头颈部的骨肉瘤和软骨肉瘤--《国际耳鼻咽喉头颈外科杂志》1986年01期
头颈部的骨肉瘤和软骨肉瘤
【摘要】：正 头颈部的骨肉瘤和软骨肉瘤极为少见。作者们温习了1960年后18个病例。骨肉瘤:男性8例,女性4例。年龄5～58岁,以20～29岁年龄组多见(4例)。发生于上颌骨、下颌骨和颅骨者各4例。局部肿块和疼痛为其主要表现(分别为10例和8例)。病因不详,可伴发于Paget氏病、纤维发育不良和放射线损害;与病毒、外伤亦不无关系。X线显示低度浸润者,有局限性骨质破坏、明显的硬化缘、骨皮质膨胀和坚固的骨膜反应;高度浸润则骨质呈虫蚀样破坏、硬化缘不明显、骨皮质受损、软组织块影和断裂的骨膜反应。尽可能采用根治性手术切除是最好的治疗方法;放疗适用于残存的、复发的和不能切除的病例。单独放疗或结合手术在
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坐骨的骨软骨瘤误诊为骨折1例
作者：佚名&&&来源：中国骨伤
患者，男，14岁【主诉】因“左侧坐骨骨折内固定术后20余天”于日入院。【现病史】患者20余天前跳远摔倒，当即感左臀部疼痛难忍，就诊于外院为“左侧坐骨骨折”，给予内固定治疗，术后左臀部疼痛未减轻反而出现左下肢疼痛及麻木症状，遂来我院就诊。【体格检查】左侧臀部可见一个长约10CM的手术愈合瘢痕，触之有一个约鸭蛋大小包块，活动度差，压痛。左臀部及左下肢后侧存在麻木感，左下肢髋膝关节活动度正常。【辅助检查】实验室检查未见明显异常。术前X线片（图1a）示左侧坐骨附近见有一个不规则状高密度肿块。三维重建CT（图1b）示左侧坐骨附近有一个肿块，形态不规则，坐骨与肿块之间外侧不连续，内侧相连。内固定术后X线片示（图1c）左侧坐骨与肿块外侧可见螺钉及钢板固定。既往患者3年前剧烈运动后遗留有左侧臀部疼痛症状。病理为“左坐骨骨软骨瘤”。【初步诊断】入院后诊断：左侧坐骨骨肿瘤（性质待查）。【治疗】家属因担心肿瘤性质就诊我院，完善相关检验检查无异常后于日在我院给予再次肿物切除手术，术中见内固定物（图1d），去除后见肿块内侧有蒂与坐骨相连，外侧见肿块与坐骨间有一间隙（图1e），因肿块内侧位于坐骨深面，为避免损伤其他组织，只行肿物部分切除术。肿块部分切除送病理。术后臀部疼痛感减轻，左下肢麻木及疼痛感明显减轻。术后2dX线片见左侧坐骨内侧一不规则肿物，与坐骨相连（图1f）。术后病理结果：肿物边缘富含软骨成分，形态学符合骨软骨瘤。术后18个月骨盆正位X线片（图1g），未见肿瘤再生长，患者左臀部稍有不适，但较术前有明显好转。【讨论】骨软骨瘤的发病情况：骨软骨瘤是常染色体的显性遗传疾病，分为单发和多发，在基因方面，Clement等发现EXT1基因突变患者一般呈多发性，并且男性比女性的肿瘤数量多，而EXT2编码的跨膜蛋白Exostosin－2在软骨细胞的生长和分化中发挥着重要的作用。好发于长骨干骺端，如股骨、胫骨、肱骨等，但也可发生在任何软骨内化骨的骨骼上，发生在不规则骨、扁骨以及椎体少见，但郭东辉等也报道过跟骨骨软骨瘤。单发的骨软骨瘤又称为外生性骨疣，常有一蒂与骨质相连。本患者年龄虽然与骨软骨瘤发病年龄相符，但坐骨不属于骨软骨瘤的好发部位，虽然以前有坐骨生长骨软骨瘤的报道，但肿物与坐骨不相连，与本例情况也不一致。坐骨骨软骨瘤起源于坐骨骨骺，称为骺生型骨软骨瘤。有研究认为发病机制可能是发育性骨骺生长欠缺导致。患者3年前剧烈运动导致左臀部疼痛，笔者考虑当时可能损伤坐骨结节骨骺，导致骨软骨瘤的生长。骨软骨瘤的影像学特点及表现：骨软骨瘤一般通过X线结合临床表现即可诊断，也可行CT及MRI检查辅助诊断。X线表现为干骺端增粗变细，骨皮质外侧骨性突起，基底部为骨皮质，顶部为软骨帽，背向关节面生长，可伴有斑点状或条带状钙化。CT表现为边界清楚的骨性肿物与骨皮质相连，在骨皮质处以窄或宽的基底与之连接，局部骨皮质可增厚，肿物远端可见低密度软骨帽，骨质无破坏，但当软骨帽出现增厚或者高低不平时有可能继发软骨肉瘤。MRI表现为肿瘤周边的骨皮质在T1上为低中等信号，肿瘤内骨松质在T2上为高信号。软骨帽在T1上为低信号，在T2上为高信号。因生长部位不同而表现各异，肿瘤随着生长发育的停止而停止。骨软骨瘤是缓慢生长的骨性包块，可对邻近关节的活动产生影响，有时对邻近组织产生压迫，当压迫神经时可有疼痛及麻木症状。当肿瘤影响骨生长时可使肢体产生短缩或畸形。在本案中影像学方面没有表现出肿瘤远端背向关节面生长，而是沿骨皮质生长，整体外形也不典型。临床症状没有特殊异常表现，还未表现肿瘤的相关症状，只是摔倒后导致左臀部疼痛，因此使得诊断变的困难。骨软骨瘤是临床常见的疾病，但坐骨骨软骨瘤较少见，临床上缺乏相关的诊治经验及影像学资料，文献报道也比较少，本案中术前应该考虑诊断为左侧坐骨骨肿瘤（性质待查），而不应该诊断为骨折。治疗方案应该采取手术切除，而不应该内固定，术后通过病理以明确诊断，从而提高临床诊断水平。
