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急性心肌梗死恢复期患者非心脏手术的麻醉选择及教训
作者：蔡捍东
【关键词】& 经验教训
&　【摘要】 目的 总结急性心肌梗死恢复期病人非心脏手术时的麻醉选择及经验教训。方法 15例患者年龄70～92岁，住院期间均确诊为急性心梗。距手术时间最长5个月，最短30天。8例实施全身麻醉为肺、胃、胆道及股骨骨折疾患手术。诱导选依托咪酯、芬太尼、咪唑安定、万可松，气管插管、机械通气，持续吸入异氟醚、间断静脉芬太尼、万可松维持麻醉。7例骨科手术为硬膜外麻醉，1.5%利多卡因加0.33%地卡因合剂，每1h追加首次药量一半。结果 13例患者手术过程顺利，硬膜外组有2例出现难以纠正的低血压和低氧血症。经抢救无效死亡。全麻组术后有2例56h后死于大面积心肌再梗死。其余患者均康复出院。结论 心肌梗死恢复期麻醉死亡率仍然很高，单纯的全身麻醉和硬膜外麻醉不能有效降低死亡率。正确的选择较理想的麻醉方法及有效的术后镇痛，严格的术中麻醉管理以及充分术前准备和内科的系统治疗为尽早手术和手术安全性创造条件十分必要。
　　关键词 急性心肌梗死 麻醉选择 经验教训&&&&& 　　急性心肌梗死恢复期病人进行非心脏手术的麻醉，至今病死率甚高。我院自年间收治此类病人15例，现将麻醉方法及教训报告如下。
　　1 资料与方法&&& 　　1.1 一般资料 15例中男9例，女6例，年龄70～92岁。所有病人均在住院期间经ECG和心肌酶谱确诊为急性心梗。2例心梗后距手术日30天，其余均在3～5个月之内。其中13例合并高血压;10例合并严重的糖尿病。经血管造影证实左、右冠脉降支及旋支梗阻75%～95%的有6例;90%左冠脉梗阻3例。4例经皮腔内冠状动脉支架术，3例溶栓治疗。前间壁和下壁心梗12例，前壁心梗3例，ASAⅢ级5例;Ⅳ级2例，有2例不可纠正的房颤和5例室性早搏。主要手术疾病为股骨颈骨折DHS和人工股骨头置换术9例;胃癌、胆道手术2例;肺叶切除术2例，前列腺手术2例。&&& 　　1.2 麻醉方法 8例胸、腹及骨科手术选全身麻醉，采用依托咪酯0.2mg/kg，芬太尼2～4μg/kg，咪唑安定0.05～0.1mg/kg，万可松0.1mg/kg，静脉快速诱导，气管内喷雾局麻后插管机械通气，持续吸入异氟醚及间断静脉内芬太尼和万可松维持麻醉。其余均在硬膜外麻醉下完成手术，根据手术部位及麻醉平面要求选择穿刺点，以1.5%利多卡因加0.33%地卡因合剂维持麻醉，根据手术时间长短每1h追加首量的一半。术毕保留硬膜外导管用于术后镇痛。所有病人均连续Ⅱ导心电图、SpO 2 、无创血压监测，其中5例行直接动脉压和颈内CVP监测。&&& 　　2 结果
　　13例病人手术过程顺利。其中有3例心电图ST段明显抬高，2例持续房颤和6例频发室性早搏，3例窦性心过缓。1例女性72岁，股骨头置换术中突然出现难以纠正的低血压、心动过缓、室性早搏、呼吸骤停，经多方抢救无效死亡。另1例男性，80岁，合并严重的糖尿病，手术结束后翻身平卧时，突然瞻妄、躁动、意识丧失，即出现低氧血症，呼吸骤停、ECG表现宽大QRS波，心动过缓，低血压，立刻紧急气管内插管机械通气，心内起搏无效死亡。&&& 　　术后有10例病人经SICU治疗3～7天，其中有4例多次发生心绞痛，ST、T波明显改变，频发室性早搏均经泵入硝酸甘油或持续静点利多卡因后缓解。56h后仍有2例全麻骨科病人死于心肌再梗死，其余患者均康复出院。&&& 　　3 讨论
