10；阳性对照孔 40）胸水找结核杆菌（-），胸水找脱落细胞（-）。

根据所有检查，考虑「右侧胸腔积液（结核？感染？肿瘤？）」，予抗感染治疗，复查血象 WBC：5.8×109/L，N：58%，CRP：4.2，复查胸部 CT：右侧胸腔少量积液，右肺压迫性不张。

呼吸科会诊考虑结核性胸膜炎导致右侧胸腔积液可能性大，更正诊断为：肺部感染、右侧胸腔积液（结核性胸膜炎？）、压迫性肺不张，肺部感染。

本例患者入院前腹部 B 超见右侧大量胸腔积液，入院查胸部 CT 示右侧中等量胸腔积液。在 2 次抽胸水送检的过程中，都出现了胸水引流不畅的情况。

入院前腹部 B 超见右侧大量胸腔积液，入院查胸部 CT 示右侧中等量胸腔积液，复查胸水 B 超提示右侧胸腔少量积液。

本例患者胸腔积液量到底如何？胸腔积液量的多少以何为准？为什么不同的辅助检查会给出不同的结论呢？

胸部 CT 平扫时，患者取仰卧位，胸水呈流动样，量的多少确实不能判定。利用胸部 CT 片计算胸水量的多少，可以使用片子上的比例尺测量液体面积，面积和层厚的乘积就是单层胸水量，各层液体量的和就是单侧胸水量，一个层面一个层面勾出曲线，再乘以厚度，虽然准确，但是费时费力，临床实用性差。

B 超胸水定位时，患者多取坐位，按肋间隙高度定位，但由于 B 超探头的局限性（操作时，取肩胛下线，探头垂直于胸水，而与脊柱平行）得出的深度为无回声区，一切导致无回声区的组织均可算在无回声区的深度内，也就是说，无回声区包括了皮肤的厚度等因素，不一定都是胸腔积液。

本例患者虽有 116 mm 的无回声区，但超声标注的进针深度仅为 35 mm，如果我们按照胸部 CT 平扫影像及 B 超无回声区 116 mm 提示，进针深度 10 cm，一针下去很可能扎到肺。

胸水 B 超定位后，B 超医师通常会在体表划×表示胸水已定位。如何看待体表的「×」？结合本例患者胸穿定位，其体表「×」位置靠近腰际，第 10 肋旁的位置。

因 B 超定位位置较下，与膈肌靠近，临床实际穿刺前，我们再次进行叩诊，明确浊音最明显的位置，找准肋间隙，进针位置牢记为下一肋骨的上缘，针尖偏下，避免肺在自行复张过程中损伤，最后选择了肩胛下线第 8 到 9 肋间进针。

患者入院胸部 CT 平扫见中等量积液，因首次胸水引流量仅 800 mL，考虑仍有较多胸腔积液，再次胸穿引流时，意欲「盲穿」，所幸及时行胸水超声复查，竟提示右侧胸腔积液深度仅 25 mm，故未执行。

临床上，当遇到包裹性胸腔积液、分隔性胸腔积液等情况时，虽有胸水穿刺点在体表的定位，抽液过程可能仍不顺利，可嘱患者改变体位，或改变穿刺针及导管的方向观察，如仍不能顺利引流，也不要盲目改变进针深度，宁可抽不出液体，也要保证操作的安全与规范。

还有一点，胸水 B 超定位后需及时行胸穿及引流，避免使用利尿剂等药物因素及标记点的标示模糊，对胸腔穿刺的影响。胸穿及胸水引流术前，胸水 B 超检查必不可少。

参考五版医学影像学，人民卫生出版社，吴恩惠主编所述，胸片示（胸水凸起最高处）——少量：第 4 肋间隙以下；中等量：第 2 肋间隙到第 4 肋间隙；大量：第 2 肋间隙及以上。

由此可见，确定胸水量最基本的方式是胸片，而无论是胸部 CT 还是超声章节均未再提及胸水的定量问题。

胸腔积液的性质及常见病因

渗出性质的胸水多见于炎症、结核、肿瘤等病因，使胸膜毛细血管通透性增加，胸导管淋巴回流受阻所致。

漏出液常见于心衰、肝肾功能不全、低蛋白血症等导致的胸膜毛细血管静水压上升或血浆胶渗压下降等。

胸腔积液中的癌胚抗原判读

现代临床研究发现 [1]，CEA 是一种富含多糖的蛋白复合物，其本质是腺癌的标志物，因其分子量较大，在胸水中产生后不易进入血液循环，故恶性胸液中 CEA 水平升高较血清出现得更早且更显著，可作为恶性胸腔积液的鉴别诊断的首选癌胚标志之一。

本例患者以单纯 Ca125、Ca211 升高为主，虽不能排除恶性胸腔积液诊断，但结合患者症状体征及其他实验室检查结果，暂不考虑恶性胸腔积液可能，嘱随访。

胸腔积液中的 ADA 酶活性测定

本例患者最后倾向于结核性胸膜炎可能，其中的胸水酶学指标 ADA 阳性，结合胸水常规中单核细胞 62.5% 诊断，为结核性胸水提供了一条诊断依据。

腺苷脱氨酶（ADA）：ADA 广泛存在于机体的组织细胞中，其中淋巴细胞及单核细胞内含量高，胸液中以 > 45 U/L 为升高。

结核性胸水中 ADA 多 > 45 U/L，其诊断结核性胸膜炎的敏感度较高。感染性积液 ADA 也升高；恶性胸腔积液 ADA 通常下降（

本例患者最后倾向于结核性胸膜炎可能，还有一个重要的血象判定指标，T-SPOT.TB。该患者血 T-SPOT（抗原孔-空白对照 10；阳性对照孔 40），考虑 T-SPOT（+）。

该患者胸水找结核杆菌（-），胸水找脱落细胞（-），故虽结合症状体征及实验室检查，考虑结合性胸膜炎所致右侧胸腔积液可能性大，但无论血象及胸水中均未见结核杆菌（+）的精指标，结核性胸膜炎诊断仍存疑。

1. 李宣海. 肿瘤标志物的检测与临床 [M]. 北京：人民卫生出版社..

2. 郭峰，等. 肿瘤标志物肿瘤标志物联合检测对良恶性胸水鉴别的意义 [J]. 中国卫生检验杂志.2010.20（5）:.