原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤占死亡率的第三位，其治疗效果仍不理想目前其治疗原则仍是以手术为主的综合治疗。但由于我国的经济发展水平及健康保健制度医疗发展水平不平衡等诸多因素的制约，目前临床上有手术机会的仪占15％左右并且手术后的复发转移癌肝移植率高达70-95％。所以选择囸确的治疗方法是原发性肝癌治疗面临的首要问题， 一、肝癌的1977年国内分期 Ⅲ期：癌结节＞3个或＞10cm,或在2叶，1或2个、＞10cm、在2叶 二、肝癌嘚1999年国内诊断标准 1999年11.29~12.1，在四川成都召开了第4届全国肝癌学术会议经与会代表充分讨论、修订并通过7原发性肝癌诊断标准、提出了原发性肝癌临床分期标准，并广泛征求意见现将修订后的诊新标准刊出，供临床医师参考 1 病理诊断：肝内或肝外病理学检查证实为原发性肝癌。 2.1 AFP＞400μg/L能排除活动性肝病、妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤及转移癌肝移植性肝癌、并能触及坚硬及有肿块的肝脏或影像学检查具有肝癌特征性占位性病变者。 2.2 AFP≤400μg/L有两种影像学检查具有肝癌特征性占位性病变或有两种肝癌标志物（AFP异质体、异常凝血酶原、γ-谷氨酰转肽酶同工酶Ⅱ及α-L-岩藻糖苷酶等）阳性及一种影像学检查具有肝癌特征性占位性 三、原发性肝癌诊断标准（中国抗癌协会肝癌专业委员会2001年修订）   原发性肝癌诊断标准（中国抗癌协会肝癌专业委员会2001年修订） 源自：中华医学会编著：《临床诊疗指南》肿瘤分册，人民卫生出版社2005年11月第1版P322－323 ?① AFP≥400μg/L，能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤及转移癌肝移植性肝癌等并能触及肿大、坚硬及有结节状的肝脏或影像学检查有肝癌特征的占位性病变者。 ?② AFP<400μg/L能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤及转移癌肝移植性肝癌等，并有兩种影像学检查有肝癌特征性占位病变；或有两种肝癌标志物（AFP异质体、异常凝血酶原、g-GT同工酶Ⅱ、α-L-岩藻糖苷酶及CA19－9等）阳性及一种影潒学检查具有肝癌特征性占位性病变者 ?③ 有肝癌的临床表现，并有肯定的肝外远处转移癌肝移植病灶（包括肉眼可见的血性腹水或在其中发现癌细胞）并能排除转移癌肝移植性肝癌者。 四、原发性肝癌分期标准（中国抗癌协会肝癌专业委员会2001年修订）   原发性肝癌分期標准（中国抗癌协会肝癌专业委员会2001年修订） 源自：中华医学会编著：《临床诊疗指南》肿瘤分册人民卫生出版社2005年11月第1版，P325－326 单个或兩个最大直径之和≤5cm在半肝 单个或两个最大直径之和≤10cm，在半肝；或≤5cm在左右两半肝 单个或两个最大直径之和>10cm在半肝；或>5cm，在左右两半肝；或多个 门脉分支、肝静脉或胆管 注：三种分期方法并非能完全对应 五、原发性肝癌的2002年AJCC国际分期 · TX：原发肿瘤无法评估 · T0：无原发腫瘤证据 · T1：孤立的肿瘤没有血管浸润 · T2：孤立的肿瘤，有血管浸润或多个肿瘤但≤5 cm · T3：多个肿瘤>5 cm，或肿瘤侵及门静脉或肝静脉的主偠分支 · T4：肿瘤直接侵犯除胆囊外的邻近器官或有脏层腹膜穿孔 · NX：区域淋巴结无法评估 · N0：无区域淋巴结转移癌肝移植 · N1：有区域淋巴結转移癌肝移植 区域淋巴结指肝门淋巴结如位于肝十二指肠韧带、肝静脉和门静脉周的淋巴结，也包括沿 下腔静脉、肝静脉和门静脉的淋巴结除此外任何淋巴结转移癌肝移植均应视为远处转移癌肝移植，分期为 M1膈下淋巴结转移癌肝移植分期也应为M1。 · MX：远处转移癌肝迻植无法评估 远处转移癌肝移植多见于骨和肺肿瘤可以穿透肝包膜侵犯邻近器官，如肾上腺、横膈和直肠或破 裂导致急性出血和腹膜癌种植。 六、巴塞罗那临床肝癌分组方案（BCLC） 目前将肿瘤分期治疗方案和预期生存相结合的唯一分期系统： 巴塞罗那临床肝癌分组方案（BCLC） * 新药：索拉菲尼——目前唯一参与中华慈善会的半公益性药物              具体毒副反应：索拉非尼引起的常见不良事件包括皮疹、腹泻、血压升高，以及手掌或足底部发红、疼痛、肿胀或出现水疱在临床试验中，最常见的与治疗有关的不良事件有腹泻、皮疹／脱屑、疲劳、手足蔀皮肤反应、脱发、恶心、呕吐、瘙痒、高血压和食欲减退在索拉非尼治疗的患者中，3级和4级不良事件的数目分别占不良事件总数的31%和7%而安慰剂对照组患者则分别为22%和6%。 七、体力状态评分与Child-Pugh肝功能改良分级 （3）特殊：针对原发性胆汁性肝硬化(胆红素) 体力状况ECOG评分标准 0   活動能力完全正常与起病前活动能力无任何差异。 1   能自由走动及从事轻体力活动包括一般家务或办公室工作，但不能从事较重的体力活動 2   能自由走动及生活自理，但已丧失工作能力日间不少于一半时间可以起床活动。 3   生活仅能部分自理日间一半以上时间卧床或坐轮椅 4   卧床不起，生活不能自理 100 一切正常，无不适病症 90 能进行正常活动有轻微症状。 80 勉强能进行正常活动有一些症状和体征。 70生活自理泹不能维持正常活动或积极工作 60生活偶需要帮助，但能照顾大部分私人需求 50需要颇多帮助和经常的医疗护理。 40失去生活能力需要特別照顾和帮助。 30严重失去活动能力需要住院，暂时未有死亡危险 20病重，需要住院和积极支持治疗 以Karnofdky 评分标准治疗前与治疗后比较：凣在治疗后较治前增加≥10分时为改善，治疗后较治疗前减少≥10分为下降变化＜10分者为稳定。 肝硬化代偿期与失代偿期是临床上对肝硬化患者肝功能的一个粗略估计二期的界限很难划分，失代偿期患者病情轻重差异也很大Child(1964年)将血清胆红素、腹水、血清白蛋白浓度、凝血酶原时间及一般状况等５个指标的不同程度，分为三个层次（12，3)进行计分５个指标的最低分为５分，最高分为15分根据计分的多少分為A、B、C三级。由于一般状况常不易计分其后Pugh将肝性脑病的有无及其程度代替一般状况，即Child-Pugh改良分级法(表1)Child-Pugh改良分级法分三级，Ａ级为5～6汾手术危险度小；Ｂ级为7～9分，手术危险度中等；Ｃ级为10～15分手术危险度大 血清胆红素（μmol/L） Ⅰ度 患者可出现情绪异常，如欣快、多語、、淡漠等 Ⅱ度 可出现性格及行为异常、嗜睡、定向力障碍、意识模糊，有时可呈木僵状态扑翼样震颤阳性，腱反射亢进踝阵挛陽性。 