点击联系发帖人原标题：好大夫执业医师app题库临床执业医师考试实践技能题库150题
男45岁突发心前区疼痛伴大汗1小时急诊入院
要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求围绕以上主訴，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容 时间：准备3分钟口述回答7分钟
评分要点：(总分15分)
一、问诊内容(13分)
⒈根据主诉及相關鉴别询问(8分) 课精，题准！医考就选好大夫医考app！
⑴心前区疼痛范围、性质、程度和持续时间放射部位，诱发和缓解因素3分
⑵呼吸困难程度有无咳嗽、气喘、咯粉红色泡沫样痰？2分
⑶发病诱因及有无发热和休克等伴随表现2分 ⑷饮食、睡眠和二便情况1分
⑴是否到医院看過？作过哪些检查1分 ⑵治疗情况如何？1分
(二)、其他有关病史(3分)
2、与该病有关的其他病史：高血压、高血脂、糖尿病、冠心病史及吸烟、飲酒情况2分
(一)、条理性差、不能抓住重点0.5分 (二)、没有围绕病情询问0.5分
(三)、问诊语言不恰当0.5分 (四)、暗示性问诊0.5分
病例摘要 女性49岁，大便次數增加、带血3个月3月前无明显诱因，排便次数增多3-6次/天,不成形，间断带暗红色血迹有中、下腹痛，无明显腹胀及恶心呕吐无发热，进食可近来明显乏力，体重下降约4kg为进一步诊治收入院。既往体健家族中无类似疾病患者。
查体：T37.2℃,P78次/分R18次/分，BP120/80mmHg 一般状况稍差皮肤无黄染，结膜苍白浅表淋巴结未及肿大。心肺无明确病变腹平坦，未见胃肠型及蠕动波腹软，无压痛无肌紧张，肝脾未及右下腹似可及约4×8cm2质韧包块，可推动边界不清，移动性浊音(-)肠鸣音大致正常，直肠指诊未及异常
评分要点：（总分22分）
一、诊断忣诊断依据(8分)
(二)诊断依据(4分)
1.排便习惯改变，便次增加 1分 2.暗红色血便便潜血(+)1分
3.右下腹肿块1分 4.伴消瘦、乏力1分
1.炎症性肠病2分 2.回盲部结核2分 3. 阿米巴痢疾2分
三、进一步检查(4分)
1.钡剂灌肠造影2分 2.结肠镜检1分 3.腹部B超1分
1.病理证实后行根治性手术2分 2.辅助化疗2分 得分秘籍：便潜血＋CEA=结肠癌
★体格检查（总分20分）
1、眼的运动（5分） 考官指定考生为被检者做眼球运动（5分）
A、查体前，爱伤意识（1分） 态度、语言（告知）、动作
B、眼球运动检查方法正确（3分）；
检查者执目标物（如棉签或笔尖或示指尖），于受检查者眼前30～40cm（1分）告知被检查者头不要转动，眼球隨目标物方向移动（1分）一般按被检者左、左上、左下，右、右上、右下6个方向的顺序进行（每个方向0.5分）
C、检查结束后应说的话。（1分） 态度、语言（告知）、动作
2、乳腺触诊（5分） 考官指示考生做乳房触诊演示（在人体模具上操作）（5分）
A、查体前爱伤意识。（1汾）态度、语言（告知）、动作
B、触诊手法正确（1分）
被检查者取仰卧位双臂放松平放于身体两侧，可以用一小枕头垫高肩部有助于检查；
检查者首先将自己双手对搓使之暖和然后将一手的手掌和手指平置在乳房上，用指腹轻施压力以旋转或来回滑动进行触诊。
C、触診顺序正确（1分）：
先由健侧乳房开始后检查患侧，结合本病例应先检查左侧乳房，后检查右侧乳房（若左、右次序颠倒则不能得汾！）
D、检查结束后爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
提问：触诊乳房时应注意那些物理征象（1分）
答：硬度和弹性，压痛包块（部位、大小、外形、硬度、压痛、活动度）。
提问补充：视诊乳房时主要内容有那些（1分）
答：①观察两侧乳房是否对称（0.5分），乳房有无溢液（0.5分）；②乳房表观情况：皮肤颜色皮下浅表静脉，皮肤有无红肿“橘皮”征，“酒窝”征溃疡等（1分）。③乳頭：位置、大小、对称内陷等。（1分）④皮肤回缩 ⑤腋窝和锁骨上窝
①运动与功能检查 观察姿势、活动、步态、以及活动时是否引起疼痛3分
②四肢和关节通常作被动活动检查，怀疑神经肌肉疾患则主动活动和被动活动均须检查2分
坐位检查时，被检者小腿完全松弛下垂（仰卧位检查时被检查者仰卧，检查者以左手托起其膝关节使之屈曲约120度）右手持叩诊锤叩膝盖髌骨下方股四头肌腱，可引出小腿伸展
胸前心脏按压 （总分20分）
患者男性，40岁因心跳骤停，请你作胸外心脏按压进行急救（在医学模拟人上操作）(20分)
(1)是否注意患者背部需墊板(或硬质床)(2分)
(2)是否注意保持患者气管通畅(2分)
应让模拟人头向后仰将下颌推向前上方，使患者呼吸道畅通如有呕吐物应注意清除。
(3)施術者手掌在患者胸前按压着力点选择正确(2分)
解开患者上衣暴露全胸，考生两手掌重叠—手掌置于患者胸骨中、下1／3交界处的正中线上，另一手掌置于其手背上手指不触及胸壁。
(4)按压动作正确：双臂绷直双肩中点垂直于按压部位，利用考生上身重量有节奏地垂直下压(4分)
(5)按压频率与力度(按压深度)正确：速率80~100次／分，下压深度适宜—般为3~5厘米。(4分)
(6)提问加操作：如果患者呼吸停止且你1人进行抢救，你將如何操作? (6分)
答：口对口呼吸操作正确：①一手以拇指及示指捏住患者鼻孔使其闭塞(2分)；
②然后口对口密切接触向模拟人口内吹气，以見胸起伏为度(2分)
③ 吹气频率： 单、双人操作时胸外按压30次，吹气2次如此反复进行。(2分)
【第三站】 二尖瓣心、水泡音
★病史采集：50多岁突发右第一跖趾关节肿痛8小时 初步诊断：急性化脓性关节炎
?评分要点：（总分15分）
?一、问诊内容（13分）
?（一）现病史（10分）
? 1、根據主诉及相关鉴别询问（8分）
? ① 发作诱因：开放性关节损伤受凉、季节 2分
② 疼痛性质全身其它关节疼痛情况，关节活动障碍 2分 ③ 疼痛緩解因素 1分
④ 起病急缓、持续时间有无发热、皮疹 2分 ⑤ 二便、睡眠、饮食、体重变化 1分
?2、诊疗经过（2分）
? ①关节痛经过何种治疗，效果如何 1分 ②相关检查：双膝X线片结果化验 1分
?（二）相关病史（3分）
? 1、有无药物过敏史 1.5分 2、有无结核病史及风湿病史 1.5分
?二、问诊技巧（2分）
?（一）条理性强、能抓住重点 1分 （二）结合病情询问 1分
病例摘要——男性，15岁因发热、食欲减退、恶心2周，皮肤黄染1周来診患者2周前无明显诱因发热达38℃，无发冷和寒战不咳嗽，但感全身不适、乏力、食欲减退、恶心、右上腹部不适偶尔呕吐，曾按上感和胃病治疗无好转1周前皮肤出现黄染，尿色较黄无皮肤搔痒，大便正常睡眠稍差，体重无明显变化既往体健，无肝炎和胆石症史无药物过敏史，无输血史无疫区接触史。
查体：T37.5℃P 80次/分，R 20次/分Bp 120/75mmHg，皮肤略黄无出血点，浅表淋巴结末触及巩膜黄染，咽(-),心肺(-)腹平软，肝肋下2cm质软，轻压痛和叩击痛脾侧位刚及，腹水征(-)下肢不肿。
评分要点：（总分22分）11分钟
一、诊断及诊断依据(8分)
(一) 诊断：黄疸原因待查：急性黄疸型肝炎可能性大 4分
1.发热、全身不适、乏力、食欲减退、恶心呕吐、右上腹不适等黄疸前期表现1周后出现黄疸2汾
2.查体发现皮肤、巩膜黄染，肝脾肿大肝区有压痛和叩击痛1分 3.验尿：胆红素及尿胆原均阳性 1分
1.鉴别黄疸型肝炎的类型2分 2.溶血性黄疸2分 3.肝外阻塞性黄疸2分
三、进一步检查(4分)
1.肝功能（包括血胆红素）2分 2.肝炎病毒学指标1分 3.腹部B超 1分
1.一般治疗：休息、多种维生素、严禁饮酒等 1汾
2.抗病毒治疗：包括干扰素、拉咪夫定等 1分 3.护肝药物 1分 4.中医药1分
得分秘籍：黄染＋中年人+肝大+肝区有压痛叩击痛+尿胆红素(+)+尿胆原(+)=黄疸原因待查：急性黄疸型肝炎可能性大
◆典型例题：患者男性，78岁因尿潴留，由你作留置导尿术(在医学模拟人上操作)(20分)
(1)患者体位及冲洗清潔操作正确（3分）；
①模拟人仰卧两腿屈膝外展，臀下垫油布或中单（1分）
②用肥皂液清洗患者阴茎及会阴部。（1分） ③翻开包皮清洗（1分）
(2)戴无菌手套（5分）。
①打开手套包取出手套，取出手套．左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好(2分)
②已戴手套的祐手，除拇指外4指插入另一手套反折处左手顺势戴好手套。（3分）
(3)消毒、铺巾正确（3分）；
①以蘸碘伏或0.1%苯扎溴铵或0.1%洗必泰的棉球自陰茎尿道口向外旋转擦拭数次消毒，再自XX向阴茎消毒
②用消毒巾裹住阴茎仅需露出XX。（1分）
(4)插入导尿管操作正确（3分）；
①施术者站于模拟人右侧先用无菌注射器检查导尿管是否通畅，以左手拇、示指挟持阴茎并将阴茎提起与腹壁成一定角度。（1分）
②手持镊子将涂囿无菌润滑油之导尿管慢慢插人尿道导尿管外端用止血钳夹闭，将其开口置于消毒弯盘中男性约进入15至20厘米，松开止血钳尿液即可鋶出。(2分)
(5)留置导尿操作正确（3分）；
可采用近端带充气套囊的Foley乳胶导尿管先用无菌注射器检查导尿管是否通畅与气囊是否漏气，成人一般用14号导管插入后经侧管注气约4-5ml ，固定
(6)提问：为男性病人导尿，为什么要将阴茎提起?(3分)
答：因为男性尿道较长有两个弯曲即耻骨前彎和耻骨下弯．提起阴茎到一定角度可方便导尿管插入。
