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上肢动脉瘤
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一例右侧颈内动脉动脉瘤介入治疗失败补救失败
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本帖最后由 新郑李永刚 于
21:24 编辑
& &患者&&女 67岁
& &主诉：间断头晕9月余，加重伴左上肢无力20天
& &现病史：9月前患者因间断头晕在平顶山市某医院行颈部彩超及头部DSA检查，发现右左侧侧颈内动脉动脉瘤，并行介入支架辅助栓塞治疗，术中动脉瘤未致密栓塞，术后病人头晕症状一度好转，于20天前患者出现头晕加重，并出现左上肢瘫痪，再次在平顶山某医院治疗，行头部MRI提示左右顶叶脑梗塞，现为进一步治疗门诊以动脉瘤栓塞术后收入院。
& &既往史：否认高血压、心脏病史，6年，平时口服“格列美脲”、“消渴丸”等药，否认、结核、疟疾病史，预防接种史不详，否认外伤、输血史，5年前曾行“甲状腺瘤切除术”，否认食物、药物过敏史。
& &个人史：生于河南省，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟、饮酒史，无冶游史。
& &婚育史：18岁结婚，丈夫健康，夫妻和睦。
& &月经史：初潮16岁，每次持续5天/周期30天46岁。月经周期规则,月经量中等，颜色正常。无血块、无痛经；
& &家族史：否认家族性遗传病史。
& &查体：体温36.0℃;脉搏92次／分;呼吸23次／分;血压136／78mmHg
& &神经系统检查无明显阳性体征。
& &当地的DSA：有骨头大家可以参照一下颅内动脉的大致位置。
&&侧位椎动脉的供血：
侧位椎动脉的供血.jpg (139.96 KB, 下载次数: 0)
21:15 上传
看一下颈动脉的分叉：
看一下分叉.jpg (130.56 KB, 下载次数: 0)
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右颈侧位：
右颈斜位１.jpg (129.51 KB, 下载次数: 0)
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右颈斜位：
右颈正位：
右颈正位１.jpg (123.87 KB, 下载次数: 0)
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右椎开口：
右椎的开口.jpg (112.84 KB, 下载次数: 0)
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椎和基底动脉的位置：
椎和基底动脉的位置.jpg (126.61 KB, 下载次数: 0)
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来我院治疗的造影：
侧位.jpg (148.61 KB, 下载次数: 0)
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侧位２.jpg (174.37 KB, 下载次数: 0)
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右颈正位１.jpg (109.62 KB, 下载次数: 0)
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正位３.jpg (118.33 KB, 下载次数: 0)
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看一下动脉鞘和股动脉：
[cc]flash/player.swf?videoID=475B36BFE1384F49_BD346C&autoStart=false[/cc]
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患者的造影报告及手术记录
造影表现： 右侧颈内动脉眼动脉段动脉瘤&&约3mm×3mm×2.5mm；右侧颈内动脉C4、C5段可见斑块形成。
治疗过程：& & 全麻满意后，患者取仰卧位常规消毒铺巾，穿刺置入6F动脉鞘，泥鳅导丝配合下引入6FMPD指引导管，导管头端置于右侧颈内动脉C2段远端。在微导丝（Synchro-14）导引下经多次尝试均无法将微导管（Echelon-10）置于动脉瘤内，遂决定行载瘤段动脉支架置入。通过指引导管，将微导丝（SilverSpeed-14）+微导管（Excelsior SL-10）组合缓慢通过颈内动脉末端，将微导丝置于右侧大脑中动脉M2段。经微导丝置入4.5mm×22 支架（WingSpan），但支架无法通过颈内动脉C4段。撤出WingSpan支架，经微导丝（SilverSpeed-10）将支架微导管（PROWLER SELECT PLUS）置于右侧大脑中动脉M1段，经微导管置入4.5mm×22mm支架（Enterprise），但支架无法完全打开，遂撤出支架。考虑微导管无法进入动脉瘤及支架无法置入均与其2月手术时载瘤段动脉内支架有关，决定停止手术，术中患者生命体征平稳；术毕外撤系统，穿刺处Starclose闭合止血、包扎；全麻苏醒后安返病房；术中共应用微导管4个（Excelsior SL-10 2个，Echelon-10 1个，PROWLER SELECT PLUS 1个），微导丝6个（Synchro-14 2个，SilverSpeed-14 3个，SilverSpeed-10 1个）。术中静脉给予肝素3000U全身肝素化。
手术有很多的不可预知性，纵使你水平很高，计划很周密难免也有难以达到的层面，希望各位爱友在以后的日子中都能一帆风顺。
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患者是未破裂动脉瘤，目前是，建议处理好动脉瘤后再予脑梗塞的相关处理。
感觉微导管未能到位是微导管塑形欠佳所致，建议参考这篇文献 Shaping and Navigating Methods of Microcatheters for Endovascular Treatment of Paraclinoid Aneurysms
看一下动脉鞘和股动脉：
[cc]flash/player.swf?videoID=475B36BFE1384F49_BD346C&autoSta ...
