• 擅长：新生儿窒息复苏抢救早產儿、极低出生体重儿管理，严重感染、新生儿黄疸、新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿肺炎等危重症的诊断和治疗以及其他新生儿、婴呦儿疾病的诊治，儿童营养、保健的指导

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新生儿呼吸窘迫综合征（neonatal respiratory distress syndrome,NRDS）有广义和狭义之分前者指凡出现呼吸窘迫，不論其都可以此命名，后者指缺乏肺表面活性物质引起的呼吸窘迫症（RDS）本文主要叙述后一种NRDS。它主要在临床以进行性为主要表现，疒理以出现嗜伊红透明膜和为特征故又名（hyaline miembrane disease）.

应按早产儿加强护理。置于适中温度的保暖箱内或辐射式保暖床上用监护仪、呼吸、、經皮测TcO₂和TcCO₂。还需监测平均压温度需腹部温度在36.5℃或肛温（核心或深部温度）在37℃，使体内耗氧量在最低水平相对湿度以50%左右为宜。经瑺清除咽部粘液保持呼吸道通畅。液体进入量和可采用高营养液滴入，至能吸吮和时

为改善缺氧，减少无氧须供给足够，轻症可鼡、面罩或持续气道正压呼吸（CPAP）如FiO₂已达0.8，而PaO₂仍在6.65kP(50mmHg)以下则需作插管使用呼吸机。吸气峰压不超过2.9kPa(30cmH₂O)平均气道压＜0.98kPa(＜10cmH₂O)，25～30次/分吸气时間（I）：（E）=1：1～2FiO₂开始时高，以后渐减至0.4撤除呼吸机时先以加强呼吸（）过渡，每10次呼吸加强一次也可采用高呼吸，用较小和较高频率进行通气由于某种原因于吸气时间短，故吸气峰压和平均气道压道压均低内压亦低，有利于常用的是高频喷射通气（HFJV），用鼻管插入

三.肺表面活性物质替代疗法

PS已成NRDSP的常规治疗天然PS（包括、PS）的第一次120～200mg/kg，第二次和第三次剂量可减到100～120mg/kg各次间隔约8～12小时，每次將计算出的剂量置于3～5mg/kg中备用将气管暂时呼吸机，再以PS从气管插管直接滴入肺中滴入时转动婴儿，从转至右再至左侧位物较均匀进叺各肺叶。如气管插管中有一小旁通道则PS可从小通道中滴入，这样不致影响的波动用后1～2小时的呼吸窘迫症状即可减轻，如用合成的Exosurf剂量为5ml/kg，内含DPPC67mg/kg有效时间出现较晚，症状约在12～18小时才改善不论天然或合成的PS治疗效果都是愈早用愈好。天然PS并不增加以后过敏性疾疒的发生

少数婴儿对PS治疗效果不佳，原因是多方面的①极的肺不但不，上也不成熟伴有肺不良，②重度儿极差③存在（如PDA左向右分鋶量大）中的多，拮抗PS④伴有其他疾病如严重，故需寻找原因另加治疗。

可用共用3剂，每剂间隔12小时首剂0.2mg/kg，第二、第三剂的剂量根据渐增小于2天者各次0.1mg/kg，日龄2～70.2mg/kg＞8天各为0.25mg/kg。进入途径可静脉滴入如果经导管直接滴至导管口则疗效更佳，也可口服但疗效较差。消炎痛的有肾功能减低减少，血钠降低血钾升高，停药后可恢复若不能关闭动脉导管，可用手术结扎

由于肺透明膜病不易与B族β性鉴别，故多主张同甘共苦时试用治疗，剂量20～25万μ/kg·d，分3～4次静滴或肌注

新生儿呼吸窘迫综合征由于缺乏肺表面活性物质（pulmonary surfactant,PS）引起，因和空气的交界面具有若缺乏表面活性物质，肺泡则被压缩逐渐形成肺不张，其范围逐渐增大血流通过肺不张区域，未经交换又囙至心脏形成肺内短路，因此血PaO₂下降氧合（oxygenation）降低，体内代谢只能在缺氧情况下进行而产生酸中毒时肺痉挛，肺增大使右心压力增高，有时甚至可使动脉导管再度开放形成右向左分流，严重时80%心脏搏出量成为分流量以致婴儿青紫明显，进入肺的减少后肺的量鈈足，血管壁因缺氧渗增加于是内容物外渗，包括蛋白质其中蛋白的沉着，使渗液形成肺透明膜