　　急性心肌梗死恢复期是指急性心梗发生后30天～6个月。而心肌梗死后3个月内因某些限制手术的外科疾病病人于麻醉中、手术后心肌梗死复发率为5.2%～8%，而病死率却高达54%～92% ［1］& 。急性心梗恢复期病人进行非心脏手术的危险性还取决于初次心梗的部位、患者的年龄、手术时间及部位以及麻醉药物和麻醉方法的选择。如冠状动脉阻塞所致下后壁心梗，常伴心律失常;年龄大于70岁以上的冠心病患者，围术期死亡率与无冠心病老人相比增加10倍 ［2］& 。手术时间6h则高达16.7% ［3］& 。当然还应根据患者的体能状态及外科手术性质来选择麻醉方法。虽近期有心梗，其梗死的面积和部位较小，无严重心律失常及心力衰竭，根据ECG、UCG及放射性核素检查，提示病人情况属于AHA/ACCTF中危状况，以及手术时间短又在下肢及下腹部手术可选用连续硬膜外阻滞。&&& 　　硬膜外麻醉阻断了交感神经的信息传递，减少应激反应发生，使阻滞区域内的血管扩张，降低心脏前、后负荷，降低心率和血压，使心肌氧耗减少而改善心脏功能，但在高龄低血容量情况下可导致严重低血压，而使心肌灌注不足导致缺血缺氧。例1女性死亡可能因阻滞平面过广，导致顽固性低血压纠正不力而突发大面积心梗死亡。另1例男性病人，整个术程较平稳，但手术结束后翻身平卧时突然谵妄、意识障碍、低血症、呼吸骤停，经多方抢救无效，后经尸解证实大面积肺栓塞。 单纯全身麻醉时其麻醉药对心肌均有抑制作用，麻醉深浅控制困难，且不利于术后镇痛。全麻有2例术后因心肌再梗塞死亡。主要是年龄偏大（85岁）及术前心功能差（EF<0.42）加之术后未予镇痛治疗有关。&&& 　　全麻联合硬膜外麻醉能有效地保证氧供及呼吸道通畅，减少心脏应激，扩张狭窄的冠状血管，降低心脏前、后负荷，降低室壁张力，改善心肌氧供，并能提供良好的术后镇痛，可明显的减轻围术期心脏并发症和死亡率 ［3］& 。&&& 　　本组死亡病例与麻醉方法选择，术中麻醉管理和术后无完善的镇痛不无关系，值得吸取经验教训。
　　参考文献&&&& 　　1 Shah KB，Kleimman BS，Sami H，et al.Revaluation of perioperative Myˉocardial infaction in patients with prior myocardial infaction undergoing noncardial operations.Anesth Analg，-235.&&& 　　2 Mangano DT.Perioperative Cardiac morbidity.Anesthesiology，-157.&&& 　　3 Her C，Kizelshteyn G，walker V，et al.Cambined epidural and general anesthesia for abdominal aortic surgery.J Cardio Thorac Anesth，-557.