辛苦，谢谢分享
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锁骨下动脉-腋动脉瘤
锁骨下动脉远端的合并累及第1段腋动脉时，统称为锁骨下动脉-腋动脉瘤，最常见的原因为和纤维索带所致的。多见于青年女性，以右侧者多见。发病机制是狭窄后的扩张导致动脉瘤形成。
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锁骨下动脉-腋动脉瘤病因
锁骨下动脉-腋的形成绝大多数与有关，其他的原因包括异常第1肋、锁骨的骨不联合和其他引起的解剖异常。在解剖上通过纤维束带、骨性联结、活动关节等方式与第1肋融合，在锁骨下动脉经过第1肋时造成外在压迫和成角狭窄后扩张导致样改变，累及锁骨下动脉远端和近端腋动脉。
锁骨下动脉-腋动脉瘤临床表现
临床表现多种，有些病人以为主要表现，如压迫神经可出现上肢疼痛、麻木、无力，压迫锁骨下静脉时可出现上肢肿胀；有些病人表现有上肢的急慢性缺血症状，苍白、发凉、疼痛，或表现有雷诺现象，严重者可出现静息痛、坏疽或溃疡。体检可扪及锁骨上窝的异常，锁骨下动脉的震颤；听诊可闻及响亮而粗糙的杂音，如果有远端，肱动脉、桡动脉和尺动脉的搏动可减弱或消失。锁骨下动脉-腋可发生致命性破裂出血；瘤内血栓脱落引起上肢和脑部急慢性缺血以及臂丛受压，常威胁病人生命。腔内附壁血栓可造成远端肢体，在某些病例腔内可因血栓形成而完全闭塞，并逆向延伸导致椎和右侧颈，出现中枢神经系统症状。
锁骨下动脉-腋动脉瘤检查
1.胸部平片
可明确骨质异常。
2.动脉造影
应包括主动脉弓和上肢动脉，可以明确瘤体的存在和范围大小、远端的部位和输出道血管的条件，这是术前制定手术方案的主要依据。
可完整显示动脉瘤的形态、范围及毗邻关系，同时评估椎动脉走行、管径及上肢动脉栓塞部位。
4.多普勒超声检查
可作为常规检查发现锁骨下动脉狭窄及狭窄后扩张。
锁骨下动脉-腋动脉瘤诊断
本病在锁骨上需发现搏动性肿块，在除外、锁骨下动脉颈总动脉扭曲扩张后，可考虑本病。X线可明确骨质异常、B超和CT对诊断和鉴别诊断常有重要价值。
锁骨下动脉-腋动脉瘤治疗
应依据动脉瘤的大小、病人的临床表现和是否出现血栓栓塞等并发症而定。
1.手术解除动脉所受压迫，必须全部切除引起压迫的和第1肋连接处的异常骨质、软骨和纤维束带，同时切断前斜角肌与第1肋的附着，但不需要完全切除。在无颈肋的病人，切除第1肋就可以扩大胸廓出口。
2.对于瘤体较大（超过正常管径2倍）、瘤体伴有附壁血栓、有血栓栓塞表现等，应重建血管。在极少部分病例可通过瘤体切除后直接端端吻合，大部分在切除瘤体后需间置一段自体大隐静脉或人工血管。覆膜支架的应用提供了了新的治疗方法。
3.对血栓栓塞者，可能需同时应用Fogany导管取栓以恢复远端血供，必要时可暴露肘部或腕部动脉以期彻底清除血栓。但在部分慢性多次栓塞病例，需要行旁路术以恢复远端肢体血供，一般采用自体静脉作为移植物。
4.辅助性颈背交感神经切除术仅在以血管痉挛为主要原因、远端血供不能完全恢复的病例采用。
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主任医师 北京清华长庚医院 血管外科
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