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喉软骨肉瘤一例
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&& 文章详情
颈前路减压植骨钢板内固定术治疗脊髓型颈椎病的体会
作者：李海生　陈烨
【关键词】& 脊髓型颈椎病
　　【摘要】& 目的& 分析颈前路减压钢板内固定术治疗脊髓型颈椎病的临床疗效。方法& 对97例脊髓型颈椎病患者行颈椎前路减压植骨钢板内固定术，并对临床结果进行Odom′s法疗效评定及影像学分析。结果& 97例中获随访88例，临床优良率86%，植骨融合率为97.7%（86/88），其中单节段椎间隙融合率为100%（15/15），多节段椎间融合率为97.3%（71/73）。结论& 颈前路钢板内固定对于脊髓型颈椎病的治疗是有益的，提高了植骨融合率，临床疗效满意。
　　【关键词】& 脊髓型颈椎病；前路减压；植骨融合；钢板内固定&&& 　　Anterior decompression and interbody fusion with plate fixation for cervical spondylosis myelopathy
　　LI Hai-sheng，CHEN Ye.
　　Department of Otrhopedics,Chinese Traditional Hospital of Wulumuqi,Xinjiang 830000,China
　　【Abstract】& Objective& To analyze the clinical and radiological outcomes of anterior decompression and interbody fusion with an additional plate fixation for cervical spondylosis rnyelopathy.Methods& Ninety-Seven patients with cervical spondylosis myelopathy treated by cervical anterior decompression, interbody fusion, and plating were analysed retrospectively. The outcomes was assessed by clinical criteria and radiographs of the cervical spine.Results& Eighty-eight patients were followed up for twelve months in average. The rate of excellent and good results was 86%, The overall fusion rate was 97.7%. A solid fusion was obtained in all cases with a single-level fusion and in& 97.3% of& the cases with a multilevel fusion.Conclusion& This study demonstrated that plate fixation can reduce the rate of nonunion and increase the rate of fusion in patients undergoing interbody fusion for cervical spondylosis. The clinical results appear promising.
