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减少肝移植术后胆道缺血性损伤的临床路径
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中国心脏死亡捐献器官评估与应用专家共识2014版 生堡逍丝处型盘查 !Q!i生 !旦筮 !!鲞筮 !塑 ￡ 丛 !』 垡 g!!!g： 』!!!! 翌 !!!i： !!!： !兰： № ： !·指南与共识 ·中国心脏死亡捐献器官评估 与应用专家共识 (20 14版 )中华医学会器官移植学分会 中华医学会外科学分会移植学组 中国医师协会器官移植医师分会【 摘要 】 自 2010年原卫生部启动人体器官捐献工作以 【Key words】Cardiac death ； Organ donation ； Organ 来，经过各界努力，目前人体器官捐献尤其是心脏死亡器官捐 transplantation ； Liver transplantation ； 献 (donation after cardiac death ， DCD) ，在全国范围内已得到 Kidney transplantation； Consensus广泛开展。亟待制订相关专家共识来指导全国 DCD器官的1 中国心脏死亡器官捐献与心脏死亡诊断标准质量评估，推动其在临床上更规范、有效、安全地应用。中华医学会器官移植学分会、中华医学会外科学分会移植学组及 1． 1中国心脏死亡器官捐献中国医师协会器官移植医师分会组织专家制订了 《 中国心脏 中国心脏死亡器官捐献，属于中国公民逝世后S death， CDCD)死亡捐献器官评估与应用专家共识 (2014 版 )》 ，重点阐述了 器官捐献 (China donation after citizen 7中国 DCD与心脏死亡诊断标准、器官获取、 DCD器官在肝移 三大类中的“中国二类(c一Ⅱ)”，即国际标准化心脏植和。肾移植中的评估和应用以及移植受者围术期的特殊干预。 死亡器官捐献 (donation after cardiac death ， DCD)或【关键词】 心脏死亡；器官捐献； 器官移植； 肝 称无心跳器官捐献 ¨J。移植；肾移植；共识 近年来， DCD 在我国已发展成为移植器官来源的重要组成部分。中华医学会器官移植学分会、中Expert consensus on evaluation and application of organ 华医学会外科学分会移植学组和中国医师协会器官donation after cardiac death in China(2014 edition) ChineseSociety of Organ Transplantation ， Section of Organ Transplantation， 移植医师分会联合制订了 《 中国心脏死亡捐献器官Chinese Society of Surgery，Chinese College of Transplant Doctors 评估与应用专家共识 (2014版 )》 ，以规范 DCD器官Cormsponding author ： Zheng Shusen ， Department of Hepato— 的评估与应用，保障移植疗效。biliary Pancreatic Surgery ， Key Lab of Combined Multi —OrganTransplantation，Min曲try of Public Health ， The First Affiliated 1． 2中国心脏死亡诊断标准Ho甲 ital of Medical College ， Zhejiang University ， Hangzhou 根据 《 中国心脏死亡器官捐献工作指南 (第310003。吼ina，Emaif：zyzss@u．edu．cn 2版)》，心脏死亡的判定标准，即呼吸和循环停止，【Abstract】 Since the National Department of Healthstarted the organ donation after citizen’S death in China in the 反应消失。