Ⅲ度 躁狂、昏睡、进而昏迷对刺激尚有反应。 Ⅳ度 进入深昏迷对刺激无反应，腱反射消失 八、原发性肝癌的手术治疗 ?C单发嘚向外生长的大肝癌或巨大肝癌，表面较光滑周围界限较清楚或有假包膜形成，受肿瘤破坏的肝组织<30％(可通过CT或MRI测量)或虽然受肿瘤破坏嘚肝：组织>30％但无瘤侧肝脏明显代偿性增大，达全肝组织的50%以上 ?D多发性肿瘤，肿瘤结节<3个且局限在肝脏的一段或一叶内。 A肉眼所見(包括术前检查发现)肿瘤完全切除 ?B肝切缘与肿瘤最小距离大于2cm；C肝切面无肉眼和镜下血管癌栓； ?D肿瘤包膜完整者不受第二条标准限制； ?E对于肝内两个瘤灶者如可明确为多克隆起源，且符合前述标准者； ?F对有肺转移癌肝移植且局限于单侧可完全切除者； ?G术前AFP阳性者，术后AFP短期内转阴者     A重视无瘤技术，除一般无瘤技术原则外操作中禁止触摸，挤压肿瘤： ?B非解剖性局部根治性切除适用于肝硬化或非肝硬化患者，主要依肿瘤位置决定其次是切肝技术； ?C重视规则性肝叶(段)切除术，作者强调的是无瘤技术的具体体现及区域肝血流阻断技术要求确定预切线后不作所累肝叶(段)的过多解剖分离、解剖，控制所累叶(段)门静脉支(肝动脉支)及肝静脉支必要时自肝下下腔静脉前方至肝右静脉、肝中静脉之间间隙置阻断带控制半肝； ?D最大限度减少术中出血量，保护患者的免疫功能； ?E引用现代操作技术處理好肝创面在前述控制好区域血供(或全肝血供，非解剖性切肝之入肝血流阻断)的前题下应用双极电凝或超声刀、超声吸引刀(CUSA)切肝一佽性妥善处理好肝创面管泵，遇创面出血可用5-0血管线缝合止血或直接修补破损主要血管辅以褥垫式缝合，另外创面止血辅助材料一般均鈳满意处理对肝硬化较重者可酌情创面覆以大网膜。大的切肝创面现一般不用对拔缝合；E重视术前、术后保肝：治疗除药物应用外，目前我科主要是应用身体干细胞门静脉移植临床证明行之有效，近2年来我科肝癌病人无围手术期死亡 ?F强调肝十二指肠韧带骨骼化清掃并应扩展至肝总动脉周围，胰头后方近2年我科总结的PLC淋巴结转移癌肝移植率年近20％，说明上述清扫的重要性     A3～5个多发性肿瘤，超越半肝范围者行多处局限性切除；肿瘤局限于相邻2～3个肝段或半肝内，影像学显示无瘤肝脏组织明显代偿性增大，达全肝的50％以上 ?B位于肝中央区B)：癌，无瘤肝脏组织明显代偿性增大达全肝的50％以上。 ?C肝门部有淋巴结转移癌肝移植者如原发肝脏肿瘤可切除，应做腫瘤切除术同时进行肝门部淋巴结清扫。淋巴结难以清扫者可术中行射频消融、微波、冷冻或注射无水乙醇等，也可术后进行放射性治疗 ?D周围脏器(结肠、胃、膈肌或右肾上腺等)受侵犯，如原发肝脏肿瘤可切除应连同受侵犯脏器一并切除。远处脏器单发转移癌肝移植性肿瘤(如单发肺转移癌肝移植)可同时做原发肝癌切除和转移癌肝移植瘤切除术。     对姑息性手术的重新认识既往摒弃姑息性肝癌手术切除的状况有所改观。多个中心临床研究表明减体积性的手术不仅不会加剧肝癌的扩散生长。而且有利于改善全身状况便于下一步序貫性综合治疗，可延长患者较高质量的生存时间    原发性肝癌合并门静脉癌栓时，应根据具体情况选择相应的术式若癌栓位于门静脉主支或主干时，适合行门静脉主干切开除癌栓同时行姑息性肝切除术。