　　【Key words】& cervical sp anteriorstell plate internal fixation
&&& 早在1958年，Robinsion和Simith就提出应用颈前路减压，植骨术治疗颈椎病［1］ 。随后，颈前路手术逐渐开展并迅速普及。但这种不用内固定的颈前路减压植骨融合术的主要缺陷是术后脊柱不稳定，从而引起植骨块滑脱、塌陷、骨不连及颈椎反曲畸形、脊柱排列紊乱以及需要行长时间外固定等。颈椎钢板内固定具有术中即刻稳定、植骨融合率高、术后外固定简单，能早期活动等优点，在颈椎骨折脱位的治疗中已得到充分体现。为了提高脊髓型颈椎病特别是多节段脊髓型颈椎病的手术疗效，笔者采用颈椎前路减压自体髂骨移植钢板内固定术治疗脊髓型颈椎病97例，报告如下。
　　1& 资料与方法
　　1．1& 一般资料& 本组男66例，女31例，年龄32～71岁，平均52.7岁。病段最短6周，最长12年，平均18个月。
　　1．2& 临床表现& 脊髓型颈椎病的症状和体征较为复杂，起病及首发症状差异较大。表现为：（1）颈部无力、软弱和疼痛、向枕颞部及肩背部放射，有颈部疲劳感90例；（2）肩臂部酸胀、手部持物困难、握力下降80例；（3）下肢麻木无力、行走不稳、易跌倒58例；(4)胸腹部束带感72例；(5)躯干感觉减退74例，上肢感觉减退96例，其中单侧73例，双侧23例；（6）四肢肌力基本正常3例，握力减退80例，下肢肌力减退58例；（7）腱反射活跃或亢进92例，踝阵挛61例。
　　1．3& 影像检查& X线片常规检查包括颈椎正侧位，过伸过屈侧位片，主要表现为颈椎生理曲度减小或消失，椎间隙狭窄及椎体边缘骨赘增生等。其中间隙狭窄89例，发育性椎管狭窄32例（椎体与椎管矢径比值<1：0.75）。CT扫描26例，后纵韧带骨化17例。MRI检查97例，均有颈椎间盘突出及骨赘形成并压迫脊髓。其中单一节段椎间盘突出15例，2个节段以上椎间盘突出82例。68例患者在病变节段脊髓信号有异常改变。
　　1．4& 手术方法& 全麻插管或颈丛阻滞麻醉，患者仰卧，颈过伸，颈后部垫沙袋，头下垫头圈。取颈右侧横切口，显露椎体前方。如为3个及3个以上节段脊髓型颈椎病，则采用右侧胸锁乳突肌内侧斜切口。如为单节段椎间盘突出，切除椎间盘及相邻软骨终板，用刮匙或薄形咬骨钳去除相邻椎体后缘骨赘，两侧抵达椎间关节，以使脊髓和神经根充分减压。如为多节段脊髓型颈椎病，行椎体多个次全切除，开槽。直视下显露出后纵韧带或硬脊膜，切除其上、下椎间盘组织，部分骨性终板。切取并植入含有三面皮质的自体髂骨块，骨块上下方向贯穿1～2个3mm孔以供植入时排气用。与颈椎接触的两侧皮质骨钻深2mm的孔以促进新骨长入。植骨后采用颈椎前路钛带锁钢板固定，本组选用ORION或AO钢板。注意钢板固定时要有颈椎的生理前凸，固定螺钉分别向头尾端成15°角，酌情在钢板中央的螺钉孔内拧入1枚固定螺钉，以完成钢板与植骨块之间的固定。放置引流条管，逐层闭合伤口。术后常规处理，24h后即可在颈托保护下坐起，72h下床活动。颈托固定时间为4～6周。