由于循环停止后心电活动仍可能存在，year of 2010 ， the organ donation has widespreadly developed in 判定死亡时不应完全依赖于心电监测，可采用有创China through the joint effort ， especially the organ donation after 动脉血压检测和多普勒超声检查协助确认。 DCDcardiac death(DCD) ． The expert consensus should be com —posed as soon as possible for the quality evaluation of DCD organ 器官获取时，需要快速而准确地判断循环的停止。and the effective and safe clinical application of DCD ． There — 但为确认循环停止的不可逆性或永久性，应至少观fore ， the Expert consensus on evaluation and application of organ 察 2 min 再宣布死亡 ¨J 。死亡诊断必须由非移植团donated妒er cardiac death in China(2014 edition)was con —posed by the Chinese Society of Organ Transplantation ， Section 队的相关专业医师完成。of Organ Transplantion ， Chinese Society of Suregery and Chinese 建议一：在条件允许的情况下，可应用有创动脉College of Transplant Doctors ． The expert consensus focused on 血压检测和多普勒超声检查协助确认死亡。the diagnostic criteria of the DCD and cardiac death in China，the procurement of the donated organs ， the evaluation and appli— 2 DCD 器官的获取cation of the liver transplantation or kidney transplantation and thespecial interventions of the recipients at the perioperative period． 2．1 生命支持系统的应用确认供者已处于脑死亡或存在不可逆脑损害DOI：10．3760／cma．j．issn．．2 后，使用或撤除生命支持系统的时机，应该主要考虑基金项目：国家高技术研究发展计划 () 捐献的器官有最佳预后。通信作者：郑树森， 310003杭州，浙江大学医学院附属第一医院肝胆胰外科卫生部多器官联合移植研究重点实验室， Email ： zyzss@zju ． 可控的 DCD 供者确认死亡后，即可进行器官获edu． cn 取手术。而意外的心脏骤停或循环不稳定的患者，万方数据·7·空堡逍丝处登苤壹!!!!生!旦笠!!鲞筮!塑g!i!』堕g!!垡：』!!!!型；!!i：!!!：!兰：型!：!如拟行器官捐献，推荐使用体外膜肺氧合(extracor- 指标被广泛采用，一旦收缩压持续 (至少 2 min) porea!membrane oxygenation ， ECMO)，恢复相应的器 30 kg／m2、肝建议六： DCD肝移植受者，应警惕其 PNF和缺 炎病毒血清学阳性、大剂量血管加压药物支持、劈 血性胆管病变的发生。 离式移植物、血钠浓度 >155 mmol ／ L、血清肌酐 > 近年来，越来越多的研究结果发现：经严格筛选 106斗moL／L、ICU停留时间>5 d(有呼吸机支持 )、 的 DCD供肝与 DBD供肝比较，受者预后可以达到 热缺血时间为 20—30 min、冷缺血时间为8～15 h， 相当的水平¨2 —3。。受者的终末期肝病模型(model 以及大泡性脂肪变性肝体积比例为 15％一 60％。尤 for end．stage liver disease，MELD)评分>30分，或有 其在长时间功能性缺血和冷缺血时间 >12 h的情器官灌注支持时， DCD与 DBD的肝移植受者生存 况下，提示移植物的质量较差。 率比较，差异无统计学意义。 