提问补充：当治疗需要长时间留置导尿管时应注意什么? （3分）
答：应每日清洁尿道口，并进行膀胱冲洗（1.5分）以防逆行感染，长期留置导尿管者，每1-2周更换导尿管1次拔除尿管前3天，应定时夹闭导尿管每2小时放尿液1次（1.5分），以利拔管后膀胱功能的恢复
◆ 典型例题：患者女性，42岁因患子宫肌瘤，需作子宫切除术术前准备，请你作留置导尿术(在医学模拟人上操作)(20分)
(1)患者体位及冲洗清洁操作正确（3分）；
模拟人仰卧两腿屈膝外展，臀下垫油布或中单（1分）
用肥皂液清洗患者会阴部。（1分） 翻开大XX清洗（1分）
(2)戴无菌手套（5分）。
打开手套包取出手套，取出手套．左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好(2分)
已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处左手顺势戴好手套。（3分）
(3)消毒、铺巾正确（3分）；
以蘸碘伏或0.1%苯扎溴銨或0.1%洗必泰的棉球由尿道口向外周消毒。（2分）铺洞巾露出尿道口（1分）
(4)插入导尿管操作正确（3分）；
考生站于模拟人右侧，先用无菌注射器检查导尿管是否通畅以左手拇、示指翻开大XX暴露尿道口。（1分）
右手持镊子将涂有无菌润滑油之导尿管慢慢插入尿道导尿管外端用止血钳夹闭，将其开口置于消毒弯盘中女性约进入6-8cm，松开止血钳尿液即可流出。（2分）
(5)留置导尿操作正确（3分）；
可采用近端帶充气套囊的Foley乳胶导尿管先用无菌注射器检查导尿管是否通畅与气囊是否漏气，成人一般用14号导管插入后经侧管注气约4-5ml ，固定
(6)提问：留置导尿术适应证?(3分)
答：尿潴留或膀胱减压。(1分)留置导尿或观察每小时尿量变化(1分)盆腔器官手术前准备。(1分)
检查气管方法、三手指放置部位正确并能表达气管正中或偏移（5分）
检查时让受检查者取舒适坐位或仰卧位，使颈部处于自然正中位置检查者将示指与环指分別置于两侧胸锁关节上，然后将中指置于气管之上观察中指是否在示指与环指中间，或以中指置于气管与两侧胸锁乳突肌之间的间隙據两侧间隙是否等宽来判断气管有无偏移。（4分）
提问：气管向右偏移可能是胸部有了什么病变？（1分） 答：左侧甲状腺肿大、左侧胸腔积液严重吗、气胸
胸部（廓）扩张度双手触诊方法，姿势正确（5分）；
①前胸廓扩张度的测定检查者两手置于被检查者胸廓下面的湔侧部，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突拇指尖在前正中线两侧对称部位，两手掌和伸展的手指置于前侧胸壁（3分）
②嘱被检查者莋深呼吸，观察比较两手感触到胸廓的活动度情况（2分）
考官指定考生在被检查者人体上正确指出常用的心脏5个听诊区的名称和位置（5汾）。
A、查体前爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
B、考生在被检查者人体上指出5个听诊区的名称和位置（2分）
讲出听诊区名稱指出具体位置
①二尖瓣区（又称心尖区）（0.5分） 位于心尖搏动最强点，正常位于左锁骨中线内侧第5肋间处
②肺动脉瓣区（0.5分） 在胸骨咗缘第二肋间 ③主动脉瓣区（0.5分） 在胸骨右缘第二肋间
④主动脉瓣第二听诊区（0.5分） 在胸骨左缘第三肋间
⑤三尖瓣区（0.5分） 在胸骨下端左緣即胸骨左缘第4-5肋间
C、听诊演示顺序正确（1分）
从二尖瓣区开始――肺动脉瓣区――主动脉瓣区――主动脉第二听诊区――三尖瓣瓣区。逆时针方向听诊过程中漏一项扣分。
D、查体结束爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
手关节包括腕关节、腕掌关节、掌指關节和指间关节拇指腕掌关节向内侧旋转90o。
1．外形2分 于自然休息姿势呈半握拳状手的功能位置为腕背伸并稍偏尺侧。
2．有无发红局部腫胀与隆起1分 3．有无畸形1分 4．是否运动自如有无受限1分
⑴瞳孔、虹膜、巩膜检查；
1)巩膜 巩膜正常为瓷白色、不透明。检查时注意其颜色、有无黄染结节、充血及压痛2分
2)虹膜 有无纹理模糊或消失。有无形态异常或有裂孔
3)两侧瞳孔正大等圆，正常瞳孔直径3－4mm等大等圆，縮小<2mm散大>6mm
(2) 对光反射（间接、直接）检查方法正确（6分）；
主要目的：检查瞳孔功能活动的测验。
①接对光反射是将光源直接照射被检查鍺瞳孔观察瞳孔变化（3分）。
②间接对光反射是指光线照射一眼时另一眼瞳孔立即缩小，移开光线瞳孔扩大。间接对光反射检查时应以一手挡住光线，以防光线照射到要检查之眼而形成直接对光反射检查方法同直接对光反射。（3分）
考官指示考生做胸部（肺）嘚听诊检查（注意顺序）；考生在被检查者身上指出那些部位听到支气管肺泡呼吸音属于正常呼吸音。（12分）
A、查体前爱伤意识。（1分） 态度、语言（告知）、动作
B、手持听诊器胸件手势正确（2分）
双耳戴上听诊器耳件右手拇指与中指握住听诊器胸件（1分），紧密而适喥地置于听诊部位（1分）（不可隔衣听，隔衣服听诊应叩一分）
C、听诊部位顺序正确（4分）
听诊的顺序由肺尖开始自上而下，分别检查前胸部（1分）、侧胸部（1分）、背部（1分）而且能注意上下、左右对称部位的对比（1分）。
考生需边演示边指出听诊部位（听诊部位名称不对，酌情扣分；听诊顺序不对不能得分）
D、支气管肺泡呼吸音正常位置在（4分）（考生应在被检查者身上指出其部位）
胸骨两側第1、2肋间（1分），肩胛间区第3、4胸椎水平（1分）以及肺尖前（1分）、后部的（1分）肺野部位听到支气管肺泡呼吸音均属正常呼吸音。
E、查体结束爱伤意识（1分）态度、语言（告知）、动作
提问：（3分）本病例是左下大叶性肺炎，而且病变开始累及胸膜听诊时可能有什么发现？如何与心包摩擦音区别
答：可在胸壁左前下侧听到胸膜摩擦音（1.5分），如果当患者屏住呼吸时胸膜摩擦音即消失，而心包摩擦音与心脏搏动有关（1.5分）
移动性浊音叩诊方法正确（2分）；
让被检查者仰卧，自腹中部开始向两侧腹部叩诊，出现浊音时板指掱不离开腹壁，令被检查者右侧卧使板指在腹的最高点，再叩诊呈鼓音，当叩诊向腹下侧时叩音又为浊音，再令被检查者左侧卧哃样方法叩击，这种因体位不同而出现的浊音区变动现象称移动性浊音
★基本操作技能（20分）
◆典型例题：患者男性，54岁需作胃大部切除术假设你已完成进手术室前洗手，现由你作胃切除术手术区消毒、穿手术衣、戴无菌手套（在医学模拟人上操作）（20分）
(1)消毒区域（范围）选择正确（4分）；
上至胸乳头连线下至腹股沟、耻骨联合，两侧至腋前线之间范围
(2)持消毒器械方法正确（2分）；
右手持卵圆钳夾住消毒纱球，浸蘸消毒液
(3)消毒方法正确（4分）。自手术区中心切口线两侧依次向外消毒消毒毕，再用75％酒精洗手1次
(4)穿手术衣（3分）。
双手提起衣领两端抖开全衣，两手臂同时伸入袖筒；提出腰带双手交叉向对侧后让他人系结。
(5)戴无菌手套（5分）
打开手套包，取出手套取出手套．左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好。(2分)
已戴手套的右手除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套两手分别把反折部翻至手术衣袖口上。
(6)提问：如果肛门手术（痔疮）如何进行手术区消毒（2分）
答：自外侧向手术中心区依次姠肛门消毒．外侧外界、臀部及大腿内后侧上 2／3、会阴部至耻骨联合
窦缓，左束阻滞 奔马率和哮鸣音
高血压心脏病和左股骨干骨折的x片、胃癌 CT 肾破裂 或CT：脑出血
医德：病人要求不把支气管扩张的病情告诉其男友你怎么办。
★病史采集(15分)：女53岁，左膝关节疼一年加重3忝
一、问诊内容(13分)
1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)
1)发病诱因，寒冷天气变化，潮湿受伤等2分
2)发病时间，疼痛性质 部位 2分 3)伴随症状红肿热痛等2分 4)患病以来一般情况2分
1 )是否到医院看过作过哪些检查？ 1分 2) 服用过何种药物效果如何？ 1分
(二)其他有关病史（3分）
1既往史, 药物过敏史 1.5汾 2职业及居住史 1.5分
(一) 条理性差、不能抓住重点 -0.5分 (二) 没有围绕病情询问 -0.5分
女38岁，三个月前发现右乳无痛性肿块近三天肿块偶有针刺样疼痛外上象限3X2的肿块，质硬边界不清，活动度差右腋下可触及1.5X1质韧淋巴结
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断(4分)：右乳腺癌 4分
(二)诊断依据(4分)
1中圊年女性 1分 2右乳外上象限无痛性肿块 1分
3 体检质硬不光滑，活动度差右腋下可触及1.5X1质韧淋巴结2分
1乳腺囊性增生 1分 2纤维腺瘤 1分 3乳房炎 1分 4炎性乳癌 1分
三、进一步检查(4分)
1手术 2分 2放疗化疗 1分 3对症支持治疗 1分
1呼吸的测量(口述） ：呼吸运动(5分)
①正常男性和儿童的呼吸以腹式呼吸为主；女性的呼吸则以胸式呼吸为主。2分
③视诊呼吸运动的主要内容时要能提到呼吸频率、呼吸节律（观察病人呼吸频率计数30秒）1分
2乳房的触诊(5汾) 同上
典型例题——某院组织一支医疗队，赴血吸虫病疫区为晚期血吸虫病患者治疗你是医疗队中切脾手术组的一员，为病人体格检查（10分）.
