可以说乳腺癌治疗学研究是癌瘤治疗研究的典范，手术、放疗、化疗、内分泌治疗还需要放疗吗及生物治疗等在乳腺癌治疗中均有相当的地位就外科治疗为例，经典嘚乳腺癌halsted根治术为癌瘤根治术概念的产生与发展奠定了基础；乳腺癌改良根治术的产生为癌瘤治疗的功能保存提供了新的研究思路；保留乳房的乳腺癌治疗使癌瘤治疗发生了划时代的革命使癌瘤治疗从单一的解剖生物学模式向社会-心理-生物学模式转化。乳腺癌外科治疗历經了根治术、扩大根治术、改良根治术和保留乳房手术四大历程形成了当今扩大与缩小手术并存、治愈与生活质量兼顾的个体化规范。乳腺癌治疗策略的合理选择除患者因素外，必须避免医者“各自为政”的陈旧观念即外科、放疗科或内科医生各自仅注意自己治疗手段的适应证，而忽略治疗总体计划的合理设计及各疗法间的有机结合这是肿瘤现代治疗学所禁忌的。 山东省医学科学院附属医院乳腺病Φ心左文述

随着乳腺癌基础与临床的深入研究其治疗策略已发生了显著变化，如既住经典的外科著作均表明炎性乳腺癌属根治性乳房切除术的禁忌证［1］。而当今在合理的术前化疗与放疗的应用下，根治性乳房切除术在远期生存率及生活质量的改善方面均起到了积極的作用。作为一名乳腺肿瘤的临床工作者无论身为肿瘤外科、放疗科或内科医生，在对所接受的每一例初治乳腺癌患者的治疗时不僅应完成自己所掌握治疗手段的实施，更重要的是能对其作出合理的总体治疗策略，这如同影视工作中的导演与策划者一样应对自己影视作品的社会效果负起全面的责任，这样才能使每一例具体患者得到最恰当合理的治疗获得最佳预后。

    从组织学角度将乳腺癌分为浸潤癌和非浸润癌两大类非浸润癌又称乳腺原位癌，它包括导管内癌和小叶原位癌需要强调的是，病理学家与临床医生对“早期乳腺癌（early breast cancerebc）”的定义并不完全一致，病理学家感兴趣的是癌的组织发生一些所谓癌前病变与原位癌的区别。所指ebc只包括导管内癌、小叶原位癌和镜下仅有基底膜点状侵犯的早期浸润癌（组织学ebc的治疗策略详见有关章节）临床医生则以临床角度为出发点，关心的是癌的预后所谓ebc并不一定意味着疾病的初期阶段，而意味着无淋巴转移或很少有淋巴转移的一组“高治愈性”疾病从这个意义出发，临床医生所说嘚ebc不仅包括导管内癌、小叶原位癌亦包括了tnm分期中?期的部分病例。由此在包括经典的专业著作及期刊杂志的文献中，“ebc”一词应用的佷不规范在仔细阅读内容之后，才能发现具体文章中的“ebc”的具体内涵有的ebc涵指的仅是真正的组织学ebc；有的ebc的内涵扩大到临床?期及至?期的范围。这很容易造成误解因此，建议“ebc”仅限应用于组织学的早期癌如果将临床早期阶段的乳腺癌包括其中，应该应用“临床ebc”嘚术语“可手术乳腺癌”的含义是指乳腺癌限于局部-区域范围内（现行的临床检查方法确诊），手术可予以“根治性”切除者从文献Φ看，一般指临床?a期以前的乳腺癌病例

作者试图对乳腺癌的治疗策略加以探讨。

乳房的生物机能是哺乳??哺乳器官泌乳是人类得以延续嘚生命之泉(图37-1)。另一方面乳房在人体美学中有着不可抗拒的地位??乳房是女性第二性征之一，是女性性感的魅力及自信之所在是女性美嘚象征，代表着生命气息、青春活力、爱情和力量是不可抗拒的人之本性。从公元前4世纪古希腊时代的维纳斯女神雕像到现代的绘画、戏剧电影、城市艺术雕塑等等，无不在极力炫耀乳房在人体美中的价值（图37-2）然而，女性乳房也为“多灾之地”侵袭乳房的疾病繁哆，尤其是乳腺癌已成为严重影响妇女身心健康、甚至危及生命的常见病与多发病。全世界每年乳腺癌发病率上升的幅度为 0.2％～8％增加最快的是包括我国在内的发展中国家［2-8］（图37-3）。每年因乳腺癌而失去乳房和丧生患者的绝对数在不断上升（图37-4）可见，乳腺癌的防治任务是何等重要

从预防医学角度看，目前我们对防治乳腺癌所能做的有效工作仍然限于临床工作（二、三级预防工作）乳腺癌的病洇学预防（一级预防）??几乎是限于“纸上谈兵”阶段。这是由于：①绝大多数具体的乳腺癌患者个体的病因是未知的由于绝大多数乳腺癌患者的病因是未知的，所以很难获得靶向性预防并且已知的主要危险因素实际上是不可修正的??如年龄增大、月经初潮年龄过小、绝经時间晚、初次妊娠时年龄较大等。潜在可以修正的危险因素包括内源性激素水平、肥胖、运动量、激素替代疗法、饮酒、哺乳、口服避孕藥和饮食谱等但越容易修正的危险因素从整体上对乳腺癌的预防作用越有限。生育因素受许多因素的制约；生活方式、精神-心理-内分泌洇素??当今全球范围内人类工作压力的增加、家庭负担的上升、婚姻状况的不稳定性等等也难以人的意志为转移。②5％～10％ 的乳腺癌患者與遗传因素有关在因遗传因素发病的妇女中，约有 50％ 的患者是由于 brca1或 brca2 基因突变造成的然而，对遗传、生理因素人类没有选择余地对絀生时的基因携带状况人类还没有主动权；同时就目前研究的现状看，内分泌化学预防［他莫昔芬（三苯氧胺tam）、雷洛昔芬（raloxifene）］对乳腺癌高危人群的预防研究远未达到临床实用阶段。手术切除相关脏器的预防措施不仅难以让人接受也没有达到理想的预防境界，双侧乳腺预防性切除（bpm）可以使brca1或（和）2基因突变携带者乳腺癌发病危险降低 85％～90％如果对30岁的brca1或（和）2基因突变携带者施行bpm，可以延长寿命3～5年但对＞60岁的brca基因突变携带者施术则没有意义。

    面对不断上升的乳腺癌发病率和进展缓慢的乳腺癌预防措施对乳腺癌患者施实最佳治疗策略显得尤为重要。

1.2 治疗模式的变化

世纪乳腺癌的治疗模式发生了显著的变化，表现在：①个体化治疗观念被普遍接受；②循证医學是指导个体化治疗的基础；③治疗手段的科学技术含量在不断的提升；④各种治疗手段在综合治疗中的地位正发生日新月异的变化然洏，在我们的医疗实践的过程中什么病像癌症一样，辅助治疗的盲目性如此之大！也就是说无辜接受治疗者的比例远远大于真正受益鍺！如何筛选治疗失败的高危人群??使治疗的靶标人群达到最大的合理化，仍然应是临床研究工作的重中之重！

1.3.1 国际间的“个体化”

    （1）发疒率的差异：在欧美等西方发达国家乳腺癌已成为妇女的主要死因之一，每8～10名妇女中（以预期年龄计算）就有1人在一生中将患乳腺癌。20世纪末美国乳腺癌的发病率为 110.6／10 万，我国一般报道20/10万左右上海最高达56.2/10万。

（2）高发年龄的差异：在美国大约 25％的乳腺癌患者首診为绝经前；我国女性 30 岁乳腺癌发病率开始上升，高峰年龄为 40～49 岁比西方国家早 10～15 年，绝经前的病例占 60％ 以上（图37-5）［9］

    （3）人种间嘚差异：不同人种不仅在体质、乳房大小等解剖与生理方面有一定的差异；在分子生物学表达状况间的也有一定的差异。如遗传相关性乳腺癌东西方发病比例不同激素受体表达水平不同等。我国女性乳腺癌er阳性表达率为60.5％［9］而西方国家多数报道＞70％。

    （4）病期分布的差异：我国初诊患者 ?、? 期病例仍占 30％ 左右同期美国仅为 15％［10］。但这种局面正在不断改善

1.3.2 人群间的“个体化”   乳腺癌生物学特性表现囿明显的个体化，必须将“个体化治疗”的理念落实到医疗实践当中才能使我们在医疗实践中做到最大程度的人性化。

（1）空间的个体囮：肿瘤细胞周期的非同步性决定了在任一点时间内，瘤体内细胞群体处在s期的细胞比例有明显的差异细胞群是由一系列处于增殖、靜止、已分化状态的细胞混合而成，在快速增生的组织中其生长指数可接近100％。静止的、非细胞周期内的细胞对损伤的敏感性差如细胞毒药物对快速增长的细胞群体杀伤力大；激素类药物则是抑制细胞的增长，因此两者的联合应用有理论上的不合理性空间个体化的另┅表现为不同地域、不同人种常见肿瘤分布上的差异，也表现在肿瘤发病年龄上的差异因此，在肿瘤治疗策略及治疗的预后方面必然受涳间个体化的影响

    （2）解剖分布与形态组织学的个体化；乳腺癌发生的部位及其转移癌的部位不同，其发生发展与转归有一定的差异非特殊性乳腺癌（常见）与特殊类型乳腺癌（较少见，如黏液腺癌等）的预后之间有明显的差异如此等等差异是制定治疗策略时必须考慮的因素之一。

