介入治疗术后并发脑出血的处理经验
作者：[1]&[2]&[1]&[3]&单位：中国人民解放军海军军医大学附属长海医院[1]&[2]&长海医院[3]&&
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脑出血是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，最常见的病因是高血压、脑动脉硬化、颅内血管畸形等。临床上脑出血发病十分迅速，主要表现为意识障碍、肢体偏瘫、失语等神经系统的损害。它起病急骤、病情凶险、死亡率非常高，是目前中老年人致死性疾病之一。PCI术中或术后发生脑出血的概率非常低，但由于术前和术后已应用双抗血小板治疗预防支架内血栓，术中常规应用肝素，部分在术后也应用肝素，一旦发生脑出血死亡率更高。现报道我科3例PCI围术期脑出血病例及其处理经验。
脑出血是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，最常见的病因是高血压、脑动脉硬化、颅内血管畸形等。临床上脑出血发病十分迅速，主要表现为意识障碍、肢体偏瘫、失语等神经系统的损害。它起病急骤、病情凶险、死亡率非常高，是目前中老年人致死性疾病之一。PCI术中或术后发生脑出血的概率非常低，但由于术前和术后已应用双抗血小板治疗预防支架内血栓，术中常规应用肝素，部分在术后也应用肝素，一旦发生脑出血死亡率更高。现报道我科3例PCI围术期脑出血病例及其处理经验。病例1.男性患者， 67岁。患者于因突发急性下壁心肌梗死2小时，在我院行急诊冠脉介入治疗（急诊PCI），术中显示左主干未见明显异常，前降支全程弥漫性狭窄，近端最严重狭窄85％，远端可见侧枝循环供应右冠，回旋支全程弥漫性狭窄，中段最严重狭窄90％，右冠近段狭窄80％，近中段完全闭塞。对右冠行PCI, 在闭塞病变处植入3.5*25mm爱立支架，在右冠近端植入4.0*15mm爱立支架，两个支架重叠约2mm。术后除给以阿司匹林100mg/d,氯吡格雷75mg/d长期治疗。术后3天内还给了欣维宁和低分子肝素。住院一周出院。为解决残余病变再次住院，入院后第2天行冠脉造影显示：前降支近中段长病变，严重处狭窄85％，远段局限狭窄80％，第二对角支开口狭窄80％，回旋支弥漫性病变，严重处狭窄85％，右冠原支架内狭窄20％，中远段多处轻度狭窄20-30％。对LAD病变行PCI。在LAD近段病变处植入3.0*23mm火鸟支架，在第二对角支开口病变处植入2.5*15mm爱立支架。术后予以阿司匹林、波立维抗血小板，低分子肝素抗凝，马来酸依那普利10mg、1/日控制血压，患者于3-25日(PCI术后第3天)凌晨三点突发头痛头晕、视物不清。查体四肢肌力可，右眼颞侧视野缺损，复查肾功电解质及凝血指标未见明显异常。急诊行头颅CT检查发现：左侧枕叶可见椭圆形高密度灶，大小约25*46mm。边界清楚，周围可见低密度水肿带环绕。中线结构居中。诊断左侧枕叶血肿。请神经外科会诊，诊断左侧枕叶出血，中线移位不明显，暂无手术指征，建议，2小时复查头颅CT。请神经内科会诊后，立即停用阿司匹林、氯吡格雷及低分子肝素；给予甘露醇100ml，1/12小时，甘油果糖250ml，静滴1/12小时，交替使用，应用7天；于3-26加用盐酸纳洛酮注射剂（连续应用6天）；给予泮托拉唑保护胃粘膜；头孢替安抗感染；积极控制血压:给予马来酸左旋氨氯地平5mg/d，马来酸依那普利10mg/d，1/日降血压，因血压控制欠佳， 4-1起改为服用硝苯地平控释片30mg/d，氢氯噻嗪12.5mg/d，马来酸依那普利10mg/d降血压，血压控制在120/70mmHg左右。出血后第2天和第3天复查头颅CT，血肿未见明显扩大，出血后一周CT复查，血肿略有吸收，病情稳定出院，出院时给予阿司匹林100mg/d,未给氯吡格雷。一个月后复查头颅CT ，血肿已明显吸收。随访病人，目前服用阿司匹林抗血小板，未服用氯吡格雷，患者目前有轻微视物模糊，无胸闷胸痛。该患者有高血压病史10年，血压最高200/90mmHg，平日服用珍菊降压片和马来酸依那普利，血压控制在130/70mmHg左右。吸烟史20年，平均每日20支。家族史：父亲死于哮喘，母亲死于高血压、脑梗。病例2.