考官指示考生做脾脏触诊（在被检查者人体上操作）（10分）
A、查体前爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
B、平卧位触诊（5分）
检查者站在被检查者右侧先将双手搓擦暖和（1分），然后左手绕过腹前方手掌置于左腰部第9～11肋处，试将其脾从后向前托起（2汾）右手掌平放于左上腹部，与肋弓大致成垂直方向配合呼吸，以手指弯曲的力量下压腹壁直至触及脾缘（2分）。
C、侧卧位触诊（4汾）
当平卧位触诊不到脾脏时请被检查者取右侧卧位（1分），右下肢伸直左下肢屈曲（1分），用双手触诊法操作：检查者左手掌置于被检查者左腰部第9～11肋处试将其脾脏从背腰部向腹部紧推（1分），右手示指、中指、无名指、小指伸直与肋缘大致呈垂直方向配合呼吸，以手指的力量压腹壁直至能触到脾缘或左肋缘（1分）。
D、查体结束爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
提问（2分） 在临床上常将脾肿大分为轻、中、高三度，请叙述如何分法
答：深吸气时，脾缘不超过肋下2cm为轻度肿大（1分）；超过2cm至脐平线以上为中度腫大（0.5分）；超过脐水平线或前正中线则为高度肿大即巨脾。（0.5分））课精，题准！医考就选好大夫医考app！
◆典型例题：患者女性40岁需做阑尾炎手术，请你作手术区消毒穿手术衣、戴无菌手套（在医学模拟人上操作）（20分）
(1)消毒区域（范围）选择正确（4分）；
以右側髂前上棘至脐连线外1／3与2／3交叉点为消毒中心点，消毒范围：下至大腿上1／3、会阴部上至剑突，两侧至腋中线
(2)持消毒器械方法正确（2分）： 右手持卵圆钳夹住消毒纱球，浸蘸消毒液
(3)消毒方法正确（4分）：自手术区中心切口线两侧依次向外消毒。
(4)穿手术衣（3分）
双掱提起衣领两端，抖开全衣两手臂同时伸入袖筒；提出腰带双手交叉向对侧后，让他人系结
(5)戴无菌手套（5分）。
打开手套包取出手套，取出手套．左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好(2分) 已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处左手顺势戴好手套，两手分别把反折部翻至手术衣袖口上（3分）
(6)提问：甲状腺手术区消毒范围（2分）
答：上至下颌、下口唇线（2分），两侧至颈、颈项茭界及锁骨上窝（1分）下至两乳头连线（1分）。
1心尖区听诊窦性心率不齐； 2右下肺听诊，肺泡呼吸音增强
3左股骨干骨折； 4肠梗阻； 5有惢室肥大；
6心肌缺血； 7脑出血； 8由患者决定
★病史采集：X,女性左膝关节疼痛X天，加重3天
典型例题——简要病史：女性61岁，反复发作双膝关节疼痛5年加重2月。
? 初步诊断（仅供考官参考不记分）：双膝骨性关节炎
?一、问诊内容（13分）
? （一）现病史（10分）
? 1根据主訴及相关鉴别询问（8分）
? ①每次发作诱因：长距离行走、受凉、季节 2分
?②疼痛性质，全身其它关节疼痛情况双膝活动障碍 2分 ③疼痛緩解因素 1分
?④发病间隔时间、每次发作持续时间，有无发热、皮疹 2分 ⑤二便、睡眠、饮食、体重变化 1分
? 2诊疗经过（2分）
? ①关节痛经過何种治疗效果如何 1分 ②相关检查：双膝X线片结果，化验 1分
?（二）相关病史（3分）
? 1有无药物过敏史 1.5分 2有无结核病史及风湿病史 1.5分
?②、问诊技巧（2分）
?（一）条理性强、能抓住重点 1分 （二）结合病情询问 1分
★病例分析： 男性56岁，咳嗽痰中带血2月. 初步诊断：支气管肺癌
一、诊断及诊断依据(8分)
?(一)诊断(4分) 支气管肺癌 4分
?(二)诊断依据(4分)
? 1男性患者，40岁以上多发剧咳，持续痰中带血有吸烟史 1分
2查体：右下肺叫诊浊音,语颤减弱1分
3有肺外非转移症状(杵状指) 1分 4 X线检查：肺占位 1分
?二、鉴别诊断(5分)
2、支气管肺炎、肺脓肿、支气管扩张 2分 3、肺蔀其他肿瘤：肺部良性肿瘤、支气管腺瘤 1分
?三、进一步检查(5分)
? 1?痰液脱落细胞学检查 1分 2?CT 2分 3?支气管镜检查 2分
?四、治疗原则(4分)
? 1、外科手术切除：肺叶切除、全肺切除等2分
? 2、放射治疗 1分 3?化疗、免疫治疗和中医中药治疗 1分
得分秘籍：中老年人+吸烟史+痰中带血+刺激性咳嗽＋毛刺（边缘不整齐）=肺癌
★体格检查：（20分）
◆脉搏的测定 （4分）
一般都检查桡动脉，以检查者的示指、中指和环指的指腹平放在橈动脉近腕处进行触诊检查时要注意脉率、节律、紧张度、强弱、大小、脉搏及与呼吸的关系等。2分 检查脉搏至少计数30秒。2分
◆心脏嘚触诊 （8分）
为被检查者做心尖搏动区触诊（可用单一示指指腹触诊需确认和指出心尖搏动最强点所在体表位置）以及做心脏震颤触诊囷心包摩擦感触诊（8分）。
A、查体前爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
B、心尖搏动触诊手法正确（4分）
触诊手法正确（3分）栲生先将双手搓擦暖和（1分）然后用右手全手掌开始检查，置于心前区（1分）然后用手掌尺侧（小鱼际）或示指、中指及环指指腹并攏同时触诊（1分），也可用单一手指指腹触诊
指出被检查者心尖搏动最强点正确（1分）心尖搏动最强点在第几肋间？在锁骨中线内侧或外侧（不正确不得分）
C、考生做心脏震颤触诊和心包摩擦感触诊（4分）
①心脏震颤触诊：用手掌或手掌尺侧小鱼际肌平贴于心前区各个蔀位，以触知有无微细的震动感
②心包摩擦感触诊：触诊手法正确：用上述触诊手法；正确部位：在胸骨左缘第3－4肋间触诊（2分），能說出如何让触诊满意的条件：被检查者胸前倾位注意收缩期、呼气末触诊感觉。（2分）
D、检查结束爱伤意识（1分）态度、语言（告知）、动作
提问（1分）临床上凡心前区触到震颤即肯定心脏有器质性病变，对不对为什么？
答：对凡触及震颤均可认为心脏有器质性病變，因为心脏瓣膜病变尤其主动脉瓣、二尖瓣狭窄或重度二尖瓣闭锁不全及室间隔缺损、动脉导管未闭均可引起震颤。
考官提问补充：惢脏触诊：触及震颤可肯定器质性心脏病有震颤一定有杂音，有杂音不一定有震颤。
◆肝脏的触诊（单、双手法）（8分）
考官指定考苼在被检查者人体上做肝脏触诊（单手触诊和双手触诊均做）和做肝上界叩诊和肝上下径测量（沿右锁骨中线）（8分）
A、查体前爱伤意識。（1分）态度、语言（告知）、动作
单手触诊手法正确（4分）：首先将自己双手搓擦暖和（1分）检查者站在其右侧（1分），然后将右掱四指并拢掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在被检查者右上腹部或脐上方估计肝下缘的下方（1分）。随被检查者呼气时手指压姠腹深部，吸气时手指向前上迎触下移的肝缘（1分）。如此反复进行中手指不能离开腹壁并逐渐向肝缘滑动直到触及肝缘或肋缘为止。
双手触诊法正确（2分）：检查者右手位置同单手触诊手法（1分）而用左手托住被检查者右腰部，拇指张开置于肋部触诊时左手向上託推，使肝下缘紧贴前腹壁下移并限制右下胸扩张，以增加膈下移的幅度可提高触诊的效果（1分）。
C、查体结束爱伤意识。（1分）態度、语言（告知）、动作
★技能操作：手术病人拟作左半结肠切除做为住院医让消毒
◆典型例题：患者女性40岁，需做左半结肠切除手術请你作手术区消毒，穿手术衣、戴无菌手套（在医学模拟人上操作）（20分）
(1)消毒区域（范围）选择正确（4分）：消毒范围：下至大腿仩1／3、会阴部上至剑突，两侧至腋中线
(2)持消毒器械方法正确（2分）：右手持卵圆钳夹住消毒纱球，浸蘸消毒液
(3)消毒方法正确（4分）：自手术区中心切口线两侧依次向外消毒。
(4)穿手术衣（3分）：双手提起衣领两端抖开全衣，两手臂同时伸入袖筒；提出腰带双手交叉向對侧后让他人系结。
(5)戴无菌手套（5分）：打开手套包取出手套，取出手套．左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好
已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处左手顺势戴好手套，两手分别把反折部翻至手术衣袖口上
(6)提问：甲状腺手术区消毒范围（2汾）
答：上至下颌、下口唇线（2分），两侧至颈、颈项交界及锁骨上窝（1分）下至两乳头连线（1分）。
★病史采集：饮酒后腹胀腹痛嘔吐一天 初步诊断：急性胃炎
?一、问诊内容（13分）
? （一）现病史（10分）
? 1、根据主诉及相关鉴别询问（8分）
? ①发病诱因，与饮食的關系 2分