建议九：由于目前供肝的短缺，边缘性供肝可在在评估是否接受 DCD供肝时应考虑，该受者拒 谨慎地评估后使用。 绝使用器官而继续等待的生存时间。鉴于供肝的短 由于 DCD供者处于 ICU监护状态，其潜在感染 缺，在评估时应该向受者说明，目前是在 DCD供肝 的风险要大于活体器官捐献。建议在供者捐献前， 与没有肝脏之间进行选择，而不是与其他来源供肝 行血培养 (包括需氧细菌、厌氧细菌和真菌 )、脑脊 进行选择。 液培养、尿培养、痰培养及其他可能感染的腔道和体建议七：在移植前，需告知受者和家属有关 DCD 液培养。 供肝移植后的风险。受者有权拒绝 DCD 供肝。 建议十：器官获取前，应对供者行血培养与可能3． 1供者选择 感染的腔道和体液的培养。3．1．1 供者筛选：严格的供者特征包括：年龄 100 kg，或体质量指数(body mass 择性的使用；重度脂肪变性 (>60％ )则会增加 PNF index ， BMI)>30 kg／m2，同样是增加移植失败和死亡 的风险。由于对脂肪变性严重程度的大体观难以评 率的高危因素 ¨1’14。 22|。供者围拔管期的血流动力学 判，一旦怀疑存在明显脂肪变性，应进行病理学评估 不稳定，也是预后不良的危险因素。围拔管期低血 测定其体积百分比。 DCD供者 BMI>25 kg／ m2时， 压和 (或 )缺氧对于胆道造成的不可逆损伤仍在进 可行肝脏冷冻切片活组织病理学检查明确脂肪变性一步研究心 1。川。功能性热缺血时间的延长，也将增 的类型和程度。加受者缺血性胆管病变和移植肝衰竭的风险¨L231。 建议十一： DCD 供者 BMI>25 kg／ m2，或获取 长时间的冷缺血可增加受者胆道并发症发生的风险， 后的供肝大体观难以评判其质量时，应行肝脏活组 包括缺血性胆管病变、移植肝衰竭及死亡 Ho‘11’14’221。 织病理学检查协助判断。 确切的冷缺血临界时间为 6～ 8 h¨4’16’22I 。 3．1．3 DCD供肝的禁忌证：除一般器官捐献的绝对使用严格的供者标准，包括 BMI35分、丙型肝炎病毒血清学阳性 ‘29I 。 DCD供者的绝对禁忌证还包括： (1)终末期肝病 (慢 建议十四：对于年龄 >55岁、需要生命支持系 性肝病、肝硬化及门静脉高压症 )； (2)急性肝衰竭 统、 MELD 评分 >35 分以及丙型肝炎病毒血清学阳 (药物、病毒等)；(3)重度脂肪变性(大泡性脂肪变性 性的患者。使用 DCD供肝存在一定风险。 肝体积比例 >60％ )； (4)不可改善的急性肝损伤。3． 2供肝灌洗与保存 4 DCD 器官在肾移植中的评估和应用有效灌注肝脏微血管对 DCD供肝的保存至关 相对于 DBD或活体来源的供肾， DCD供肾会重要。目前对 DCD供肝的灌流液选择尚无定论，通 遭受更多的热缺血损伤。 常认为低黏度保存液 (如 HTK液和 Marshall 液 )比 4． 1供者选择高黏度溶液 (如 uw液 )对于肝脏保存更有效心 5|。 4． 1． 1供者筛选：一般来说，使用 DCD供肾与 DBD如低黏度溶液冷灌洗腹主动脉时，胆管狭窄的发生 供肾移植疗效差异无统计学意义。严格筛选的率要低于使用高黏度溶液旧 6I。但美国器官共享联 DCD供肾最好来自年轻、没有致死性肾脏疾病、可合系统(united network of organ sharing ， UNOS) 的回 控制的供者。顾性数据分析表明：利用 HTK液灌洗保存的 DCD 4． 1． 2相对禁忌证：年龄较大的供者 (>60 岁 )，尤供肝，预后比uw液差旧7|。 其是死于高血压和 (或 )心血管疾病的供者器官，供在获取 DBD供肝时，加压灌洗腹主动脉以及在 肾活组织病理学检查可能会发现其具有大动脉疾病后台加压灌洗可降低缺血以及其他胆道并发症发生 或肾小球硬化，移植后长期预后可能较差。 30。 31 J。这的风险旧 6’28I。在获取 DCD 供肝时，非加压的原位 样的肾脏基本被弃用。冷缺血时间也是影响移植肾 腹主动脉灌洗无法提供足够的生理压力。因此，建 存活的重要因素旧 2。 33| 。 议利用原位高压灌洗 (Marshall 液 120 mmHg 压力或 建议十五：器官获取前，如难以判断供肾质量， uw 液 200 mmHg 压力 )以及离体 uw液 120 mmHg 可以对其行穿刺活组织病理学检查。进展性或者终 压力灌洗，以进行动脉灌洗，从而更有效地冲洗胆管 末期慢性肾病患者。或者活组织病理学检查显示肾 微循环。