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慢性硬膜下血肿 (1).ppt 41页
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慢性硬膜下血肿
固原市人民医院
患者术后第三天拔出引流管，拔管后神志清，生命体征平稳，主诉略有头痛。
患者于复查头颅CT示血肿较前减少，且生命体征平稳，神志清，瞳孔等大等圆，光反(+),四肢肌力正常。 慢性硬膜下血肿
好发老年人。 血肿多广泛覆盖大脑半球的额颞顶叶。 有包膜。 血肿早期为褐色粘稠液，晚期为黄色或清亮液。 辅助检查 头颅CT：颅骨内板下可见新月形或半月形混杂密度或等密度阴影，单侧慢性硬膜下血肿有中线移位，侧脑室受压，双侧无明显中线移位，但有双侧侧脑室受压。 头颅MRI:头颅CT不能明确者。 诊断依据 1、根据《临床诊疗指南-神经外科分册》 （中华医学会编著，人民卫生出版社） 2、根据《临床技术操作规范-神经外科分册》 （中华医学会编著，人民军医出版社） 3、《神经外科》 （人民卫生出版社） 诊断 临床症状 常有头部轻伤或被忽略的受伤史，症状常在伤后３周以上出现。
慢性颅内压增高症状，如头痛、呕吐和视神经乳头水肿，部分病人以精神症状较为突出，或以局灶性脑症状为主。
辅助检查--实验室检查 1、血常规检查
了解机体状态 2、凝血象及血小板检查
了解凝血因素是否正常。 辅助检查-神经影像检查 1、头颅CT扫描
颅骨内板下可见一新月形、半月形混杂密度阴影，中线移位，脑室受压。 2、头颅MRI扫描
对本症也可确诊。
头部CT或核磁共振检查可显示血肿部位和范围。
鉴别诊断 硬膜下积液。 大脑半球占位病变 脑肿瘤 脑脓肿 区别在于有无头部外伤史，确诊借助CT,MRI,或脑血管造影。 正常颅压脑积水与脑萎缩 均无颅内压增高表现。 影像学检查都有脑室扩大，脑池加宽及脑实质萎缩。 治疗方案的选择 1、根据《临床诊疗指南-神经外科分册》 （中华医学会编著，人民卫生出版社） 2、根据《临床技术操作规范-神经外科分册》 （中华医学会编著，人民军医出版社） 3、《神经外科》 （人民卫生出版社） 非手术治疗
非手术治疗 对不适合手术的患者，可采用甘露醇脱水治疗。 手术风险较大者（高龄，妊娠期，合并较严重内科疾病），患者家属不同意手术，应履行签字手续，并严密观察。观察过程中出现颅内压增高征象应急诊手术。
手术治疗 诊断明确，临床出现颅内压增高症状或局灶性症状者，需行手术治疗。 1、钻孔引流术，首选。 2、开颅血肿清除术。适用于1、包膜较厚，或已有钙化的慢性硬膜下血肿。2、血肿机化或血肿内容为大量血凝块者。3、血肿壁厚，引流后脑组织回弹不能膨起者。 向患者家属说明病情及围手术期可出现的并发症。 8-21床患者 钻孔引流术 术后效果良好。
手术后并发症 引流管损伤脑组织或皮层血管，血肿复发 脑脊液漏 形成积液 气颅 手术后感染 癫痫发作 术后并发症 继发性颅内血肿 ：继发脑内血肿是因为脑挫裂伤灶出血或术中血肿清除过快脑组织迅速复位造成损伤而出血，或再灌注损伤后出血。 预防措施：1、钻孔部位尽量靠近血肿较厚的地方。2、硬膜上的出血及骨孔渗血应妥善止血。3、术中应缓慢减压。4、术后及时复查头部CT，及时采取相应措施。 脑脊液漏
表现术后的引流量200～400ml，且引流渐渐清亮。经抬高引流15～20cm，引流量渐渐少且清亮，1周内拔出引流。 原因是术中造成蛛网膜破裂以致蛛网膜下腔与血肿腔相通所致。 预防措施：术中放置引流管应避免反复多次多方向放置，冲洗时应避免高压冲洗。术后如发生脑脊液漏应及时抬高头部20~30cm，引流液渐渐变淡3～5天拔出引流管。
血肿复发 : 主要原因是1、血肿包膜继续出血；2、血肿包膜过厚，脑组织复位不良；3、凝血块过多未能引出。
预防措施：术后宜采用头低位、卧向患侧，多饮水，不用强力脱水剂，必要时适当补充低渗液体;对包膜坚厚或有钙化者应施行开颅术予以切除;血肿腔内有固态凝血块时，或有新鲜出血时，应采用骨瓣或窗开颅，彻底清除。 术后引流管高位排气，低位排液，均外接封闭式引流瓶(袋)，同时经腰穿或脑室注入生理盐水;术后残腔积液、积气的吸收和脑组织膨起需时10～20天，故应作动态的CT观察，如果临床症状明显好转，即使硬膜下仍有积液，亦不必急于再次手术。
气颅症：主要原因是术中冲洗时把空气注入血肿腔，或从硬膜切口进入空气。 预防措施：冲洗后夹闭引流管防止空气倒流，冲洗后注入生理盐水排除残腔气体。
术后癫痫 ：主要原因是引流管刺激皮层或继发脑内血肿所致。 预防措施：引流管置入不宜过深，引流管不能过硬、过粗。发生癫痫，给予抗癫痫治疗。
发病机制 目前尚不明确，需进一步探讨。 目前观点 轻微头部外伤，最易撕破大脑表面汇入上矢状窦的桥静脉，其次是静脉窦，蛛网膜颗粒受损出血。
目前多数研究证明，促使血肿不断扩大，与脑萎缩，颅内压降低，静脉张力增高及
正在加载中，请稍后...医生你好，我爸爸骑摩托车摔倒，导致左侧大脑摔伤，目...
医生你好，我爸爸骑摩托车摔倒，导致左侧大...
病情描述（发病时间、主要症状、症状变化等）：医生你好，我爸爸骑摩托车摔倒，导致左侧大脑摔伤，目前语言肢体都正常，CT检查说是硬膜外9mm血肿，保守治疗5天了，用做手术吗？曾经治疗情况和效果：做了一次CT，硬膜外血肿，轻微骨折无错位想得到怎样的帮助：9mm血肿大概是多少出血量？用做手术吗？保守治疗又可能恢复吗？
医院出诊医生
擅长：中医治疗颈腰椎病、关节炎等
擅长：小儿内科
提问者采纳
因不能面诊，医生的建议及药品推荐仅供参考
职称：主治医师
专长：闭合性脑外伤,开放性脑外伤,头皮感染,急性硬脑膜外...
&&已帮助用户：22460
问题分析：计算血肿量需要结合血肿的厚度，以及长度和层数，单纯知道厚度是判断不出来的，意见建议：既然目前没有什么特殊症状，考虑血肿量并不大，所以一般不需要手术，保守治疗也是可以恢复的，血肿就会逐渐吸收。
追问：片子上只有一个半月形的阴影区，说是厚度9mm。按照比例计算，长度应该不超过3厘米。 医生说的很吓人：会导致另一侧肢体瘫痪以及癫痫.....催着然我们做手术。
回复：你可以发一下片子看看。
职称：医师
专长：真菌性外阴炎,痛经,前庭大腺炎
&&已帮助用户：233996
指导意见：你好，应该及时予以手
术治 疗 的。术后应注意休养的，应尽量避免外界环境的不良刺激，一般的没有什么后遗症的。
好的，谢谢！ 9mm血肿大概是多少的出血量？
问医生你好，我爸爸骑摩托车摔倒，导致左侧大脑摔伤，目...
职称：医师
专长：真菌性外阴炎,痛经,前庭大腺炎
&&已帮助用户：233996
指导意见：你好，应该及时予以手
术治 疗 的。术后应注意休养的，应尽量避免外界环境的不良刺激，一般的没有什么后遗症的。
问硬膜外血肿多久可以恢复
职称：医师
专长：骨折,压缩性骨折,骨关节炎
&&已帮助用户：25554
问题分析：硬膜外血肿一般是由于颅骨骨折或者脑外伤引起的，硬膜外血肿本身并没有什么危险因素，但是它可以引起脑组织受到压迫从而构成了脑组织的损害，意见建议：一般来说硬膜外血肿导致的脑组织损伤三个月左右才可以完全恢复，现在如果没有头痛头晕恶心呕吐的症状说明已经恢复的差不多了，平时可以用一些营养神经的药物，恢复是需要时间的不要急。
问孩子一切正常日被摩托车撞了一下当时昏迷了...
专长：心血管疾病和血液疾病
&&已帮助用户：220893
病情分析:颅脑外伤去骨瓣减压目前恢复良好是需要做颅骨修补的但是手术时机需要选择一下意见建议:正常情况下在去骨瓣半年就可以做颅骨成形手术了按照这个标准你女儿是完全可以做这个手术的这个手术不会有什么后遗症该手术最大的风险就是感染但是现在我考虑的是你女儿的头颅现在还在生长现在做了手术的话将来可能还得再做一次因为人工材料是不长的到当地找医生看看头围的情况吧
问脑内血肿硬膜外血肿硬膜下血肿颅骨骨折正住院治疗{车祸...