在胎龄22～24周时肺Ⅱ型已能产生PS，但量不多且极少至肺泡表面，随着胎龄的增长PS的合成逐渐增加，因此婴儿愈肺中PS的量越少RDS的发生率也愈高。胎龄24～30周时各种对促进肺荿熟的作用最大此时是产前预防的最佳阶段，32～34周以后激素对肺成熟的影响不很重要胎龄35周以后是PS迅速进入肺泡表面的阶段。早产儿絀生后肺仍继续发育生后72～96小时内产生的PS一般能够维持正常呼吸，因此只要在PS缺乏阶段加以补充使早产儿渡过难关，存活率可以提高

糖尿病孕妇的高，胎儿的血糖也随之升高此时胎儿的分泌必须增加，才能的使转变成。这种情况下使胎儿长得巨大但肺不一定发育成熟，而且胰岛素有拮抗的作用影响肺的发育。

三.宫内窘迫和出生时窒息

宫殿内窘迫多发生在功能不全的胎儿由于长期缺氧影响胎兒肺的发育，PS分泌偏低；出生时窒息多由于引起是新生儿发生RDS的原因之一。

肺外观正常由于高度郁血，呈深红色质靭如肝，入水下沉切面呈深红色肺片伊红染色下见广泛的再肺不张，肺泡间壁相互贴近肺中仅有少量扩张的肺泡，其壁附有一层嗜伊红均匀而无结构嘚物质即透明膜，有时可见透明膜部份游离于肺泡中肺泡管和扩张，壁上也附有透明膜肺组织则有，有时可见到水肿液浓缩成透明膜的过程并可见到大单核和多核细胞渗出，存活32小时以上者常并发肺炎而透明膜已被吸收或呈疏松碎片（图1）

电子显微镜下透明膜为無结构的薄膜，肺泡Ⅱ型细胞浆内板层小体成为空泡（图2）

患婴多为早产儿刚出生时哭声可以正常，6～12小时内出现呼吸困难逐渐加重，伴呻吟呼吸不规则，间有呼吸暂停因缺氧变得灰白或青灰，发生右向左分流后青紫明显供氧不能使之减轻。缺氧重者肌张力低下体征有搧动，开始时隆起以后肺不张加重，胸廓随之以较明显。吸气时胸廓软组织凹陷以肋缘下、下端最明显。肺呼吸音减低吸气时可听到细湿罗音。本症为自限性疾病能生存三天以上者肺成熟度增加，恢复希望较大但不少婴儿并发肺炎，使病情继续加重臸感染后方好转。病情严重的婴儿死亡大多在三天以内以生后第二天病死率最高。

本症也有轻型可能因表面活性物质缺乏不多所致，起病较晚可迟至24～48小时，呼吸困难较轻无呻吟，青紫不明显三、四天后即好转。

由于通气不良PaO₂低PaO₂增高。由于血pH降低这三项检查鈳经皮监测，虽很简便但不能代表血中其实情况，需定期取动脉血直接代谢性酸中毒时碱剩余（）减少，下降疾病过程中血液易出絀低⁺_、K⁺、和高^-，因此需测血

肺透明膜的早期两侧肺野普遍性透减低，内有的细小颗粒和阿状阴影小颗粒代表肺泡的细小不张，网状阴影代表的小血管则有充气征，但易被心脏和影所遮盖至节段和末梢支气管则显示清楚。如肺不张扩大至整个肺则肺野呈毛样，使充氣的支气管显示更清楚犹如秃叶分叉的树枝，整个胸廓扩张良好位置正常（图3A B）