有文献报道，推荐在腹主动脉灌洗前实施 皮质坏死的患者不能作为肾脏供者。 下腔静脉减压，以避免循环衰竭后对肝脏有害的物 从撤除生命支持系统治疗，至心跳、呼吸停止的质堵塞肝脏担川。 这段时间内，发生的急性肾功能不全或血流动力学建议十二：获取 DCD 供肝时。可应用低黏度溶 不稳定，均不会影响 DCD供肾的移植效果口 2I。 液 (如国产的离体肾保存用枸橼酸盐嘌呤溶液，或 此外，鉴于功能性热缺血时间与预后不良 (表 Marshall 液 )进行动脉灌洗，然后应用高黏度溶液 现为 PNF以及后续移植失败 )呈显著相关性，存在 (如 UW液 )进行门静脉灌洗旧瑚 J。 长时间的热缺血供者则不能进行肾脏捐献。目前的建议十三：腹主动脉灌洗前可实施下腔静脉减 观点认为功能性热缺血时间是一个关键时间，原则上压，以避免循环衰竭后造成肝脏淤血旧 】 。 最长不能 >2 h。有研究结果显示：在无血压情况下，3． 3受者选择 热缺血时间 >20 min则肾移植效果较差，而30 min 目前，影响移植预后的受者因素尚未有定论。 的功能性热缺血时间是可以接受的绝对上限口 4。 35| 。 有学者报道：根据功能性热缺血时间是否 ≤30 min 建议十六：功能性热缺血时间 >2 h或者无血和冷缺血时间是否 ≤10 h，将 DCD供肝分为低风险 压 >30 min不能成为肾脏供者。 组和高风险组u 9|。有研究结果显示：根据受者的年 4． 1． 3绝对禁忌证：除了一般器官捐献的绝对禁忌 龄、移植时健康状况、再次移植的状态、透析情况以 证 (即侵袭性或血液系统恶性肿瘤、未经治疗的全 及血清肌酐水平，将受者分为低风险组或高风险 身性感染、朊病毒感染、人类免疫缺陷病毒感染)， 组心 。低风险受者接受低风险DCD供肝时，1、3年 DCD供肾的绝对禁忌证还包括： (1)终末期肾病 [慢 的受者生存率与 DBD来源相似。 性肾病(chronic kidney disease， CKD)5期，估算肾小近期一项 DCD 肝移植 (1 567例 )的数据分析也 球滤过率(estimated glomerular filtration rate， eGFR) 15 mL／min]；(2)CKD 4期 (eGFR 15～ 30 mL／min)；(3)55岁 )、移植前在 ICU停留的时间以及是否需要生命 移植前肾脏活组织病理学检查显示急性肾皮质坏死。支持系统。其他研究确定的受者危险因素还包括： 急性肾损伤，即使供者在住院期间进行透析治万方数据·10· 生堡遭丝处型盘查 !Q!!生 !旦筮 !!鲞筮 !甥 g堕 !』 垡 g!!垡： 』!!!! 型 !!!!： y!!： !!：盟 !： !疗，也不是肾移植的绝对禁忌证。当然这可能会增 缺血时间等，均是导致其受者短期与中期预后劣于 加术后移植物功能延迟恢复(delayed graft function， DBD供肝受者的危险因素，导致 DGF发生率、 PNF DGF) 或 PNF 的风险。 发生率及再移植率均更高。多项研究结果表明：积4． 2供肾灌洗与保存 极的李氏人工肝支持治疗 (Li’S artificial liver support 单纯低温灌洗保存是目前最主要的肾脏保存方 system ， Li 7S ALSS)联合后续的肝移植，能够在供器 式，尚无证据显示使用哪种特殊的保存液会提高肾 官缺乏时挽救受者的生命，改善受者疾病状态，与未 移植的预后，也没有确切的研究结果表明机械冷灌 接受李氏人工肝支持治疗即获得供肝的受者比较， 洗对于肾移植效果有明显改善。供肾接受机械常温 术后生存良好，差异无统计学意义口 7。 4 。而移植肝 灌洗的目的是对获取的肾脏供氧，以期可以控制甚DGF或 PNF的受者，同样可以通过李氏人工肝支持 至恢复缺血损伤。 治疗赢得等待二次移植的宝贵时间，部分受者甚至4． 3供肾质量评估 不需要再次移植，移植肝功能可逐渐恢复。肾脏功能的恢复取决于供者的健康状况、死亡 建议十八：发生移植肝 DGF 或 PNF 时。应积极 过程中和器官获取过程中器官的缺血时问及其引起 采用李氏人工肝支持治疗。 的损伤。虽然可以通过透析支持治疗等待肾功能恢 5． 1． 2肾功能不全治疗：围术期肾功能不全是影响 复，但通过有效地评估来自高龄供者、功能性热缺血 肝移植受者预后的重要因素，移植学界越来越重视 时间较长等供。肾特征，可以尽量减少 DGF甚至 PNF 。