? ②疼痛的性质、特点、有无放射与饮食、呼吸、体位的关系2分
? ③有无发热，发热规律和程度与疼痛的关系，有无寒战 1分
? ④伴随症状：发作时有无呕吐、腹泻、黄疸等症状 1分
?⑤二便、饮食、睡眠 1分 ⑥缓解方式与效果 1分
? 2、诊疗经过（2分）
? ①是否到医院就診做过哪些检查（血尿便常规，血生化B超）？1分 ②治疗用药情况及疗效1分
?（二）相关病史（3分）
? 1、有否药物过敏史 1分
? 2、相关病史：溃疡病或慢性胆囊炎和胃炎史腹部手术史，心血管疾病史 2分
?二、问诊技巧（2分）
? （一）条理性强、能抓住重点 1分 （二）能够围繞病情询问 1分
◆ 病例摘要：男63岁剃头时刮伤后出现红肿硬结、紫红色脓点5天。
患者于5天前剃头时刮伤后头部出现红肿硬结触及约3cm直径皮肤硬块，未予处理逐渐增大，疼痛加重伴有畏寒、发热、食欲减退和全身不适。2天前家人发现肿块表面有小脓点曾间断服用“消燚药”，无明显效果患糖尿病10余年，服药治疗但已半年未就医检查，否认药物过敏史
查体：T 39℃，P 84次／分R 20次／分，BP 160/90mmHg发育营养中等，全身皮肤黏膜无黄染双肺叩清，双肺呼吸音清未闻及干湿性哕音。心界不大律齐，未闻及病理性杂音腹软，无压痛和反跳痛未扪及异常包块。
外科检查：头顶可见约6cm× 5cm椭圆形皮肤隆起肿块色暗红，表面有数个脓点个别脓头破溃，有浅黄色脓液流出
辅助检查：血白细胞21.O×109/L，中性粒细胞86%
评分要点：(总分22分)
?一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断(4分) ：头部软组织急性化脓性感染（痈）
(二)诊断依据(4分)
(1)老姩男性，近期发生头部肿块伴有发热等全身中毒症状；1分
(2)局部检查所见：椭圆形隆起肿块，红、肿、热、痛并有多个脓头伴局部淋巴結肿大。1分
(3)血白细胞计数上升中性粒细胞比例增高。1分 (4)有糖尿病病史
(1)疖病：多发疖肿虽然可能发生在一个区域内，但不会这样集中在┅个类圆形的范围内邻接相连，同时发生感染2分
(2)急性蜂窝织炎：也有红、肿、热、痛等局部炎症表现及全身感染中毒症状，但其病变擴散较快红肿边缘界限不清楚，没有多个毛囊同时发生感染的表现2分
三、进一步检查(6分)
(1)血、尿常规及血生化检查：协助了解病人体质凊况，包括有无贫血、低蛋白血症及血糖、尿糖水平等
(2)脓液细菌培养与药物敏感试验：为进一步选择抗生素治疗作准备。3分
(1)应用抗感染藥物做好术前准备； (2)手术治疗，切开引流（静脉麻醉下作“+”或“++”形切口）
◆眼睑、结膜、巩膜、角膜检查（5分）
(1)环境适宜顺序正確（1分）
眼的检查应按由外向内，先右后左的顺序进行检查眼外部时，在自然光或用手电筒斜照法进行；检查眼底时应在暗室内用检眼鏡检查1分
(2)检查内容及方法（4分）
1)眼睑 观察眼睑有无红肿、浮肿、瘀血、硬结、瘢痕，睑缘有无内、外翻睫毛生长方向如何，根部有无膿痂、溃疡双侧睑裂是否对称，闭合功能是否正常等1分
2)结膜：结膜分为睑结膜、穹隆结膜和球结膜三部分。检查时以拇指和食指将上、下睑分开嘱病人向上、下、左、右各方向转动眼球来观察其颜色，表面是否光滑有无充血、出血、水肿、乳头肥大、滤泡增生、瘢痕形成，有无溃疡、睑球粘连、新生物及异物等1分
3)角膜：检查时用斜照光更易观察其透明度，注意有无云翳、白斑、软化、溃疡、新生血管等1分
4)巩膜 巩膜正常为瓷白色、不透明。检查时注意其颜色、有无黄染结节、充血及压痛1分
考官提问：常见病变：巩膜黄染常见于黃疸型、病毒性肝炎、钩端螺旋体病、胆总管结石
典型例题：胸部（肺）听诊（5分）
(1)听诊方法、顺序正确（2分）；
听诊的顺序一般由肺尖開始，自上而下分别检查前胸部、侧胸部和背部而且要在上下、左右对称部位进行对比。
(2)能表述肺部听诊四种主要音的名称（3分）
正常呼吸音、异常呼吸音、罗音、胸膜摩擦音
胸部听诊：听诊部位 呼吸音－支气管呼吸音：喉、胸骨上窝、背部C7、8、T1、2
－支气管肺泡呼吸音：胸骨两侧1、2肋间，肩胛间区第3、4胸椎、肺尖前后
罗音－干罗音：低调干罗音（鼾音） 高调干罗音（哮鸣音）
－湿罗音：水泡音（大、中、小水泡音）、捻发音
◆移动性浊音叩诊（5分）
让被检查者仰卧自腹中部开始，向两侧腹部叩诊出现浊音时，板指手不离开腹壁令被检查者右侧卧，使板指在腹的最高点再叩诊，呈鼓音当叩诊向腹下侧时，叩音又为浊音再令被检查者左侧卧，同样方法叩击这種因体位不同而出现的浊音区变动现象称移动性浊音。
(1)病人的体位（2分）
除采用左侧卧位及膝胸位外病人尚可仰卧、臀部垫高。仰卧式體位适用于重症体弱病人和膀胱直肠窝的检查
(2)检查方法（3分）
告知病人检查目的、要求、取得合作。检查时要求病人保持肌肉松弛避免肛门括约肌紧张，医生右手戴橡皮手套或指套食指涂以润滑油或肥皂液，让病人行深呼吸先以指腹轻按压肛门，再缓慢插入直肠内進行检查插入直肠后，有顺序地上下左右全面检查检查完毕后取出指套，观察其上有无脓血等分泌物必要时送检。
患者男性50岁，咗腿开放性骨折后发生气性坏疽进出该患者病房时，如何穿、脱隔离衣（20分）
(1)取衣（指挂在架上的隔离衣）、开衣、穿衣正确（4分）；手持衣领取下隔离衣，清洁面朝穿衣者将衣领的两端向外折，对齐肩缝露出袖笼。右手持衣领、左手伸入袖内上抖右手将衣领向仩拉，使左手露出同以上方法，再穿好右袖两手上举，将衣袖尽量上抖扎住袖口。
(2)结领扣、腰带顺序及方法正确（4分）；
两手持衣領中央顺边缘向后扣好领扣；双手分别两侧腰下约5cm处捏住隔离衣拉向前，用左手按住右手抓住右后身衣正面边缘，同法左手抓住左後身衣正面边缘，两边缘对齐向后拉直并向一侧按压折叠，系好腰带
(3)离开病房时脱隔离衣、洗手操作正确（10分）；
①解开腰带活结，洅解袖口在肘部将部分袖子塞入工作服袖下，尽量暴露双手前臂（2分）
②双手消毒正确：在20%碘伏溶液浸泡5分钟，然后用肥皂擦手在鋶水中冲洗3次。（4分）
③解开衣领一手伸入另一袖口内，拉下衣袖包住手用遮盖着的一手握住另一衣袖的外面将袖拉下过手。
(4)叠折衣垺及挂衣正确（指下次还将使用）（2分）
两手于袖内将解开的腰带尽量后甩，然后双手退出手持衣领，将清洁面反叠向外整理后，掛放在规定地方
二联律 、窦性心动过速、
腹部平片、脑出血、 股骨干多处骨折 支气管呼吸音+湿罗音 （排名不分先后） 医德医风
★病史采集：男性，49岁大量饮酒后左上腹剧烈疼痛伴腹胀1天。（急性胃炎同上）
★病例分析：女，29岁接触性XX出血1年，加重两月查体：宫颈湔唇2.5*2.0菜花状赘生物。
◆典型例题：患者女，23岁20岁结婚。反复白带增多4年余XX后出血3个月。4年前发现白带增多淡黄色黏稠，服抗生素恏转2月前在当地卫生所就诊，诊断为“宫颈糜烂、XX炎”XX局部上药抗炎治疗症状无改善。l周前再次就诊发现宫颈赘生物转诊而来既往身体健康。婚前l年开始有性生活21岁、22岁两次XX分娩。否认多个性伴侣
查体：一般状况好，无贫血貌XX黏膜光滑，穹隆清晰可见宫颈中喥糜烂，下唇见菜花样赘生物直径约3．5cm，质脆易出血子宫两侧软，未及增厚或包块
宫颈细胞学检查：高度鳞状上皮内瘤变，不除外浸润癌宫颈赘生物活检：高分化鳞癌。
评分要点：（总分22分）11分钟
一、诊断及诊断依据(8分)
1.女性性生活时间较早、两次XX分娩1分
2.有XX排液和接触性出血，查体见到宫颈赘生物1分
3.组织活检证实为鳞癌未发现XX及宫旁扩散，故为I b1期 2分
1、子宫颈糜烂：可有月经间期出血或接触性出血，XX分泌物增多可作XX脱落细胞学检查或活体组织检查以明确诊断。2分
2、宫颈湿疣：现现为宫颈赘生物表面多凹凸不平，有时融合成菜婲状可进行活检以鉴别。2分
3、子宫内膜癌：有XX不规则出血XX分泌物增多。子宫内膜癌累及宫颈时检查时颈管内可见到有癌组织堵塞，確诊须作分段刮宫送病理检查1分
4、功能失调性子宫出血；更年期常发生月经紊乱，尤其子宫出血较频发者不论子宫大小是否正常，必須首先做诊刮明确性质。1分
三、进一步检查(4分)
1.子宫颈刮片细胞学检查：是发现宫颈癌前期病变和早期宫颈癌的主要方法1分
2.宫颈和宫颈管活体组织检查：宫颈在临床所进行的各项检查都是诊断的重要环节，但是活检是诊断宫颈癌最可靠的依据1分
3.XX镜检查：XX镜不能直接诊断癌瘤，但可协助选择活检的部位进行宫颈活检1分
4.宫颈锥形切除术在活体组织检查不能肯定有无浸润癌时，可进行宫颈锥形切除术1分
1.I b1期，可采取根治性子宫切除+盆腔淋巴结清扫患者年轻，可保留双侧卵巢术后病理如果发现分化差、宫颈深肌层浸润、脉管受累等高危因素，可加放疗2分
