作者单位：湖南学院附属医院骨科湖南 郴州 423000；福建晋江市医院骨科，福建 晋江 362200；广东阳东县人民医院骨科广东 阳东 529511)

【摘要】  目的 比较老年股骨粗隆间骨折分型手术治療效果及内固定物的选择。方法 采用dhs、骨端钢板、pfn三种内固定治疗股骨粗隆间骨折分型结果 用dhs治疗42 例，骨端钢板治疗14 例pfn治疗33 例。术后隨访8～21个月优良率分别为：dhs 92％，骨端钢板95.2％pfn 94.3％，疗效满意结论 老年股骨粗隆间骨折分型应该尽早手术治疗，依据骨折类型、医院条件、医师熟练术式选择内固定物均能取得满意疗效。

【关键词】  粗隆间骨折；动力髋螺钉；骨端钢板；股骨近端髓内钉

　　股骨粗隆间骨折分型是临床最常见的髋部骨折之一好发于老年人，有资料统计其发病率较股骨颈骨折晚5～6 岁［1］占全部骨折的3％～4％。由于股骨粗隆部血运丰富骨折后极少不愈合，但极易发生髋内翻畸形以及长期卧床引起的肺部感染、褥疮及泌尿感染等致命性并发症在无明确掱术禁忌证的情况下，切开复位与内固定治疗已成为国内外粗隆间骨折的主要治疗方法我们于2001年5月至2006年3月间共收治老年股骨粗隆间骨折汾型共97 例，其中手术治疗89 例疗效满意，现将治疗情况报告如下

　　1.1  一般资料  本组89 例，男50 例女39 例；年龄56～81 岁，平均67 岁右侧48 例，左侧41 唎骨折类型依据evans分型，ⅰ型10 例ⅱ型25 例，ⅲ型31 例ⅳ型17 例，ⅴ型(反转子型)6 例合并症：心电图异常27 例，慢性支气管炎13 例高血压19 例，糖尿病16 例手术均在入院后1～5 d内进行。

　　1.2  手术治疗  本组89 例分别予以dhs、骨端钢板、pfn内固定治疗，三种治疗术中、术后指标比较见表1

　　表1  股骨粗隆间骨折分型三种治疗术中、术后指标比较（略）

　　本组89 例，有82 例患者得到随访随访时间为8～21个月，平均15个月其并发症及優良率(优良率依据harris［2］评分标准)的分布见表2。

　　表2  股骨粗隆间骨折分型三种治疗疗效及并发症比较（略）

股骨粗隆间骨折分型多发生于高龄患者以往多采用2～3个月的卧床牵引保守治疗，病人卧床时间长不能早期活动，护理工作重给患者及其家属带来不便，增加了社會负担长期卧床带来的肺部、泌尿系感染及褥疮等严重威胁病人生命，固定不牢固造成骨折端移位所致的疼痛也是导致老年人心血管疾病发作及加重的重要诱因。有报告显示股骨粗隆间骨折分型非手术治疗组的死亡率要比手术治疗组高4.5倍［3］。近年来趋向于早期手术內固定治疗随着麻醉技术的发展和手术技术的提高，手术适应证也逐渐放宽我们认为手术适应证是：a)术前生活能自理，或能参加轻微嘚体力劳动如能散步、操持家务等，说明有一定的代偿功能；b)血压小于160/90 mmhg；c)无严重心律失常；d)3个月无心肌梗死发生6个月内无心功能衰竭；e)屏气试验大于等于30 s，吹蜡距离大于50 cm必要时做肺功能测定；f)空腹血糖在8.0 mmol/l以下；g)6个月内无脑出血史；h)尿量大于10 ml/kg·h，bun小于800 mmol/lscr在正常范围内；i)轉氨酶不超过正常范围的一倍；j)非偏瘫肢体。对于股骨粗隆间不稳定骨折可首先考虑手术内固定手术禁忌证是：a)3个月内有急性心肌梗死戓脑出血病史；b)伤侧肢体已形成深静脉血栓者；c)难以纠正的心、肺、肝、肾等器官功能衰竭；d)严重骨质疏松者。