职称：医生会员
专长：小儿感冒、肠胃炎
&&已帮助用户：88380
问题分析：问题是很严重的手术了吗？意见建议：1、积极的配合医生治疗2、密切观察患者的病情变化有问题及时与医生联系3、好好照顾避免发生褥疮、肺炎、尿路感染等并发症
问新生儿硬膜外血肿左顶骨骨折黄胆肺炎
职称：医生会员
专长：内科
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病情分析： 目前肺炎的主要治疗方法为支持性治疗，一方面强调患者充分休息，加强护理及营养；意见建议：另一方面针对患者所出现的发热、咳嗽、咳痰等症状进行治疗，如患者的肺炎是由细菌感染所引起的，则还需要进行抗菌药物治疗。此外，中医辨证施治在肺炎的治疗中也有着显着的疗效。
问当时是给人打伤，硬膜外血肿，脑
职称：主治医师
专长：开放性手外伤,骨折,韧带拉伤,关节脱位,半月板撕裂,桡骨头脱位,颅骨骨折,韧带损伤,半月板损伤,踝关节扭伤
&&已帮助用户：3651
问题分析：对于你说的这种疾病，有两种情况，一个是颅骨的凹陷性骨折，另一个是硬膜外血肿，但是请不要担心，这两种损伤都是比较安全的，因为脑组织有一层硬的膜在保护，所以说对大脑的实质的损伤非常小。意见建议：手术的目的是为了清除血肿，修复凹陷下去的颅骨，并没有深入大脑的内部，对脑组织没有破坏，更谈不上对寿命的影响，放心就是了！
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死亡与尸体现象(第四节常见损伤与鉴定)
第四节 颅脑损伤 一、概述常见损伤及鉴定颅脑损伤是一种常见外伤，约占全身各部位损伤总数的 20％，其发生率仅次于四肢损伤， 占第二位，但是死亡率却居首位。颅脑损伤是临床法医学研究的重要内容。颅脑损伤可分为头皮 损伤、颅骨损伤及脑损伤，三者均可独立发生，或者合并存在。 （一）颅脑损伤的分类 颅脑损伤的分类主要是以外伤后头皮、颅骨、硬脑膜和大脑是否完整或者向外界开放，分 为开放性颅脑损伤和闭合性颅脑损伤两大类。1.开放性颅脑损伤的分类（二）颅脑损伤的机制1.闭合性颅脑损伤 (1)直接暴力造成的颅脑损伤 1）致伤方式及特点 ①加速性损伤（injury of acceleration）：头部静止时，突然被运动的物体如木棒、铁 器、石块等打击，致使头部由静止状态转变为快速朝着外力作用的方向运动所造成的脑损伤，称 为加速性脑损伤。在这种受力的方式下，暴力可以使着力点处的头皮、颅骨和脑组织产生损伤， 这种损伤称为冲击点损伤（coup injury），而暴力作用的对侧所产生的脑损伤称为对冲性损伤 （contrecoup injury）。 当头部于静止状态受击时，由于头部连接颈部和躯干，使其沿暴力方向运动的范围受到一 定限制，暴力不能借助头部运动而得到相应的衰减，这样，受击部位承受的力量较大，造成颅骨 变形以致发生骨折者比较常见。故冲击点发生的脑损伤多较严重，除脑皮质挫裂伤外，脑白质亦 常被累及。 而对冲部位则由于头部受颈和躯干的固定和由于颅内变形或骨折暴力受到衰减， 故对 冲侧的脑部在颅腔内运动范围也受到限制， 桥静脉撕裂的机会较少， 脑表面与颅内粗糙面或骨嵴 摩擦和撞击的范围也较小，故对冲部位脑损伤较轻，这是一般加速性脑损伤的特点。但拳击致伤 时却有一定的不同， 当一拳击运动员被另一运动员带软拳具的拳所击中时， 受击局部不易造成颅 骨变形或骨折，故而未能衰减暴力的能量，使受击者头部移动范围较大，故受击部位下面的脑损 伤较轻，而对冲侧脑部可发生桥静脉撕裂而产生急性硬脑膜下血肿，如诊断和手术延迟，亦可致 命。 ②减速性损伤（injury of deceleration）：因跌倒或高处坠落头部触撞某物体时，伤员 头部是在运动中突然撞击物体而停止，这种方式所造成的脑损伤，称为减速性脑损伤。脑损伤的 分布，既可发生于着力部位，也可发生于对冲部位，即冲击点伤和对冲伤常同时发生。 脑损伤发生的机理，当头部以较高的速度运动中，突然触碰物体而停止，在颅骨停止运动 的瞬间， 脑因惯性作用仍继续向前运动。 着力点处脑表面与颅骨内板相冲撞同时由于着力点处颅 骨暂时变形或骨折内陷，造成着力点下面脑组织损伤，即冲击点伤；着力的对侧即对冲部位，由 于全脑向着力侧大块运动（mass movement），对冲部位的脑底面与颅前窝和颅中窝底凹凸不平 的骨嵴相摩擦，脑表面与骨突起部分冲撞，产生对冲性脑损伤，亦可发生脑表面注入静脉窦的桥 静脉撕裂。此型伤的特点是冲击点伤和对冲伤均较严重，甚至对冲伤更为严重。 ③挤压性损伤（squeeze or crush injury）：两个相对方向的暴力同时作用于头部而致伤， 见于头部在两物体中间受挤压，例如，头在两扇门或拉门与门框之间受挤压，婴儿头被产钳或工 人头被机械钳所夹挤等。另外，倒地时头部被车轮轧过亦属此类损伤性质。当暴力从两个相对的 方向向颅腔中心集中时， 除两着力部位由于颅骨变形或骨折造成脑损伤外， 脑的中线结构损伤亦 较严重。 脑干受到两侧暴力作用的挤压向下移位， 中脑嵌于小脑幕裂孔和延髓嵌入枕大孔而致伤。 此外，当两颞部受挤压时，暴力可以从两颞向颅底中部集中，继而又沿蝶鞍和斜坡两侧的裂隙和 骨孔呈弓形分散， 造成颅底多发性骨折， 可以产生多条颅神经、 交感神经和颈内动脉等结构损伤。临床症状表现为一侧或两侧多发性颅神经（II～XII）损伤，以及 Horner 综合征和偏瘫、四肢瘫 等。 ④旋转性损伤（injury of rotation）：暴力作用的方向不通过头部的中心，常使头部产 生前屈、后伸、向左或向右倾斜的旋转运动，脑损伤情况，除包括脑表面与颅骨内面因运动启动 的先后不同产生摩擦致外伤， 脑组织深层与浅层之间运动速度快慢不同， 大脑半球的上部与下部， 前部与后部， 左侧与右侧的运动方向不同， 致使脑内部结构产生扭曲 （distorsion） 和剪切 （shear strain）性损伤。 2）冲击性损伤和对冲性损伤的机制 ①冲击点损伤（coup injury）：在暴力作用部位发生的脑损伤。产生原因主要是颅骨着力 后，瞬时发生的内弯变形或骨折，冲击其下方脑组织所造成的损伤。一般如暴力大小相同，物体 与头部接触面积小的较接触面积大的容易产生冲击点的脑挫裂伤。 当头部受击时， 头部处于固定 状态者较头部能移动者其冲击点的脑损伤严重。 着力部位颅骨有无骨折与冲击点脑损伤的轻重也有一定关系，一般认为，冲击处有骨折者 较无骨折者脑损为严重。有线形骨折者，不仅在冲击点发生脑挫裂伤，而且在骨折线延伸的部位 也可见到脑损伤。颅骨发生凹陷骨折时，陷入的骨折片常刺破硬脑膜进入脑组织内，造成局限性 的脑挫裂伤。 ②对冲性损伤（contre-coup injury）：为暴力作用的对冲部位产生的脑损伤。以枕部着 力的减速伤时，产生对冲性脑损伤最为多见，这是由于此损伤方式缺乏伤员自身的保护，当枕部 接触物体时，冲击点处作用力量大，对冲部位脑向冲击点方向移动范围也大，脑在颅前窝底和颅 中窝底凹凸不平的骨面上滑动，脑底面常产生严重的挫裂伤，额叶底面常见到失活的脑组织；其 次为头侧方着力的减速伤， 对冲侧的额叶在颅前窝底， 颞叶在颅中窝底和蝶骨嵴处滑动和冲撞而 致伤；而前额部着力的减速伤，对冲伤则很少见，因枕叶下面在光滑的小脑幕上滑动，故不易产 生损伤。 此外，还有人提出中间冲击伤（intermediate coup injury），即在着力部位与对冲部位 的中间区域，脑皮质亦可见到挫裂伤，称为中间冲击伤，这是由于头部着力后所产生的直线或旋 转运动中，在其中间区域脑表面与颅骨不平的内板相摩擦和冲撞的后果。表示外力作用的方向； 图 4-1 (2)间接暴力造成的颅脑损伤表示脑损伤部位 头颅受作用部位与发生脑损伤的关系间接暴力造成的颅脑损伤是指外力作用于身体其他部位，通过传递后，外力到达头部所引 起的颅脑损伤。 1） 外力作用于足部或者臀部， 经过脊柱传导而到达头部， 造成颅脑损伤。 常见的有高坠伤。 2）外力作用于胸部，致使胸腔内压力突然增高，通过血液冲击上腔静脉，将外力沿血管传 递到颅内、颅外血管，造成颅内、颅外的广泛性点状出血。此类损伤常见于意外灾害事故、交通 事故、高压气浪冲击等外力较为强大的情况。如房屋倒塌时，致使伤者胸部受压，头部虽然未受 到直接打击，但是外力可沿着上腔静脉传至头部，从而造成颅脑损伤。此种损伤由于远离外力作 用部位而容易被忽视，因此法医鉴定时应引起注意。 3）外力作用于躯体，致使躯体突然产生加速性或者减速性运动，此时由于惯性的作用，头 部的运动常常落后于躯体， 可以引起头部与颈部交界处发生强烈的过伸或者过屈动作， 或者是先 过伸随后又过屈。这样不但可以造成颅颈交界处的韧带、关节、骨与脊髓的损伤，还可以使大脑 在颅内产生大块旋转性移动，造成脑的损伤。2.开放性颅脑损伤 开放性颅脑损伤是指头部受外力作用后致使颅骨与硬脑膜破裂， 颅腔与外界间接或者直接相 通的损伤，如果仅有头皮软组织和颅骨的破裂，而硬脑膜完整，则不属于开放性颅脑损伤。开放 性颅脑损伤系致伤物直接打击头部所致， 因此其形成脑损伤的致伤机理较为简单， 在此不再作陈 述。 总之，暴力直接作用于头部所造成的脑损伤，其主要的致伤机理有：1）颅骨变形（包括有 骨折或无骨折）冲击下方的脑组织，或骨折片陷入造成局部的脑裂伤；2）脑直线运动所产生的 冲击点和对冲性脑损伤；3）脑旋转运动所产生的脑表面挫裂伤和脑内部结构之间的扭曲和剪力 性损伤。这三类损伤往往不是独立存在，常常是两种或三种损伤同时发生。 二、头皮损伤 头皮损伤是最常见的颅脑损伤。 一般情况下， 法医学鉴定中头皮损伤的重要性往往不在损伤 的本身，而是在于以下几个方面：(1)头皮损伤是外力直接作用的证据，不同类型的头皮损伤对 判定致伤物及外力作用的方向具有重要的作用， 有些情况下， 留存于损伤部位的致伤物的碎屑可 以作为确定致伤物的直接证据。(2)头皮损伤往往合并有不同程度的颅骨或者脑的损伤，尤其是 合并有脑损伤的患者，对其预后和将来的损伤程度评定有着重要意义。(3)头皮损伤部位对外力 作用的方向、大小有提示作用，可以为判定颅内损伤情况提供帮助。 头皮损伤一般分为擦伤、挫伤、裂伤及头皮血肿。一般情况下，头皮的擦伤、挫伤除对致 伤物判定、外力作用的方向与大小有意义外，对损伤程度的判定较为简单，也不会引起争议。而 对头皮裂伤及血肿的鉴定往往由于认识的不同、临床诊断的不同而容易产生分歧，因此，本文重 点对此进行讨论。 (一）头皮裂伤 1.