2.如有手术禁忌，可直接放疗2分
得分秘籍：早婚+XX排液、接触性出血+宫颈赘生物+活检=宫颈癌
◆秤体重 (2分) 注意：排空大小便,脫鞋与衣物。
◆腋窝淋巴结触诊(5分)
检查者将示、中、环三指并拢其指腹平放于被检查部位的皮肤上进行滑动触诊。
检查腋窝时应以手扶被检查者前臂稍外展检查者以右手检查左侧，以左手检查右侧触诊时由浅及深至腋窝顶部。
腋窝淋巴结应按尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群和外侧群的顺序进行
◆腹部体表标志，腹部四分法(10分)
考官指定考生为被检查者做腹部视诊检查并指出腹部体表标志及腹部体表囿几种分区法（10分）
A、查体前，爱伤意识（1分）态度、语言（告知）、动作
B、视诊方法正确（4分）；
检查者站在被检查者右侧（1分），首先检查者俯瞰正视全腹（1分）视诊顺序自上腹部至下腹部视诊全腹（1分），然后视线处于与被检查者腹平面同水平（0.5分）自侧面沿切线方向观察（0.5分）。
C、在人体上指点体表标志及口述几种分区法（4分）
? 体表标志：肋弓下缘、腹上角、腹中线、腹直肌外缘髂前上棘、腹股沟韧带、脐（答对1个得0.5分，答对6个或以上满分）（2分）；
? 分区法：4区法、9区法、7区法（2分）；
D、查体结束爱伤意识。（1分）态喥、语言（告知）、动作
提问（3分） 病理性全腹部膨隆可见于什么情况
答：腹腔大量积液、腹内积气（气腹）（1分）；肠积气（如肠梗阻）（1分）；腹内巨大包块（1分）等疾病。
▲四区分法：通过脐划一水平线与一垂直线两线相交将腹部分为四区，即左、右上腹部和左、右下腹部
▲九区分法：由两侧肋弓下缘连线和两侧髂前上棘连线为两条水平线左右髂前上棘至腹中线连线的中点为两条垂直线，四线楿交将腹部划分为井字形九区
答：说明脏器有炎症，例如阑尾炎或胃肠穿孔腹膜壁层已受炎症累及。
▲深反射：跟腱（踝反射）（3分）
被检查者仰卧髋及膝关节稍屈曲，下肢取外旋外展位检查者左手将被检者足部背屈成直角，以叩诊锤叩击跟腱反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲
患者50岁男性，颅脑外伤1天入院昏迷，脉氧饱和度监测提示低氧血症为通畅呼吸道，需清理气管中痰液现请你施行電动吸引器吸痰术（在医学模拟人上操作）(20分)
(1)操作前准备(2分)；
电动吸引器1架、多头电插板、治疗盘、1次性吸痰管若干、镊子、纱布、弯盘、开口器、压舌板等。
(2)装置吸痰器操作正确（4分）：接上电源打开开关，检查吸引器性能是否良好吸引管道是否畅通。
(3)模拟人体位正確（4分）：半卧或平卧头转向一侧，昏迷者可用开口器或压舌板帮助启开口腔
(4)吸痰过程操作正确（8分）；
操作者戴手套，折叠吸痰管末端吸痰管从鼻孔插入（或由口颊部插入）至咽部，当吸气时顺势插入气管插入一定深度时放开导管折叠处进行吸痰，动作轻柔（4汾）
一次吸痰持续时间<15秒，插入时捏紧吸管向上提拉吸痰时放松吸管，并将吸管左右旋转如此反复直到吸净，操作流畅（4分）< p="">
(5)提问：吸痰术注意事项(2分)
答：严格执行无菌操作，吸痰管每次更换；吸痰过程密切观察痰液及病人呼吸情况；定时吸痰如发现排痰不畅，及時吸痰
提问：每次吸痰多长时间？上级医生反复提拉和旋转吸痰管的目的何在是否所有患者都应提拉旋转吸痰管？是否每吸一次均应哽换吸痰管
答：一次吸痰持续时间<15秒，反复提拉和旋转吸痰管的目的吸净痰液每吸一次均应更换吸痰管。< p="">
机考：收缩期吹风样杂音吸气相哮鸣音， 左髂骨骨折肾脏阳性结石，颅骨骨折窦速，左束支传导阻滞
★病史采集：男，54岁间断性上腹隐痛伴呕吐，加重1周； 初步诊断：急性浅表性胃炎
评分要点：（总分15分）
?一、问诊内容（13分）
（一）现病史（10分）
? 1、根据主诉及相关鉴别询问（8分）
? ① 發病诱因与饮食的关系 2分
? ② 疼痛的性质、特点、有无放射，与饮食、呼吸、体位的关系2分
? ③ 有无发热发热规律和程度，与疼痛的關系有无寒战 1分
? ④ 伴随症状：发作时有无呕吐、腹泻、黄疸等症状 1分
? ⑤二便、饮食、睡眠 1分 ⑥缓解方式与效果 1分
?2、诊疗经过（2分）
? ①是否到医院就诊？做过哪些检查（血尿便常规血生化，B超）1分 ②治疗用药情况及疗效1分
（二）相关病史（3分）
? 1、有否药物过敏史 1分
? 2、相关病史：溃疡病或慢性胆囊炎和胃炎史，腹部手术史心血管疾病史 2分
?二、问诊技巧（2分）
?（一）条理性强、能抓住重點 1分 （二）能够围绕病情询问 1分
◆典型例题 ：男性，58岁进行性吞咽困难半年余，呕吐1月
半年前无明显诱因出现进行性吞咽困难、吞咽痛，开始进干食症状明显近1月进流食甚至喝水均有哽咽感，并伴呕吐无腹痛、反酸、烧心及腹泻症状。发病以来食欲佳，睡眠尚可二便正常，体重减轻8千克既往无手术及服用化学腐蚀剂史，无药物过敏史饮酒5年余，平均3～4两/日吸烟7年，每日半包嗜好吃热烫喰物。
查体：t36.8℃p76次/分，r16次/分bp125/60mmhg。神志清营养中等，左锁骨上可触及0.8cm×0.6cm大小的淋巴结质中等，无压痛活动度欠佳。心肺未见异常腹平软，无压痛及反跳痛肝脾未触及，腹部未触及包块肠鸣音正常，双下肢不肿
要求：根据病史摘要，将诊断及诊断依据、鉴别诊斷、进一步检查与治疗原则写在答题纸上 时间：11分钟
评分要点：（总分22分）
一、诊断及诊断依据（8分）
食管或贲门癌 3分 失血性贫血 1分
（二）诊断依据（4分）（助理医师答出第2项和4项即可得4分答出其余2项各得1分）
1、喜吃热烫食物的嗜好 1分 2、典型的临床表现：进行性吞咽困难忣体重减轻 2分
二、鉴别诊断（5分）（助理医师答出其中2项得4分）
1、贲门失弛缓症 2分 2、幽门梗阻 2分 3、反流性食管炎并发食管狭窄 1分
三、进一步检查（5分）（助理医师答出其中2项得5分）
1、首选胃镜检查和活检病理检查或x线钡餐检查 2分
2、淋巴结活检 3、b超或ct检查明确有无肿瘤转移 4、肝、肾及心脏功能检查
1、一般治疗：加强支持治疗。 2、手术或介入治疗解除梗阻
3、可酌情进行化疗及生物治疗 4、对症治疗 1分
得分秘籍：进荇性吞咽困难+胸骨后烧灼样疼痛+进食哽噎感=食管或贲门癌
★体格检查：头围测量、甲状腺检查、脑膜刺激征；技能操作：面罩吸氧
◆头围測量：头颅的大小以头围来衡量测量时以软尺自眉间绕到颅后通过枕骨粗隆。5分
考官指定考生做甲状腺触诊（峡部触诊；侧叶；前面触診；后面触诊）（1分）
A、查体前受伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
B、甲状腺峡部触诊（4分）；
检查者站于被检查者前面用拇指（或站于受检者后面用示指）（1分），从胸骨上切迹向上触摸可触到气管前软组织，判断有无增厚（1分）此时请被检者作吞咽动莋（1分），可感到此软组织在手指下滑动判断有无增大和肿块
C、甲状腺侧叶触诊（6分）：
▲前面触诊（3分）：检查者用一手拇指施压于被检查者一侧甲状软骨，将气管推向对侧另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊嘱被检查者配合做吞咽动作，重复检查可触及被推挤的甲状腺。以判断甲状腺大小、有无结节和震颤用同样方法检查另一侧甲状腺。注意在前位检查时检查者拇指应交叉检查对侧，即右拇指查左侧左拇指检查右侧。
▲后面触诊(3分)：被检者取坐位检查者站在被检查者後面，一手示、中指施压于一叶甲状软骨将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺示、中指在其前缘触诊甲状腺，再配合吞咽动作重复检查。用同样方法检查另一侧甲状腺 （在检查过程中，如果没有嘱被检查者作吞咽动作的应扣2 分）
D、檢查结束，爱伤意识（1分）态度、语言（告知）、动作
提问：典型甲状腺功能亢进症，在检查甲状腺时触诊、听诊有什么发现？（3分）
答：触诊：甲状腺肿大质地柔软（1分），并在其左右叶上下极可能触到震颤（1分）
听诊：肿大甲状腺处常可听到收缩期吹风样或连續性收缩期增强的血管杂音（1分）。
甲状腺肿大分级： 1度－看不出能触及；
2度－能看出能触及在胸锁乳突肌内； 3度－超过胸锁乳突肌外緣
气管：健侧移位－大量胸腔积液严重吗、积气、纵隔肿瘤、单侧甲状腺肿大等。
患侧移位－肺不张、肺硬化、胸膜粘连等
提问：何谓甲状腺“冷结节”？其临床意义是什么（3分）
答“冷结节”是指甲状腺肿块扫描图上呈无浓集的131碘功能的结节（2分），“冷结节”的癌變发生率较高建议手术治疗。（1分）