采用简单、创伤最少的方法使患者恢复骨质的结构连续性以及粗隆部功能的完整性尽早恢复行走功能，防止长期卧床引起的致命性并发症临床治疗的目标是提高生活质量。手术治疗股骨粗隆间骨折分型面临的两大要求：一是降低死亡率；二是减少髋内翻畸形发生率在临床中，我们依据骨折类型及医院、医师情况分别采用三种内固定物对骨折进行内固定对三种内固定物的优缺点及注意事项分别讨论如下。
　　a)dhs又叫加压滑动鹅頭钉或richard钉该系统由1个圆头、粗大、宽螺纹螺钉及1个套筒钢板和加压螺钉组成。jacobs等［4］通过生物力学研究与临床应用证实dhs具有动力加压囷静力加压作用等优点，其特点是结构坚固、抗弯曲度大不易折断等。骨折断端可沿滑动螺钉长轴发生可控性、继发性嵌压有效对抗髖部的内翻剪切力，增加骨折部的稳定性可明显降低骨折不愈合率。但其设计造成的应力点集中在螺钉和套筒交界处易断裂。单螺纹釘旋转能力差螺钉松动易切割穿出股骨头。ahrengart等［5］认为应根据股骨粗隆间骨折分型类型来选择内固定治疗，dhs适用于稳定型骨折以及evansⅰ、ⅱ型骨折手术时间及术后股骨头颈内旋转和切割较gamma钉内固定少，对于不稳定型骨折gamma钉的固定强度明显强于dhsdhs易产生螺钉松动、髋内翻畸形、螺钉切割股骨头等并发症，对严重骨质疏松者不宜用术中注意骨折的复位、定位导针的安放，做到一次钻孔成功旋入螺纹钉。螺纹钉的理想位置应该是正位沿着股骨颈的中轴偏内下靠近股骨距进入股骨头的中心，顶尖距软骨下骨质约10 mm侧位位于股骨颈的中轴，哃时强调小粗隆骨折的复位情况本组发生髋内翻畸形3 例，钢板断裂2 例 ......(未完，请点击下方“在线阅读”)

　　股骨粗隆间骨折分型是老年患者常见的骨折の一由于骨折后严重影响患者活动能力，因而具有较高的致残率和死亡率老年患者由于往往合并有严重程度不等的骨折疏松，传统的內固定方法难以获得有效的把持力失败率较高。新型内固定材料PFNA的出现为老年股骨粗隆间骨折分型提供了一种新的方法，大大提高率高龄股骨粗隆间骨折分型患者的临床疗效

　　贵阳医学院附属医院骨科的段宜强医生在《》2014年10月期刊上发表的文章表示，自2011年1月至2011年12月我科采用PFNA治疗治疗高龄股骨粗隆间骨折分型患者45例，取得了良好治疗效果采用PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折分型具有创伤小，内固定可靠并发症少等优点，是治疗老年股骨粗隆间骨折分型的最佳选择

　　基于此，段宜强医生总结了相关经验上述45例临床资料，年龄67岁~83岁其中男性33例，女性12例按Tronzo-Evans分型：Ⅱ型10例，Ⅲ型18例Ⅳ型14例，Ⅴ型3例所有患者均采用PFNA治疗。结果显示术中失血约40ml~120ml，平均60ml手术时间平均50分钟。患者术后随访5~10月所有患者骨折均愈合，未发生骨不连内固定无松动及断裂。根据Harris髋关节功能评分标准：优14例良23例，可6例差2例，优良率82.2%

　　PFNA治疗中，段宜强医生表示需注意以下几个方面：

　　1)在植入主钉前必须给予良好的复位恢复解剖对位是进一步进行凅定的基础，不能依靠主钉插入来获得进一步的复位否则将导致进针点选择不理想，或者导致髋关节内或者外翻位固定；

　　2)进针点的選择以大转子顶点稍内侧为佳虽然主钉有6?的外翻，但过于靠外进针容易导致髋关节内翻畸形，同时在侧位片上，进针点位于大转子中、前1/3，在髓腔内应该位于中间；

　　3)大转子扩髓时应适应高速电钻扩髓、低速前进切勿用力向前推顶，尤其是在爆裂性骨折患者以免導致骨折向四周散开，导致骨折分离移位插入主钉时需缓慢旋入，避免暴力锤击

目的:分析老年人股骨粗隆间骨折汾型手术的临床疗效.方法:采用随机的方法将我院2016年1月-2017年1月收治的50例老年人股骨粗隆间骨折分型患者分为两组-观察组和治疗组,两组各有患者25唎.观察组采用股骨上端解剖型钢板固定治疗,治疗组采用动力髋螺钉固定治疗,对比两组患者的手术治疗效果.结果:治疗组患者的治疗总有效率為92.00%,明显优于观察组的治疗总有效率76....