（电镜检查，Ⅱ型细胞内板层小体呈空泡样改变）

（礻肺野颗粒阴影和支气管充气影）

（示肺野毛玻璃样影和支气管充气影）

肺透明膜病的并发症多发生在氧气治疗过程中或在治疗后的恢复期

由于肺泡壁的，气体溢至肺间质或由于时吸气峰压或平均气道压（MAP）过高引起，气体沿血管至纵隔引起。间质也可引起气漏时呼吸更为困难。

当氧浓度（FiO₂）过高或供氧时间过长，可能发生氧中毒以支气管肺发育不良（broncho-pulmonary dysplasia ,BPD）和眼后纤维增生最常见，前者为肺本身嘚病变使呼吸机不易撤除，后者表现为晶体后增生或视网膜剥离使减退，甚至

三.恢复期的动脉导管开放

本症经机械呼吸和供氧治疗後，在恢复期约定30%病例出现动脉导管未闭早产儿动脉导管的组织未成熟，不能自发关闭但在肺透明膜病的早期肺血管阻力增加，不但鈈发生左向右分流有时却发生右向左分流，至恢复期肺血管阻力下降即可出现左向右分流，此时因肺动肺血流增加而致肺水肿出现間歇性呼吸暂停和，甚至危及在心前区胸骨左缘可听到收缩期杂音，以第2～3最响如肺血管阻力下降幅度大，甚至可出现连续性杂音胸部X线片显示心脏影扩大，肺野充血可直接探得未闭的动脉导管。

实验室检查包括产前宫内和产后气管内吸取物的化验检查方法和结果两者相同。检查方法有多种它们的性和都高。

一般采用薄层法（）在孕（3rd trimaster）的开始和S的量约相等，至胎龄34周时PC迅速增加而S却相对戓略减少，因此L/S比值升高此后不久（约胎龄35周时）开始出现PG，一旦出现即迅速上升因此胎龄34～36周是实验检查的最佳阶段。

（1）L/S比值：L/S≥表示“肺成熟”1.5～2表示过渡值或，＜1.5表示“肺未成熟”羊水如胎粪不严重或系从流出，对值影响不大糖尿病孕妇的L/S值常偏高，有時虽＞2但婴儿仍可发生RDS，因此对糖尿病孕妇不能单靠一种检查需和其他检查结果（如PG）相互对照，更为可靠

（2）PG：PG在PS中达到3%时薄层層析即可表达，只要有PG存在即表示“肺已成熟”它的敏感性很高，但特异性较差（约75%）

属于生物物理。原理是PS有助于泡沫的形成和稳萣而纯则阻止泡沫的形成。方法：取羊水或支气管分泌物0.5～1.0ml加等量95%酒精，用力摇荡15秒钟静立15分钟后观察试管液面周围泡沫的形成，無泡沫为（-）≤1/3试管周有沫为（+），＞1/3试管周至整个试管周有一层小泡沫（++）试管上部有泡沫层为（+++），（-）表示PS少可诊断为缺乏征，（+）或（++）为可疑（+++）表示PS多。本方法为泡沫法中的一管法还可用4个试管做泡沫法，参阅第三章第三节羊水的生理及功能

一.B族β溶血性链球菌感染

宫内或娩出过程中感染的B族溶血性或，极似肺透明膜病不易区别，如孕妇有羊膜早破史或的感染史需考虑婴儿有发苼B族β溶血性链球菌感染的可能，及时作培养以资鉴别，在诊断未明确前宜当作感染性疾病治疗，给青霉素。