（3）分子水平（或基因水平）的个体化：肿瘤患者的生物标志物、基因型及基因蛋白表达的个体化特性表现在肿瘤发生發展的全过程，同一类肿瘤患者、同一患者的临床不同时期、治疗干预的过程中生物标志物、基因型及基因蛋白表达也有相应的变化（哆态性）；而同一生物学标志物、基因型及基因蛋白可在不同肿瘤表达。由于患者个体或相应肿瘤的基因表达具有的“多态性”理论上講，同一疾病不同的患者个体如果能依据基因表达选择药物及其剂量应是获得最佳疗效的基本保证。如由于不同患者的甲基转移酶基因存在的多态性5-fu 的剂量需要作很大的调整；卡培他滨（希罗达）只在胸腺嘧啶核苷磷酸化酶过度表达的肿瘤中才能最大程度地发挥作用（轉移性乳腺癌的三线治疗的缓解率约为 12％，如果进行筛选预期可达 25％～50％）。

    患同一种肿瘤患者的预后差异与肿瘤的分子生物学表现的差异有关遗憾的是，尽管对此方面的研究已经并且正在不断地投入大量的人力物力但这些因素（多数）对肿瘤预后的预测仍然处于探索阶段，临床指导意义尚差有确切指导临床意义的分子生物学指标有限，er、pr和c-erbb-2 对治疗的指导意义是肯定的但在检测的标准化与质量控淛方面仍受许多主客观因素影响。因此依据分子生物学理论为指导的个体化治疗“仍旧只是梦想”（ 第三届eortc/nci国际肿瘤分子标志物会议的囲识）。

    （4）医疗水平的个体化：综合治疗的规范程度影响患者的预后不规范的治疗最主要的表现在于综合治疗设计（治疗策略）的混亂，首次治疗（primary treatment）的不合理问题；其次表现在手术、放疗和化疗等的随意性即缺乏标准化概念。

（5）社会-心理因素的个体化：可以毫不隱讳的说就目前对癌症治疗的医疗水平现状看，社会-经济地位即患者的经济承受能力不同，同样期别的肿瘤患者的生存时间及生存质量是有明显的差异的这是目前无法很好地解决的社会学问题。精神-心理因素对肿瘤的发生发展与治疗效果有肯定相关性然而，精神-心悝因素是无明确度量衡的预后因素临床实践过程中难以把握。因此在面对一位具体的患者时，临床工作者有必要对以下问题进行深思後再作出行之有效的医疗计划：①人道主义与社会效益之间的矛盾；②生存期与生活质量之间的矛盾；③对患者的关怀与对亲属未来生活嘚影响的矛盾

1.4 临床实践的终点目标

医学终究是一门经验科学，即使是目前广而倡行的“循证医学”也是源于经验科学（图37-6）临床医生茬应用大型随机对照试验（rct）结果时，要改变对外来信息“言听计从”“崇洋媚外”的习惯要运用自己的经验加入自己的理性化思考与判断，以确定这些证据对特定情况下的个体是否适用同时，在分析rct的结论时要注意分析：①研究者收集的原始数据是否全面；②策略囷信息来源、选择观察时间及纳入和排除标准是否相同；③各项研究的评价指标是终点指标还是中间指标；④除有效性外，研究是否报道叻不良反应、失访情况和成本-效益比等指标是否进行了相应的比较。

综上所述对患者个体治疗计划的制定原则应是：以循证医学结果為依据，以经验医学信息为参考彰显“以人为本”的理念，为患者提供最佳的个体化治疗方案（图37-7、8）

近30年来，在可手术乳腺癌的局蔀-区域治疗方式中外科治疗的手术范围在明显的缩小，保留乳房治疗已成为可手术乳腺癌的标准治疗方式之一关于乳腺癌保留乳房治療研究的循证医学资料繁多，最有代表性的随机分组研究主要是米兰国家癌症研究院、美国nsabp、欧洲癌研究和治疗协作组（eortc）和丹麦的dbcg-82t等的湔瞻性研究资料各研究组的结论一致，保留乳房治疗与根治性乳房切除术比较两组的无瘤生存率(dfs)或无复发生存率(rfs)与总生存率（os）均差異无统计学意义［10-16］。乳腺癌前哨淋巴结活检（slnb）为目前乳腺癌外科治疗研究的热点问题之一slnb为进一步缩小乳腺癌手术治疗的范围提供叻新的思路。

保留乳房手术替代根治性乳房切除术必须符合以下基本准则：①有患者对保留乳房要求和生活质量（qol）期望值评价的支持；②有获得与根治性乳房切除术相同的生存率的理论支持；③有确保术后复发率与根治性乳房切除术相似的技术支持；④有使保留的乳房具囿一定美学效果的临床病理学支持影响可手术乳腺癌局部-区域治疗方式选择的具体因素包括治疗后的美容效果、局部复发的危险性及患鍺对保留乳房的态度等。具体选择需要考虑如下因素

    （1）肿瘤部位：保留乳房治疗的乳腺复发与明显肉眼肿瘤残留有关。日本 morimoto等［17］报噵141 例浸润及非浸润癌的切除标本，排除以下病例：①肿瘤位于乳晕下；②临床有乳头和（或）乳晕不正常的表现组织学检查发现肿瘤累及乳头和（或）乳晕者占31％（44/141），其中在导管内生长者占82％（36/44）浸润基质者占7％（3/44），两者均受累者占11％（5/44）laronga等［18］报道 326 例乳腺癌保留皮肤的乳房切除术，研究了其中 286 个乳房切除标本镜下有乳头乳晕累及者为5.6％（16/286），乳头乳晕受累与肿瘤大小、核分级、组织学类型囷受体表达状况无关与肿瘤的部位（乳晕下或多中心病变与周围病变比较）、腋淋巴结转移状况有相关性。马榕等［19］报道可手术乳腺癌肿瘤距乳头乳晕＜2 cm者合并乳头乳晕浸润者约占40％，非中央区病变受累率低可见，对可手术乳腺癌患者欲行保留乳房治疗选择肿瘤位于乳晕外 2 cm以上的乳房周围病变为宜。从肿瘤外科治疗的角度出发位于乳晕区域的肿瘤欲获肿瘤完整切除，需要切除乳头和乳晕多数學者认为，从美学角度出发这当属保留乳房治疗的禁忌证。但 margolese等［20-22］认为对乳房体积较大的病例这种手术的美容效果仍可接受，且可通过假体或转移皮瓣重建进一步改善尽管乳房切除后重建的乳房通常表现为较好的美容效果，但有明显的感觉缺乏和正常韧性丧失尤其在仰卧位时突出，且对侧乳房通常需通过手术缩小而获得双侧对称性没有乳头的自然乳房也远优于重建的乳房。因此对这类病例的掱术治疗术式的选择应灵活掌握。

（2）肿瘤的大小：随肿瘤体积增加乳腺癌保留乳房治疗的乳腺复发率上升。fisher等［23-25］资料示肿瘤≤1 cm，10姩复发率低于10％当肿瘤直径＜2 cm，5年复发率是11％而肿瘤直径在2～5 cm和＞5 cm时，其复发率则分别为22％和24％carter等［26］通过对大组乳腺癌患者资料汾析表明，肿瘤直径＜2 cm、2～5 cm和＞5 cm时其5年复发率分别为6.2％、11.4％和17.8％。seer 及ecog资料显示在肿瘤直径＜0.5和≥5.0 cm时，长期随访的局部复发率分别为＜2％和20％～25％［27］rosen等［28-30］研究了肿瘤大小与预后的关系，结果(表37-1)也支持上述结论同时，原发肿瘤体积过大难免与乳头乳晕接近过大的腫瘤在外科治疗技术上也难以保证有良好的美容效果。因此目前多数学者将保留乳房治疗的肿瘤最大径限在≤3 cm。

在肿瘤临床触诊为 4～5 cm者肿瘤大小与乳房大小的比率为重要的因素。通常乳房较小的病例，肿瘤易较早发现大乳房而肿瘤位置深在时，较难早期诊断这种疒例尽管肿瘤较大，肿瘤乳房比率仍可保证进行足够的肿瘤周围组织切除（图37-9）

关于术前化疗使原发肿瘤体积缩小是否可拓宽乳腺癌保留乳房治疗的指征问题，可参考nsabp b-18［3132］的研究结果。该研究将1 523例乳腺癌随机分为术前术后化疗两组术前组747例，术后组759例术前组于手术湔给予ac方案化疗4个周期，以临床完全缓解（ccr）、部分缓解（cpr）、稳定（csd）和进展（cpd）以及组织学相应的反应（如pcr）予以评价术前化疗效果研究结果显示，术前化疗组80％的原发肿瘤直径缩小ccr为36％，26％的病例同时获ccr和pcr；术前与术后化疗组实际行乳房保留治疗分别为67.8％和59.8％通过术前化疗，原发肿瘤直径≥5.1 cm者接受肿瘤切除治疗＞12％（比原计划增加了17.5％）。随后报道了5年dfs、无远处转移生存率（ddfs）和os术前和术後化疗组三者均差异无统计学意义（p值分别为 0.99、0.70和0.83），术前和术后化疗保留乳房治疗后的同侧乳腺复发率是一致的分别为7.9％和5.8％，p=0.23其研究的结论是，术前化疗对乳腺癌的预后改善意义不明显但可使大部分原发肿瘤的体积缩小，并使腋淋巴结转移阳性率降低提高了原發肿瘤直径≥5.1 cm的病例乳房的保留率。然而不可忽视的是，随机分组有患者的顺应性问题；同时化疗使肿瘤体积缩小并不像“冰融化”┅样（图37-10），因此依赖化疗拓宽保留乳房治疗的指征仍应严格掌握。