&女性患者，83岁，因反复胸前区疼痛2天，加重4小时，拟“冠心病 急性下壁心肌梗死，心衰，糖尿病”第一次入院。入院前2天开始胸前区疼痛，每次10分钟左右，用异舒吉，麝香保心丸等治疗，入院前6小时，胸痛持续不缓解，查心电图II,III AVF 导联ST抬高，抽血查CK 1363U/L, CK-MB132U/L, 肌钙蛋白I 7.74ng/L. 诊断为急性下壁心肌梗死。既往史：2005年发生过蛛网膜下腔出血，糖尿病3年，高血压3年，最高血压达220/120mmHg，平素服用降压药，血压控制在130/90mmHg左右。因为病人在3年前有过蛛网膜下腔出血史，家属拒绝行急诊PCI, 给予氯吡格雷75mg/d, 阿司匹林100mg/d, 阿托伐他汀20mg/d, 培哚普利4mg/d治疗。 因为病人有心衰和糖尿病，还给予利尿剂和胰岛素治疗，住院24天，病情稳定出院。患者于日因再发胸闷气急1周”急诊拟“冠心病，不稳定性心绞痛，陈旧性下壁心肌梗死心衰 糖尿病”再次收入住院，因为反复发作心绞痛症状和心功能不全症状，内科药物治疗效果欠佳，在征得家属同意后，于行冠脉造影检查提示：左主干未见明显狭窄，前降支近段可见狭窄70％，第一对角支开口80％狭窄，回旋支中段85％狭窄，右冠左室后支次全闭塞，于回旋支植入2.5*18mm Excel支架，右冠左室后支中段病变植入2.5*18mm Excel支架。术后予以阿司匹林300mg/d，氯吡格雷75mg/d抗血小板，低分子肝素（速碧林0.4ml,1/12h）抗凝，于9-21(PCI术后第5天)晚饭后患者出现恶心，呕吐，9月22日上午11时行头颅CT提示左侧小脑半球出血，两侧枕叶出血，脑白质变性，老年脑，双侧基底节腔隙灶。请神经内科会诊后诊断左侧小脑半球出血，两侧枕叶出血。建议给予以甘露醇125ml，1/8h，加用速尿和白蛋白脱水；给予；及时复查CT；根据病情需要停用抗血小板药。同时请神经外科会诊，提出如下建议：密切观察病情变化，注意血压不可过高或过低；若意识障碍加重，及时复查CT，了解脑出血是否进展，必要时可行脑室外引流术；注意脑水肿，可用甘露醇，速尿和白蛋白；注意补液和肠道营养；导尿，计尿量。根据神经内外科的会诊意见，我们给予甘露醇(125ml,2/日，共用4次)和白蛋白（前两天应用20％人血白蛋白50ml，1/日，后将剂量加倍应用5天）和速尿（10mg/d）脱水，在出血的第一天做了两次头颅CT，第2天，第3天和第5天复查头颅CT，动态观察出血灶有无扩大，结果，复查的CT并没有发现出血灶扩大，说明未发生继续出血。所以，我们除了停用低分子肝素，继续波立维75mg/d，同时将阿司匹林减为100mg/d。血压在110/70mmHg, 心率80次/min。患者有糖尿病，使用胰岛素使血糖控制在6-8mmol/L，患者住院35天后痊愈出院。病例3.女性患者，77岁。因反复发作心悸、胸闷、头晕3年，加重2周拟“1冠心病 不稳定性心绞痛，持续房颤，心功能II级；2脑梗死；3糖尿病” 于日入院。患者有冠心病史10年，2004年因为心绞痛行冠脉内支架植入术；糖尿病史8年，口服拜糖平血糖控制可；房颤病史4年；2009年因为长间隙行“心脏起搏器植入术”；脑梗死史1个月（头颅CT报告右侧颞枕叶大面积脑梗死，右侧丘脑腔梗），左侧乳腺癌术后20年，至今无复发。入院时体检：自动体位，神智清楚。脉搏72次/min,血压112/82mmHg. 听诊：心率80次/min,心律绝对不齐，心音强弱不等，各瓣膜区未闻及杂音。四肢活动自如，双侧Babinski征阴性。患者入院前两周胸闷，心悸，头晕症状发作较前频繁，服用华法林，比索洛尔等效果不好。在征得家属同意后，于入院第二日为患者行冠脉造影和PCI. 造影发现：左主干无狭窄；LAD近端支架内无再狭窄，中段狭窄80％；LCX中段狭窄40％；右冠中段狭窄80％。对LAD和右冠行PCI; 在LAD中段植入3.5*25mm爱立支架。在右冠中段植入3.5*25mm爱立支架。手术顺利。术中用肝素56mg。术前给予氯吡格雷300mg，拜阿司匹林300mg,，术后给予氯吡格雷75 mg/d，拜阿司匹林100mg/d。继续华法林抗凝，并用低分子肝素1天。术后第1天（12-26），查INR1.3，肌钙蛋白I& 2.08ng/L。肌酐91mmol/L。手术当天晚上12点患者突发呕吐，意识不清。急诊CT提示：左侧额叶出血，右侧枕叶梗死后出血。