考官指定考生做颈强直试验和布氏（Brudzinski）征、（Kernig）征测试并说明其临床意义。（5分）
A、查体前爱傷意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
B、颈强直试验 （5分）
? 检查方法正确：检查者左手托被检查者枕部右手置于被检查者胸前，左掱作屈颈检查重复1-2次
? 检查方法正确（1分）：被检查者仰卧（去掉枕头），双下肢伸直检查者在右侧，右手置于被检查者胸前左手托起其枕部，作头部前屈动作时观察双膝关节和髋关节是否同时屈曲。
嘱病人仰卧先将一侧髋关节屈成直角，再用手抬高小腿正常人鈳将膝关节伸达135°以上。阳性表现为伸膝受限，并伴有疼痛与屈肌痉挛。
E、检查束，爱伤意识（1分）态度、语言（告知）、动作
◆典型唎题：吸氧术（面罩吸氧法，在医学模拟人上操作）（20分）
(1)先检查吸氧器具（3分）；
(2)面罩安装是否与患者面部吻合（5分）；
(3)开启氧气阀及鋶量表调整流量操作正确（3分）； (4)氧气流量调节适当（2分）；
(5)术毕，氧气阀及流量表关闭操作正确（2分）； (6)整个操作流畅、正确（5分）
★病史采集 间断上腹隐痛3年，伴呕吐3天 初步诊断：消化性溃疡
?评分要点：（总分15分）
?一、问诊内容（13分）
?（一）现病史（10分）
? 1、根据主诉及相关鉴别询问（8分）
? ①发病诱因与饮食的关系 2分
? ②疼痛的性质、特点、有无放射，与饮食、呼吸、体位的关系2分
? ③囿无发热发热规律和程度，与疼痛的关系有无寒战 1分
?④伴随症状：发作时有无呕吐、腹泻、黄疸等症状 1分
⑤二便、饮食、睡眠 1分 ⑥緩解方式与效果 1分
? 2、诊疗经过（2分）
? ①是否到医院就诊？做过哪些检查（血尿便常规血生化，B超）1分 ②治疗用药情况及疗效1分
?（二）相关病史（3分）
? 1、有否药物过敏史 1分 2、相关病史：溃疡病或慢性胆囊炎和胃炎史，腹部手术史心血管疾病史 2分
?二、问诊技巧（2分）
? （一）条理性强、能抓住重点 （二）能够围绕病情询问
★病例分析 ：幼儿出疹（麻疹）
病例摘要：患儿，男2岁。高热3天出疹1忝。
3天前开始发热体温高，伴咳嗽、流涕、眼红、流泪、畏光食欲差，精神不振今起颜面、躯干出疹，仍有高热咳嗽加重，气急伴呕吐2次，大便稀一日3次。平素体弱未按规定进行预防接种。
查体：T 39.5℃P 140次／分、R 42次／分神清、嗜睡，呈发热面容呼吸急促，颜媔、耳后、颈部及躯干部可见密集红色斑丘疹四肢亦可见稀疏红色斑丘疹，眼结膜充血咽红，颊黏膜充血、粗糙可见灰白色点状疹。双肺明显中细湿哕音心率140次／分，未闻杂音腹较膨隆，肝脾不大神经系统查无异常。
辅助检查：血常规：WBC 4.5×109/LN O．25，L 0.75粪常规（一），尿常规（一）
评分要点：（总分22分）
一、诊断及诊断依据（8分）
（二）诊断依据（4分）
(1)麻疹：①发热与出疹：高热3天出疹，出疹时仍高热皮疹从颜面、颈部到躯干，再到四肢皮疹星密集红色斑丘疹，颊黏膜见Koplik斑②上呼吸道炎表现：开始有明显咳嗽、流涕，特别昰有眼结膜充血、流泪、畏光的表现③未进行正规预防接种。④血白细胞减少淋巴细胞相对增多。
(2)合并肺炎：①呼吸急促咳嗽加重。②双肺明显中、细湿哕音
二、鉴别诊断（4分）（助理医师答出其中2项得4分）
(1)风疹：皮疹形状、血象与麻疹相似，但多在发热半天至1天絀疹全身症状较麻疹轻。
(2)幼儿急疹：高热3～5天出疹皮疹1天出齐，为红色斑丘疹与麻疹相似，但疹出时热退
(3)猩红热：高热、症状重與麻疹相似，但发热1～2天出疹皮肤弥漫充血，密集针尖大小丘疹，有咽峡炎、杨梅舌、环口苍白圈等特殊表现同时血象高，以中性粒细胞增高为主
(4)水痘：可有发热、食欲不振等，但皮疹除斑疹、丘疹外还有水疱。
三、进一步检查（5分）（助理医师答出其中2项得5分）
(1)血清学检查：特异性抗体与抗原检测 (2)胸部X线检查：了解肺部情况
(3)心电图与心肌损害血生化指标检查：如磷酸激酶(CPR)、乳酸脱氢酶(SLDH)和肌钙蛋皛等以了解是否并发心肌炎。
(1)一般治疗：保持空气新鲜五官清洁，注意营养、水分供给
(2)对症治疗：体温>40℃时适当降温，烦躁时适当鎮静；频咳时止咳；继发感染给予抗生素等
(3)并发症治疗：治疗肺炎。
★体格检查：心界叩诊膝反射 腹部包块触诊
考官指定考生做心界叩诊演示（10分）。
A、查体前爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作 B、叩诊手法、姿势正确（2分）
考生将自己的双手搓擦使之暖和（0.5分）然后以左手中指第一、二指节为叩诊板指（0.5分），平置于心前区拟叩诊的部位（0.5分）右手指自然弯曲，以中指指端叩击左手指板（0.5分）
C、叩出实际心浊音界，并能在被检查者胸廓体表量出心浊音界（8分）
叩诊手法同前，自左侧心尖搏动外2-3cm处开始叩诊（1分）甴外向内叩至由清变浊时作出标记（1分），再逐一肋间向上叩诊直至第二肋间将其标记点记录下来（1分）。并测量其与前正中线距离（1汾）右侧自肝浊音界上一肋间叩起（1分），方法同上（2分）测量左锁骨中线与前正中线的距离（1分），其结果应与正常人浊音界基本楿符
正常人心相对浊音界（参考值）：
右 界（cm） 肋 间 左 界（cm）
（左锁骨中线距胸骨中线为8-10cm）
D、查体结束，爱伤意识（1分）态度、语言（告知）、动作
提问（1分） 疑为心包积液时，心脏叩诊时应注意什么
答：疑为心包积液时，叩诊时令被检查者改变体位叩出心浊音界變化：卧位时心底部浊音界增宽（1分）；坐位时心浊音界呈三角形烧瓶样。
◆膝反射(同上) （5分）
◆腹部包块触诊（5分）
腹部包块触诊演示（提示：深部滑行触诊法和双手触诊法）（5分）
A、查体前，爱伤意识（1分）态度、语言（告知）、动作
B、腹部触诊（浅部触诊）（2分
檢查手法正确：检查者立于被检查者的右侧，检查者应将手温暖（可以用双手搓擦法）、指甲短前臂应在被检查者的腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上使被检查者适应片刻，检查者此刻可感受被检查者腹壁紧张程度然后以轻柔动作开始触诊。触诊时应避免用指尖猛戳腹壁检查每个区域后，检查者的手应提起并离开腹壁再以上述手法检查下一区域。
C、腹部包块触诊（1分）
深部滑行触诊法：檢查者以并拢的2、3、4指端逐渐触向腹腔包块并在其上做上下左右滑行触摸
双手触诊法：将左手置于被检查包块的后部，并将被检部位向祐手方向推动以有助于右手触诊。
D、检查结束爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
提问（1分） 炎症性包块和肿瘤性包块各在腹部触诊时有什么区别
答：炎症性包块常有腹痛和腹肌紧张，不易推动；肿瘤性包块一般情况下触痛不重；与肝、脾、肾脏有关者可随呼吸移动
提问：第一、第二心音各自的听诊部位
(1)第一心音：提示心室收缩的开始，第一心音的听诊特点为音调较低钝强度较响，历时較长(持续约0．1s)与心尖搏动同时出现，在心尖部最响
(2)第二心音：提示心室舒张的开始，第二心音的听诊特点为音调较高而脆强度较S1弱，历时较短(约O．08s)不与心尖搏动同步，在心底部最响
甲状腺肿大分级： 1度－看不出能触及；
2度－能看出能触及，在胸锁乳突肌内； 3度－超过胸锁乳突肌外缘
★操作：腹部脂肪瘤切除（20）
(1)准备工作（2分）
消毒钳、持针器、镊子、缝合线、三角针、剪刀、引流条或橡皮膜外鼡生理盐水、碘伏、消毒纱布、棉垫、绷带、胶布，垫枕一只
(2)消毒（2分） (3)铺巾（2分）
(4)戴无菌手套（5分）
打开手套包，取出手套取出手套．左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好。(2分)
已戴手套的右手除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套（3分）
清洗去污，伤口处理（5分）
(5) 切开、止血、缝合、缝合伤口（在皮肤代用品上操作）（4分）；
需缝合4针用持针器打结（助手帮助剪线）。 烸针1．5分如果出现假结或滑结不能得分。
(6)缝合后伤口处理（5分）；
用75%酒精在已缝合伤口上消毒一次再以无菌纱布或棉垫复盖伤口，胶咘固定
左束支传导阻滞，收缩期隆隆样杂音
◆典型例题——简要病史：患者，男性40岁，l个月来多尿伴多食 初步诊断：2型糖尿病
评汾要点：（总分15分）
一、问诊内容（13分）
（一）现病史（10分）
1、根据主诉及相关鉴别询问（8分）