现行的《人体轻伤鉴定标准》（试行）第六条规定：“头皮锐器创口累计长度达 8 厘米， 儿童达 6 厘米；钝器创口累计长度达 6 厘米，儿童达 4 厘米”时，其损伤程度属轻伤。临床医学 认为， 只要头皮组织断裂就可以称为头皮裂伤， 其程度深浅不一。 法医学上， 对裂伤一般是用 “创” 来描述的，有关“创”的判定是具有严格的标准的，即“作用于人的暴力超过皮肤弹性限度，使 皮肤、皮下组织甚至血管和神经、肌肉都发生断裂者才称为创，创应该包括创口、创角、创缘、 创壁、创底、创腔”。 2.法医学鉴定 有关头皮创口的法医学鉴定应注意以下三点，一是应以经过临床清创缝合者方能以此条款来衡量； 其次是鉴定时应注意侦察机关对致伤物的认定问题， 对致伤物清楚的案 例，可依据具体条款做出评定，在致伤物不清楚时，可分别针对锐器创和钝器创作出是否属轻伤 的认定。三是针对瘢痕时的鉴定问题，在许多头皮损伤法医鉴定的案例，鉴定人所面临的都是损 伤愈合后的瘢痕， 其中大部分可以根据瘢痕的长度推算出损伤当时的创口长度， 容易做出鉴定结 果。而对其中一部分“临界”长度的瘢痕，如头皮单个锐器创口瘢痕长度为 7.8 厘米，或者单个 钝器创口长度为 5.8 厘米时， 如何判定其损伤当时的创口长度则经常引起争议。 有人认为在此种情况下，法医可以依据鉴定材料不足，不出具其是否属于“轻伤”的结论；有人则认为应根据有 关研究文献推算出损伤当时的创口长度， 但是具体依据那个研究结果尚无具体规定， 据此推断可 能无法定依据。有人曾对 860 例皮肤裂创伤口与瘢痕（伤后 3 个月时测量）形成的关系进行了分 析，发现有 97.67％的创口较新鲜伤口缩短，其中瘢痕缩短在 0.5cm 以内的占 90.1％，短缩的范 围局限在 0.3～0.5cm 之间，头面部及四肢的皮肤创口愈合后瘢痕收缩较躯干部明显，青壮年人 瘢痕收缩较老年人明显，性别差别不明显。法医鉴定时应注意有关瘢痕收缩的情况。 由于皮肤创口瘢痕长度在伤后 3 个月就基本达到稳定状态，因此，针对以瘢痕长度作为衡 量标准的损伤，一般应在伤后 3 个月以后进行。 （二）头皮血肿 1.概述 头皮血肿多是由于钝器打击所致， 常在外力作用后立即发生。 按照血肿出现的的部位，分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿。 皮下血肿体积较小，直径一般不超过 3cm，质地较硬。帽状腱膜下血肿因为帽状腱膜层组 织结构疏松，往往扩展面积较大，因而血肿可蔓延至全头部，在一些年老体弱者或者小孩甚至可 以导致失血性休克或贫血。骨膜下血肿较为少见，常由较大外力作用引起，多见于颅骨受损后， 其特点是局限于某一单块颅骨范围以内，以骨缝为界限。 2.法医学鉴定 临床法医学中，头皮血肿有两种意义，一是指示着外力作用点，二是对判定致伤物有意义。现行的《人体轻伤鉴定标准》（试行）第五条规定，“帽状腱膜下血肿”属轻 伤，因此，针对头皮血肿，对临床诊断的帽状腱膜下血肿应注意鉴别。一般来说，帽状腱膜下血 肿具有出血范围广、头皮触之有波动感、吸收相对缓慢等特点。 三、颅骨骨折 对颅骨骨折的患者，临床应注意以下几个方面，首先，如果确有颅骨骨折存在，说明颅骨所 受的外力相当强大，容易并发脑膜、脑组织和血管、神经的损伤；其次，凹陷性颅骨骨折常常可 以导致大脑局部受损、受压，因而成为脑挫伤、肢体瘫痪等的主要原因，也是后期并发癫痫的根 源之一；第三，在开放性颅骨骨折，可以继发颅内感染，导致脑脓肿、脑膜炎等严重后果。除此 之外，法医学上，颅骨骨折常常对判定致伤物和致伤方式有意义。颅骨骨折可以分为颅盖骨骨折 和颅底骨折两种类型。 （一）颅盖骨骨折 根据骨折的形态分为线性骨折（包括外伤性颅缝分离）、凹陷性骨折和粉碎性骨折。 1.线状骨折 如果不合并颅内其他损伤， 线状骨折常无特殊表现。 颅骨线状骨折通过 X 线检查可明确诊断，骨折本身无需特殊处理，但是，法医鉴定时，应注意线状骨折与颅骨正常结构的 区分，主要有血管沟、板障静脉及颅缝。 在成年人 X 线平片上，颅缝增宽 1～1.5mm 即可诊断为颅缝分离。3 岁以上儿童的颅缝宽度 应小于 2mm。严重的颅缝分离，甚至可以出现错位或者重叠。多发性颅缝分离较单一性颅缝分离常见。颅缝分离部位与外伤着力点有密切关系，枕部着力常见人字缝分离，额顶部外伤常见冠状 缝和矢状缝分离。在诊断颅缝分离时，需作两侧的比较。 2.凹陷性骨折 颅骨全层或者少见的单纯内板向颅内陷入即为凹陷性颅骨骨折。在 X 线平片上，特别是在切线位片上可见颅骨碎片重叠、密度增高或者骨片移位，或者局部陷入。发生于 成年人者，在凹陷骨片边缘可见环状骨折线。发生于幼儿者，因为幼儿骨板薄而且富有弹性，仅 可见有凹陷而无骨折线，这种骨折在发育过程中有自行复位的可能。 除了骨折凹陷不深（小于 0.5cm），或者婴幼儿无脑受压症状者不需处理外，一般凹陷骨 折均须手术治疗。 3.粉碎性骨折 多发线性骨折密集时则成为粉碎性骨折。单纯的粉碎性骨折罕见，多是由钝性物体大力作用所致，所以常有明显的头皮损伤。如果骨片无错位或者无凹陷，可以不行手术 治疗，按线形骨折治疗原则处理。如果骨片有明显陷入者，需行手术整复处理。 4.法医学鉴定 关于颅盖骨骨折的法医学鉴定，对于明显的颅骨骨折一般不存在问题，其难点仍在于线性骨折和正常解剖结构中的骨缝、 血管压迹及解剖学变异的区分问题。 有时几个放 射学的专家甚至意见不一致。作者以为，对于难于和正常骨缝区分的可疑线性骨折，如果同时有 明显的头皮损伤，评定为轻微伤较为合适。与此同时容易引起争议的是单纯颅骨内板骨折，有人 认为单纯颅骨内板骨折对患者身体健康影响显著轻微，依据《人体轻伤鉴定标准》（试行）第七 条评定为轻伤不妥，建议定为轻微伤。我们认为这个意见具有合理性，建议在司法实践中采纳。 （二）颅底骨折 颅底骨折一般为线形骨折。颅底由于与硬脑膜粘连紧密，所以骨折时容易导致硬脑膜撕裂； 加之颅底孔道众多，骨折线又常累及副鼻窦，皆可使蛛网膜下腔与外界相通，故颅底骨折具有开 放性骨折的性质，但是因为在临床上，颅底骨折多是以保守治疗为原则，所以又称为“内开放性 骨折”。 颅底骨折多是由临床表现出的症状及体征得到诊断。颏顶位颅底 X 线检查中，颅底骨折的 确诊率不高，大约 50％，而且摄片时的体位有可能使患者伤情加重，因此一般在伤重的急性期 时不宜拍片检查。 1.临床表现 颅底骨折的临床表现主要为相应部位的软组织出血、 颅神经损伤、 脑脊液漏和脑损伤。颅前窝、颅中窝、颅后窝的解剖结构不同，因此，骨折后的临床表现亦不相同。 2.法医学鉴定 （1）应该明确颅底骨折的诊断主要是依靠临床表现和体征。对临床无相应表现，X 线检查 又无异常而临床又诊断为颅底骨折的案例，可以进一步进行颅底薄层 CT 扫描检查，或者进行颅 底 CT 扫描三维重建，如果还不能发现骨折征象，虽然还不能完全排除颅底骨折，但是鉴定时可 以以诊断依据不足而不予认定。实质上，此种案例，即使存在颅底骨折，也对伤者无多大影响。 （2）关于颅底骨折的损伤程度， 《人体重伤鉴定标准》第四十一条规定，颅底骨折伴有面、 听神经损伤或者脑脊液漏长期不愈合者属于重伤。但是， “脑脊液漏长期不愈合”到底是指多长时间，标准里没有明确规定，因此法医鉴定时经常引起争议。国内有些地方作了规定，有些则没 有，而且各地有关的规定也不相同，有规定 3 周的，有规定 4 周的，也有规定 6 周的。临床上， 颅底骨折本身无需特殊处理，治疗的重点为预防感染。对有脑脊液漏的患者，经适当处理一般一 周左右即可愈合。而对过久不愈合（指一个月）或者反复发作者，需作手术修补治疗。因此，我 们认为，对该条规定，变为“脑脊液漏长期不愈合，需行手术治疗”者属重伤更为合适。但是针 对现行标准，必须有一个解决的办法，因此，我们认为一般掌握在 4 周以上较为合适。 （3）颅底骨折即使发生脑脊液漏，存在有硬脑膜的破裂及颅腔与外界交通的情况，其损伤 程度评定亦应依据现行的《人体重伤鉴定标准》第四十一条判定。当合并其他颅脑损伤时，可以 按照条文确定具体的损伤程度。 （4）外伤性气颅 颅内积气或者气颅是指气体经过骨折或者破损的额窦、蝶窦或者筛窦以及破裂的硬脑膜进 入颅腔，聚集在蛛网膜下腔脑室系统或脑实质内，是颅脑损伤的常见并发症，多见于颅底骨折， 特别是前、中颅窝底骨折伴脑脊液漏者；部分见于开放性颅盖骨骨折、开颅术后；极个别病例无 明显颅脑外伤史，仅因咳嗽、打喷嚏后出现颅内积气，称为自发性气颅。 法医学鉴定时，对外伤性颅内积气的法医学鉴定,首先要排除非外伤性引起的积气(如产气 菌感染)及手术时引起的积气。 通过了解案情、 受伤经过,阅读病历以及对手术前后的ＣＴ片进行 比较,我们不难作出鉴别诊断。作者认为，对于损伤程度较轻,影像学检查显示颅内积气量少，无 颅内压增高的症状和体征， 经保守治疗后恢复较好， 或影像学检查显示颅内积气是来源于颅骨含 气窦腔而无其他颅脑损伤时， 由于其本身合并有颅骨骨折， 因此可参照 《人体轻伤鉴定标准》 （试 行）第七条，鉴定为轻伤较适宜；对于损伤程度较重，影像学检查显示颅内积气量大，伴有神经 系统症状和体征， 或者有颅内压增高的征象须手术治疗的， 由于该损伤本身具有开放性颅脑损伤 的性质，因此，可参照《人体重伤鉴定标准》第四十条，鉴定为重伤较适宜。 四、原发性脑损伤 （一）脑震荡 脑震荡是指头部遭受打击后， 即可发生的中枢神经系统一过性功能障碍， 病理解剖无肉眼可 见的形态学改变，神经系统检查无器质性定位体征。脑震荡是脑损伤中程度最轻的一种，可以单 独发生，更多的是与其他颅脑损伤如脑挫伤、颅内血肿等合并存在。 1.损伤机制 过去一直认为脑震荡是中枢神经系统的暂时性机能障碍而无器质性损害，近期学者认为脑震荡是由于脑干网状结构受损伤影响上行活化系统的功能所致， 这种损害可由任何 使大脑受到加速、减速或者是旋转性运动的外力作用时产生。 2.病理改变 以往的研究证实，大多数的脑震荡患者并没有脑的器质性损伤，但是部分病人则可伴有轻微的脑损伤。 3.临床表现 （1）意识障碍：在头部遭受外力作用后即可发生，程度轻而且时间短。轻者神志恍惚，重者出现昏迷，持续时间不超过半小时。 （2）近事遗忘：很多病人在清醒后不能回忆受伤经过，伤前不久的事情也不能记忆，但对 往事仍能清楚回忆，此类情况称为逆行性遗忘。动物实验提示，动物在发生了脑震荡后出现了一 过性逆行性遗忘，但在 48 小时后即自行恢复。还有一种情况是顺行性遗忘，即对伤后发生的一 段时间以内的事情不能回忆，这种情况较为少见。 （3）神经系统检查：没有阳性体征，脑脊液的压力及成分正常，颅脑 CT 或者 MRI 表现正 常。 （4）其他症状：清醒后常有头痛、头昏、耳鸣、失眠、健忘等症状。一般均较轻微，多于 数日内逐渐消失。 4.法医学鉴定 脑震荡虽然是程度最轻的脑损伤，但是在临床上，由于脑震荡的诊断具有较大的随意性，因此常导致法医学鉴定实践中的争议，以下几点在鉴定中应引起注意。 （1)对患者伤后初次就诊病例的审阅很重要。由于患者在伤后初次就诊时，往往向医生陈 述的是真实的情况，因此应注意，尤其注意患者就诊时的病史陈述者。其次，在有些情况下，可 以调取患者报案的材料或者是公安机关出警后第一次的谈话笔录， 这都对判定患者是否存在近事 遗忘有帮助。 （2)对于临床诊断为脑震荡，而自述及旁证材料说法不一，难以确定其是否出现意识障碍， 对于此类情况，应按“不能确证有意识障碍出现”对待，不属于现行《人体轻伤鉴定标准》（试 行）第八条规定的范围。 （3)必须明确，现行的《人体轻伤鉴定标准》（试行）第八条不完全等同于“脑震荡”， 《人体轻伤鉴定标准》 （试行） 第八条所指的应该是典型的 “脑震荡” 而不是所有的 ， “脑震荡” 。 因为在有些脑震荡患者，其伤后可能只有意识障碍出现，而没有近事遗忘出现，同样可以诊断为 “脑震荡”，实质上也确实发生了脑震荡，但是却不属现行《人体轻伤鉴定标准》（试行）第八 条规定之列。 （4)由于脑震荡的法医鉴定有时分歧较大，因此有人认为在新的《人体轻伤鉴定标准》中 应将脑震荡不再列为轻伤范围。在法医学鉴定实践中，有人干脆将所有诊断为“脑震荡”的一概 不予认定为轻伤，以减少鉴定中不确定因素对鉴定结果的影响。实际上，虽然大多数的脑震荡患 者并不存在器质性的脑损伤， 但是部分病人确实存在大脑的轻微损害， 而且确实对患者的身体健 康造成了影响，因此针对脑震荡的法医鉴定，鉴定人应首先认识到这一点，不是将其不列在轻伤 范围就可以解决的问题，而是应该严格按照标准，该予以认定的一定要认定。 （二）脑挫裂伤 暴力作用于头部，造成脑组织器质性损伤，称脑挫裂伤。一般说来，脑挫裂伤的严重程度与 所受暴力的大小成正比，而损伤的部位，则不一定与受力部位一致。脑挫裂伤可发生在暴力打击 点的相应部位及其附近，产生冲击点损伤，亦可出现在远离打击点的部位，特别在其对应点，造 成对冲性脑挫裂伤。1.损伤机制对冲性脑挫裂伤的发生，以枕顶部受力时，产生对侧额极、额底及颞尖的广泛性损伤最为常见；而枕叶的对冲性损伤却很少有。这与颅内解剖结构的特点有密切关系。当枕 顶部受到打击时，脑组织在颅内向前运动，额极和颞尖撞击于坚硬的颅前窝前壁和嵴而致伤；同 时额骨眶板表面粗糙不平， 极易使在其上面移动的额叶眶面因摩擦而造成损伤。 当额部遭受打击 时，脑组织虽亦在颅内向后运动，但枕叶在光滑、平坦而富于弹性的小脑幕上滑动，外力得以缓 冲，不致造成脑挫裂伤。 2.病理改变 脑挫裂伤一般包括脑的挫伤和裂伤两种情况。脑挫伤时，损伤部位的软脑膜是完整的，脑皮质及深层可有局限性或者散在的损伤性出血，静脉淤血，脑组织水肿、肿胀。脑 裂伤除了具有脑挫伤的表现以外， 肉眼还可以见到软脑膜和脑组织的连续性中断， 断裂处有较为 严重的出血、 水肿和神经细胞坏死。 临床上常常将症状轻的称为脑挫伤， 将症状重的称为脑裂伤。 脑挫伤、脑裂伤在愈合后皆有瘢痕形成，严重者形成脑软化灶，并可以引起局部的脑萎缩。 3.临床表现 脑挫裂伤有与脑震荡相似的临床表现，但程度较重。脑挫裂伤时因有脑组织的器质性损伤，还可出现神经系统局灶性症状和脑脊液血性，有别于脑震荡。其临床特点如下。 （1）意识障碍的程度，是衡量脑损伤的客观指标。脑挫裂伤病人昏迷时间可由半小时至数 天，甚至数月，最严重者可持续数年直至死亡。昏迷程度亦较深。 （2）清醒后头痛、头昏、恶心、呕吐等症状的程度较重，持续时间较长。 （3）根据脑挫裂伤的部位，可在伤后立即出现相应的神经系统局灶性症状，如偏瘫、失语、 局限性癫痫及锥体束征阳性等。但若损伤发生在非重要功能区，或损伤范围较小，程度较轻，可 无此等表现。 （4）脑挫裂伤病人常有蛛网膜下腔出血，脑脊液呈血性，并出现颈项强直。 （5）生命体征变化：颅脑损伤当时，可有短暂脉搏细速、血压偏低和呼吸缓慢等表现，多 数迅速恢复正常；若不恢复，常提示有较严重的脑干损伤，或其他合并损伤。 4.法医鉴定 （1）由于头颅 CT、MRI 的普遍应用，同时，由于脑挫裂伤的形成原因只能是外伤，不存在 伤病的鉴别问题 （医源性损伤除外） 因此， 脑挫裂伤的诊断不论在临床上， 还是在法医学鉴定时， 一般不会出现分歧。根据头部损伤史，伤后有较长时间昏迷，并出现神经系统阳性体征及脑脊液 血性，诊断并不困难。 （2）脑挫裂伤与脑震荡的鉴别 脑挫裂伤昏迷时间较长，常出现神经系统阳性体征，脑脊液呈血性；而脑震荡昏迷不超过半小时，神经系统检查及脑脊液无阳性发现。 （3）脑挫裂伤与颅内血肿的鉴别 ①脑挫裂伤系原发性脑损伤，症状及体征在伤后立即出现，比较稳定，并可渐趋好转；颅内血肿属继发性脑损害，症状及体征在伤后逐渐产生。②脑挫 裂伤引起的意识障碍，在伤后立刻出现，一般无中间意识好转期，而有逐渐改善的趋势。颅内血 肿多有中间意识好转期，血肿一旦形成，意识将进行性恶化。但颅内血肿在脑挫裂伤基础上产生 者，昏迷可进行性加深，而无明显中间意识好转期；脑挫裂伤意识好转后，可因脑水肿而使意识障碍再加重。此等情况，鉴别比较困难，常需借助辅助检查，甚至钻颅探查确定。 （4）损伤程度 《人体重伤鉴定标准》第四十三条规定，“颅脑损伤，经 CT 扫描显示脑挫伤，但是必须伴有神经系统症状和体征”者属重伤。 （三）弥漫性轴索损伤 弥漫性轴索损伤(diffuseaxonal injury, DAI)是颅脑损伤的一种重要形式。1956 年 Strich 首次报道了 15 例伤后持续昏迷 5～15 个月死亡的病例。 这些病例均无肉眼可见的颅脑损伤,镜下 检查却发现全脑白质明显的神经纤维缺失和变性。Strich 将其命名为弥漫性白质变性。1961 年 Strich 又发现伤后存活 48ｈ者,脑组织中有神经轴索收缩球形成。 1977 年以后, Adams 等做了大 量这方面的工作,并于 1982 年正式提出弥漫性轴索损伤的概念,即 DAI 是由颅脑损伤导致的大脑 半球、胼胝体、脑干(有时为小脑)轴索的弥漫性损伤。 1.损伤机制 当头部突然旋转时,颅内各种结构由于相对移位而产生的剪应力,足以撕裂娇嫩的神经细胞轴索甚至小血管。只要头部遭受具有一定加速度的暴力打击,均可引起神经纤维损 伤而发生 DAI。DAI 是一种原发闭合性颅脑损伤,几乎是脑损伤的基本病理改变。 2.临床表现 DAI 的主要临床表现常有：①伤后即昏迷,可有中间有清醒期，昏迷原因主要是大脑广泛性轴索损伤,使皮层与皮层下中枢失去联系。 ②生命体征紊乱,主要表现为呼吸节律不 齐,心跳及血压波动明显,双侧瞳孔时大时小,眼球位置歪斜或凝视等。 ③四肢肌张力增高,有单侧 或双侧锥体束征。④无明确的神经定位体征。⑤存活者,常有严重神经系统后遗症。 3.影像学表现 常见部位包括:大脑半球灰白质交界部和皮质下白质、胼胝体体部和压部、基底节、脑干背外侧和小脑。急性期, CT 可以发现点状出血, MRI 可以判断受损的确切范围。 4.病理改变 Adams 根据病理表现把 DAI 分为 3 级:1 级:镜下大脑半球、胼胝体和脑干(偶见于小脑白质)有轴突损伤的证据;2 级:1 级+胼胝体局灶性病变;3 级:2 级+脑干背外侧或上端局 灶性病变。尸检证实闭合性颅脑损伤中,单纯脑干损伤是很少或不存在的,“原发脑干损伤”不过 是 DAI 的一种临床表现。 5.法医鉴定 DAI 病人预后差,是目前颅脑损伤病人病死率高的重要原因之一。目前无特效治疗方法,仍以治疗脑水肿、 降低颅内压,防止继发性损害等综合治疗为主。 严重的弥漫性轴索损 伤对个体健康的影响无疑是巨大的，但是由于对该病的认识较晚，因此在 1990 年制定的《人体 重伤鉴定标准》中没有相应条文界定其损伤程度。我们认为，对伤后确证出现①创伤后持续昏迷 (&6h);②CT 示组织撕裂出血或正常;③颅内压正常但临床状况差;④CT 或 MRI 检查颅脑无明显异 常但伤后持续植物状态;⑤创伤后弥漫性脑萎缩等弥漫性轴索损伤表现者，损伤程度可比照《人 体重伤鉴定标准》第二条、或者第四十二条评定为重伤。 （四）脑干损伤 脑干损伤是指中脑、桥脑和延脑的损伤。脑干网状结构（特别是中脑上行性网状激活系统） 是参与维持意识清醒的重要结构。因而脑干具有特别重要的生理功能，即使受到轻微损伤，就可 产生一系列严重症状，重则危及生命。根据受伤原因，分为两种：①原发性脑干损伤，即外界暴力直接造成的脑干损伤；②继发性脑干损伤，系指脑疝或脑水肿压迫所致的脑干损伤。在一组 1650 例闭合性颅脑损伤统计学资料中，原发性脑干损伤 50 例，占 16.02％。 1.损伤机制 原发性脑干损伤一般是在头部遭受外力作用时，大脑在颅腔内移动，脑干受到牵拉、扭转，或者撞击于斜坡和小脑天幕切迹所致。同时，颅底骨折特别是蝶鞍、斜坡以及枕 骨大孔区骨折时，亦常常伤及脑干。 2.临床表现 （1）意识障碍：伤后即刻出现严重意识障碍，其特点为昏迷程度深，持续时间长，而恢复 过程慢，甚至终身昏迷不醒。 （2）呼吸、循环功能紊乱：严重原发性脑干损伤，可产生急性呼吸功能衰竭，伤后自主呼 吸立即停止；或呼吸先深而快，随后深而缓慢，且不规则，呈周期性呼吸，继而完全停止。与此 同时，循环功能亦出现衰竭表现，但程度不及呼吸功能衰竭突出。当呼吸停止后，心跳多数并不 立即停止，如能及时抢救，进行人工呼吸，心跳尚可维持数小时，甚至数日之久。 继发性脑干损伤病人，由于伤情有一逐渐演的过程，多表现为亚急性呼吸、循环功能衰竭。 早期为中枢代偿阶段，表现为血压升高，脉搏徐缓有力，呼吸快而加深；如损害进一步加重，则 失却代偿，产生中枢性衰竭。表现为血压下降，脑搏细速，呼吸慢而不规则，随后呼吸、心跳先 后停止而死亡。 （3）去大脑强直：是脑干损伤的重要体征之一，系中脑损伤的表现。一般认为在中脑前庭 核水平有促进伸肌收缩的中枢存在，而中脑红核及其周围网状结构是抑制伸肌收缩中枢的所在 地。在两者之间切断时，便出现去大脑强直。表现为伸肌张力增高，两上肢过伸并内旋，下肢亦 过度伸直，头部后仰呈角弓反张状。损伤较轻者可为阵发性发作，外界稍有刺激即可诱发，重者 则持续性强直。 （4）眼球活动和瞳孔变化：眼球活动和瞳孔调节功能由动眼、滑车及外展等颅神经管理， 其神经核皆位于脑干之中。