肾功能的评估和恢复H1-42]。DCD供肝，相对于其他的发生。 来源，边缘性供肝的比例有所增加，导致肝移植术后供者高血压、血清肌酐评分与组织学评分的综 急性肾损伤乃至肾衰竭的发生率有所增加。围术期合评分对于移植效果的预测最为准确。目前没有任 应用连续肾脏替代治疗支持，可有效调节水、电解质何组织学标记物可以评估过长的热缺血时间或不可 平衡，维持内循环稳定。个体化免疫抑制方案中，通 逆的缺血再灌注损伤引起的 PNF。对于不可控制的 过白细胞介素一 2受体 (interleukin 2 receptor，IL一2R)DCD供者或者获取灌洗不足的肾脏，通常需要额外的单抗诱导治疗，保证了延迟或小剂量使用钙调磷酸的活力测试 (表 1)。总之，低流速的机械灌洗或者酶抑制剂(calcineurin inhibitor ， CNI)的可能性与安含有高浓度酶的灌洗液均会增加细胞损伤程度，进而增加 PNF的风险。 全性，大大减轻了 CNI类药物的肾脏不良反应 ‘4 3I 。通过及时的综合治疗，肾功能往往可在术后 1～ 2周表1 心脏死亡器官捐献供肾移植活力测试的 逐渐恢复。纽卡斯尔标准 m1 建议十九：连续肾脏替代治疗和合理的免疫抑特征 单肾使用标准 制方案。可有效改善肝移植术后急性肾损伤的预后。机械灌注流量 (流量指数 ) >0． 4 mL／ (min·mmHg) 5． 2肾移植(每100 g。肾组织 )细胞内酶 (GST)( 也可以使用 ALT、 GST<100 U／L(每100 g肾组织) DCD供肾不可避免地遭受热缺血损伤，因此， 脂肪酸结合蛋白、氧化还原铁) 灌洗液置于标准器官回收盒 会增加移植肾 DGF 与 PNF 的风险。鉴于 DCD 供肾 高GST、低GFR、老年供者、糖尿病、 考虑双肾移植冷缺血时间较长 受者存在较高的 DGF发生率，欧美学者推荐在低免注： GST：谷胱甘肽 s转移酶； ALT：丙氨酸氨基转移酶； GFR 疫风险的受者中使用阻断 IL一 2R的单克隆抗体；对肾小球滤过率；1 mmHg=0 ． 133 kPa 于高风险的受者，首选的方案是使用抗一 T淋巴细胞 多克隆抗体 (如胸腺细胞球蛋白或阿仑单抗 )，以清建议十七：供肾的灌注指标 (如流量指数的动6’4除 T淋巴细胞的克隆株。 3 4I。诱导免疫抑制治疗态变化 )、标记物 (如灌洗液的生化分析 )或肾移植 方案联合应用霉酚酸类药物可降低 CNI用量，继而物活组织检查评分系统，可用于评估供肾活力以判 减少后者可能的肾损伤作用，并且不增加早期排斥 定这些器官能否用于双肾移植，但无法有效预测该反应发生率’4卜4 。此外，较高剂量的霉酚酸类药物器官能否用于单肾移植。与较好的肾功能相关 ⅢJ 。5 DCD 移植受者围术期特殊干预 建议二十：为降低移植肾 DGF 或 PNF 的风险，5． 1肝移植 且不增加排斥反应的发生，可采用诱导免疫抑制联5．1．1 人工肝支持治疗： DCD供肝的脂肪变性、冷 合霉酚酸类药物，减少 CNI用量的治疗方案。万方数据主堡遁丝2b型盘盍!!!!生!爿箜!!鲞筮!期垡垡!』望选!!坚：』!!!!翌!!!!：∑!!：!堡：堕!：! ·11·《 中国心脏死亡捐献器官评估与应用专家共识 (2014版 )》 编 Transplantation ， 2007， 84(1)： 46-49．审委员会成员名单 [14]de Vera ME ， Lopez —Solis R， Dvorehik I，et a1． Liver transplanta —tion using donation after cardiac death donors ： long-term follow —up组长：郑树森 froma single center[J]．Am J Transplant，)：773—781．成员 (按姓氏汉语拼音排序 )： 『15]Foley DP ， Fernandez LA ， Leverson G， et a1 ． Donation after cardi—ac death ： the University of Wisconsin experience with liver trans —陈规划陈江华陈静瑜陈实陈孝平陈知水plantation[J]．Ann Surg，)：724—731．