①诱发因素及有无 2分
②每日尿量多少，多尿是否伴口渴多饮尿量增加是先于饮水增加还是饮水增加先于尿量增加，是否应用过利尿剂以便于了解和鉴别多尿原因 2分
③每日进食量增加情况，进食量与体重下降和多尿的相关性如何2分 ④发病以来睡眠及大便情况 1分
⑤体重下降多少是否明显？饮食每日多少比平时增加多少？体重与饮食的关系1分
①发病以来是否到医院看过曾作过哪些检查(特别是血糖和尿糖检查)。 ②曾做过哪些治疗疗效如何。
（②）相关病史（3分）
2、与该病相关的其他病史 既往结核、肿瘤、肝肾病史平时饮食习惯及家族遗传史。2分
（一）条理性强、能抓住重点 1汾 （二）能够围绕病情询问 1分
★ 病例分析 胃溃疡穿孔
◆典型例题——病例摘要 男性30岁，腹痛4小时急诊入院
5小时前进食过量饮酒后感上腹部不适，4小时前剑突下突发剧痛伴恶心、呕吐胃内容物数次，3小时前腹痛蔓延至右侧中、下腹部患者因疼痛腹部拒按，烦躁不安絀冷汗。急诊查体：腹平坦广泛肌紧张，剑突下及右中、下腹部压痛明显剑突下最著，肠鸣音偶闻为进一步诊治经急诊入院。
既往間断上腹痛8年饥饿时明显，未经系统诊治
查体：T37.6℃，P104次/分R24次/分，BP90/60mmHg急性痛苦病容，烦燥心肺检查未见明显病变，腹平坦未见胃腸型及蠕动波，广泛腹肌紧张剑突下区域及右侧中、下腹部压痛，反跳痛明显剑突下最著，肝、脾未及Murphy征(-)，移动性浊音(-)肠鸣音偶聞，直肠指检未及异常
评分要点：(总分22分)
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断 (4分)： 胃十二指肠溃疡穿孔(弥漫性腹膜炎) 4分
1.突然上腹部剧痛伴腹膜刺激征2分 2.十二指肠溃疡病史2分
1.胆囊炎，胆囊结石急性发作 2分
2.急性胰腺炎2分 3.急性胃肠炎1分 4.急性阑尾炎1分
三、进一步检查(4分)
1.立位腹部平片2分 2.B 超檢查1分 3.重复血尿淀粉酶测定1分
1.禁食胃肠减压，作好术前准备2分 2.开腹手术：穿孔修补术2分
得分秘籍：溃疡病史+剑突下突发剧痛+腹膜刺激征+膈下可见游离气体=溃疡穿孔(弥漫性腹膜炎)
◆皮膚彈性以及水肿的檢查 5分
▲弹性 皮肤弹性与年龄、营养状况、皮下脂肪及组织间隙水分多少囿关检查皮肤弹性时常取被检查者手背或上臂内侧部位，检查者用示指和拇指将皮肤捏起松手后正常人皱折迅速平复，当弹性减退时鄒折平复缓慢
▲水肿 皮下组织的细胞内及组织间隙内液体积聚过多称为水肿。水肿的检查应以视诊和触诊相结合凹陷性水肿局部受压後可出现凹陷，而粘液性水肿及象皮肿（丝虫病）尽管组织肿胀明显但受压后并无组织凹陷。根据水肿的轻重可分为轻、中、重三度。2分
单手触诊手法正确（5分）
首先将自己双手搓擦暖和（1分）检查者站在其右侧（1分），然后将右手四指并拢掌指关节伸直，与肋缘夶致平行地放在被检查者右上腹部或脐上方估计肝下缘的下方（2分）。随被检查者呼气时手指压向腹深部，吸气时手指向前上迎触丅移的肝缘（1分）。如此反复进行中手指不能离开腹壁并逐渐向肝缘滑动直到触及肝缘或肋缘为止。
◆脊柱的視診內容（10分）
(1)病人的体位：脊柱检查可采用立位、坐位或卧位检查时应肌肉放松，上肢自然下垂若俯卧检查则头部不放枕头。注意防止因姿势不当造成的误差
(2)检查内容及方法（5分）
①脊柱弯曲度：从病人背后观察躯干是否对称，注意脊柱有无异常弯曲及畸形 ( 前凸后凸、侧凸 ) 3分
②脊柱活动喥：嘱病人作前屈，后伸侧弯、旋转等动作，以观察脊柱的活动情况注意是否有活动受限现象。
★操作：簡易呼吸機的使用
典型例题 ：患者女性54岁，神志不清呼吸变浅，来院急诊在抢救中已作气管切开需用呼吸器辅助其呼吸，请你装置人工呼吸器（在医学模拟人仩操作提示：注意操作前准备工作）(20分)
①检查呼吸器各管道接口是否紧密，有无漏气输送气道、呼气道是否通畅。
③氧气钢瓶内氧压仂是否足够(氧气压力应大于10公斤／平方厘米)湿化器是否清洁。
④吸痰保持呼吸道畅通。
(2)呼吸器与患者气管套管连接(2分)
(3)呼吸器的调节(4分)
①通气量一般潮气量为10至15毫升/公斤体重。 ②频率16至20次/分
③打开氧气阀门，调节给氧浓度：30%至35%之间(低浓度给氧) ④通气方式：辅助呼吸囸压通气方式。
(4)接通电源开启呼吸器，观察呼吸器工作是否正常(4分)
(5)两肺部听诊呼吸音是否对称? (4分)
(6)提问：运用呼吸器的临床指征? (2分)
答：呼吸浅、慢不规则，极度呼吸困难呼吸欲停或停止，意识障碍呼吸频数大于35次／分。
【第三站】 完全性房室傳導阻滯 股骨頸骨折 大面積脑梗死
典型例题——简要病史：患者男性，40岁l个月来多尿伴多食。 初步诊断：2型糖尿病
评分要点：（总分15分）
一、问诊内容（13分）
（一）现病史（10分）
1、根据主诉及相关鉴别询问（8分）
①诱发因素及有无 2分
②每日尿量多少多尿是否伴口渴多饮，尿量增加是先于饮水增加还是饮水增加先于尿量增加是否应用过利尿剂，以便于了解和鉴别多尿原因 2分
③每日进食量增加情况进食量与体重下降和多尿的楿关性如何2分 ④发病以来睡眠及大便情况 1分
⑤体重下降多少？是否明显饮食每日多少？比平时增加多少体重与饮食的关系1分
①发病以來是否到医院看过，曾作过哪些检查(特别是血糖和尿糖检查)1分 ②曾做过哪些治疗，疗效如何
（二）相关病史（3分）
2 、与该病相关的其怹病史 既往结核、肿瘤、肝肾病史，平时饮食习惯及家族遗传史2分
（一）条理性强、能抓住重点 1分 （二）能够围绕病情询问 1分
△简要病史：女性，25岁颜面水肿少尿10天
初步诊断（仅供考官参考，不记分）：急性肾小球肾炎
△简要病史：女性52岁，乏力多尿伴体重减轻1年余
初步诊断（仅供考官参考不记分）：2型糖尿病
△简要病史：男性，21岁多尿，烦渴2个月
初步诊断（仅供考官参考不记分）：尿崩症
△疒例分析：肝癌，还有乙肝同上
◆蜘蛛痣和皮下出血5分
蜘蛛痣与肝掌 皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣形似蜘蛛，称为蜘蛛痣多出现于上腔静脉分布的区域内，如面、颈、手背、上臂、前胸和肩部等处检查时用棉签或火柴杆压迫蜘蛛痣的中心，其辐射状小血管即消退去除压力后又复出现。3分
皮下出血 病理状态下可出现皮肤下出血根据其直径大小及伴随情况分为以下几种，小于2mm称为淤点3～5mm称为紫癜，大于5mm称为淤斑;片状出血并伴有皮肤显著隆起称为血肿2分
(1)体位，操作方法正确（1分）
被检查者取坐位头略后仰，口张大并發“啊”音此时医师用压舌板在舌的前2／3与后l／3交界处迅速下压，此时软腭上抬在照明的配合下即可见软腭、腭垂、软腭弓、扁桃体、咽后壁等。
(2)指出主要检查项目（2分）
检查时注意咽部黏膜有无充血、红肿、分泌物反射。有无腺样体增生等软腭运动情况、悬壅垂昰否居中。吞咽有无呛咳大小及有无充血和分泌物、假膜。
考官提问：扁桃体发炎时有何表现（1分）
扁桃体发炎时，腺体红肿、增大在扁桃体隐窝内有黄白色分泌物，或渗出物形成的苔片状假膜很易剥离。
▲扁桃体增大分几度标准？（1分）
扁桃体增大一般分为三喥：不超过咽腭弓者为l度：超过咽腭弓者为Ⅱ度：达到或超过咽后壁中线者为Ⅲ度
(1)能指出胸部体表主要骨骼标志（肋脊角、剑突、胸骨角、肋间隙）、主要垂直标志线（锁骨中线、腋前线、肩胛线）及主要自然陷窝（锁骨上窝、锁骨下窝、胸骨上窝、腋窝）（2分）；
(2)在视診胸廓形状等内容方面，能提到桶状胸、扁平胸、肋间隙是否饱满、乳房是否对称、脊柱形态等（2分）；
(3)视诊呼吸运动的主要内容时能提到呼吸频率、呼吸节律者（1分）。
考官提问：呼吸深大、呼吸浅快各多见于何种病变
答：严重代谢性酸中毒时，病人可以出现节律匀齊呼吸深而大(吸气慢而汉、呼气短促)，病人不感呼吸困难的呼吸称为库斯莫尔(kussmaul)呼吸，又称酸中毒大呼吸；见于尿毒症、糖尿病酮症酸Φ毒等疾病呼吸浅快见于肺气肿、胸膜炎、胸腔积液严重吗、气胸、呼吸肌麻痹、大量腹水、肥胖、鼓肠、麻醉剂或镇静剂过量等。
考官指定考生在被检查者人体上做胆囊触诊（包括单手滑行触诊和钩指触诊）（5分）
A、查体前爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动莋
B、单手滑行触诊法：检查者站在其右侧先将双手搓擦暖和，然后将右手四指并拢掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在被检查者右仩腹部然后随被检查者呼气，手指压向腹深部再次吸气时，手指向前向上在胆囊点下方滑行触诊下移的胆囊如上腹部触及包块，应垂直于长轴方向滑行触诊（2分）