脑干损伤常可出现眼球活动及瞳孔变化，并有相当定位意义。 脑干损伤严重者，眼球固定，两侧瞳孔散大，光反射消失。中脑损伤时，瞳孔随损伤性质 为刺激性抑或破坏性而异，可出现两侧瞳孔不等、大小变化不定或双侧瞳孔散大。桥脑损伤时， 瞳孔极度缩小，对光反射消失，两眼同向偏斜或两侧眼球分离。 (5）锥体束征：包括肢体瘫痪、肌张力增高、腱反射亢进及病理反射阳性。脑干损伤后多 数立即出现双侧病理反射；但严重伤员处于急性脑休克阶段时，全部反射可消失，病理反射亦不 能引出，病情稳定后方始出现。 3.法医学鉴定 一般来说，伤后立即昏迷并进行加深，瞳孔大小多变，早期发生呼吸、循环功能紊乱，出现去大脑强直及双侧病理反射，是原发性脑干损伤的典型表现。法医学鉴定时， 结合临床辅助检查如头颅 CT、MRI 等，确诊不难。在损伤程度鉴定时，对临床表现危重，经头颅 CT、MRI 检查显示有脑干血肿形成（甚至很小），或者进行开颅探查者，应评定为重伤。对于损伤当时未发现器质性改变，但是遗留有严重后遗障碍者，亦应评定为重伤。对无上述表现，但是 确有脑干损伤发生者，评定为轻伤较为合适。 五、颅内血肿 （一）硬脑膜外血肿 硬脑膜外血肿是指外伤后积聚于颅内与硬脑膜之间的血肿。 多因头部遭受外力直接打击， 产 生颅骨骨折或颅骨局部变形，伤及血管所致，90％的硬脑膜外血肿与颅骨的线形骨折有关。血肿 以颞部最为常见，但亦可发生于额、顶、枕、颅后窝等处。 1.出血来源 （1）脑膜血管出血；（2）静脉窦出血；（3）板障静脉出血。 2.临床表现 （1）一般由外力直接作用引起，血肿多在暴力打击点的同侧。 （2）发病急骤、病程多属急性或亚急性表现，慢性硬脑膜外血肿少见。 （3）常有较明确的中间意识清醒期，原发性昏迷可较短暂，甚至缺如。 （4）往往合并有颅骨骨折和头皮损伤，且血肿大多即发生在颅骨骨折或头皮损伤部位。 （5）血肿部位与出血来源有密切关系。脑膜中动脉出血造成同侧颞部血肿；脑膜前动脉出 血形成同侧额部或额颞部血肿； 上矢状窦出血产生的血肿位于额部或顶部两旁， 可为单侧或双侧； 横窦或窦汇出血形成枕部幕上血肿或幕下血肿，亦可为单侧或双侧，尚可表现为同时波及幕上、 幕下的骑跨型血肿。 （6）硬脑膜外血肿多见于成人。婴幼儿脑膜血管较细，颅骨内板的血管沟尚未形成，颅骨 骨折或变形时不易招致损伤，使硬脑膜外血肿相对少见。 （7）硬脑膜外血肿除非合并有其他严重颅脑损伤，如原发性脑干损伤、对冲性脑挫裂伤或 硬脑膜下血肿，否则只要早期诊断，及时手术，预后多属良好，并多能恢复正常生活和工作。 3.法医鉴定 《人体重伤鉴定标准》第四十四规定，颅脑损伤致成硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿或者脑内 血肿者属重伤。 （二）硬脑膜下血肿 硬脑膜下血肿位于硬脑膜下间隙，是颅内血肿最常见者。多数与严重脑挫裂伤、特别是对冲 性脑挫裂伤合并存在。 1.急性硬脑膜下血肿 （1)出血来源 血肿症状在伤后 3 天内出现，是硬脑膜下血肿中最多见的一种。①急性硬脑膜下血肿常继发于严重脑挫裂伤。挫裂伤灶是出血的主要来源。由于多为较小 的动静脉或毛细血管破裂，出血量一般不大。较多发生于额极、眶面及颞叶尖端。血液沿脑表面 形成一薄层，但在颞尖、额极，眶面等处积贮较多。 ②少数硬脑膜下血肿不伴严重脑挫裂伤，出血多因静脉窦或静脉窦旁桥静脉撕裂引起，发生于大脑半球突面者较多，往往为头部过伸或过屈等旋转运动的结果。此种情况出血量较大，可 形成广泛而巨大的血肿，且可为两侧性者。 （2)临床表现 ①急性硬脑膜下血肿大多数继发于严重脑挫裂伤，故原发性意识障碍较重，昏迷常进行性 加深，中间意识清醒期多不明显，或甚短暂。 ②血肿虽可发生在着力点及其邻近，但更多见于着力点的对冲部位。以额底、额极和颞尖 为好发部位。 2.亚急性硬脑膜下血肿 亚急性硬脑膜下血肿的症状，在伤后 3 天至 3 周以内出现，临床上发生率较低。出血来源与 急性硬脑膜下血肿相仿，惟血肿形成较为缓慢。原发性脑损伤相对较轻，病程中可有较为明显的 中间意识好转期。如能及时明确诊断，尽早手术清除血肿，预后较好。 3.慢性硬脑膜下血肿 慢性硬脑膜下血肿的症状在伤后 3 周以上方始出现， 在临床法医学鉴定中并不少见， 且由于 距离受损伤时间较长而常常引起争议。 （1）病理改变 慢性硬脑膜下的出血来源及形成原理，尚未完全明了，一般认为出血多由皮质小血管或矢状窦旁桥静脉损伤引起。 （2）临床表现 ①有头部外伤史，但程度轻微，甚至病人自己已不可记忆。症状常在伤后数月出现。 ②临床症状以颅内压增高为主，头痛表现较为突出，部分病人有进行性痴呆、淡漠、嗜睡 等精神症状，仅少数可有偏瘫、失语等局灶性脑症状，部分病人有眼底水肿，易与大脑肿瘤相混 淆。腰椎穿刺有时可见脑脊液呈微黄色，蛋白含量增高。 ③颅脑 CT 检查可有助于诊断，但有时血肿为等密度时，CT 亦不易显示。最有利的检查为 MRI，不论 T1 加权还是 T2 加权图象都可以显示血肿呈强信号。 4.硬膜下血肿的法医鉴定 （1）急性以及亚急性硬脑膜下血肿由于发生时间距外力作用时间较近，因此判定出血与外 力之间的关系较为容易，也能为加害人所接受，所以法医鉴定时一般不存在问题。问题的关键还 是在于损伤程度评定问题，即在什么情况下定为轻伤，什么情况下定为重伤。一般认为，急性以 及亚急性硬脑膜下血肿的出血来源多继发于较为严重的脑挫裂伤， 因此对患者的身体健康往往影 响较大，故损伤程度评定为重伤较为合适。对小部分无明显脑挫伤改变，但是有急性以及亚急性 硬脑膜下血肿形成者，损伤程度参照前文硬脑膜外血肿。 （2） 慢性硬脑膜下血肿在头伤后的初期无血肿的症状和体征,CT 扫描也未显示血肿, 但 经过一段时间后出现硬脑膜下血肿改变，有报道最长时间可达半年之久，因此，慢性硬脑膜下血 肿的形成与外伤之间的因果关系,常常成为诉讼双方争论的焦点，也是法医学鉴定时容易引起争 议的问题。由于此类案例头部损伤表现轻, 伤后经过缓慢, 因此在鉴定时应具备以下 3 点： ①有明确头部外伤史； ②伤后逐渐出现颅内压增高的表现；③伤后确证出现了硬脑膜下血肿；④ 头部在伤后至发病之间没有再受过外力作用。 具备以上几点时， 可判定慢性硬脑膜下血肿与头部 外力有关系。 慢性硬脑膜下血肿往往由较轻微外力作用所致，出血来源多为皮质小血管或矢状窦旁桥静 脉损伤引起，法医鉴定时，损伤程度评定可参考硬脑膜外血肿。图 4-4 头颅 MRI 所示为左侧大脑半球的硬脑膜下血肿；其中 A 为 T1 加权像， B 为 T2 加权像，均显示为新月形高信号影像 （三）脑内血肿 脑内血肿是指脑实质内出血形成的血肿， 多因对冲性脑挫裂伤引起， 常与硬脑膜下血肿合并 存在，好发于额叶及颞叶。少数可因颅骨凹陷骨折刺破皮质，引起脑实质内出血，形成单发的脑 内血肿。脑内血肿的临床表现与硬脑膜下血肿相似，并常同时存在。 （四）颅后窝血肿 各型颅内血肿皆可在颅后窝发生， 但其发生率远较幕上血肿为低。 颅后窝血肿可直接压迫延 髓生命中枢， 病程常较险恶。 颅后窝血肿一般在枕部直接受力后发生， 以硬脑膜外血肿较为多见， 硬脑膜下血肿亦偶见到，小脑内血肿甚少。 硬脑膜外血肿常伴有枕骨骨折，因损伤静脉窦或脑膜血管而引起出血。骨折部位板障静脉 破裂，也是出血来源之一。亦有系因枕部幕上血肿向下蔓延而形成幕上、幕下骑跨性血肿。由于 出血多属静脉来源，临床经过以亚急性者最为多见，急性者次之，慢性者少见。 颅后窝血肿之临床表现常缺乏典型特征，一般以进行性颅内压增高为主要表现，可伴有眼 球震颤、共济失调等小脑体征，偶可出现发音嘶哑、吞咽困难等后组颅神经症状。剧烈头痛、频 繁呕吐常是血肿形成的早期征象。及至晚期，则以生命体征变化为其突出表现。 颅后窝血肿的诊断比较困难。凡枕部有直接受伤史，特别是有枕骨骨折者，若伤后出现进行性颅内压增高症状，一度出现小脑体征，或有进行性加重的延髓受压表现，皆应提高警惕，诊 断可疑而情况许可者，宜作 CT 扫描明确之。 （五）颅内血肿的法医学评价 对于颅内血肿的法医学鉴定，其损伤程度评定在现行《人体重伤鉴定标准》中规定:“颅脑 损伤致成硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿或者脑内血肿”的损伤程度为重伤。但是何为颅内出血或 血肿( 其是重伤鉴定标准中所指的血肿), 至今尚无确切的概念。在《中国医学百科全书》神经 外科分册中将颅内血肿定义为“颅内血肿是由血液积聚于颅腔, 达到一定体积, 一般在幕上 20m1 以上,幕下 lOml 以上。 从上述颅内血肿的定义中可以看出, 出血与血肿间应有量的概念, ” 并且在不同部位对血肿量的要求是不同的, 这种量的差异间接地反映出出血与血肿对人体健康 危害程度的不同, 此点与法医学评定损伤程度的基本原则是一致的, 但上述血肿量的规定是否 构成对人体健康有重大损害则视病理而异。 由于颅内出血对人体健康的危害程度受出血量、出 血部位、 出血速度、 个体代偿能力和伤后治疗措施等多种因素的影响, 仅考虑出血量和出血部位 来认定颅内血肿是不全面的, 因此, 法医学鉴定中构成重伤的颅内血肿应是指当颅内出血积聚 于某一部位, 达到一定体积,并且造成脑受压而出现相应的临床表现时的情况, 否则为出血。 六、蛛网膜下腔出血 颅内血管破裂后, 血液流入蛛网膜下腔时, 称为蛛网膜下腔出血。 和脑出血的分类相似， 临床上通常将蛛网膜下腔出血分为损伤性和非损伤性两大类。 1.出血原因 颅脑损伤常引起蛛网膜下腔出血的原因最常见的是脑挫裂伤， 少数为外力作用后致使单纯性 脑内血管破裂出血所致。自发性蛛网膜下腔出血可由多种病因所引起，较常见的有以下原因： (1)颅内动脉瘤及动静脉畸形的破裂，两者合计占全数病例的 57%左右。 (2)高血压、动脉硬化引起的动脉破裂。 (3)血液病、如白血病、血友病、恶性贫血、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、红细胞 增多症、镰状细胞贫血等。 (4)颅内肿瘤, 原发者有胶质瘤、脑膜瘤、脉络膜乳突状瘤、脊索瘤、垂体瘤、血管瘤、血 管源性肉瘤、骨软骨瘤等。转移者有支气管性肺癌、绒毛膜上皮癌、恶性黑色素瘤等。 2.病理改变 血液进入蛛网膜下腔后, 使脑脊液染血, 整个或部分脑表面呈现紫红色。 有时在硬膜外就可见到这种染色。在脑沟、脑池内血细胞沉积, 故染色更深。如出血量大, 脑表面常可有 薄层血凝块掩盖, 这血块有时可穿破蛛网膜而存在于硬膜下腔。 