请神经内、外科会诊，建议保守治疗。停用阿司匹林和肝素，立即静脉给予甘露醇125ml每日3次脱水，醒脑静和纳洛酮每日1次静滴。先后给予肠道和静脉高营养，白蛋白和血浆等支持疗法。病程中出现发热，痰培养发现大肠埃希菌，于泰能抗感染10天后体温逐渐恢复正常。还发生消化道出血一次，予胃管内注入凝血酶粉止血。共住院73天，病情相对稳定出院。出院时能长时间睁眼，有注视及对光的反应，但不能正常交流，鼻饲饮食。讨论（1）PCI术后脑出血的发生率：在日常临床工作中，诊断性心导管检查中风的发生率 0.05-0.1％，治疗性PCI术后中风的发生率为 0.18-0.44％，在过去的20年中，尽管PCI技术和药物治疗有很大的改进，但PCI术后中风的发生率并没有明显的变化。对年纽约州PCI注册资料的分析，76903例PCI患者中有140例发生围术期中风，发生率为0.18％。报道一组更大的数据，对美国全国心血管病注册的资料进行分析，月-2007年3月，706782例PCI病人中，1540例发生围术期中风（定义为在PCI手术期间至出院发生的神经功能异常持续72小时以上），发生率为0.22％。但是，上述两项研究是对一个地区和全国的PCI数据库资料的回顾性分析，而数据库中只有记录病人有无中风，没有记录中风的种类（缺血性或出血性），所以，0.18％和0.22％的围术期中风患者中，脑出血的发生率是多少，并不清楚。对1993年至2002年的20,679PCI患者分析发现有92例（0.3％）在PCI术后发生脑血管事件（CVA）,其中13例为一过性脑缺血发作（TIA）, 79例中风。79例中风病人中有71例经CT/MRI证实，8例没有行CT/MRI。71例经CT/MRI证实的中风病人中，有13例出血，其中两例合并梗死，脑出血的发生率0.063％。我院近6年来，共6000多例PCI中，有3例发生脑出血，占0.06％，都经头颅CT证实。与Dukkopati等报告的发生率相近。（2）PCI术后脑出血的危险因素：在PCI期间或术后发生急性脑血管事件的病人中，已经有过中风的病人发生再次中风的可能性更高，而脑血管事件中绝大多数是一过性脑缺血发作（TIA）和缺血性脑卒中，脑出血的发生率很低。据国内报道，2005年至2009年有中风史的621例冠脉介入患者的分析显示，有53例在PCI期间和围术期发生急性脑血管事件，其中17例发生一过性脑缺血发作，34例缺血性脑卒中，2例脑出血[5]。脑出血占0.322％，比无中风史的患者高出5倍多。我们报道的3例中，一例有蛛网膜下腔出血史，一例有过脑梗死史。表明有中风史的病人，在PCI术后应用抗血小板药物和抗凝药物时要注意。更应密切观察患者神经系统症状，抑制剂，急性心肌梗死，或心力衰竭，颈动脉病变史，慢性肾病，主动脉内气囊反搏是发生围术期中风的独立危险因素。等[4]的研究表明：糖尿病(OR1.8)，高血压(OR1.9)，既往脑血管事件(OR2.3)，肌酐清除率&40ml/min(OR3.1), 急诊PCI((OR2.7))，PCI前溶栓疗法(OR4.7)和静脉肝素(OR1.9)，(OR2.2)是PCI围术期脑血管事件的独立危险因素。他们对脑出血和脑缺血事件的患者对比发现，大多数的基线临床特点和心脏介入特点两组并无多大差别，两组PCI术前应用肝素和抑制剂的比例也无明显差别，脑出血组溶栓剂使用比例较高，对比剂应用量较多。因为PCI围术期脑出血的病例很少，要单独对其进行危险因素的评估比较困难，从我们报道的3例脑出血病例中可以看出，3例都是老年，都有糖尿病，术后都用了低分子肝素，2例有高血压史，2例有心功能不全，2例中风史。因此，对有上述危险因素的PCI患者要合理应用抗栓治疗，避免围术期脑血管事件，包括脑出血的发生。（3）PCI围术期脑出血的预后：，而没有中风的病人死亡率只有1％尽管PCI围术期脑出血的发生率比脑梗死发生率低，但预后更差。根据Dukkopati等[4]的研究结果，PCI围术期脑出血的住院期死亡率高达69％,而脑梗死的死亡率只有21％。我们报道的3例脑出血，除了1例有明显的后遗症，另外2例预后较好，没有明显的后遗症。可能与我们的病人出血量较少，发现及时，处理得当等有关。4.PCI围术期脑出血的处理及时发现脑出血的症状：脑出血往往起病突然，表现为头痛头晕，呕吐，意识障碍（嗜睡或昏迷），运动和语言障碍（偏瘫，失语和言语不清）和眼部症状（偏盲和眼球活动障碍，瞳孔不等大）。