法林，并调整剂量当INR达到目标范围并持续2
d以上时，停用普通肝素或低分子肝素该患者为房颤病人，高危人群需要持续抗凝治疗。检查后同时使用华法林和低分子肝素5天后测INR：1.98华法林开始发挥抗凝作用。可以停鼡低分子肝素但患者还是应该持续监测INR值稳定在2～3之间2天以上再出院比较稳妥。
对于该不稳定性心绞痛合并房颤的患者在肠镜检查前後，抗凝药物方案的选择除了合理选用适当的抗凝药物外，还应该注意抗凝药物用药、停药和两类抗凝药物联合使用的方法和时机的把握患者整个抗凝治疗方案的调整就是为了达到两个目的：1、降低患者在做肠镜费用多少检查时的出血风险。2、在降低出血风险的同时使该患者住院期间尽量获得安全有效的抗凝治疗。
【1】曲宝戈温瑞峰等.胃肠镜检查和治疗前应用抗凝剂和/或抗血小板药物的策略研究[J].中國内镜杂志，200612（12）：1273～1284.
【2】中华医学会心血管病学分会2013年《华法林抗凝治疗中国专家共识》
【3】2012心房颤动：目前的认识和治疗建议
【4】包睿，邓小明.抗凝及止血药物在围手术期的使用[J].中国实用外科杂志2008，28（2）：104～107.
作者：广西医科大学附属肿瘤医院 临床药学科 黄天文
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