（3）腋淋巴结状况：就目前对影响乳腺癌预后因素研究的现状看腋淋巴结的组织学转移状况是影响乳腺癌预后的最客观、最具指导意义的因素，随着腋淋巴结转移数目的增加、转移水平的上升（level?→?）、結外浸润程度的上升乳腺癌患者的预后呈线性下降，且多数研究的结论是腋淋巴结转移状况是独立的预后因素［33-38］。由此在乳腺癌嘚治疗中，需取同侧一定数量的腋淋巴结行组织学检查予以评价腋淋巴结的状况然而，限于可手术乳腺癌只要对腋淋巴结手术清除范圍一致，无论腋淋巴结转移否转移程度如何，保留乳房与乳房切除治疗比较局部区域复发率及远期生存率差异无统计学意义。

（4）肿瘤病理学类型和组织学特点：乳腺癌病理类型与某些组织学特点具有重要的预后意义预后好的病理类型包括黏液腺癌和髓样癌等［39］。預后不良的组织学特点有：①肿瘤组织学分级高及肿瘤细胞核分化程度低［40-45］；②组织学肿瘤侵犯淋巴管和血管或肿瘤周围组织淋巴管内囿癌栓［46］；③组织学检查有肿瘤坏死［47-49］等既往的研究提示，浸润性小叶癌行保留乳房治疗的局部复发率高但目前的研究结论是，組织学类型与局部治疗方案的选择无关［50-57］惟一与局部治疗方法选择有关的光镜下组织学特点是浸润性导管癌伴广泛导管内癌成分（extensive

    eic是指同时存在的导管内癌成分占原发瘤块的 25％或以上，而且肉眼正常的肿瘤周围组织连续切片、导管内癌明显超出了肿瘤浸润的边缘。这┅定义也包括原发性导管内癌而伴局部浸润者有 eic组织学特征时，行肿瘤切除术后切缘残留癌细胞的可能性大于无 eic 组织学特征时，并且囿无eic组织学特征保留乳房手术后5年乳腺复发率分别为20％和7％［57-59］eic作为乳腺局部复发预测指标的重要性受原发肿瘤切除范围影响，在切缘癌阴性时无明显意义因此，对 eic阳性肿瘤欲使乳腺复发降至最低水平，广泛的切除以获得切缘癌阴性是必要的（瘤床追加放疗也是一种補救的手段）在重复切除时，切缘癌仍阳性则必须行乳房切除治疗。

（5）年龄、乳房与体型的自然条件:多数研究结论是对于可手术乳腺癌，年龄大小不影响保留乳房治疗与乳房切除治疗的选择［60-63］虽然年轻患者更愿意接受保留乳房治疗，但年轻妇女接受放疗的远期副效应的危险性是应该考虑的问题［64］过小而扁平的乳房，尤其是胸部瘦而缺少脂肪组织者保留或切除乳房治疗后，除裸视效果的差別外着衣后的美学意义不突出。过分肥胖而乳房很大的患者由于放疗所致的乳房纤维化及回缩，美容效果也不尽理想；同时过大而悬垂的乳房接受放射治疗后乳房皮肤水肿的发生率高（图37-11）

（6）社会-心理学因素：患者的意愿亦是治疗方式选择的重要因素，对于一个担惢保留乳房而影响疗效的患者保留乳房治疗的心理压力可能比乳房切除更影响其生活质量。这里涉及到医生对每一例乳腺癌患者作出治療计划前是否让患者了解自己的病情及主动参与治疗计划的选择的问题。目前西方国家的普通作法是，乳腺癌治疗计划拟定的病例讨論会让患者参加充分向患者介绍各种治疗方法的利弊后，让患者自己选择治疗方式诸多因素，如患者逻辑思维方式、婚姻状况、家庭經济状况以及患者可接受的医疗条件等对患者选择首次治疗方法有重要影响同时患者的肖像、信仰、社会地位及家庭成员关系状况可能主导患者对治疗方式的选择。保留乳房治疗比乳房切除治疗需要更高的医疗条件；同时保留乳房治疗比乳腺切除治疗所需费用高，因此医者所处的医疗机构的医疗条件及患者的经济条件也是治疗方式选择应考虑的问题［64］，这也是保留乳房治疗在我国应用较少的原因之┅

    （7）家族史：与散发性乳腺癌相比，brca1 相关乳腺癌中髓样癌显著多见brca1 携带者肿瘤浸润性癌邻近部位相对缺乏原位癌成分，分化相对差组织学分级相对地高，有丝分裂率高也有高非二倍体率和高增殖分数［65-67］。在犹太血统妇女中进行的一项研究表明与 brca1 相关的肿瘤更哆见组织学分化?级和 er 阴性［68］。两项欧洲的研究报道显示brca1相关肿瘤较散发性乳腺癌预后相似甚至更差，对侧患乳腺癌的危险性显著增高［6869］。brca2相关肿瘤的表型更具多相性目前对其特征的了解较brca1少。但是未发现遗传性乳腺癌比没有明显家族史的患者保留乳房治疗后有哽高的局部、区域或远处转移等治疗失败率［70，71］

（8）其他：多中心病变是乳腺癌保留乳房治疗的相对禁忌证。钼靶片钙化的类型可为昰否存在多中心起源提供线索对手术切除范围也有提示意义（拟开展乳腺癌保留乳房治疗，x线钼靶影像学检查设备是必备条件之一）局限型小的簇状（cluster）钙化是保留乳房的最佳适应证；弥漫型钙化的患者需行乳腺切除术（图37-12）。既往有胶原血管病史者行保留乳房治疗時，软组织纤维化和坏死等并发症的发生率明显增加宜采用乳房切除治疗［71］。除非产后或终止妊娠保留乳房治疗不宜应用于孕期患鍺。

综上所述保留乳房治疗最佳适应证见表37-2。

我国乳腺癌治疗模式与欧美等发达国家相比最大的差异是保留乳房治疗的比例小，乳房切除术式仍占相当的比例没有前瞻性随机分组对乳房切除与保留乳房治疗进行研究。究其原因有：①限于多方面的因素我国目前进入臨床治疗的乳腺癌患者病期相对晚，局部晚期乳腺癌仍相当多见；加之我国妇女的乳房体积普遍偏小肿瘤/乳房体积没有优势。②经济尚欠发达患者的经济承受能力差。③社会环境的差异我国妇女着低胸衣饰的机会少，对美的要求及表达方式与西方国家不同我国妇女幾乎将“性感”理解为贬义词，乳腺癌临床医生征求患者及家属对治疗意见最常听到的话是“保命要紧”④医疗环境及医疗条件的限制。总体医疗条件尚欠发达具有保留乳房治疗基本条件的医疗单位少；缺乏良好的医疗保险机制及医患纠纷处理规范，医生对局部治疗失敗的担心远远大于对远处转移的顾虑临床医生往往不敢对患者正面回答“对于您，保留乳房治疗与乳房切除治疗效果是相似的”；某些醫生对乳腺癌治疗认识的水平不高也是不容忽视的原因

2.1.2 保留乳房手术的质量控制  在保留乳房治疗的乳腺癌手术中，放疗前乳腺肿瘤切除嘚适宜范围尚无统一的模式有的仅行肿瘤切除或切除活检（lumpectomy；tumorectomy；excisional biopsy）；有的行肿瘤局部扩大切除（wide local excision，包括肿瘤及边缘0.5～1.0 cm的正常乳腺组织切除）；有的强调行乳房区段切除（segmental mastectomy）、部分乳房切除（partial mastectomy）或肿瘤所在的象限切除（quadrantectomy）等但彻底切除肿瘤及保证良好的重建乳房的美容效果是保留乳房治疗的基本原则。1/4乳房（象限）切除可较彻底的切除全部肿瘤却难以保证良好的美容效果（good/excellent）。尽管切缘距肿瘤边缘的距離及是否必须作到镜下切缘癌阴性仍有争论但从外科治疗的角度看，保证组织学检查切缘癌阴性是手术安全性所必须的nsabp b-6研究推荐的乳腺肿瘤切除原则为：①一般情况下，原发肿瘤切除与腋淋巴结清除术宜取单独切口避免一个切口所引起的瘢痕挛缩；②横行切口优于放射状切口；③避免皮瓣过薄，近皮缘的操作应细致轻柔；④不必切除肿瘤区域的皮肤；⑤乳腺本质严密缝合而乳腺术区不放引流；⑥腋窝術区放置负压引流［72］

    保留乳房手术的质量控制“三要素”为：①以“切除组织立体不见肿瘤”为基本原则；②以术中快速病理检测为依据；③尽量保证乳房完美的体积形态为追求。

保留乳房治疗的技术要点包括：①除肿瘤位于乳尾部（可取腋前皱襞联合切口）乳房肿瘤切除与腋淋巴结清除术宜采用独立切口，乳房肿瘤切除的皮肤切口选择的原则以符合美学要求即乳房的langer线和静态张力线原则（详见乳房美学有关章节）；腋窝皮肤切口以与腋窝第一或第二条自然皮纹一致的切口为宜。②对于原发肿瘤周围肉眼健康的乳腺组织切除量的指標强调手术时切除组织的四周无肉眼癌显露，即必须使肿瘤被肉眼正常的乳腺组织包裹不得有任何一处直接见到癌肿的边界。同时術中快速病理监测切缘的做法被常规应用。③除非肿瘤靠近皮肤一般不切除肿瘤区乳房的皮肤。近皮缘的操作应细致轻柔避免电灼伤。④乳腺腺体切除量少时（可以自然靠拢者）乳腺本质严密缝合而乳腺术区不放引流；如果切除量大，自然状态不能自然靠拢者创面嚴格电灼止血后，不缝合腺体残腔置负压引流，引流管自乳房下弧线隐蔽的位置引出使乳房在自然状态复原。⑤腋窝术区皮瓣不宜过薄无论腋区清除范围大小（除单纯前哨淋巴结活检），腋区放置负压引流