颅底部的脑池、 桥小脑角及小脑 延髓池内, 血凝块的积贮更明显, 甚至可将颅底的血管神经埋没。 以上这些改变是临床依据脑脊 液检查、CT 或者 MRI 检查诊断蛛网膜下腔出血的病理基础。 3.法医鉴定 首先应确立是否有蛛网膜下腔出血存在, 并与其他足以引起脑膜剌激征和昏迷的情况作鉴别。其次需确定引起出血的各种病因。 蛛网膜下腔出血的原因很多，外伤只是其中之一，所以在法医学鉴定时，应特别注意区分外伤性和非外伤性蛛网膜下腔出血。 对于外伤性蛛网膜下腔出血的确定， 我们认为应符合以下条 件：（1）有头部外伤史；（2）伴有脑挫裂伤；（3）无脑挫裂伤，但是经 CT、MRI 及 DSA 等检 查后亦未发现其他脑内疾病者。 七、硬脑膜下积液 颅脑损伤后引起液体潴留在硬脑膜下腔，称为外伤性硬脑膜下积液多在伤后 72 小时急性期 内发生。若伤后时间较长，积留在硬脑膜下腔的液体被粘连的蛛网膜所包裹，由于渗透压的关系 大量吸收脑脊液进入囊内，形成限局性囊肿样积液，称为硬脑膜下水瘤。此病并不少见，好发部 位为颞区，亦可发生在颅后窝。大多数为单发，少数为多发，还可与脑挫裂伤、颅内血肿同时伴 发，积液量可达百余毫升，少者仅数毫升。多为无色透明亦可为血性或呈含铁血黄素的稍黄色液 体。 1.发病机制 硬脑膜下积液常继发于较重的颅脑损伤，可与各种损伤性颅内继发性病变合并存在；在婴儿亦可发生于急性脑膜炎以后。此病的发生原因，目前多认为系颅脑外伤过程中， 由于侧裂池、 视交叉池及脑表面的蛛网膜破裂， 大量脑脊液经外伤所致的蛛网膜裂口处流入硬脑 膜下腔。同时在裂口处的蛛网膜形成活瓣，从而使得脑脊液容易进入硬脑膜下腔，但不能回流。 硬脑膜下腔与脑脊液循环径路不相通又不能吸收，因此形成了长久性的积液现象。 2.临床表现 临床上通过将硬脑膜下积液分急性与慢性两型。急性型常在伤后数小时至 72 小时内形成， 此型临床表现与急性颅内血肿的症状相似，伤情发展较快，主要出现头痛、恶心、呕吐等颅内压 增高症状，亦可出现局部脑受压的症状，但意识障碍较浅，一旦超过颅内代偿容积，最终也能发 生小脑幕切迹疝的征象。在无 CT 检查的条件下，术前很难与急性颅内血肿相鉴别。 慢性型多在伤后数月或数年内逐渐形成，流入硬脑膜下腔的脑脊液被粘连的色膜所包裹， 形成囊肿样积液，出现占位效应，因此，与慢性硬脑膜下血肿的临床表现也甚为相似，故在术前 亦不易区别。CT 对诊断本病有确定意义。 3.法医鉴定 急性硬脑膜下积液由于常继发于较重的颅脑损伤，且形成迅速，临床表现和急性颅内血肿 的症状相似，所以在判定和外伤之间的关系时较为容易，关于其损伤程度评定，我们建议比照硬 脑膜下血肿，即当硬脑膜下积液出现脑受压症状、或者颅内高压表现、或者需要手术治疗时，损 伤程度评定为重伤较为合适，否则评定为轻伤。 八、颅脑损伤的合并症与并发症 1.脑损伤后综合征 颅脑损伤后，部分病人可残留痴呆、失明、偏瘫、失语、癫痫发作等器质性后遗症。更多的 病人在伤后相当长时期内主诉繁多，而神经系统检查却无客观发现，常被临床诊断为“脑损伤后 遗症” 病人往往因此思想包袱沉重， 。 临床处理亦感棘手。 多数系因颅脑损伤引起的功能性改变，特别是植物神经系统功能紊乱所致； 部分可由未产生明显体征的轻微脑器质性损伤造成； 少数与 伴同的头面部或颈部神经损伤有关。 2.外伤性癫痫 外伤后是继发于脑损害引起的癫痫性发作的一种临床综合征。 按伤后出现癫痫的时间可分为 早期和晚期发作两类。 早期发作多出现在伤后 1 周内， 因脑挫伤、 凹陷性骨折、 蛛网膜下腔出血、 颅内血肿、急性脑水肿等所引起；晚期发作多发生在伤后 3 个月以上，为脑膜脑瘢痕、脑萎缩、 脑室穿通畸形、脑脓肿等引起。通常所谓的外伤性癫痫常指后者。 （1）发生原因 主要有以下几个原因：①骨折：单纯骨折并不是发生癫痫的危险因素，而颅骨凹陷情形骨折是发生癫痫的危险因 素。早期癫痫的发生率可以从 4%增加到 10%。晚期癫痫的发生率可以从 3%上升到 31%。 ②脑膜-脑皮质损害： 有硬脑膜撕裂或皮质挫伤者易引起癫痫发作。 有硬脑膜撕裂者外伤后 癫痫的发生率可达 20～30%，如伴有异物存留和咸染时，发生率可超过 50%。 ③神经缺失征象：有神经症状和体征的病人，意味着有脑实质的损害，发生外伤后癫痫的 危险性大为增加，此种癫痫发作常为部分性，但发生频繁，而且难以控制。但当损害区不在功能 障碍区，则对脑损害情况难于估计。 ④颅内血肿：颅内血肿使癫痫的危险性增加。急性硬脑膜下血肿，外伤后癫痫的发生率最 高达 30～37%，而硬脑膜外血肿的癫痫发生率只占 9.8%。 ⑤外伤后遗忘：Jennett 认为，当外伤后遗忘时间超过 24 小时时，发生癫痫的危险性显著 增加，尤其是伴有其他因素（如凹陷骨折）时，故外伤后遗忘时间是一个不利的因素。 简言之，创伤性质起着判断外伤后癫痫发生的作用。如凹陷骨折，外伤后癫痫的发生率可 达 15%，但如有颅内血肿可上升至 25%。平时的颅脑外伤的外伤后癫痫的发生率可达 32%，而在 战争时期由于复杂的颅脑外伤后癫痫的发生率可达 50%。 （2）临床表现 除小发作和双侧严重的肌阵挛以外，任何类型的癫痫均可出现，但局限性发作比全身性发 作更多见， 不同类型的癫痫发作可以发生在同一病人。 局限性癫痫的特点和先兆依病灶部位不同 而异，额极部疤痕周围起源的癫痫常无先兆，并为大发作型。中央-顶区病灶常引起对侧肢体运 动或感觉性局限发作，颞叶病灶常引起精神运动发作，枕叶病灶常出现视觉先兆。部分性癫痫一 般为运动性癫痫发作，约占 32～36%，复杂部分性癫痫，即颞叶癫痫占 15～19%。此外，也可出 现某些特殊类型的癫痫发作，如持续部分性癫痫，发作性舞蹈手足徐动症、West 综合征、 Lennox-Gastaut 综合征等。 外伤后癫痫病人脑电图上可出现慢波、棘波、棘慢波等局限性异常，但无特征性脑电图异 常，有时脑电图正常。 脑 CT 扫描特征常表现为局限性或弥漫性脑萎缩， 有神经胶质疤痕或呈囊肿改变， 表现为脑 室、蛛网膜下腔、脑池扩大，并因疤痕收缩将脑室牵引向病侧。异常多见于额颞叶，而枕顶区少见。若伤后有神经缺失症状，以及有颅内血肿的病人，其 CT 扫描常有异常。 （3）法医鉴定 外伤性癫痫的鉴定是一个较为复杂的问题。对于外伤后自诉有“癫痫”发作者，鉴定时需注意以下几各方面。 1）了解患者伤前有无癫痫发作及癫痫发作的类型。 2）确定患者是否存在导致“外伤性癫痫”发作的前提，即是否有颅脑损伤发生，重点是确 定患者损伤当时是否有“脑挫裂伤，颅内出血或者血肿，弥漫性轴索损伤，脑内异物，凹陷性颅 骨骨折”等器质性颅脑损伤发生，或者是在以后的复查当中发现了诸如“脑软化灶，脑萎缩”等 外伤的后期改变。这些都是引发癫痫发作的病理基础。 3）确定患者癫痫发作的类型是否与颅脑损伤的部位一致。 4）外伤性癫痫的损伤程度属重伤。 3.外伤性脑梗塞 脑梗塞是指脑血管狭窄或闭塞引起脑缺血导致的区域性脑实质坏死。 引起脑梗塞的病因较多, 其中老年人以动脉粥样硬化最为多见,而青壮年除酒精中毒及心源性外则以脑外伤多见。 随着 CT 的问世及普及,外伤性脑梗塞有了更为确凿的证据,目前已经得到临床界的广泛认同。 据文献报道 外伤性脑梗塞的发生率占颅脑外伤的 0 3%～16 6%。值得注意的是,外伤性脑梗塞的发生与脑损 伤程度并不成正相关,也就是说,外伤性脑梗塞并非一定发生于重型颅脑损伤,却以轻型闭合性颅 脑损伤更常见。其次脑外伤距神经症状的出现有一定的间隔期,时间可在伤后 20 天内不等,但多 在 24 小时内出现神经症状。据文献报告,外伤性脑梗塞好发部位在大脑基底节区大动脉穿通支, 其发生率高达 91 8%～100%,有的人将此部位认定为外伤所致脑梗塞的特有部位。因该处血管成 直角或接近直角发出,头颅外伤时在剪切力的作用下血管壁较易直接受损形成血栓;另一方面,此 处穿通支细长而迂曲,属终末支,多变异,损伤后侧支循环不能及早建立,易造成基底节区大动脉 穿通支供应的区域发生脑实质坏死。除上述部位外,国内曾有报道发生于左顶叶、左枕叶、桥脑 及丘脑等部位的。 4.脑穿通畸形 脑损伤后，由于脑实质发生缺血软化，脑室内压力增高，或在瘢痕形成过程中牵拉脑室，使 脑室向软化处膨出扩大，称为脑室穿通畸形。脑脊液可积聚在囊肿样膨大处，也可穿通脑实质与 蛛网膜下腔或硬脑膜下腔相通。 多见于侧脑室额角或颞角， 偶可见枕角膨出。 囊肿样膨大处大小、 形状不一，最大者可充满整个半侧颅腔。 面部及五官损伤 一、面部损伤 （一）概述 颌面部的范围一般是指前额的发际下，两耳根前与下颌下缘之间的区域，包括额部、眶部、 鼻部、口唇部、颏部、颧部、颊部、腮腺咬肌部以及耳廓。由于面部是人体的外露部分，易受到外界各种外力作用而导致损伤，使正常的皮肤、组织和器官发生形态结构的改变，甚至伴有功能 障碍。 （二）容貌毁损简称毁容（Facial Destroy） 容貌毁损是指面部受到各种外力作用， 包括物理的、 化学的 （特别是强酸类） 和生物的因素， 致使正常皮肤、组织器官发生形态结构难以复原的改变，导致面部变形、丑陋或面部重要器官的 功能严重障碍。“毁容”一词，不是医学术语而是法律术语，《中华人民共和国刑法》第九十五 条规定了毁容的含义，所谓“毁人容貌”是指毁损他人面容，致使面容显著变形、丑陋或者功能 严重障碍，如面部肌肉萎缩、耳鼻缺损、塌陷或者歪曲显著变形等。从刑法来看，毁容和重伤是 等价的，它不同于我们日常生活中所说的毁容，也就是说，面部损伤要达到一定的程度，才能构 成毁容，法医在进行鉴定时主要根据《人体重伤鉴定标准》第三章各条款，做出是否构成毁容的 鉴定结论。 （三）颌面部神经损伤 颌面部神经损伤中面神经损伤最多见。 面神经虽属混合神经， 但主要是支配面部表情的运动 神经，常因颌面部的开放性损伤、钝力打击、血肿压迫、颞骨骨折或面颊腮腺咬肌区创伤而受损 伤，损伤后造成的瘫痪多为周围性及单侧性。 面神经从颅底茎乳孔穿出，在腮腺覆盖下，经茎乳根部的浅面，进入腮腺颊部，在此处分 为额面干和颈面干，由两干发出 9～12 条神经，组成五组分支即①颞支：出腮腺上缘，超过颧弓 向上，主要分布于额肌及上睑的眼轮匝肌，当其受损后，额纹消失，不能抬额；②颧支：由腮腺 前上缘穿出后，越过颧骨，主要分布于上、下眼轮匝肌和颧肌，当其受损后，可出现眼裂增宽， 眼睑不能完全闭合；③颊支：自腮腺前缘穿出，主要分布于颊肌、上唇方肌和口轮匝肌，司理闭 口、鼓腮及面部表情，当其受损后，鼻唇沟消失变得平坦，且不能鼓起腮部或鼓腮漏气，或食物 残渣存留在患侧颊部；④下颌缘支：由腮腺前下方穿出，往下前行于颈阔肌深面。