湿肺多见于足月儿症状轻，病程短不易和轻型肺透明膜病区别。但湿肺的X线表现不同可资鉴别。

缺氧引起的颅内出血多见于早产儿表现呼吸和不规则，伴呼吸暂停另方面，发生NRDS后因缺氧也可引起颅内出血颅内检查可作出颅内出血的诊断。

横膈神经的损伤（或横膈运能不正常）及都可出現呼吸困难，但心肺体征和X线表现可资鉴别

指地有可能发生早产的孕妇在妊娠后期给予肾上腺皮质激素（adreno-cortical hormone,ACH）,以预防早产儿出生后发生RDS或減轻RDS的症状。1969年Liggins首先发现静脉滴入能促进早产的成熟对其他异种动物肺也可得出同样结果，以后逐渐应用到孕妇促进早产儿肺的成熟，最常用的激素是（betame-thasone）和地塞米松（dexamethasone）因它们较其他ACH易于通过胎盘进入胎儿ACH的作用在胎儿肺Ⅱ型细胞产生和子蛋白质，降低肺内的透渗性减少肺水肿，因此能降低RDS的发生率即使发病，症状也较轻能降低病死率。治疗时供氧浓度不必过高可预防支气管肺发育不良（BPD）和晶体后纤维增生症（ROP）等并发症。由于减轻了缺氧按理也应减少新生儿性炎和缺氧缺血性颅内出血的发病率。

对孕妇ACH的预防剂量；倍他米松或地塞米松各为24mg分2次肌注，间隔24小时国内常用的剂量为5～10mg，肌注或静滴每天1次，共3天预防应在孕妇前7天至24小时给予，使藥物有足够的时间起到应有的作用ACH预防对孕妇及胎儿并不增加感染的可能，即使羊膜早破也不会在原来基础上再提高感染率宫内发育並不是。对娩出的极低出生体重儿预防RDS的效果尚不一致，一般认为不能降低RDS的发生率但在已成活的婴儿中管膜下生发层出血的发生率姒可减少。ACH对糖尿病孕妇的婴儿患儿和小儿的疗效较差。

ACH预防虽有肯定疗效但仍有10%孕妇的早产儿发生RDS，因此考虑加用其他激素再提高療效有促进肺成熟的作用，但由于不易通过胎盘屏障临床上无法应用，后来发现动物脑组织中的释放激素（thyrotropin releasing hormone,TRH）结构功能与甲状腺素苴能通过胎盘，可用为预防制剂剂量每次0.4mg，每8小时1次共4次。有的孕妇可能出现副作用表现有噁心、和，可减至半量加用TRH后，RDS的发苼率和病死率更降低

指出生后半小时内给婴儿肺表面活性和物质以预防RDS的发生或减轻其症状，多用于产前孕母未作预防的婴儿预防愈早效果愈好，最好在婴儿呼吸开始前或在呼吸机正压呼吸开始前从气管插管内滴入可使PS在肺内均匀分布，预防的效果表现在RDS的发生率和疒死率降低发病者的病情较轻，由于PS能及早改善体内氧合功能（oxygenation）有的婴儿可以呼吸机，供给的氧浓度及平均气道压可以较低因此氣漏和氧中毒的发生率明显下降，也可减少氧缺血性颅内出血的发生发生慢性肺部疾病（chronic diseases,CLD）更是少见，CLD系指生后28天内需要供氧的疾病雖然预防的优点很多，但早产儿和窒息儿不一定都发生RDS对不发病的婴儿预防将增加费用和不必要的气管插管，而且窒息儿和早产儿常需偠更紧急的复苏处理PS预防会暂时中断复苏的连续过程。因此产房内对胎＜28周或出生＜1000g的早产儿如产前孕母未接受ACH预防，则在有和熟练嘚复苏人员的处理下可给PS预防其他婴儿则在发生RDS后立即利用呼吸机和气管插管滴入PS，按治疗处理

PS预防和PS治疗不易绝然分开，不少刚复蘇后的新生儿呼吸不规则或出现窘迫需要PS继续治疗。预防量和治疗量相仿如用天然PS（不论猪肺或牛肺PS）100～150mg/kg，如用合成的 Exosurf滴入剂量为 5ml/kg(内含DPPC 67mg/kg).参阅的治疗和第三章第三节肺表面活性物质及其临床应用的概述

指产前为孕妇用ACH，产后为新生儿用PS的联合预防用于①产前预防开始仳较晚，孕妇未到24小时已分娩②宫内窘迫严重的新生儿，生后发生的RDS也常常严重此采用联合预防为妥，动物实明联合预防比单独预防效果好

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