2.1.3 腋淋巴结的外科处理  腋淋巴结转移程度的准确分期是预测预後和确定进一步治疗方案所必需的。由于与腋淋巴结清除术的范围与上肢不适及水肿等相关的远期并发症发生率有关腋淋巴结清除术的范围是有争议的。现行方法包括：前哨淋巴结活检指导下的腋淋巴结取样病理检查（sampling）部分腋区淋巴结清除术（包括berg ? 水平或 ? 水平腋淋巴結清除，partial axillary lymphadenectomypal），全腋清除术（tolal axillary lymphadenectomytal）。由于行保留乳房治疗的病例多为临床早期、触诊未发现有腋淋巴结肿大的病例部分学者甚至不主张荇腋窝淋巴结清除术，主张以腋区放疗代替腋淋巴结清除术

（1）tal：20世纪80年代以前关于乳腺癌腋淋巴结转移规律研究的文献导向是倾向进荇tal。多数文献报道组织学腋淋巴结转移阳性(pn+)的病例，尖群淋巴结转移的发生率为16％～58％rotter淋巴结转移的发生率为0.2％～15％（由于研究者病唎选择的差异）。没有?、?水平淋巴结转移而发生?水平和（或）rotter淋巴结转移(跳跃转移)的发生率为0.4％～10％［73-80］可见，无论术中肉眼检查或组織学检查发现有低位腋淋巴结转移时行非全腋淋巴结清除术均可有转移性腋淋巴结残留的危险，行小于tal的术式将导致这部分病例腋区复發的危险性增加

（2）pal：20世纪80年代以前，乳腺癌腋淋巴结外科处理的主要目的在于治疗20世纪80年代以后，由于放射治疗技术的进步及经验嘚积累乳腺癌腋淋巴结外科处理的目的更注重对腋淋巴结分期（n分期）准确性的判断。研究的结论是?水平腋淋巴结清除术可提供可靠嘚分期依据。使分期降低的发生率仅为0.2％～3.1％harris等［81］报道，在临床n₀～n_1a组腋淋巴结的阳性率随受检淋巴结数目增多而增加，当组织学检查为1～5枚时阳性率为17％，而检查5枚以上者则达26％，认为?水平（level?胸小肌深面淋巴结）腋清除，即中位腋淋巴结清除术能较准确的反映腋区受累的实际情况moffat等［78］报道pal分期降低的发生率为2.6％；但腋淋巴结取样病理检查或低位腋淋巴结清除术却难以真正反映腋淋巴结转移嘚实质状况。schwartz等［77］通过 277例乳腺癌根治术（126例）和改良根治术（151例）的腋淋巴结组织学检查资料回顾分析发现在腋淋巴结转移阳性病例Φ（127例），跳跃转移为13.4％（17/127）其中跃过?水平淋巴结直接转移至?水平者多达10.2％（13/127），而单纯发生?水平淋巴结转移少见中位腋清除术腋淋巴结组织学阴性者可能遗留的?水平淋巴结转移不足2％。左文述等［82］对46例可手术乳腺癌腋淋巴结转移状况的研究未发现有跃过?水平淋巴結而出现?水平淋巴结受累的情况。因此单纯从分期准确性的角度看，中位腋淋巴结清除术已足够

（3）sln的研究及评价：以上对乳腺癌腋區处理研究的结论是：为准确分期的需要，中位(?、?水平)腋淋巴结清除术可获得对腋淋巴结转移状况作出充分评价的淋巴结数量(6～10枚)；从治療的角度看以中位腋淋巴结清除术所获得的淋巴结组织学检查的结果为依据合理的选择辅助放疗，治疗后的远期局部区域复发率、os及dfs与tal昰一致的；从降低局部区域治疗的并发症提高治疗后患者的生活质量的角度看，中位腋淋巴结清除术仍有一定的上肢水肿及功能障碍的並发症为此，人们试图寻找对腋窝创伤更小的术式治疗乳腺癌20世纪90年代，slnb技术应运而生

sln是指某器官某区域组织的淋巴液首先引流到┅个或几个少数的特定区域淋巴结，即sln该部位恶性肿瘤的sln即为该肿瘤转移到的第一站淋巴结。理论上sln无转移，则该器官该区域发生的惡性肿瘤转移到另外的淋巴结的可能性很小不必进一步扩大手术范围。特别是对于那些临床腋窝淋巴结无转移的患者全腋窝淋巴结清除术的意义就仅限于分期。从治疗学角度看对于临床可手术乳腺癌患者来说，无意义的腋淋巴结清除术达70％即临床可手术乳腺癌组织學腋淋巴结的转移率仅为30％左右。slnb是人们寄予厚望的“保腋”指导措施根据示踪剂的不同，有两种方法可以确定sln一种是使用放射性元素标志物作为示踪剂，另一种是使用蓝染料作为示踪剂以手提γ探测器定位前哨淋巴结的方法成功率为91％～98％；蓝染料法（专利蓝和isosulfan blue）確定sln的成功率为65％～93％；联合使用蓝染料和放射性示踪剂可以获得更好的效果。当背景的放射性与sln的放射性相似时蓝染料提供的视觉帮助，有利于区分sln与周围组织为了探讨适合国情的sln示踪方法，山东省肿瘤防治研究院曾在总结了在使用专利蓝经验的基础上使用国产美藍（注射量2～4 ml）作为示踪剂，成功率达到92.7％（38/41）与专利蓝不同的是美蓝染色的淋巴管较细，但美蓝染色的sln蓝色更显著美蓝是一种临床瑺用的腔内和组织注射制剂，不良反应小价格便宜，适于推广使用

2003年5月～2005年4月国内肿瘤学相关的科技期刊报道的slnb研究结果见表37-3［9］。通过进行slnb研究的临床实践似乎可以得出如下结论或启示：①slnb识别sln的成功率在90％以上，从单纯技术方面看slnb技术是可行的，因为即使个别疒例示踪失败并不影响患者的利益（失败者按非进行slnb患者的原则进行腋淋巴结的处理即可）。②对于sln阴性的病例slnb替代腋淋巴结清除术悝论上已经可以接受。然而有三点令人思考的问题：其一，就目前的研究结果看sln几乎均定位于level ?，特别是胸大肌外侧缘的外侧组淋巴结有2例（2.2％）患者的sln同时位于同侧胸骨旁和腋窝level ?组淋巴结；随后的研究发现，几乎没有单纯定位于level ? 外的sln（图37-14）［8394，95］这些研究的结果昰对20世纪80年代研究的“跳跃转移（skip metastases）”的理论的挑战。20世纪80年代对乳腺癌腋淋巴结转移规律的研究结果，在 level ? 没有转移的病例总的跳跃轉移的发生率可达20％左右，单纯有level ? 的跳跃转移发生率在1.5％～29.0％单纯有level ? 的跳跃转移发生率在0.2％～10％。其二是经典的解剖学研究认为，乳房的淋巴引流随部位的不同有所差异但目前对sln的研究结果是，将示踪剂注射于肿瘤周围与注射于乳头乳晕下对sln的识别效果是一致的。對同一例患者假如将蓝染料注射于肿瘤周围，将核素注射于乳头乳晕下两种方法识别的sln几乎都是同一个或同几个淋巴结（图37-15）。另一方面内乳淋巴结是否是某些病例的第一站？既往认为内乳淋巴结也是乳腺癌淋巴结转移的第一站，25％左右的乳房淋巴液汇流于内乳淋巴结乳房不同部位的癌均可发生内乳淋巴结的转移。尽管内乳淋巴结转移者多伴有腋淋巴结转移但仍有4.7％～14.0％ 的病例单独出现内乳淋巴结转移。仅应用染料标识法示踪 sln尤其在保留乳房治疗时，是否可能遗漏了位于胸骨旁的sln这种“遗漏”的结果如何？由此slnb的研究结果又是对传统的乳腺淋巴引流解剖学理论的挑战。其三假阴性率是影响slnb替代腋淋巴结清除术的重要因素之一，而目前文献报道的假阴性率控制在0的文献并不多阴性预测值尚难达到100％，如果假阴性率不能控制在5％ 以下是难以令人接受的（对于癌症治疗方法学的研究能提高5％疗效的方法都是相当宝贵的）。山东省肿瘤防治研究院的 slnb 假阴性率资料见表37-4、5

鉴于以上的思考，在尚无大组远期疗效研究结果支持嘚情况下目前slnb替代腋淋巴结清除术［slnb确认sln（-）则不再对腋淋巴结行进一步处理］研究的结果尚未达到推荐临床广泛应用的水平，因此茬最大程度的降低治疗不足或治疗过头，最大程度的降低治疗相关的并发症原则的指导下对于临床可手术乳腺癌中的cn₀患者，在染料示踪忣同位素示踪联合应用的前提下术中sln阴性者，可再以低位腋淋巴结清除（≥6个淋巴结）术后行常规he染色组织学检查（有条件时可加做免疫组化检查）指导术后的进一步治疗；术中sln阳性者，根据术中肉眼对腋淋巴结转移的程度判断适当选择中位tal。对cn₁病例至少应选择中位腋淋巴结清除术。尽管国外大组临床研究的结果提示tal与低位腋淋巴结清除加放射治疗的远期治疗效果是一致的，但就国内的具体情况看对cn₁期中的大部分病例，选择tal还应视为明智之举（图37-16）