　　1．5& 疗效评定& 采用Odom’s 临床疗效评定标准［2］，优：无颈椎疾病相关主诉，能完成日常工作；良：有间歇性不适，但对工作无明显影响；中：自觉症状有改善，但日常活动仍受限；差：与术前相比无改善，甚至加重。术后7天内拍颈椎X线片，3个月及6个月复查时，加照颈椎过伸、过屈侧位片，以观察植骨融合及内固定的稳定情况。融合征象为X线片上清晰显示骨小梁生长通过植骨块与椎体间界面，颈椎伸屈动态下无移动。需观看脊髓减压是否彻底者做CT或MRI检查。
　　2& 结果
　　本组无术中并发症，手术时间1～2h。术中出现一过咽痛，吞咽困难9例。短暂性声音嘶哑2例，均为低位颈椎病术中钢板螺钉固定C7或T1椎体时喉返神经受牵拉所致，对症治疗2～5天后缓解。
　　本组97例中，AO钢板固定13例，ORION钢板内固定84例。有88例得到随访，随访时间3个月～5年6个月,平均12.3个月。临床疗效评定结果：优25例，良51例，中9例，差3例，优良率86%。
　　X线片检查结果：86例取得骨性愈合，植骨融全率为97.7%（86/88），单节段椎间融合率为100%（15/15），多节段融合率为97.3%（71/73），2例3节段脊髓型颈椎病融合似乎不够坚固，但患者对临床效果表示满意，无意再次手术。随访中未发现植骨块移位、塌陷和钢板断裂、松动及螺钉松动、退出等并发症。
　　3& 讨论
　　脊髓型颈椎病（cervical spondylotic myelopathy，CSM）是骨科的常见病，致压物来自椎间盘的退变，椎体后缘的骨赘，后纵韧带的骨化等，压迫颈髓，也可使脊髓前动脉或沟动脉受压引起颈髓前方和灰质前联和缺血，缺氧而受损，导致相应的临床症状。长期以来，颈前路减压植骨融合被认为是治疗CSM的最有效方法。但单纯植骨可出现植骨块向后移位可压迫颈髓，导致高位截瘫，甚至危及生命。如向前滑移可造成食道、血管、神经损伤等后果。此外，植骨块上下植体接触面之间存在微动，可引起植骨融合失败，形成假关节，植骨块的吸收、塌陷可造成颈椎生理曲度的改变，严重者出现颈椎反曲畸形。在本组病例随访中，未出现颈前路减压单纯植骨术所出现的植骨块移位和塌陷病例，说明颈前路内固定系统（anterior cervical plate system，ACPS）起了坚强的固定作用，有效地防止了早期并发症的发生。
　　比较和评价CSM治疗的手术疗效有许多困难，因为涉及到不同的人群、年龄、病程、术者的技术水平、评分标准等众多因素，其中手术减压是否彻底是影响手术疗效的重要因素。前路减压的目的，在于直接解除颈脊髓腹侧的致压物，解放脊髓前角运动细胞，阻止脊髓的炎性反应，恢复良好的血供，使未变性坏死的脊髓残存功能得到最大的释放。减压的范围应本着哪里有压迫，哪里就应该减压的原则［3］。要区别广泛减压和彻底减压的概念，盲目地一味扩大减压和谨小慎微地不彻底减压都是不可取的，其结果只能是导致手术失败。单节段的只能行局部减压，多节段发病的病人进行多节段的椎体次全切除，纵向足够长度的减压是有利的，预后是好的［4］。除病变椎间盘外，尚需切除椎体后缘全部的骨赘，而两侧抵达椎弓以解除神经根的压迫是减压彻底的标志之一，根据不同病人的腹侧致压程度，做“梯形”开槽，切实而彻底地减压是手术成功的关键之一。本组84.5%（82/97）为多节段CSM，我们选用了次全切除椎体减压，范围除了传统椎间盘和骨赘外，尚包括椎体平面，扩大了病变节段椎管的矢状径，解除了发育性椎管狭窄的病理因素。