在下颌角处位 置较低，然后往上前行，分布于下唇诸肌，如下唇方肌、颏肌等。该支受损，可出现该侧下唇瘫 痪，出现口角歪斜；⑤颈支：由腮腺下缘穿出，分布于颈阔肌，此分支与面部形态及功能无明显 关系。 （四）颌面部骨和关节损伤 1. 颌面部骨损伤 弓骨折。 2. 颌面部关节损伤 颞下颌关节是颌面部唯一的关节，正常情况下颞下颌关节能向各方运动， 可影响颌面部形态和功能的骨损伤有鼻骨骨折、上、下颌骨骨折及颧骨、颧即开闭运动、 前后运动及侧方运动。 在损伤的急性期可因颌骨骨折及软组织损伤而引起张口受限， 随着创伤的恢复，张口度可逐渐恢复正常。面颊部疤痕挛缩、骨折畸形或错位愈合或者颞下颌关 节损伤后纤维性或骨性强直，都会不同程度的影响颞下颌关节的运动功能，造成张口度受限。 颌面部骨和关节损伤可以导致颞下颌关节运动障碍。主要通过检查张口度来判定颞下颌关 节活动是否障碍及程度。正常张口度相当于自身食指、中指、无名指三指末节并拢的宽度，张口度以上下中切牙切缘间距离为标准，分三度：Ⅰ度（轻度张口受限）是指上下切牙切缘间距仅可 置入二横指，约 2－3cm；Ⅱ度（中度张口受限）是指上下切牙切缘间距仅可置入一横指，约 1 －2cm；Ⅲ度（重度张口受限）是指上下切牙切缘间距不到一横指，即在 1cm 以内。 （五）颌面部损伤的法医学鉴定 1. 颌面部软组织损伤鉴定 两部两院颁布的 《人体重伤鉴定标准》 及《人体轻伤鉴定标准》 （试行） 中对面部损伤何者构成重伤何者构成轻伤作出了明确的法律规定， 法医根据相关的条款对颌 面部损伤者作出是重伤还是轻伤的鉴定结论。 尽管有相关的法律条款， 但是在鉴定中仍然存在这 样或那样的问题， 给鉴定带来一定的困难。 其中主要原因有二个， 其一是条款本身不够细致造成， 其二就是鉴定人对条款的理解程度不同所造成的。譬如《人体重伤鉴定标准》第十六条第（一） 项规定，面部损伤留有明显块状疤痕，单块面积大于 4 平方厘米，两块面积大于 7 平方厘米，三 块以上总面积大于 9 平方厘米或者留有明显条状疤痕，单条长于 5 厘米，两条累计长度长于 8 厘米、三条以上累计总长度长于 10 厘米，致使眼睑、鼻、口唇、面郏等部位容貌毁损或者功能 障碍。笔者认为在此条款中包含了几层意思，一是疤痕的部位，疤痕位于面部正面的比侧面的影 响大，即位于眼睑、鼻、口、面颊等周围；二是疤痕的“量”，必须达到《标准》规定的面积或 长度；三是疤痕的“质”，即疤痕的质地、颜色和形态，如增生性疤痕呈条索状，质硬，与皮下 组织粘连，宽度一般在 2mm 以上，并且突出皮表在 1 mm 以上，或者由于皮下组织缺失造成凹陷 性疤痕，宽度 2 mm，深度 1mm 以上，或者有较为明显的色素缺失或色素沉着，或者造成眼睑上 提、外翻或闭合受限，鼻部塌陷、歪斜、扭曲或通气障碍，口唇外翻露齿或唇不能闭合等，只要 符合上述条件，就可以鉴定为重伤，轻伤鉴定也是如此。 2. 颌面部五官损伤鉴定 眼、耳、鼻、口等器官的损伤后对容貌的影响包括面部形态的影响及各器官功能的影响或者两者兼有之，因此要鉴定各器官有无变形、缺损或者功能障碍。 在眼损伤中因伤及提上睑肌，或者伤及支配提上睑肌的神经，导致外伤性上睑下垂。轻者 可以根据《人体轻伤鉴定标准》（试行）第九条第（一）款（眼睑损伤影响面容或者功能的）， 鉴定为轻伤。重者眼睑下垂并且完全覆盖瞳孔可以根据《人体重伤鉴定标准》第十条第（二）款， 鉴定为重伤；因疤痕牵拉可导致上、下眼睑外翻，甚至眼睑闭合不全（俗称“兔眼症”），同样 根据程度及相应鉴定条款，鉴定为轻伤或者重伤；眼球塌陷或萎缩，甚至眼球缺失或摘除，鉴定 为重伤；除此之外，还有一部分眼损伤，虽然对面容无明显影响，但是伤及眼底结构，轻度或重 度影响视力，甚至视力丧失，同样可根据视力丧失的程度鉴定为轻或重伤。 大多数耳损伤后，主要影响形态，即耳廓留有疤痕、变形或者缺损。耳廓的变形，轻者可 鉴定为轻伤，重者耳廓显著变形造成耳廓正常形态完全丧失（如菜花耳）或与健侧比较缩小 50% 以上，鉴定为重伤。因咬伤等原因导致的耳廓缺损，其损伤程度鉴定要根据缺损的面积而定，当 一侧耳廓缺损达百分之五十或者两侧耳廓缺损总面积超过一耳的百分之六十时， 鉴定为重伤； 当 一侧耳廓缺损达一耳的百分之十或者两侧耳廓缺损累计达一耳的百分之十五时， 鉴定为轻伤。标 《 准》中所指的耳廓缺失的鉴定目前有两种不同的看法，一种看法是强调损伤的后果，耳廓缺失后造成了永久性的缺失，未行手术再植或手术再植失败，也未行人工再造，其后果显著影响了伤者 的容貌；另一种看法是强调损伤当时耳廓缺失，不管再植或再造是否成功。 唇部损伤既可影响容貌也可影响功能。唇部损伤后，可以造成上、下唇形态不良如唇弓外 形不完整、 两侧不对称、 上唇中线偏移， 而且上下唇宽度比例不协调， 或者功能障碍如小口畸形， 影响张口度、发音、咀嚼、进食等。《人体重伤鉴定标准》关于唇损伤的规定为，口唇损伤显著 影响面容。对于此条的理解，北京市法医学鉴定委员会关于《人体重伤鉴定标准》部分条款的操 作规则中认为：口唇缺失指全层缺如达上唇或下唇 1/2 以上；唇外翻达齿龈。这些均可参考。 3. 颌面部骨与关节损伤鉴定 单纯性的骨损伤通常鉴定为轻伤；如果骨损伤明显移位、错位愈合或者关节强直，严重影响容貌或者功能（张口度等），鉴定为重伤。 4. 颌面部神经损伤鉴定 首先根据损伤的部位及程度判定有无损伤面神经的可能，其次通过面部静动态的观察判定在面神经的五大分支中哪些分支损伤， 并通过肌电图检查来证实是否有神经 损伤及损伤的程度。 面神经损伤如果造成一侧大部分面肌瘫痪， 形成眼睑闭合不全、 口角歪斜者， 鉴定为重伤；如果造成部分面肌瘫痪者，应鉴定为轻伤。 （六）颌面部伤残等级评定 国家公布并实施的伤残等级鉴定标准有《道路交通事故受伤人员伤残等级鉴定标准》及《职 工工伤及职业并致残程度鉴定标准》。交通事故所致的面部损伤应参照前者，而一般伤害案的伤 残评定可比照后者进行。这两个标准均分为 1－10 级。除此之外，目前各家保险公司也有相应的 评定标准。 （七）颌面部损伤与疾病因果关系鉴定 在颌面部损伤的鉴定中， 某些颌面部的改变可由损伤引起也可由疾病引起， 如眼睑下垂可以 是先天性的，也可是疾病的（如重症肌无力），还可以是外伤的，通过它们各自的特点，不难区 别。先天性眼睑下垂多为双侧的；重症肌无力者眼睑下垂通常有晨轻夜重的特点，还伴有其他表 现；外伤者多有外伤史，并伴有提上睑肌血肿、损伤或神经损伤。 （八）颌面部损伤鉴定时限 鉴定时间一般需视损伤的情况而定。 对于单纯性的软组织损伤， 一般 3 个月为宜； 如果有骨、 关节损伤或者神经损伤，其鉴定时间可适当的延长，一般在 3－6 个月。 二、口腔损伤 (一)牙齿损伤 1. 牙挫伤 牙损伤包括牙挫伤、牙脱位、牙折断及牙槽骨骨折。 跌倒、打击、碰撞等直接或间接损伤，容易造成牙挫伤，这是牙损伤中最轻的一种类型， 此种损伤的特点为牙齿仍然完整， 只是连接牙齿和牙槽骨的牙周膜和通过根尖孔进入牙 髓的血管神经束受损伤，一般前牙挫伤多见。因损伤程度不同，因此可出现不同程度的牙周膜、 牙髓及尖周症状，如自觉创伤牙伸长，伴有明显的疼痛或者叩痛，并对咬牙合压力及冷热刺激敏 感；牙齿可有不同程度的松动；因挫伤而引起根尖部牙髓神经血管受损发生坏死时，则创伤牙逐渐发生牙齿变色发黑，牙齿变脆，再次受到外力后极易发生折断；当多根牙挫伤，最后导致多根 牙髓坏死，可导致根尖周炎并累计牙槽骨，有时治疗效果不佳而需拔出创伤牙。 2. 牙脱位 所谓牙脱位是指牙齿在遭受外力打击后部分或者全部脱出牙槽窝，一般前牙脱位多见。根据牙脱位的程度分为部分脱位和完全脱位。 部分牙脱位是指部分脱位牙可以嵌入牙槽窝深部，或者牙发生向颌面、向前方、向后方或 扭转移位，常表现为牙松动、移位和疼痛，常常妨碍牙的咬牙合，常伴有牙龈红肿、出血或者撕 裂伤，甚至可伴有牙槽骨骨折。X 线片有助于诊断。如果是轻度颌面脱位者，X 线片示牙周间隙 增宽，根尖部增宽更为显著，切缘超出正常邻牙切缘；如果是嵌入深部者，X 线片示牙周膜间隙 影消失， 牙齿切缘低于正常邻牙切缘； 如果是向前或者向后脱位， X 线片示伤牙脱离正常牙列。 则 完全牙脱位是指牙全部脱离牙槽窝或者离体，或者牙与牙槽窝仅有少许软组织相连。常表 现为牙缺失或牙槽骨内无牙，伴有牙龈撕裂和牙槽骨骨折。 3. 牙折断 牙折断多为暴力直接打击或者撞击所致。 通常牙折断按牙的解剖部位不同分为冠折、根折和冠根联合折断。 冠折又可分为穿通牙髓与未穿通牙髓两种， 冠根联合折又可分为纵折和斜 折。牙折断的表现可随牙折断的类型不同而不同，但一般均可出现对冷热刺激敏感，有触痛、探 痛、自发痛及咬牙合功能障碍等，除此之外，还具有各自的特点。如冠折中穿过牙髓者比未穿过 牙髓者对冷热的刺激更明显， 检查时可见牙齿折断的折裂线或牙冠不同程度的缺损； 根折常出现 牙松动和触压感，折断线越接近牙颈部，牙松动越大；冠根联合折可检查到牙冠部折裂、活动， 但根部相连。 4. 牙槽骨骨折 牙槽骨骨折是指上、下颌骨牙槽突然受外力打击而发生的骨折。多见于上颌前牙部分。一般常表现为骨折片有明显的活动，摇动伤部一个牙齿，可见同一伤部的几个牙伴随移 动，骨折片可因打击力的作用方向使之向舌、腭侧移位，牙齿亦随之移位，出现咬牙合错乱，同 时伴有牙折断和牙脱位。如果打击力来自侧面，可造成牙槽骨骨折。 （二）口腔损伤的法医学鉴定 对于单纯的牙齿损伤，我们可根据《人体重伤鉴定标准》和《人体轻伤鉴定标准》，作出是 否重伤或者轻伤的鉴定结论。《人体重伤鉴定标准》第十五条第（二）款明确规定牙齿脱落或者 折断共七个以上，鉴定为重伤；《人体轻伤鉴定标准》（试行）第十二条第（二）款明确规定， 牙齿脱落或者折断 2 枚以上，鉴定为轻伤。从表面上来看，牙损伤的鉴定应容易些，但是在实际 的法医鉴定中常常遇到损伤与疾病的因果关系问题， 这个问题的鉴定有一定的难度， 并且容易引 起争议。 但是笔者认为以下两种情况的鉴定要比外伤与疾病共存的情况容易些。 一种情况是牙齿 脱落或折断系外伤所致。此种情况，一般暴力较大，足以造成牙齿脱落或折断，检查无龋齿、牙 周炎或龋齿、牙周炎轻，X 线片牙槽骨正常；另一种情况是牙齿脱落或折断系疾病所致。此种情 况，多见于老年人，一般外力轻微，不足造成正常牙齿脱落或折断，检查时有严重的牙周炎、龋 齿多，未伤牙也存在牙齿松动，X 线片牙槽骨普遍疏松。三、耳损伤 耳损伤包括外耳、中耳、内耳损伤。