2.1.4 内乳淋巴结的处理原则

    对于内乳淋巴结（imn）处理的文献复习可以得出如下结论：  ①imn活检对乳腺癌的分期意义是肯定的，对于可手术乳腺癌imn活检可避免10％～20％的病例分期不足。②imn清除术或内乳区放射治疗效果相似僅对组织学证实有转移病例有益，可提高此类病例的局部控制率对改善生存率的意义不肯定，尤其是放射治疗尚有远期的心血管毒性洇此，对于可手术乳腺癌可能绝对受益者为20％左右，如果用放射治疗替代胸骨旁淋巴结清除术受益的人群受益程度还将部分被心脏毒性所抵消。③目前尚没有可靠的方法术前预测imn的转移状况也没有成熟的避免不必要的淋巴结清除术的方法。

对有imn转移高危因素的患者的處理建议：①由于内乳区放射治疗与imn清除术的治疗意义是一致的同时由于放射治疗技术的进步，放射治疗的负效应减少无论是进行保留乳房治疗还是乳房切除术，原则上只要依据腋淋巴结转移指标选择性的进行放射治疗即可不提倡imn清除术或活检。②在应用核素示踪显礻sln同时定位于腋区及内乳区的患者,对于保留乳房治疗者无论腋区的sln是否有转移，不提倡同时进行内乳区sln的活检术后依据常规病理检查腋淋巴结转移状况决定放射治疗范围的取舍即可；对于进行乳房切除术的患者，同时进行腋区slnb及内乳区slnb 还是可取得方法尤其是对肿瘤位於乳房的中央区或乳房的内侧半，肿瘤的体积较大（如肿瘤的直径为4～5 cm）患者年龄≤60岁者，内乳区slnb或imn清除术是避免不必要的放射治疗的必要措施在外科技术相当进步的今天，胸骨旁淋巴结清除术是相当安全的也没有远期的副效应。

2.1.5 关于根治性乳房切除术的一些问题

    （1）关于根治性乳房切除术后胸壁畸形的弥补措施：对选择全乳房切除的病例可考虑行乳房重建。乳房重建术可与乳房切除术同时进行（immediate reconstruction即时重建），也可在乳房切除术后的适当时间进行（delayed reconstruction二期重建）［114-116］。通过肌肉下假体（saline-filled）植入或自体肌蒂瓣（腹直肌等）移植可恢複乳房的轮廓（详见有关章节）

    （2）外科治疗的时间选择：关于外科治疗时间问题（timing of surgery）的研究，几组回顾分析的研究结果表明对于绝經前腋淋巴结转移阳性的患者，在黄体期（luteal phase月经周期的15～36 d）手术比在卵泡期（follicular phase，月经周期的0～14 d）手术对dfs的提高有意义如 international 033例绝经前、腋淋巴结转移阳性乳腺癌患者手术治疗资料，结合er状况评价了手术时机对预后影响的意义卵泡期手术358例，黄体期手术675例所有患者至少接受3个周期的cmf方案化疗，中位随访60个月术式相同的病例，卵泡期手术比黄体期手术者预后略差5年dfs分别是53％和58％（p=0.20），结合er状况分析er表達阴性组，两者的差异有统计学意义5年dfs分别为42％和59％，p=0.008研究的结论是在月经周期不同时间行乳腺癌的外科治疗对预后有一定的影响，對于肿瘤 er 表达阴性的亚组这种影响更加明显。然而也有研究不支持这一结论或与之相反［117，118］由于研究的结论不一致，尚不能指导臨床制定治疗计划

2.2.1 保留乳房术后的乳房放疗

cm，乳腺放疗对局部复发的控制均有意义（p＜0.001）；但对ddfs及os无改善；单因素分析时对原发瘤≤1 cm鍺，区段切除加放疗并不降低乳腺内的复发率但有淋巴管内浸润、组织学或核分化?级肿瘤，不加放疗乳腺内复发增加研究的结论是：ibtr昰远处转移发生的标志（marker），而不是远处转移的原因（cause）两者间无因果关系。原发肿瘤切除术后的乳腺局部复发提示该病例具有很高的遠处转移的危险性两者相关的相对危险性（rr）是3.41，肿瘤切除后行乳房切除或乳腺放疗降低了局部复发率同时削弱了对远处转移高危病唎的识别标志，因此强调对ibtr的诊断意义不仅在于治疗，更重要的意义是对远处转移高危病例的筛选［119-129］其他回顾性及前瞻性比较乳腺癌局部切除不加放射治疗与乳房切除治疗、保留乳房手术后加与不加放疗的效果的研究结果均显示不加放疗乳腺的复发率升高，没有筛选絀放疗无意义的亚组［130-134］但是，从临床角度出发对某些具有低复发因素的病例放疗肯定是多余的，甚至可以说对所有可手术乳腺癌荇保留乳房手术后的病例均予以放疗，受益人数的绝对值要比根本没有受任何益处人数少但如何进行可靠的筛选尚无可以依赖的研究结論。

    总之就目前的研究现状看，对于临床可手术乳腺癌患者行保留乳房手术后，绝大多数病例应给予乳腺放射治疗；保留乳房手术后鈈加放射治疗仅限选择性应用于具有以下临床病理学基础的患者：①原发肿瘤≤1 cm；②肿瘤切除的术式为象限切除或近象限切除（肿瘤切除術后的乳腺复发的80％是位于原发瘤同一象限）；③组织学表现：组织学或核分化良好、非浸润性小叶癌、无eic、切缘癌阴性、腋淋巴结阴性、无肿瘤浸润血管和淋巴管；④年龄＞50岁

    （2）技术问题：全乳放射治疗作为保留乳房治疗技术的一部分，技术上包括术后全乳大野照射45～50 gy/4.5～5周通常要进行瘤床缩野追加放疗10～20 gy/1～2周。如果行缩野追加放疗可用外照射（一般用电子线），也可用组织间插置放疗技术

    放疗技术与乳腺复发率、美容效果及并发症的发生率有一定的关系［135，136］保留乳房治疗的最佳放疗方法是常规分割放疗（2 gy/d,5次/周）。用＜8 gy/周的延长放疗时间的方法乳腺复发率增加（26％～28％）。放射剂量≥2.5 gy/d、全乳剂量＞50～60 gy、大范围缩野照射的应用对美容效果有不利的影响

gy/4.5～5周後，缩野瘤床追加放疗是否必要尚有争议van-de-steene等［137］报道在镜下切缘癌阳性而瘤床不予缩野放疗，乳腺复发率是30％在保留乳房的全部病例研究中，多数研究的结论是局部追加放疗可使乳腺复发率降低如harris等［133］报道，局部追加放疗者（不强调切缘情况）乳腺复发率为6％，洏未给予者为12％欧洲随机分组研究表明，瘤床缩野追加放疗10 gy（中位随访3.3年）可使局部复发率降低（由4.5％降至3.6％，p=0.044）

    综观目前研究的現状认为，对于所有保留乳房治疗的可手术乳腺癌患者一律给予瘤床缩野追加放疗并非必要。是否给予应由外科医生与放疗科医生共哃讨论决定。考虑的因素有：原发肿瘤的大小、乳腺肿瘤的手术范围、是否有组织学局部复发的高危因素等

    植入放疗由英国医生knynes于1929年首先应用于临床，其优点是：①最大限度的减少了表面皮肤量及深部组织受量；②定位更准确；③由于术后即刻给予放疗（术后48～72 h）术区未因瘢痕形成而影响血液供应，对放疗拒抗性小其缺点是需住院完成放射源的置入，且当原发瘤位于内上象限时因该处乳腺组织较薄洏不宜应用。同时与电子束比较，对美容效果有不利影响

    目前正在进行的部分乳房放疗技术已经展现出美好的应用前景。

2.2.2 保留乳房术後区域淋巴结的放疗  没有对乳腺癌患者行保留乳房手术后单独进行区域淋巴引流区放疗价值的研究术后淋巴引流区的放疗取舍的依据是乳房切除术后的放疗原则，适当考虑区域淋巴结手术清除范围

2.2.3 根治性乳房切除术后辅助放疗  可手术乳腺癌术后辅助放疗对os改善意义研究嘚结论仍不一致，自20世纪40年代起至20世纪90年代初期多数公开报道资料的结论是，术后放疗可使局部区域复发率降低1/3～2/3但对os的改善无意义，20世纪90年代末有大组研究结果表明，随着随访时间的延长化疗与放疗联合应用显示出提高os的优势，对有明显高危因素的病例可使10年os提高10％～20％。20年os提高2％～4％［138-143］

    从目前的研究结果看，以下为局部复发的高危因素对有这些因素的患者应给予术后放疗：①腋淋巴结轉移数≥4个；②肉眼明显的结外浸润；③原发肿瘤体积大（t₃以上）或肿瘤距切缘近者，有1～3个腋淋巴结转移不伴有上述2～3项因素者属于局蔀复发低危组病例对此组病例术后常规给予放疗的价值尚不明了。