　　（收稿日期:）
　　（编辑一 凡）&
　　作者单位:100038北京首都医科大学附属复兴医院&
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胃癌根治术后功能性排空障碍20例非手术治疗体会
作者：王爱民&&&&作者单位：天津，天津市武清区河西务医院外科
探讨胃癌根治术后胃功能性排空障碍有效的治疗方法。方法
20例术后胃功能性排空障碍患者采取综合性非手术治疗方法，同时比较肠内营养（12例）与肠外营养（8例），在胃动力恢复时间、疗程、住院时间、住院费用等方面的结果。结果
20例均痊愈，其中肠内营养组胃动力恢复时间为13天，疗程16天，住院时间22天；肠外营养组分别为21天、25天和34天。18例随访半年，恢复良好，未见并发症。结论
术后胃功能性排空障碍经综合性非手术治疗均又获得良好疗效，其中营养支持是关键，与肠外营养比较，肠内营养效果更明显。
【关键词】& 胃癌根治术；胃瘫综合征；肠道营养；胃肠外营养
The treatment of postsurgical gastroparesis syndrome: a report of 20 cases
&&& WANG Ai-min.Hexiwu Hospital of Wuqing District, Tianjin 301714,China
&&& 【Abstract】& Objective& To investigate the difference of parenteral nutrition （PN） and enteral nutrition （EN） in the treatment of postsurgical gastroparesis syndrome.Methods& 20 patients with postsurgical gastroparesis syndrome were divided into two groups: 12 patients were in EN group and 8 patients in PN group. The time of renewing stomach dynamic, the days of receiving therapy and staying in hospital, and the total cost of each patient were recorded.Results& The time of renewing stomach dynamic, the days of receiving therapy and staying in hospital in EN group were 13 days, 16 days and 21 days respectively, which were shorter than those in PN group （21, 25 and 34 days respectively）.Conclusion& As compared with parenteral nutrition, enteral nutrition is a more effective and simple method in the treatment of postsurgical gastroparesis syndrome.
&&& 【Key words】& gastrectomy
ga parenteral nutrition
&&& 胃癌根治术后胃功能性排空障碍，又称残胃无力症、胃排空延迟综合征或术后胃瘫综合征（postsurgical gastroparesis syndrome,PGS）［1］。是指以胃排空障碍为主要征象的胃动力紊乱综合征，常见于胃癌根治术后一种功能性的非机械梗阻。本文对我院1996年2月&2006年2月间胃癌根治术后胃功能性排空障碍20例诊治情况进行总结，现报告如下。
& 1& 资料与方法
&&& 1.1& 一般资料& 本组20例中，男14例，女6例，平均年龄（58&9）岁。其中合并糖尿病者2例，完全或不完全性幽门梗阻14例。均行根治性远端胃大部切除术，其中BillrothⅠ式4例，BillrothⅡ式16例。分为肠内营养（EN）12例，肠外营养组（PN）8例。
&&& 1.2& 治疗方法& 两组病例均采用非手术治疗，包括禁食水、持续胃肠减压、输液、维持水电解质平衡及肠内、外营养支持，尤其注重心理治疗。观察病人体重、尿量、每天胃液引流量及消化道症状。实验室每3～4天检测血糖、电解质、肝肾功，收集24h尿测定尿素氮以计算氮平衡并与术前比较。