陈忠华丁义涛董家鸿董念国窦科峰傅耀文[16]Foley DP ， Fernandez LA ， Leverson G， et a1． Biliary complica —傅志仁何晓顺黄赤兵霍枫景鸿恩李波 tions after liver transplantation from donation after cardiac death李立李香铁李幼平李幼生李玉民刘军 donors ： an analysis of risk factors and long—term outcomes from asingle center[J]．Ann Surg， 201l， 253(4)： 817—825．刘龙刘永锋卢实春吕毅门同义明英姿[17]Taner CB ， Bulatao IG， Willingham DL， et a1． Events in procure-彭承宏彭志海沈岩沈中阳石炳毅时军 ment as risk factors for ischemic cholangiopathy in liver transplan-孙诚谊孙煦勇谭建明 田普训 田野王庆堂 tation using donation after cardiac death donors【J】．Liver王伟林温浩吴健吴建永吴忠均武小桐 Transpl， 2012， 18(1)： 100一 111．[18]Skaro AI，Jay CL ， Baker TB ， et a1 ． The impact of ischemic夏强薛武军严律南杨广顺杨家印杨扬 cholangiopathy in liver transplantation using donors after cardiac叶启发于立新张峰张珉张水军郑树森 death ： the untold story[J]． Surgery， 2009， 146(4)： 543—553．钟林周江桥朱继业朱同玉朱有华朱志军 [19]Mateo R， Cho Y， Singh G， et a1 ． Risk factors for graft survival after liver transplantation from donation after cardiac death donors ：执笔：徐骁庄莉屠振华李建辉 an analysis of OPTN ／ UNOS data[J] ． Am J Transplant ， 2006 ， 6(4)： 791-796．参考文献 [20]Lee KW， Simpkins CE ， Montgomery RA ， et a1． Factors affecting[1] 中华医学会器官移植学分会．中国心脏死亡器官捐献工作指南 graft survival after liver transplantation from donation after cardiac(第2版)[J／CD]．中华移植杂志：电子版，)：221—224． death donors[J]． Transplantation， 2006， 82(12)： ．[2] 秦科，孙煦勇，董建辉，等．体外膜肺氧合对捐献供体器官功能 [21]Chan EY ， Olson LC ， Kisthard JA ， et a1 ． Ischemic cholangiopathy保护／／中华医学会器官移植学分会，中华医学会外科学分会 following liver transplantation from donation after cardiac death 器官移植学组，中国工程院医药卫生学部． 2012中国器官移植 donors[J]． Liver Transpl， 2008， 14(5)： 604—610． 大会论文汇编 [C]．厦门： [出版者不祥 ]， 2012 ． [22]Hong JC，Yersiz H， Kositamongkol P， et a1． Liver transplantation[3] 王志为，杨志豪．心死亡捐献供体器官保护中体外膜肺氧合技 using organ donation after cardiac death ： a clinical predictive术的应用研究进展 [J／ CD] ．中华临床医师杂志：电子版， 2014 ， index for graft 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