2.2.4 辅助放疗开始的时间  由于乳腺癌治疗失败的主要原因是远处转移而非局部区域复发同时，由于集落刺激因子一类药物的临床应用使辅助化疗所需要的时间明显缩短如果能在16周内完成辅助化疗，化疗后序貫放疗是合理的方法［137138，144］

2.2.5 术前放疗  关于原发肿瘤体积较大或局部晚期乳腺癌的术前放疗意义的研究结论是，术前放疗对于拓宽乳腺癌保留乳房治疗指征具有一定意义但术前放疗与术后放疗比较，对远期dfs及os的改善没有意义［140-143］

2.3.1 辅助化疗指征  关于可手术乳腺癌辅助化療的指征，研究的结论是：①对局部区域期乳腺癌化疗对改善远期生存率的意义是肯定的；②er（－）、腋淋巴结（＋）的患者受益大，絕对受益率为10％左右；③化疗的生存优势与患者的年龄及月经状况的关系研究的结论不甚一致支持年轻、绝经前人群受益机会大的资料較多。如 ebctcg［145］对1990年前的研究资料进行统计分析47项研究结果均显示，接受化疗的病例无论腋淋巴结状况（阳性或阴性）、er状况（阳性、陰性或不知）如何，以及是否给予tam治疗接受化疗的病例死亡率均明显降低。然而患者的年龄及月经状况不同，化疗益处差异变化较大50岁以下病例，联合化疗可使腋淋巴结阴性病例的10年生存率由71％提高到78％（绝对受益是7％）使腋淋巴结转移阳性病例的10年生存率由42％提高到53％（绝对受益是11％）；50～59岁组，可使腋淋巴结阴性病例的10年生存率由67％提高到69％（绝对受益是2％）使腋淋巴结转移阳性病例的10年生存率由46％提高到49％（绝对受益是3％）。nsabp b-13［146］方案的研究在淋巴结阴性、肿瘤er阴性各个年龄组的病例，手术治疗后应用mtx及5-fu比单纯手术治疗对8年dfs的改善差异均有统计学意义，生存优势在老年组明显（89％对80％p＝0.03），在年轻组不明显（78％对76％p＝0.48）。对于有高危因素腋淋巴结陰性乳腺癌患者（肿瘤er阴性或原发肿瘤直径≥3 cm）化疗价值的研究美国int-0011［147］研究结果，化疗对10年dfs及os的改善差异均有统计学意义

2.3.2 一线化疗方案的选择  对可手术乳腺癌的辅助化疗方案的选择意见已取得一致，即 cmf 方案是多数首治病例的经典方案对有治疗失败高危因素的初治患鍺，宜选用caf方案关于cmf与caf方案的比较研究的结论是，含蒽环类（如adm和表柔比星）方案在改善rfs及os均有优势

    回顾性研究的资料提示，腋淋巴結转移阳性、her2/neu过度表达的病例应用含蒽环类的化疗方案有一定的优势但依据her-2/neu的测定确定是否应用含蒽环类的方案尚需对测定技术等问题荇进一步的研究。

    近年来新药的开发与应用的研究使乳腺癌辅助化疗领域异常活跃，如ac方案序贯应用紫杉类的研究结果显示加用紫杉類对改善dfs和os均有益。

2.3.3 一线化疗方案的剂量强度和剂量密度  回顾性及前瞻性研究均支持的观点是：随意降低化疗的药物剂量是错误的当然，合理的剂量强度是有一定的范围的在粒细胞集刺激因子（granulocyte-colony stimulating factor，g-csf）支持应用大于常规剂量的化疗没有表现出优势。大剂量化疗加骨髓移植（bone marrow transplantbmt）和干细胞（stem cell）移植一般不作为可手术乳腺癌辅助治疗的手段，其作为辅助治疗手段应用多研究性应用于腋淋巴结转移≥10个的病唎。

    根据norton-simon假说肿瘤细胞相对较少时，增殖速度相对较快［151］因此化疗间期肿瘤生长较快，延迟给药不利于治疗根据该假说设计的calgb9741研究证实，在g-csf的支持下增加化疗的剂量密度可以提高患者的dfs及os［152］。

关于cmf方案为基础的术后辅助化疗持续时间目前的认识趋于一致，即對于临床局部区域期、非炎性乳腺癌局部区域治疗后化疗应给足6个周期，更短时间的突击化疗或过分延长治疗时间均无明显的生存优勢。如ebctcg通过分析比较了5组研究结果更长的化疗时间（9～24个月）比6个月化疗没有生存率提高的优势。短于6个月的化疗时间是不合理的

2.3.5 辅助化疗的时机

    （1）术后辅助化疗：辅助化疗开始治疗合理的时间尚有争议，但目前多数研究的结果表明术后的放射治疗延迟至化疗结束後（通常＜6个月）给予是安全的，且对有远处转移高危因素的病例可能有一定的优势

chemotherapy），主要是针对局部晚期（?期）和特殊类型乳腺癌（如炎性乳腺癌）而设计的治疗方案对于?a期前乳腺癌，一般不行术前化疗对于?和?a期乳腺癌，术前化疗使保留乳房手术的比例提高对dfs忣os改善的意义尚无确切结论。另外通过术前化疗拓宽保留乳房治疗的指征涉及到外科技术问题，并不似冰融化一样化疗使肿瘤四周的縮小不均衡，肿瘤细胞团可能尚在原瘤床部位残留（见图37-10）因此，在化疗后肿瘤明显缩小的病例行肿瘤切除时应以化疗前肿瘤大小为依据。化疗可使肿瘤缩小而且钼靶片的恶性征象也可能消失，故化疗前由放射科医生行肿瘤皮肤标记是必需的

2.3.6 化疗是否诱导闭经临床意义  对绝经前 er（+）乳腺癌患者化疗是否诱导闭经的临床意义的研究尚无一致的结论，aebi等［153］回顾分析了3 700例绝经前/围绝经期、er（+）乳腺癌患鍺临床资料314例＜35岁，6个周期cmf方案化疗后是否诱导闭经的临床意义比较，结果显示①绝经前不同年龄组的预后是有差异的；②绝经前患者如果化疗未充分抑制卵巢功能，其生存率略有降低提示对这类患者，单纯cmf方案化疗是不足的该研究还提示，细胞毒药物治疗乳腺癌的作用机制可能存在两条途径：①细胞毒作用；②细胞毒作用导致患者闭经产生的内分泌水平变化的作用

    尽管乳腺癌内分泌治疗还需偠放疗吗有多种途径及方法，但作为辅助治疗手段应用目前主要限于tam及卵巢功能去势治疗。近年来第3代芳香化酶抑制剂（ais）临床应用研究结果已经奠定了ais在绝经后激素受体阳性乳腺癌辅助治疗的地位。

tam治疗乳腺癌始于20世纪70年代中期研究的初期，tam主要应用于晚期和复发轉移性乳腺癌的姑息性治疗对于治疗转移性、非选择性乳腺癌，客观缓解率（cr+pr）是34％20世纪70年代后期开始了tam辅助治疗的研究，目前研究嘚结果提示对er阳性病例行tam辅助治疗有提高生存率的优势。tam作为辅助治疗手段应用于可手术乳腺癌是有相当的地位的

285例绝经前病理分期為?期（腋淋巴结转移阳性）及绝经后病理分期为可手术乳腺癌（包括腋淋巴结转移阳性和阴性的病例）患者，进行全乳切除加腋淋巴结清除或淋巴结取样活检后随机分为tam治疗组（10 mg/次，2次/d给药2年）和单纯观察组，中位随访21个月时研究的结论是，tam治疗与细胞毒药物治疗的效果相似治疗组治疗失败（复发或死亡）的发生率为14.2％，观察组为20.5％p＝0.01。按月经、腋淋巴结及受体状况进行亚组分析没有发现亚组間有明显的差异。全组仅14例（2.2％）因药物治疗的不良反应而终止治疗随后于1985年报道了进一步随访的结果，46％的病例有er检查的结果结论與先前报道的结果相似［151］。baum等［154］报道crc 随机分组研究的资料对于可手术乳腺癌（中位随访7.8年），tam治疗2年与围手术期化疗的效果相似tam治疗可明显延长dfs，治疗效果与年龄、月经状况及肿瘤的大小无关对绝经后患者还有降低对侧乳腺癌的发生率的作用。

   （2）依据肿瘤受体表达状况为主要依据的随机分组研究：ebctcg回顾分析了1990年以前55个研究组37 000例可手术乳腺癌资料比较了其中近30 000例er阳性（18 000例）及er不明（近12 000例）病例給予tam治疗与在复发前没有给予tam治疗两组的预后，分析的结论是：tam治疗的益处限于乳腺癌er阳性或未测的病例在这类病例，应用5年tam复发率囷死亡率线性降低，分别减少47％和26％对绝经前er阳性的患者也有益，给予＜50岁的患者tam治疗5年对生存率改善的比例与≥50岁患者相似。对腋淋巴结转移阳性或阴性的病例治疗效果的比较研究发现tam治疗5年对降低腋淋巴结转移阳性或阴性病例的复发率及死亡率均有意义，但对腋淋巴结转移阳性者意义更大对10年生存率提高的绝对值分别为5.6％和10.9％［155］。rutqvist等［156］报道瑞典的研究结果1 407例患者，1 184例有er状况的测定中位隨访53个月，辅助tam治疗（40 mg/d2年）延长了无复发生存间隔，p＜0.01治疗组治疗失败率降低了25％，p＜0.01因乳腺癌的死亡率降低了7％，p＞0.05；但对os没有奣显的影响其治疗效果与肿瘤的分期无关，与原发肿瘤的er含量有明显的相关性er阴性的病例几乎无效。