有些还有颈项强直和大小便失禁等。PCI术后患者一旦出现上述症状，要想到脑血管意外的可能。急诊行头颅CT检查对明确脑出血还是脑梗死很重要，CT可显示圆形或卵圆形均匀高密度血肿，发病后即可显示边界清楚的新鲜血肿，并可确定血肿部位、大小、形态、以及是否破入脑室，血肿周围水肿带和占位效应等。我们报道的3例患者，首发症状例1为头痛头晕、视物不清；例2为恶心和呕吐；例3为呕吐和意识不清。首发症状的不同与出血部位的不同有关。及时请神经内科和神经外科会诊：一旦急诊头颅CT报告为脑出血，请神经内外科会诊协助处理非常重要。病例2为小脑出血，神经内科会诊后认为病情非常严重，成活的可能性很小；神经外科会诊认为出血量不多，如果不继续出血，则痊愈的可能性较大。为了观察是否继续出血，第一天我们为病人做两次CT, 第2和第3天每天做一次CT, 动态观察血肿是否继续扩大。结果发现血肿没有继续扩大，所以，对这个病人我们除了停用低分子肝素，继续应用氯吡格雷和阿司匹林治疗。请神经外科会诊的另一主要目的是确定是否需要外科手术干预。在决定是否需要外科手术时，一定要考虑PCI术后在应用双抗血小板和抗凝药这个因素，因为手术本身也会引起出血，从而使病情更加复杂。PCI术后脑出血的发生时间在术后第1天至第5天。这个时间窗内所有病人都需要服用氯吡格雷和阿司匹林，有些病人尚需应用抑制剂和低分子肝素，来预防支架内血栓。一旦发生脑出血，继续用抗血小板药物和抗凝剂，势必会加重出血，而停用又有可能引起支架内血栓的可能。所以处理起来比一般的脑出血病人困难的多。原则上，如果在PCI术后正在应用肝素或低分子肝素，或糖蛋白IIb/IIIa抑制剂都应该立即停用。因为，根据目前国内外的介入治疗指南，如果没有血栓并发症，PCI术后不建议常规应用肝素或低分子肝素，也不建议常规用糖蛋白IIb/IIIa抑制剂[6-8]。PCI术后应用肝素或低分子肝素并不能减少缺血事件，有可能增加出血事件[9-10]。对于是否要停用氯吡格雷和阿司匹林，则需视病人的具体情况与神经内外科专家会诊作出合理的决定。一般可考虑停用一种抗血小板药，停用阿司匹林比较合理，因为在脑出血的情况下，出现胃肠道应急性溃疡的可能性较大，阿司匹林会增加这种可能性。如果出血量较大，CT动态观察有继续出血，则应该停用所有抗血小板药和抗凝药。如果出血量不大，CT动态观察没有继续出血，则停用阿司匹林，继续用氯吡格雷。或严密观察下继续双抗血小板治疗，阿司匹林用75-100mg/d。或停用双抗血小板药物5-7天，如病情稳定，CT未见血肿继续扩大，可尽早恢复双抗血小板治疗。和甘油果糖胞二磷胆碱及醒脑静营养神经；给予质子泵抑制剂和抗生素预防消化道出血和感染。对有高血压者，控制好血压。早期可置胃管，用于胃肠减压,并有利于观察是否存在应激性溃疡，减轻患者胃肠道麻痹引起的腹胀，避免胃内容物因呕吐而发生误吸导致吸入性肺炎。目前认为，患者无意识障碍时多无需手术；有明显意识障碍、脑疝尚不明时，外科治疗明显优于内科；深昏迷患者、双瞳扩大、生命体征趋于衰竭者，内外科治疗方法均不理想。目前手术适应症主要参考一下几点考虑：大脑出血量大于30ml，小脑出血量大于10ml；患者出血后意识障碍情况，I级一般不需手术，V级病情出于晚期也无法手术，II级~IV级需要手术治疗。手术方式的选择需要综合患者的一般情况、出血的部位、出血量等，常用的手术方式有开颅清除血肿、穿刺抽吸血肿、脑室穿刺引流血肿等。手术指征得掌握和手术方法的选择均需要神经外科会诊决定。
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作者简介单位：中国人民解放军海军军医大学附属长海医院简介：郑兴，医学博士，长海医院心内科副主任，教授、主任医师，博士生导师。曾赴澳大利亚研修2年。担任《中华医
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全部答案（共3个回答）
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这个情况必须在专科康复医生的指导下进行必要的功能训练和必要的针灸及理疗进行调理看.在就是注意必要的全面综合的调理.同时在配合药物的调理.