　　CSM的发病因素之一为病变节段的失稳，手术在切除致压物时，营造新的稳定结构，是治疗CSM的一个内涵之一。目前自体骨的移植并达到骨性愈合，被认为是完美的［4］，然而，在做多节段的椎体切除及假关节的发生可能性较大时，辅以内固定是必要的。椎体次全切除后颈椎稳定性下降，植入长条形自体髂骨容易脱落，并因颈椎的持续微动形成假关节。Saunders［5］采用椎体次全切除单纯植骨术治疗多节段CSM，有10%发生植骨块移位。有文献报告颈椎前路减压植骨融合假关节的发生率为26%［6］，多节段融合假关节的发生率更高，假关节的形成又可导致日后不稳定和畸形［7，8］。Bohlman等采用颈前路减压术治疗122例颈椎病，随访发现单节段颈椎病的骨融合率为88.7%，双节段为72.9%，而3个节段的则下降到56%［9］。本组采用颈前路钢板内固定术，增加颈椎术后的稳定性，使植骨融合率达到97.7%，其中单节段为100%，多节段为97.3%。尽管有研究认为牢固的骨融合并不等于满意的临床疗效，但假关节的患者临床疗效明显差于植骨完全融合的病人［10］。
　　颈前路内固定术仍有一定的不成功率。有人随访42例钢板内固定病人发现有3例螺钉松动，3例螺钉发生断裂，3例螺钉进入椎间隙，导致其中2例钢板松动，1例发生颈椎反曲畸形［11］。本组采用AO钢板是通过在固定螺钉的中空尾部拧入锁定螺钉使其膨胀达到锁定目的；ORION是通过锁定螺钉对椎体固定螺钉的锁定，使钢板与螺钉及椎体、植骨块成为一整体的，从而使固定节段达到术中即刻稳定，有利于植骨融合。两种自锁钢板的固定螺钉均无需穿透椎体后缘骨皮质，避免了损伤脊髓的可能，且均为钛质材料制成，术后可以行MRI检查。本组平均随访12.3个月，没有1例发生螺钉松动、退出等并发症，这与钢板螺钉的自锁设计不无关系。有报告96例ORION钢板内固定，失败率为3%［12］。故而，在使用颈椎钢板内固定时，要对内植物本身以及使用时带来的并发症有足够的认识，在手术技巧和操作规范上下功夫。
　　对脊髓型颈椎病、颈椎骨折、肿瘤等颈椎疾病采用颈前路手术治疗早已广泛开展，通过摘除突出的椎间盘和取出脊髓致压物来改善脊髓功能，并依靠椎体间植骨融合，重建颈椎的稳定性。但在脊髓减压是椎体间单纯植骨还是植骨后再加钢板固定，仍然存在争议。一些学者认为，使用颈椎前路钢板在钻孔或拧入螺钉时有损伤脊髓的危险，以及迟早钢板或螺钉会松动继发损伤软组织，但并没有造成脊髓损伤的报告［13，14］。而大多数学者认为［15］，坚强的内固定能恢复和维持颈椎的生理曲度和颈椎前柱的高度，并直接或间接地影响手术近期和远期疗效。其总结12篇文献中1656例颈椎病前路手术疗效，平均优良率为72.3%［2］。本组为多节段的CSM，但优良率为86%，优于文献报道，证明了使减压节段颈椎取得坚强的骨性融合，是解决脊柱稳定性的主要步骤之一，也是提高治疗效果的重要因素。
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　　作者单位：830000 新疆乌鲁木齐，乌鲁木齐市中医医院骨科
　　(编辑：罗& 彬)
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