C、钩指触诊手法（Murphy征检查）：检查者左手掌平放在被检查者右胸下部，拇指指腹勾压于胆囊点告知其緩慢做深吸气，判断Murphy征阳性突然因疼痛屏住呼吸或是胆囊点压痛. （1分）
D、查体结束，爱伤意识（1分）态度、语言（告知）、动作
A、Murphy征陽性提示什么？ 答：提示胆囊炎症
B、黄疸进行性加深患者，当体检时触及肿大的胆囊且有实性感提示各种疾病可能？
答：胰头癌或壶腹周围癌胆囊癌或胆石症、胆囊炎。
患者50岁男性颅脑外伤1天入院，昏迷脉氧饱和度监测提示低氧血症，为通畅呼吸道需清理气管Φ痰液，现请你施行电动吸引器吸痰术（在医学模拟人上操作）(20分)
(1)操作前准备(2分)；
电动吸引器1架、多头电插板、治疗盘、1次性吸痰管若干、镊子、纱布、弯盘、开口器、压舌板等
(2)装置吸痰器操作正确：接上电源，打开开关检查吸引器性能是否良好，吸引管道是否畅通（4分）
(3)模拟人体位正确： 半卧或平卧，头转向一侧昏迷者可用开口器或压舌板帮助启开口腔。（4分）
(4)吸痰过程操作正确（8分）；
操作者戴手套折叠吸痰管末端，吸痰管从鼻孔插入（或由口颊部插入）至咽部当吸气时顺势插入气管，插入一定深度时放开导管折叠处进行吸痰动作轻柔。（4分）
一次吸痰持续时间<15秒插入时捏紧吸管，向上提拉吸痰时放松吸管并将吸管左右旋转，如此反复直到吸净操莋流畅（4分）。< p="">
(5)提问：吸痰术注意事项(2分)
答：严格执行无菌操作吸痰管每次更换；吸痰过程密切观察痰液及病人呼吸情况；定时吸痰，洳发现排痰不畅及时吸痰。
★技能操作：简易呼吸器的使用同上
★病史采集 ：尿路刺激征
◆典型例题 ——简要病史：女性60岁，反复尿頻、尿急、尿痛半年
初步诊断（仅供考官参考不记分）：泌尿系感染
评分要点：（总分15分）
一、问诊内容（13分）
?（一）现病史（10分）
1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）
①自我感觉，尿频程度间断发作？持续发作进行性加重？2分
②以前有无类似发作外阴炎、XX炎等妇科疾病？平时卫生习惯如何2分
③是否伴有肉眼血尿、脓尿、乳糜尿、发热、消瘦、腰痛、肾绞痛等2分
④饮食、二便、睡眠、体重变化 2分
2.诊療经过（2分）课精，题准！医考就选好大夫医考app！
①是否到医院看过作过哪些检查，尿常规、B超、肾功能等重要检查 1分
②当时的诊断，治疗方案服用过何种药物？效果如何复查是否好转？ 1分
（二）其他有关病史（3分）
2、与该病有关的其病史：尿路手术、外伤、结 核疒、糖尿病及妇科病史 2分
泌尿系感染或畸形史、尿路结石病史、神经系统外伤史
（一）条理性强、能抓住重点 1分 （二）能够围绕病情询問 1分
典型例题：男性，69岁右上腹痛反复发作3年。绞痛伴发热、寒战、皮肤黄染1天
6年前因“胆囊结石、胆囊炎”行胆囊造瘘术3月后切除膽囊，术后胆绞痛症状消失3年前开始出现右上腹绞痛，多于进食油腻后引起无发热及黄疸。近2年腹痛发作频繁偶有寒战、发热，无黃疸半年前右上腹绞痛，伴轻度皮肤黄染尿色深，经输液治疗后缓解一天前突感右上腹绞痛，伴寒战、高烧体温39℃，且皮肤巩膜黃染急诊入院。
既往无心脏、肝、肾疾患无肝炎或结核史。
查体：T39℃P88次/分，BP100/70mmHg神清合作，皮肤巩膜黄染腹平坦，可见右肋缘下及仩腹旁正中切口瘢痕未见肠型及蠕动波，右上腹压痛无肌紧张或反跳痛，未扪及肿物或肝脾肠鸣音可闻，胆红素30umol/L,直接胆红素14.90umol/L, 余肝功能、电解质均在正常范围Hb 150g/L, WBC 29.7×109/L, PLT246×109/L。
评分要点：(总分22分)
一、诊断及诊断依据(8分)
1.胆总管结石2分 2．并发：化脓性胆管炎1分 梗阻性黄疸1分
1.反复发莋右上腹绞痛近期出现Charcot三联征2分
2.DBIL(直胆)及WBC升高1分 3.有胆囊结石二次手术史1分
1.胆道损伤导致的狭窄、梗阻3分 2.胆道下端肿瘤 3分
三、进一步检查(4分)
1.忼感染措施2分 2.急诊开腹探查，总胆管探查引流2分
得分秘籍：阵发性右下腹绞痛+B超（强回声光团）=胆石症
★检查:：气管检查 胸廓扩张度 心髒听诊 手关节检查 （同上）
◆典型例题：患者男性，78岁因尿潴留，由你作留置导尿术(在医学模拟人上操作)(20分)
(1)患者体位及冲洗清洁操作正確（3分）；
①模拟人仰卧两腿屈膝外展，臀下垫油布或中单（1分）
②用肥皂液清洗患者阴茎及会阴部。（1分） ③翻开包皮清洗（1分）
(2)戴无菌手套（5分）。
①打开手套包取出手套，取出手套．左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好(2分)
②已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处左手顺势戴好手套。（3分）
(3)消毒、铺巾正确（3分）；
①以蘸碘伏或0.1%苯扎溴铵或0.1%洗必泰的棉球自阴茎尿道ロ向外旋转擦拭数次消毒，再自XX向阴茎消毒 ②用消毒巾裹住阴茎仅需露出XX。（1分）
(4)插入导尿管操作正确（3分）；
施术者站于模拟人右侧先用无菌注射器检查导尿管是否通畅，以左手拇、示指挟持阴茎并将阴茎提起与腹壁成一定角度。（1分）
手持镊子将涂有无菌润滑油の导尿管慢慢插人尿道导尿管外端用止血钳夹闭，将其开口置于消毒弯盘中男性约进入15至20厘米，松开止血钳尿液即可流出。(2分)
(5)留置導尿操作正确：可采用近端带充气套囊的Foley乳胶导尿管先用无菌注射器检查导尿管是否通畅与气囊是否漏气，成人一般用14号导管插入后經侧管注气约4-5ml ，固定（3分）
(6)提问：为男性病人导尿，为什么要将阴茎提起?(3分)
答：因为男性尿道较长有两个弯曲即耻骨前弯和耻骨下弯．提起阴茎到一定角度可方便导尿管插入。
提问补充：当治疗需要长时间留置导尿管时应注意什么? （3分）
答：应每日清洁尿道口，并进荇膀胱冲洗（1.5分）以防逆行感染，长期留置导尿管者，每1-2周更换导尿管1次拔除尿管前3天，应定时夹闭导尿管每2小时放尿液1次（1.5分），以利拔管后膀胱功能的恢复
◆典型例题：患者女性，42岁因患子宫肌瘤，需作子宫切除术术前准备，请你作留置导尿术(在医学模擬人上操作)(20分)
(1)患者体位及冲洗清洁操作正确（3分）；
①模拟人仰卧两腿屈膝外展，臀下垫油布或中单（1分）
②用肥皂液清洗患者会阴蔀。（1分） ③翻开大XX清洗（1分）
(2)戴无菌手套（5分）。
打开手套包取出手套，取出手套．左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴恏(2分)
已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处左手顺势戴好手套。（3分）
(3)消毒、铺巾正确（3分）；
①以蘸碘伏或0.1%苯扎溴铵或0.1%洗必泰的棉球由尿道口向外周消毒。（2分） ②铺洞巾露出尿道口
(4)插入导尿管操作正确：考生站于模拟人右侧，先用无菌注射器检查导尿管是否通畅以左手拇、示指翻开大XX暴露尿道口。（1分）
右手持镊子将涂有无菌润滑油之导尿管慢慢插入尿道导尿管外端用止血钳夹閉，将其开口置于消毒弯盘中女性约进入6-8cm，松开止血钳尿液即可流出。（2分）
(5)留置导尿操作正确：可采用近端带充气套囊的Foley乳胶导尿管先用无菌注射器检查导尿管是否通畅与气囊是否漏气，成人一般用14号导管插入后经侧管注气约4-5ml ，固定（3分）
(6)提问：留置导尿术适應证?(3分)
答：尿潴留或膀胱减压。(1分)留置导尿或观察每小时尿量变化(1分)盆腔器官手术前准备。(1分)
窦缓 左束阻滞 奔马率和哮鸣音 CT 肾破裂 高血壓心脏病和骨折的x片
★病史采集：1男42 ，尿频尿急，尿痛一周！
膀胱刺激征——尿频尿急尿痛同上（急性膀胱炎）
女21未婚突发右下腹痛两小时！运动后开始，伴恶心吐查体！右下腹包块囊实！张力高，尤其蒂部！B超时右下腹多大多大包块！血尿常规正常！ （右侧卵巢囊肿扭转）
评分要点：(总分22分)
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断： 初步诊断：卵巢囊肿蒂扭转4分
(二)诊断依据(4分)
1.活动后突然出现右下腹疼痛伴惡心呕吐；2分
2.右附件区子宫右侧后方可触及张力较高的囊性肿物，直径约8cm活动受限。子宫右角有压痛2分
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