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大小便失禁的原因
(C)2017 列表网&琼ICP备号-12&增值电信业务经营许可证B2-&脑瘤做了手术一个月后,病人不能走路是正常情况吗?
来源：互联网
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RT：我想知道脑瘤做了手术一个月后,病人不能走路是正常情况吗?用户回答1:这个不一定 当然 要是手术不成功的话肯定不行。但是这是肿瘤病，即便是手术成功了 也不可能立刻恢复正常的 其实 说到底 现在的肿瘤是无法治愈的 只能做到延长寿命相关解决方法如下：
这个不一定 当然 要是手术不成功的话肯定不行。但是这是肿瘤病,即便是手术成功了 也不可能立刻恢复正常的 其实 说到底 现在的肿瘤是无法治愈的 只能做到延长寿命
肿瘤就是易转移和复发,能活多久具体就看这两点
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我的建议是,别在网上找结果,最权威的肯定在医院里,及时与医生沟通,不明白的就问,在这里找结果,得到了一堆不确定的答案,多让人忧心啊!要对医生有信心,同时也要做好心理准...
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您好,鉴于目前这种情况,西医也没有什么更好的办法的,建议您中医中药对症调理一下,切合患者的具体病情和临床症状,有针对性的用药, 详情可以问我。 QQ
答：这个不一定 当然 要是手术不成功的话肯定不行。但是这是肿瘤病，即便是手术成功了 也不可能立刻恢复正常的 其实 说到底 现在的肿瘤是无法治愈的 只能做到延长寿命
答：1、考虑颅内压升高，脑肿瘤术后根据肿瘤切除的大小，切除部位等因素考虑，一部分患者会出现术后脑水肿，这是正常的生理反应，针对这类头疼医生可通过降低颅内压的方式患者患者头疼的症状，但是对于一些严重的头疼不可掉以轻心，警惕脑疝发生危机...
答：可能是肿瘤复发，压迫了大脑正常运动神经，导致你不能行走，建议去医院复查。
答：这个不一定 当然 要是不成功的话肯定不行。但是这是肿瘤病，即便是成功了 也不可能立刻恢复正常的 其实 说到底 现在的肿瘤是无法治愈的 只能做到延长寿命
答：您好，这个手术很简单，但是刚刚手术后往往疼痛不舒服，开车是可能影响的；当然，慢慢的开，也可能没有问题，最好让家里人陪同到正规医院泌尿外科做，门诊手术，一般的几百块钱或者一千元左右，不要到私人医院或者男科医院就可以，可能被骗
答：晚期脑瘤的生存期，脑瘤晚期能活多久？这是很多脑瘤晚期患者及患者家属关心的问题。也经常向他主治医师问起类似的问题，对于脑瘤晚期到底能活多久这个问题，很难有明确的答案，脑瘤的治疗是个系统的过程，涉及到很多因素，总的来说，脑瘤晚期能...
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答：手术后出现水肿及发热的情况和感染、发炎等情况有关，所以建议先把病情控制住，不要继续恶化，等病情稳定了，再做下一步治疗。
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病情描述：3年前体检发现高血压，09年胃出血住院未被告知有高血压，无家族史高血压，前几天高血压230/130
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擅长于主动脉夹层、腹主动脉瘤、布加氏综合征、颈动脉体瘤、肾血管性高血压、多发性大动脉炎、急性肢体动脉...
田鹏，男，血管外科主任，医学博士。曾先后师从全国著名血管外科专家山东省立医院金星教授、张十一教授及南...
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