&&& 营养支持按104.6～125.6kJ/（kg&d）［25～30kcal/（kg&d）］补给。肠内营养支持12例，采用荷兰Nutrici公司鼻肠管、能全力、能全素、百普系等制剂及输液泵。术前随同胃管置入鼻肠管12例（拟术后早期肠内营养支持），术中完成胃肠吻合后将前端送至空肠起始处以远（BillrothⅠ式）或空肠输出袢距吻合口约20～30cm处（BillrothⅡ式）。2例发病后行胃镜检查时在其协助下将鼻肠管送入吻合口以远小肠。营养支持第1天30～50ml/h,2～3天增加至80～100ml/h，不足液体由外周静脉补给，第4天全部液体均由鼻肠管24h持续匀速滴入，胃动力恢复平均时间是14天。肠外营养支持8例， 配制全营养混合液经外周或中心静脉滴入，胃动力恢复平均时间是22天。
&&& 给胃复安20mg/d肌注共11例（EN组7例，PN组4例），3例5天后病情恢复，2例8天后恢复，余6例效果差。另有17例（EN组11例，PN组6例）配合西沙比利及红霉素口服，9例（EN组6例，PN组3例）给中药及针灸、理疗治疗，临床效果均不明显。
&& 2& 结果
&&& 2.1& 近期疗效& 20例均经保守治疗痊愈，肝肾功能、电解质均无异常变化。血糖在EN组无异常变化［（5.32&0.89）mmol/L］，而PN组波动明显［（6.65&4.89）mmol/L］。胃液每天引流量约ml，病情恢复常较快，胃液引流常在一二天内明显减少，拔除胃管后给流质、半流质饮食无不适。患者在体重、血红蛋白、血清总蛋白、白蛋白方面较术前均有不同程度提高。胃动力恢复时间、疗程、住院时间、EN组分别为13天、16天和21天，PN组分别为21天、25天和34天，EN组优于PN组（P均<0.05）。
&&& 2.2& 随访& 18例（85.7%,EN组12例，PN组6例）随访半年，食欲正常，可进普通饮食，生活自理。
&&& 3& 讨论
&&& 3.1& 病因及发病机制& 胃癌手术PGS的发病机制目前尚不完全清楚，文献报告发生率约为4.7%［2］。在相同条件下仅见少数病例发生，而在有些早期胃中部癌行局部切除以及仅行胃肠吻合术的病例也可发生［3，4］。复习文献，结合临床体会，我们认为发病的机制是多种因素共同作用的结果，可能与以下因素有关：（1）术前影响胃动力的疾病，如胃流出道梗阻、电解质紊乱、贫血、低蛋白血症、糖尿病以及过度的精神紧张、恐惧等［5］；（2）重建消化道的术式：上海刘风林等［6］报告以及本组资料均显示BillrothⅡ式较BillrothⅠ式发病率明显增高，可能的原因是BillrothⅠ式的胃肠道通路、胃肠功能的协调更符合术前的生理状态；BillrothⅡ式由于胆汁、胰液大量流入残胃致胃内环境改变，使残胃充血、水肿，炎症加重；（3）在行胃及淋巴结根治性切除时损伤了迷走神经，破坏了胃组织的完整性；（4）手术本身通过多种途径使胃肠交感神经活动增强抑制胃动力，又通过交感神经末梢释放的儿茶酚胺直接与胃平滑肌上的&、&受体结合，抑制平滑肌的收缩［7］；（5）胃肠类激素分泌及功能的改变：术后胃肠肽类激素如胃泌素、胃动素分泌水平降低，残胃动力受到抑制，抑制性胃肠类激素如胆囊收缩素、胰泌素等具有抑制残胃排空的作用［8］。
&&& 3.2& 治疗& PGS的治疗时间多在20天左右［9］，本组平均为21.5天。由于长期禁食以及胃肠减压导致大量消化液丢失，加上术前疾病本身及手术对机体的创伤，使其应激能力下降，对营养物质、电解质、水分的需求量明显增加，确定诊断后应积极行保守治疗：（1）注重心理治疗，医护人员给以人为关怀，使其免除紧张情绪；（2）禁饮食、胃肠减压、输液等一般治疗，以维持水、电解质平衡及机体代谢的需要；（3）营养支持是关键。尽管PGS发生后残胃的动力减弱，但小肠的蠕动、消化、吸收功能在术后数小时即已经恢复正常。EN符合人体的生理状态，降低术后的高代谢，增加机体的免疫功能，维护肠道的屏障功能，减少细菌移位，能有效地促进胃肠道的功能恢复，且操作简单，并发症少［10］。本组资料显示，EN在动力恢复时间、疗程及住院时间、费用等方面均优于PN；（4）药物治疗［1，6］：胃复安：系多巴胺受体拮抗剂，可促进胃的排空，增加食管下段括约肌的张力，防止胃内容物反流，本组11例使用。西沙比利：可激活5?羟色胺第4受体，作用于胃肠道壁内神经末梢，发挥胆碱能作用。红霉素：可直接与胃动素受体结合，对胃有显著的促动力作用，加速胃的排空，本组17例使用。由于本组均为综合治疗措施，单一药物治疗的效果难以确定、评价，我们认为应适时使用。
【参考文献】
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蔡一亭，秦新裕.根治性胃大部切除术后胃瘫15例临床分析.中国实用外科杂志，）：338.
卢秀波，吴长才，张广华.胃功能排空延迟症9例报告.河南外科杂志，）：63.