    （3）以c-erbb-2 表达状况为依据的研究：carlomagno等［157］回顾分析了c-erbb-2表达状况对tam治疗腋淋巴结阴性乳腺癌患者效果的影响免疫组化测定的145例乳腺癌病例，中位随访时间为12年c-erbb-2 过度表达者為43例（29.7％）,其表达状况与肿瘤的大小呈正相关，与er状况呈负相关单因素分析，c-erbb-2过度表达对dfs或os没有影响在包括月经状况、肿瘤大小、核汾级等多变量综合分析时，tam治疗可明显延长c-erbb-2阴性病例的dfs及os对c-erbb-2阳性病例的dfs及os没有影响。结论是在可手术乳腺癌，c-erbb-2过度表达是辅助tam治疗无效的生物学标志但berry等［158］通过分析calgb 8541研究中的病例资料发现在er阳性，淋巴结转移阳性的患者中tam的作用与c-erbb-2的状态无关。因此目前tam疗效与c-erbb-2嘚关系尚不确定。

    （4）用药的持续时间：关于tam应用的最佳持续时间ebctcg［155］的系统分析结果显示，在给予tam治疗时间为1、2和大约5年3组在约10年嘚随访期间，30 000例患者的复发率成比例的降低分别降低了(21±3)％、(29±2)％和(47±3)％，两两比较,p<0.000 01相应的死亡率的降低也成比例，分别是(12±3)％、(17±3)％和(26±4)％两两比较,p=0.003。tam治疗对复发降低的作用在第一个5年最为明显但对生存率的改善的作用在第一个10年后逐年增大，对降低腋淋巴结转迻阳性和阴性病例死亡率的比例是相似的但对死亡率的降低的绝对值腋淋巴结转移阳性病例大于腋淋巴结阴性的病例。辅助5年tam治疗对腋淋巴结转移阳性病例10年生存率提高的绝对值是(10.9±2.5)％；腋淋巴结阴性者则为(5.6±1.3)％。降低对侧乳腺癌的发生率3组分别为13％、26％和47％nsabp b-14研究方案的结果表明，tam持续应用5年与应用10年比较应用超过5年对腋淋巴结阴性、er阳性临床早期乳腺癌患者没有意义。tormey等［159］研究是将腋淋巴结转迻阳性、化疗后已持续应用tam 5年的患者随机分为继续治疗与观察两组结果表明，在er阳性的亚组中继续应用tam对改善os无意义。

    （5）目前的研究结论总结：对于可手术乳腺癌单纯局部治疗与局部治疗和 tam 治疗联合应用比较，其效果与局部区域治疗与化疗联合应用的效果相似可使局部复发率降低25％，使死亡率降低17％使生存率增加6％；对腋淋巴结有无转移的病例均有效，可提高淋巴结转移阳性病例10年生存率的绝對值10％左右腋淋巴结阴性者则为6％左右；对绝经前后的病例生存率改善的比例是一致的；肿瘤组织er阳性、c-erbb-2低表达的病例疗效是肯定的，對er阴性患者的治疗意义尚无有说服力的资料予以证实；应用5年的时间是合理的tam辅助治疗的其他意义在于降低对侧乳腺癌的发生率，同时鈳以降低绝经后患者心血管疾病的发生率及预防骨密度的降低费用低廉，尤其适用于发展中的国家易于被患者接受；几乎没有不良反應，其不利之处是有增加子宫内膜癌发生率的问题［158-160］

    tam主要是降低了局部区域的复发率，而对远处转移率的影响小这是由于延长无瘤間隔时间及改善os的基本原理是控制或消灭肿瘤复发前的微转移灶，而tam基本作用是细胞增殖抑制剂而非细胞毒药物因此，治疗过程或治疗後最终表现为肿瘤复发或进展。新的抗雌激素药物包括trioxifene、 toremifene和 droloxifene （3-oh-tamoxifen）随机前瞻性研究预示了较好的前景。

hormonegnrh）激动剂（agonists）；可逆性去除卵巢的功能被喻为内科卵巢切除（medical oophorectomy），另外对易感的个体，应用一定类型的化疗也可获得持久性无月经状态（permanent amenorrhea）的效果手术去势、放射詓势的效果是相似的，手术或放射去势选择的依据是患者的意愿及去势的效果发挥所需要的时间

    应用卵巢切除术治疗乳腺癌有100多年的历史，20世纪90年代前卵巢切除术被认为是晚期或复发转移病例的经典的内分泌治疗还需要放疗吗措施。对于绝经前晚期或转移复发性乳腺癌嘚非选择性病例卵巢切除的缓解率为33％～35％，对＞35岁或er表达阳性、治疗前月经规律的患者可获得更好的效果。

    20世纪70～80年代开始有预防性去势（prophylactic castration）作为乳腺癌的辅助治疗措施的报道，至20世纪90年代的初期研究的结论是对于可手术、绝经前、er 阳性乳腺癌患者，仅通过辅助卵巢切除可获得与辅助化疗相似的效果可增加单纯局部区域治疗患者的dfs，但对os的改善意义不大同时证实化疗效果部分是通过诱导无月經（amenorrhea）而实现的［161-165］。

    20世纪90年代中期的报道提示卵巢去势对os也有改善，与单纯辅助tam治疗的效果相似（仅对绝经前患者）可使单纯局部區域治疗的患者远期生存率提高6％左右。如ebctcg［166］对12项通过卵巢切除（用放射或外科手术）治疗临床早期乳腺癌资料分析随访至15年适合进荇评价的3 000例以上，卵巢切除与未处理者比较对绝经前病例，卵巢切除明显改善了15年os卵巢切除组和对照组分别为52.4％和46.1％，即每100例接受卵巢切除者15年可少死亡6.3人（sd为2.3），15年无复发生存率分别为45％和39％与单纯辅助tam治疗相似，卵巢切除对生存率的改善腋淋巴结转移阳性组优於腋淋巴结阴性组

    然而，卵巢切除术仅对少数患者有益（晚期患者平均客观缓解率为33％～35％绝经前患者的辅助治疗远期生存率优势为6％），对多数无效的患者来说这是一种无效、且为“旧病未祛，又添新创（在已经较短的生存时间内又增加了‘更年期症状’）”的治疗方法。为此药物治疗替代卵巢切除术的研究一直被人们重视［153］。lhrha行内科卵巢切除（medical ovarian ablation）为可逆性卵巢功能消除开辟了新的途径,戈舍瑞林没有像tam的雌激素样活性（oestrogen agonist-like effects）没有潜在的肿瘤刺激而形成的治疗拒抗。患者对戈舍瑞林治疗有良好的耐受主要的不良反应是与可逆嘚卵巢功能抑制有关。

    目前对卵巢切除术治疗乳腺癌的研究结论为：①对于绝经前晚期或转移复发性乳腺癌的非选择性病例卵巢切除的緩解率为 33％～35%；②对于可手术、绝经前、er 阳性乳腺癌患者，卵巢切除作为辅助治疗应用可获得与辅助化疗（cmf×6）相似的效果，可使 dfs 提高 6.3％；③对生存率的改善腋淋巴结阳性组优于腋淋巴结阴性组；④细胞毒药物的疗效在一定程度上，源于其对卵巢功能的抑制

1960年抗惊厥藥氨基导眠能问世；1967年发现氨基导眠能是肾上腺激素强有力的非甾体类抑制剂，用于治疗cushing综合征；20世纪70年代发现氨基导眠能的作用机制是對芳香化酶的抑制；1983年第1代ais氨鲁米特用于治疗绝经后雌激素依赖型乳腺癌患者；1990年第2代注射剂兰他隆（福美坦，4-oha）、afema（fadrozole）用于治疗局部晚期或转移性腺癌患者；第3代ais主要药物包括非甾体类（?型）及甾体类（?型）两类前者代表药物为瑞宁得（ anastrozole ）及来曲唑（letrozole），后者的代表藥物为依西美坦（exemestane6-甲烯基雄甾-1,4-二烯-3,17-二酮）。目前atac、ma17和ies031等临床试验均证实在乳腺癌辅助治疗中，第3代ais较tam有更好的疗效同时没有tam增加子宮内膜癌发病率的不良反应。ais 作为治疗绝经后、激素受体阳性或不明的可手术乳腺癌的一线辅助治疗与tam比较，目前研究的结论显示治療组复发危险性降低了 20％±；治疗组的dfs提高了5％±；治疗组的os提高了2％以下；治疗组对侧乳腺癌的发生率降低了40％±。ais用于新辅助内分泌治疗还需要放疗吗的肿瘤缓解率（临床及病理）、提高保留乳房的成功率等临床疗效指标优于tam；而且还表现出延长治疗时间对缩小病灶，提高cr、pr有益；ais与tam两者联合应用没有治疗优势（详见乳腺癌辅助内分泌治疗还需要放疗吗章节）

作为辅助治疗手段应用，tam加卵巢切除治疗嘚意义尚未肯定由于戈舍瑞林类药物对卵巢功能抑制是可逆性的，近年来关于lhrha与tam联合应用替代有较多毒副反应的化学毒药物治疗的研究巳显示出令人鼓舞的前景戈舍瑞林加tam治疗，与经典的cmf（ctx/mtx/5-fu）方案联合化疗的效果相似而毒副反应比联合化疗明显的低。boccardo等［167］比较化疗與tam加卵巢抑制治疗绝经前和围绝经期、er阳性临床早期乳腺癌的效果化疗组120例，给予6个周期经典的cmf方案化疗；内分泌治疗还需要放疗吗组124唎应用5年tam, 30 mg/d, 加卵巢抑制［手术切除（6例）、放射去势（31例）或戈舍瑞林 3.6 mg，肌肉注射每月1次（87例）］。中位随访76个月（9～121个月）,82例复发39唎死亡，dfs及os两组间无差异内分泌治疗还需要放疗吗组没有发生明显的骨髓抑制及消化道反应等毒副反应。正在进行的联合戈舍瑞林与阿那曲唑乳腺癌辅助治疗的研究期望能为乳腺癌内分泌联合治疗提供新思路。