不同部位的损伤可导致相应的功能障碍。引起耳损伤的 原因有直接暴力和间接暴力，直接暴力常见的有钝器伤（挫伤、挫裂伤、撕裂伤）、锐器伤（切 割、砍伤、刺伤）和火器伤，除此之外，还见于咬伤、高低温损伤或化学性烧伤。间接暴力常见 的有掴掌导致的鼓膜穿孔，颅骨骨折波及中耳及内耳造成的听力损害等。 (一 )外耳损伤 1. 外耳损伤包括耳廓和外耳道损伤 钝性外力所致的耳廓挫伤，轻者常表现为青紫、肿胀伴触痛，有时可伴有皮肤擦伤。此种损伤一般不需治疗，可自愈。重者可引起皮下及软骨膜下小血管 破裂，血液聚集于皮下或软骨膜下形成血肿，皮肤呈现紫红色，局部呈丘状隆起，触之柔软，有 明显压痛。因耳廓皮下组织少，末梢循环差，因此，此处形成的血肿不易自行吸收，多行针头抽 吸或行手术切开，如果处理不及时常并发感染，导致软骨炎，可发生软骨坏死，最终造成耳廓明 显缩小，显著变形，或血肿机化使耳廓明显增厚变形，即所谓“菜花耳”，这些均对伤者的容貌 有明显的影响。 钝器或者锐器（包括咬伤）所致耳廓裂创、缺损，轻者仅为一裂口，重者可造成耳廓大部 分甚至全部断裂、部分缺损或大部分缺损。对于单纯裂口的损伤，临床经清创缝合，仅遗留大小 不等的疤痕，而对于大部分或完全离断者，可行再植术。耳廓裂伤有时也可伴发感染，严重者仍 可形成“菜花耳”畸形。 外耳道损伤表现为外耳道肿胀、渗血、皮下积血及皮肤破损。若并发感染，可因结缔组织 增生造成外耳道狭窄或闭锁；若外耳道有骨折，也可因骨片错位造成耳道狭窄，这些均可影响伤 者的听力。 2. 法医学鉴定 根据《人体重伤鉴定标准》，各种原因导致的耳廓损伤，造成一侧耳廓缺损达50％或两侧耳廓缺损总面积超过一耳 60％，或者耳廓损伤后致使耳廓显著变形，失去原有的解 剖结构，显著影响容貌者，鉴定为重伤。根据《人体轻伤鉴定标准》（试行），各种原因导致的 耳廓损伤，造成耳廓明显变形；或者一侧耳廓缺损达一耳的 10％，或两侧耳廓缺损累计达一耳 的 15％者；或者外耳道损伤致外耳道狭窄，鉴定为轻伤。 根据《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准，双侧耳廓缺失（或严重畸形），可评定为 五级伤残；一侧耳廓缺失（或严重畸形），另一侧耳廓缺失（或畸形）50％以上，可评定为六级 伤残；一侧耳廓缺失（或严重畸形），另一耳廓缺失（或畸形）10％以上，可评定为七级伤残； 一侧耳廓缺失（或严重畸形），可评定为八级伤残。 根据《职工工伤与职业病致残程度鉴定》标准，一耳或双耳廓缺损 2/3 以上，可评定为七 级伤残；一耳或双耳缺损&1/3,&2/3，可评定为八级伤残；一耳或双耳缺损&1/5,&1/3，可评定为 九级伤残；一耳或双耳缺损&2cm ，或者一耳或双耳再造术后，可评定为十级伤残。 （二）中耳损伤21. 中耳损伤包括鼓膜、听骨链及乳突部损伤鼓膜损伤可见于直接损伤和间接损伤。外耳道异物刺或戳伤、摘取异物或挖耳时创伤、切削金属时的热金属屑或电焊火花溅入、误滴入腐蚀 性药物及颞骨骨折等均可致鼓膜直接损伤； 而间接损伤一般多发生在手掌或木板的拍击伤、 炮震 伤或者爆炸伤、擤鼻时用力过猛、跳水时压力冲击等情况，这些损伤可因气压急剧改变造成鼓膜 损伤。在法医学鉴定时掴掌伤导致的鼓膜损伤最常见。 听骨链损伤多见于颅脑外伤中的颞骨骨折的病例，其中 70％－80％为纵行骨折，少数可因 严重的外耳道损伤所致。在听骨链损伤中，常因听骨脱位造成听骨链中断，其中以砧骨的发病率 最高，最常见的是砧镫关节脱位。 乳突部损伤多因棍棒、石块等钝性物体打击或者遭到撞击（如交通事故）所致，有时火器 和锐器也可导致乳突部损伤。 2. 临床表现 鼓膜损伤后一般多在鼓膜损伤的瞬间发生耳痛，继而出现患耳听力下降、耳 鸣，偶可伴短暂的眩晕。单纯性鼓膜穿孔可导致轻度听力下降，属传导性听力障碍。一般鼓膜穿 孔愈合后听力下降可恢复。新鲜鼓膜损伤检查时可见耳道内有少许鲜血，可见破裂或穿孔，有时 在穿孔表面或者周围附有血痂，直接损伤部位一般位于鼓膜后下方，间接损伤一般位于前下方， 穿孔常呈不规则形、裂隙状或者放射状，一般较小，损伤后如无继发感染，穿孔多在 2～3 周内 愈合，有时甚至不留疤痕。检查时如果发现水样液体流出，提示可能有颅底骨折所致的脑脊液耳 漏，此时应及时送检水样液体进行生化检验，必要时还应行颅脑 X 线片及 CT 片检查以确定是否 存在颅底骨折，并且可以判定骨折的部位及程度。 单纯性听骨链损伤，早期有耳痛及耳聋等症状，多在损伤后听力突然下降，检查鼓膜时可 伴有或不伴有撕裂，听力检查为传导性耳聋，如果听骨链完全分离，纯音测听可见听力图上的气 导损失大于 50 分贝，骨导可正常。气骨导差显著，气骨导曲线几乎平行。如果镫骨发生骨折， 可因底部挤入前庭窗内，可导致感音性耳聋。 乳突部损伤轻者仅局限于乳突部，重者可涉及外耳道、鼓室，甚至损伤面神经及脑组织， 可出现相应的临床表现。 若为火器伤， 多造成盲管伤及异物存留。 乳突部损伤除进行一般检查外， 应拍摄头颅 X 线片，以了解损伤程度和范围，并且明确有无异物存留。 3. 法医学鉴定 根据《人体轻伤鉴定标准》（试行），外伤性鼓膜穿孔，或者耳损伤后造成一耳听力减退达 41 分贝，两耳听力减退达 30 分贝，鉴定为轻伤。听骨链损伤导致的听力下降也属传导性，同样 听力下降不超过 60 分贝，损伤程度为轻伤，对于有听骨链损伤的病人应注意有无其他损伤，常 见的有合并颅脑损伤，则应结合相应的条款综合评定。 根据《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准，一耳中度重度听觉障碍，或者双耳中度听 觉障碍，评定为十级伤残。 根据《职工工伤与职业病致残程度鉴定》标准，双耳听力损失≥26dB，或者一耳≥56dB， 评定十级伤残。(三)内耳损伤 （1）内耳因其位置深藏于颞骨内，因此，内耳损伤极少单独发生，常与颅底骨折，特别是 颞骨骨折伴发。除此之外，颅脑外伤、脑震荡常易发生迷路损伤，约 40％的脑震荡有耳损伤症 状。 （2） 颞骨纵形骨折因骨折线多在骨迷路前方或外侧穿过， 故主要破坏中耳而极少伤及内耳， 常出现外耳道皮肤及鼓膜被撕裂，造成外耳道出血，还可出现鼓膜张肌撕脱、听骨链脱位，其中 砧镫关节脱位最常见，其次可有锤砧骨分离、镫骨半脱位，严重时可发生内耳出血。约 30％的 纵形骨折有传导性听力损害，有约 20％发生面瘫，但可逐渐恢复。对于颞骨横行骨折，因其骨 折线可通过内耳或者骨迷路，还可将鼓室内壁、前庭窗、蜗窗撕裂，并伤及Ⅶ、Ⅷ脑神经，故常 有耳蜗、前庭及面神经受损症状，如感音性耳聋、眩晕、自发性眼震、面瘫和血鼓室等。此种损 伤面瘫的发生率为 50％，且难以恢复。除非骨折累及中耳内壁，一般中耳可保持完好。 中枢性迷路震荡伤者可有自发性眼球震颤、位置性眼球震颤或异常的诱发性眼球震颤。周 围性迷路震荡伤者表现为患侧听力突然下降、耳鸣、步态不稳、眩晕和眼球震颤等。耳聋多为为 混合性或感音性。 （3）法医学鉴定 单纯颞骨骨折鉴定为轻伤；当颞骨横行骨折伤及内耳，造成严重的感音性聋，其客观听力丧 失大于 91 分贝时，鉴定为重伤；当颞骨横形骨折伤及面神经，造成严重而不易恢复的面瘫时， 鉴定为重伤。 迷路震荡常与脑震荡伴发，多数在短期内恢复，可鉴定为轻微伤；若症状持续时间长，可 根据听力下降程度鉴定为轻伤或重伤。 根据《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准，一耳极度听觉障碍，另一耳中度听觉障碍； 或者一耳重度听觉障碍，另一耳中等重度听觉障碍，评定为七级伤残。一耳极度听觉障碍；或者 一耳重度听觉障碍，另一耳中度听觉障碍；或双耳中等重度听觉障碍，评定为八级伤残。一耳重 度听觉障碍；或一耳中等重度听觉障碍，另一耳中度听觉障碍，评定为九级伤残。一耳中等重度 听觉障碍；或者双耳中度听觉障碍，评定为十级伤残。 根据《职工工伤与职业病致残程度鉴定》标准，一耳≥91dB，评定为八级伤残；一耳损失 ≥71dB，评定为九级伤残；一耳≥56dB，评定为十级伤残。 四、眼损伤 （一）盲和低视力 世界卫生组织（WHO）在 1972 年制定了低视力及盲目分级标准，我国眼科学会于 1979 年正 式决定采用该标准，我国刑法中所指的盲亦用此标准解释（表 4－1）。 表 4－1 低视力及盲目分级标准 视 力 障 碍 级 别 低视力及盲目分级标准最好矫正视力 最好视力低于 低 视 力 盲 目 1 2 3 4 5 0.3 0.1 0.05 0.02 无光感 最低视力等于或优于 0.1 0.05(三米指数) 0.02(一米指数) 光感使用该表应加注意，0.05 为盲的标准，是指最好矫正视力在 0.05 以下，如能达到 0.05 则 为低视力 2 级，再如，低视力 1 级指视力在 0.3 以下，如能达到 0.3，就不属低视力范畴，其余 类推。 （二）单纯钝挫伤和常见的致盲原因 眼的单纯顿挫伤最常见的损伤有五种：瞳孔损伤；前房出血；眼压紊乱；调节障碍；眼底病 变。 （1）外伤性扩瞳：最常见的瞳孔损伤是外伤性扩瞳、外伤性扩瞳不易恢复，伤眼瞳孔往往 呈中等以上程度散大、成为该眼遭受钝性外力作用的证据。 （2）前房出血：前房出血较常见，少量前房出血可以吸收不留痕迹，对视力亦不产生影响。 但是， 继发性出血或反复大量出血往往给治疗带来困难， 并易遗留一些对视力和其它功能有影响 的后遗症，如继发性青光眼,角膜血染等。 （3）眼压紊况：常见者为眼压升高，即外伤性青光眼，造成的原因有房角结构受损影响房 角功能，如外伤引起的房角撕裂、房角后退等；晶体脱位、半脱位后阻塞房角影响房水引流；前 房出血后血液分解产物阻塞房角引起房水引流障碍等。 去除引起眼压升高的原因， 或经药物治疗、 手术减压等， 外伤后的眼压升高一般都可得到纠正， 因眼压升高造成严重后果者毕竟不是太多见。 （4）调节障碍：调节障碍多见为一过性近视，多为暂时性的，可以恢复，不致对病人造成 影响。 （5） 眼底病变： 较为严重的损害是眼底病变， 单纯钝挫伤鉴定为重伤结果的多是此类损伤， 如严重的视网膜震荡、脉络膜破裂、视网膜出血、视网膜剥离等。 ①视网膜震荡：视网膜震荡是指挫伤后， 眼后极部出现的一过性视网膜水肿, 视网膜变白, 视力下降。轻型病例在 3～4 周水肿消退,视力恢复较好。少数重症病人有视网膜外层变性坏死, 黄斑部色素紊乱,视力明显减退。 ②脉络膜破裂： 脉络膜破裂可发生于一处或多处, 多位于后极部及视盘周围, 呈弧形,凹面 对向视盘。损伤早期,}