Tomita R,Takizawa H,Tanjoh K.Physiologic effects of cisapride on gastric emptying after pylorus?preserving gastrectomy for early gastric concer.World J Surg,）:35-41.
Bar-Natan M,Larso GM,Stphens G,et al.Delayed gastric emptying after gastric surgery.Am J Surg,）:24-28.
刘凤林，秦新裕.根治性胃大部切除术后胃瘫综合征的回顾性研究.中华胃肠外科杂志，）：245-248.
Livingslon EH,Passaro EP.Postoperative ileus.Dig Dis Sci,-132.
杨维良，赵刚，张心晨.胃切除术后残胃胃瘫综合征的临床总结.中华胃肠外科杂志，）：249-251.
杨聪敏.术后胃瘫综合征诊治9例分析.中国误诊学杂志，）：.
黄东平，潘雷达，梁妙潜，等.胃肠道术后6小时小肠内营养支持的临床研究. 肠内与肠外营养，.
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论文写作技巧28岁女子查出胃癌，没有不良嗜好，医生说：一个习惯害的！
近几日，小敏（化名）的胃部出现疼痛、反酸，吃过药后还是会不舒服，昨晚晚饭后小敏的胃疼得厉害，室友将小敏送到了医院。
到了医院，医生对小敏进行简单体征检查，说：“暂时没什么大碍，是胃病发作，建议你明天到门诊去做个胃镜检查。”
医生给小敏打了止疼的药，在医院急诊室住了一晚，第二天就去门诊了。医生再给她做胃镜过程时，发现胃内有一明显“硬硬的”部位，就说：“这里取个样品做幽门螺旋杆菌检查，这样对你病情进一步确诊有帮助。”
正在做胃镜的小敏用眼神做了“同意”的表情。
等待检查结果这几天，小敏的胃依然有疼痛，还出现了呕吐、吞咽困难等情况。
检查结果出来后，确诊是幽门螺旋杆菌呈阳性，医生又建议小敏做个肿瘤标志物检查。
所有结果都出来后，小敏不敢相信自己竟被确诊为胃癌！
小敏痛哭的对医生说：“我才28岁，平时我也没有不良嗜好，不吸烟、不喝酒，饮食上也挺规律的，怎么这种病就找上我了呢？”小敏的情绪不稳定，医生也没办与其交流。
为什么这么年轻却查出胃癌了呢？
后来得知，小敏虽没有不良嗜好，却有一个习惯：习惯喝“热水”“烫食”。
小敏知道自己的胃不好，所以经常喝些“热水”，但这些热水的温度偏高，长期如此也可能会诱发癌症。
医生提醒：饮用温度过高的水、茶、汤等，吃过烫的食物，长期如此容易引发食管癌和胃癌等。
国际癌症机构警告：饮用65℃以上的热饮，有致癌的风险。
有研究发现，饮用65℃以上的热水、热茶、热汤、热咖啡等使食管癌的风险增加，即进食过烫与食管癌的发生也有密切关系。
为什么过烫的食物会导致胃癌和食道癌呢？
因为我们的口腔、食道、胃部黏膜比较脆弱，适宜的进食温度为10-40℃，能耐受的高温是50-60摄氏度，若超过65摄氏度就容易烫伤黏膜。
过烫的饮品、食物会破坏舌面的味蕾，影响进食者的味觉神经，使人的口味越来越重。
食道通道里面是一层黏膜上皮层，既薄又软，直接同食物接触，因此最容易受到各种食物的刺激，如果进食过于粗糙、过热过烫的食物，就会损伤或烫伤食道黏膜上皮，使之发生破损、溃烂、出血等问题，长期受损则容易发生癌变。