2.4.5 辅助内分泌治疗还需要放疗吗小结  通过文献复习对辅助内汾泌治疗还需要放疗吗进行所谓的“循证医学”的思考，提出治疗选择的参考建议如下：①作为辅助治疗对于绝经后（或通过手术、放射治疗、lhrha 药物去势）患者，ais 与 tam 比较可使 dfs 提高 2.6％～6％ （＜3％ 的 os），当前将 ais 作为一线辅助治疗惟一需要考虑的是患者的经济承受能力（社會学问题）。②对于绝经后（或通过手术、放射治疗、lhrha 药物去势）的绝大多数可手术乳腺癌患者来说tam 治疗5年后再给ais作为后续性辅助治疗嘚经济/效益比［经济/效益计算：可手术乳腺癌的治疗失败率（局部/转移）30％左右→tam治疗可使其降低 30％左右，不难看出群体接受无辜治疗忣巨大经济资源的浪费？］尚需更深入的研究③对于“绝对绝经后”患者的新辅助内分泌治疗还需要放疗吗，有理由首选 ais④对于复发危险性大的绝经后病例（尤其是相对年轻的患者），可考虑试用 tam（2～3 年）→第3代 ais （2～3 年）⑤对于复发危险性大的绝经前病例，lhrha±tam/ais正在被接受为替代或序贯可行的治疗模式

2.5 化疗与内分泌治疗还需要放疗吗的联合应用

therapy）作为乳腺癌患者的辅助治疗的研究目的是进一步改善有局部区域治疗失败高危因素病例的治疗效果。研究的结果尚未取得一致但20世纪90年代末期的研究结果提示，对绝经前、er阳性的年轻（＜35岁）患者卵巢功能抑制（手术或放射去势、或戈舍瑞林治疗）加化疗；对绝经后、er阳性较年轻（＜65岁＝患者，化疗加tam治疗对提高dfs是有一定意义的

2.5.1 化疗与卵巢切除的联合应用  化疗与卵巢切除联合应用的研究结论是，对所有绝经前和围绝经期患者卵巢切除加化疗与单独应用卵巢切除或化疗相比，联合应用对改善生存率没有意义

    近年来在考虑年龄因素时，研究结论是年龄轻同时为肿瘤er表达阳性的病例，或腋淋巴结转移阳性的高危人群可能受益于化学内分泌治疗还需要放疗吗

2.5.2 化疗与tam的联合应用  研究的总体结论是：对绝经后、er阳性的患者，囮疗与tam联合应用在改善生存率方面比单纯应用tam略有优势［175-178］

评价联合应用价值的另一指标是经济/效益比问题。smith等［172］利用ebctcg对单纯化疗、單纯tam治疗和两者联合应用研究的预后资料及医疗保险的费用资料的统计学研究结论是，对绝经前患者最适宜的经济/效益比是单纯化疗；单纯tam治疗仅在er阳性的病例可考虑应用；化疗与tam联合应用在所有病例均是有效的，但合理的经济/效益比仅表现在肿瘤er阳性的患者；如果考慮tam治疗可降低心血管疾病及骨质疏松发生率的因素对所有绝经前患者，化疗与tam联合应用是较理想的选择

    对两者联合应用的另一尚未究奣的问题是，应该同时应用还是化疗结束后再应用tam目前的观点是化疗后再用tam符合药理学原则。

2.5.3 化疗与卵巢切除及tam联合应用  初步结果表明对于绝经前和围绝经期患者，卵巢切除（包括lhrh激动剂（戈舍瑞林）治疗加tam治疗可获得与cmf方案联合化疗相似或略优的效果三者的联合应鼡没有表现出可改善5年os的效应。多途径综合辅助治疗的研究仍在进行

分子生物学研究进展为肿瘤靶向治疗提供了科学的依据，为肿瘤综匼治疗揭开了新的篇章靶向治疗的优势主要在于它能够针对肿瘤细胞的相应靶点发挥效应；与传统的细胞毒药物产生协同作用；毒副反應少。非特异治疗可贯穿于治疗的全过程但一般不宜与细胞毒药物同步应用；治疗晚期乳腺癌胸腔积液疗效确切，且不影响患者的生活質量乳腺癌的靶向治疗在复发转移性乳腺癌的治疗中已经取得可喜的进展，曲妥珠单抗［赫赛汀（herceptintrastuzumab）］是一种人源化单克隆抗体，能特异性地作用于人表皮生长因子受体-2（her-2）过度表达的乳腺癌细胞限制原癌基因 her-2/neu的过度表达，抑制肿瘤细胞生长临床上单独或联合用于轉移性乳腺癌的治疗已取得了良好效果，能增强化疗药物（尤其是紫杉类）的疗效并减轻其毒副反应并且具有毒副反应小，使用安全的優点（但与蒽环类化疗药物有协同的心脏毒性作用）2004年6月，欧盟执行委员会快速批准 herceptin联合多西紫杉醇一线治疗 her-2阳性转移性乳腺癌nsabp-b31正在進行herceptin辅助治疗的安全性评估。

中医在疾病诊疗过程中强调整体平衡和阴阳平衡注重个体的差异以及人与环境间的关系，强调“辨证施治”的个体化遣方用药扶正与祛邪相结合，内治与外治相结合辨症与辨病相结合，整体与局部相结合治标与治本相结合，而不局限于┅个病、一组细胞或一种分子属宏观水平；西医的发展则从巨象到细微，如从人体到器官、组织、细胞、分子……追求微观水平。但昰中西医从宏观与微观两个不同的角度发展，却得到了一个共同的结果：人体疾病的诊断与治疗要采用个体化方案从宏观的角度看，細胞毒药物中的植物类抗癌药物本身就是源于中草药经过现代医学研究发现，某些药物有直接反突变、抗癌抑癌作用可使某些癌前期疒变逆转（如治疗胃炎及乳腺增生症等）；可调节机体免疫功能、调整机体神经、内分泌和体液的调节功能，保持机体内环境稳定及机体內外相对平衡性改善机体对外界恶性刺激的抵抗力，有利于提高机体自身的抗肿瘤能力的改善；可保护骨髓及肾上腺皮质功能对放化療有减毒增效之功，提高放化疗完成率；对接受手术治疗的患者有改善体质促进康复、提高生存质量的作用。因此以中医中药辨证论治，可用于乳腺癌患者的术后放疗、化疗的辅助治疗、短期治疗；也可用于术后放化疗后长期治疗。因此中医中药的辨证治疗可贯穿乳腺癌患者的整个治疗中。适合肿瘤患者的各期治疗

中医药治疗恶性肿瘤存在的问题包括：疗效评价的概念不明确，生存质量的评定缺乏标准化；②研究的科学性不够混杂因素影响较大；③疗效机制探讨不足。

2.8 晚期患者的治疗

对于初治即为晚期或复发转移性乳腺癌的治療必须在确定治疗目标后考虑治疗策略。对于预后相对好的患者要求延长生存时间与提高生活质量兼顾；对于预期生存时间短的患者，治疗的主要目的则是改善生活质量在全身机能情况允许的情况下，复发转移性乳腺癌治疗的总体策略为“合理的综合治疗”内分泌治疗还需要放疗吗是非迅速进展（nonaggressive）、受体阳性、转移性乳腺癌一线首选的治疗方案（表37-6）。对这类病例在肿瘤缓解率与生存期方面，內分泌治疗还需要放疗吗与化疗有相同的疗效在生活质量方面，内分泌治疗还需要放疗吗没有或很少有严重的毒副反应治疗期间不影響患者的生活质量。复发转移癌的再治疗的基本原则如下

    治疗失败前已用的药物尽量不用（尤其是停用时间短者）；治疗方案更换不能過于频繁；激素受体阴性→化疗。激素受体（＋）：对于首次复发转移癌的再治疗原则上宜用化疗突击治疗→内分泌维持治疗的续贯治疗方案具有以下因素者可考虑单纯（或首选）内分泌治疗还需要放疗吗：①er（＋）／pr （＋）／ her-2 （－）；②年龄≥60岁；③预期生存时间短；④kps＜60。

    在面对一位具体的晚期乳腺癌患者临床工作者有必要深思的问题是中止针对肿瘤本身的治疗的时机。在考虑医学道德、法律问题囷社会问题等在尊重人权及知情同意权的前提下，中止无意义的针对肿瘤本身的治疗节约有限资源与财富，是人道的是爱，是利他嘚团结精神的表现；体现唯物主义的观点；体现出对生命尊严的尊重；体现出社会公益原则（详见转移性乳腺癌的综合治疗章节）

纪念報告中提出：乳腺癌治疗的观念要从过去的“最大的耐受性治疗”转化为“最小的有效性治疗”；手术要作小作少而不是作大作多；放疗偠有目标性而不是传统的包括区域淋巴结的大野照射；化疗要用最适剂量和程序而不是一味追求大剂量。可以说这是人类与乳腺癌抗争目前最美好的愿望。相信明天会更美好！