“趁热吃”是中国人待客时的客套话，但实际上，食物“温乎吃”，放到嘴里不热、不凉是最好的。
胃癌的发病率在我国各种恶性肿瘤中占首位，胃癌的发病和幽门螺旋杆菌感染、饮食、环境、遗传等因素有关。这三类食物一定要少吃：
第一：烧烤类食物
烧烤食物中烤焦的蛋白质中含大量的丙烯酰胺等多环芳烃化合物，这是世界卫生组织明确指出的强致癌物。
熏烤时食物不宜与火直接接触，熏烤时间不要过长，烤糊的部分一点也不要吃，因为这样的蛋白质已经变性。
第二：腌制类食物
腌制类食物中含有大量的硝酸盐和亚硝酸盐，是致癌的元凶。
亚硝酸盐，极易形成亚硝酰胺，在胃中直接诱发肿瘤，这也是沿海地区胃癌高发，及日本人胃癌发病率高的原因。
第三：霉变食物
我国胃癌高发区居民常吃些久储霉变的食物，且在其胃液中能检出杂色曲菌、黄曲霉菌等霉菌，这种霉菌产生的杂色曲菌毒素、黄曲霉毒素等都可诱发胃癌。
预防胃癌，养好胃，“三分治、七分养”，做好“四件事”
第一件事：多喝温水
胃不好的人喝水一定要注意，多喝些温水，不要太烫、太凉，自己感觉适中就行。
避免喝碳酸饮料、喝酒、空腹喝蜂蜜水等。
今年“3.15”晚会上，曝光了多家不合法商家制作的饮品，与“某品牌”名字、包装等及其相似，但其成分有天壤之别，为了保证“喝进去的是健康的”，最好还是喝水吧。
日常喝水可以放些养胃茶，能帮助调理胃病。
蒲公英根茶：据《外科证治全生集》中记载：“蒲公英瓦上炙枯黑存性，研末火酒送服治胃脘痛。”
现代研究发现，蒲公英具有广谱杀菌作用，能杀灭抑制幽门螺杆菌，还能修补胃黏膜的损伤。对胃溃疡患者有治疗作用 ,使幽门螺杆菌转阴 ,溃疡面愈合、疼痛停止。能明显减轻应激所致的动物胃黏膜损伤 ,使溃疡发生率和溃疡指数明显下降，从而对慢性胃炎、胃溃疡有很好的辅助治疗作用。
蒲公英玫瑰茶：因蒲公英根性寒，不适宜胃炎患者长期饮用，可以加入玫瑰花来缓解寒性。玫瑰花性温，具有疏肝理气、解郁、活血散淤的功效。二者搭配制成蒲公英玫瑰茶，更适合长期饮用。
第二件事：清淡饮食，减少刺激，多吃养胃食物
饮食上，尽量清淡，少油、少盐，这样对胃黏膜修复有一定的帮助。
肿瘤流行病学专家调查表明，每天食盐量增加10克，死亡率便会上升。所以建议成人要控制食盐摄入量，每天吃盐别超6克（包括酱油、蚝油、生抽等盐分）。
说到养胃，粥类食物是最佳的选择之一。尤其是小米粥，有明显的养胃作用。另外，喝粥时，最好多咀嚼，这样才能达到养胃的功效，不要因为粥方便就不咀嚼了。
养胃还可多吃些面食，比如馒头、花卷等，经过发酵处理的，这样养胃效果更好。另外，用大米熬粥时，因含有一定的酸性物质，不适宜肠胃不好的人食用，建议放些小苏打，这样对胃有一定的养护作用。
第三件事：适量运动
运动能加强胃肠道蠕动，加强肠胃的消化和吸收功能，还可增加呼吸的深度与频率，促使膈肌上下移动和腹肌较大幅度的活动，从而对胃肠道起到较好的按摩作用。
最简单的养胃运动：每天早晨用舌头搅动出津液并吞下去，有生津和胃的功效。
另外，经常活动脚趾可以起到健脾养胃的作用。
脚趾连续做抓地、放松的动作60至90次，对脚部经络形成松紧交替刺激。做此动作时可赤脚或穿柔软的平底鞋，每日可重复多次。
第四件事：三餐规律
饮食规律，少食多餐，饭吃七分饱。“早上要吃好,中午要吃饱,晚上要吃少。”
忌暴饮暴食等不良习惯。
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