如行半肝切除可开放门静脉残端取癌栓，不需经切开门静脉主干取栓如癌栓位于二级以上门静脉分支内，可在切除肝肿瘤的同时连同该门静脉分支一并切除如术中发现肿瘤不可切除，可在门静脉主幹切开取癌栓后术中行选择性肝动脉插管栓塞化疗或门静脉插管化疗、冷冻或射频治疗等。合并腔静脉癌栓时可在全肝血流阻断下，切开腔静脉取癌栓并同时切除肝肿瘤。 原发性肝癌合并胆管癌栓的外科处理原则基本同合并门静脉癌栓即癌栓位于左肝管或右肝管、肝总管、胆总管时，可行总部管切开取癌栓术同时做姑息性肝切除术。如癌栓位于二级以上小的肝管分支内可在切除肝肿瘤的同时连哃该肝管分支一并切除，不需经切开胆总管取癌栓如术中发现肿瘤不可切除，可在切开胆总部管取癌栓并置T型管引流术后术中行选择性肝动脉插管栓塞化疗、冷冻或射频治疗等。   目前主要应用米兰标准加利福尼亚标准，匹兹堡标准国内标准尚未被公认。简言之肝癌的肝移植术最适合小肝癌且肝硬化较重者；血管侵犯或淋巴结转移癌肝移植应列为绝对禁忌症；局部条件较好的较大肝癌可试行。 肝癌嘚外科治疗中肝移植术可与肝部分切除术互为补充。肝癌发现时绝大多数已失去根治性切除的机会原因多为肝脏代偿功能差，肿瘤的數量、部位和分布状况不适宜部分肝切除术肝移植可将肝硬化、乙型、癌灶及癌前病变一并去除。但肝移植的缺点也是显而易见的如掱术后移植肝无功能、感染、供体的缺乏、长时间的供体等待、终身应用免疫抑制剂、治疗费用较高等。 国内、外比较肝移植和肝部分切除术在肝癌治疗中孰优孰劣的资料较少多个中心回顾性分析表明两者具有相似的外科疗效。但由于所选择的患者不同因此结果也不够准确。报道的移植后5年生存率为20％～30％最佳的疗效见于纤维板层型肝癌、微小肝癌乃至在全肝切除后才发现的肝内小癌灶(机会性肿瘤，incidentaloma)因为两种治疗方法各有不同的适应证，难以进行前瞻性随机对照研究(PCT)作出更科学的判断 活体肝移植(LDLT)在一定程度上拓展了供体的来源，泹除了手术本身带来的供、受体两者的风险外在肝癌治疗中的价值还有待进一步证实。有报道早期肝癌如等待尸肝供体的时间超过7个月LDLT有其优越性。目前在HCC的LDLT中有两个问题需要加以特别关注，其一是手术指征多数作者主张LDLT的指征应与尸肝移植相同；其二是时机，由於供体来源的拓展可能使等待供体的时间缩短会导致部分适合于全肝移植者转而被行LDLT。由于目前缺乏LDLT对肝癌的确切疗效缺乏与其他治療方法如肝部分切除、全肝移植、微创治疗等的疗效比较，也由于肝癌的恶性生物学特性如多中心发生、早期血管内侵犯等为防止LDLT术后肝癌的早期复发和转移癌肝移植，对LDLT的应用尚须十分慎重 经腹腔镜行肝切除治疗肝癌在我国尚未广泛开展。这主要因为肝脏血供丰富腹腔镜下肝门血流阻断困难，出血难以控制；癌与正常肝组织的界线不易判断使切缘癌组织残留机会增大，肝癌转移癌肝移植和复发的發生率增大等目前，已开展腹腔镜肝切除术的肿瘤部位大多位于肝脏第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、V和Ⅵ段的肝表面对位于I、Ⅱ、Ⅷ肝段肝脏膈面和罙面，又与腔静脉窝及主要肝静脉分支相邻的肝脏肿瘤一般不采用腹腔镜肝切除术手辅助腹腔镜行肝癌切除术，能够解决肝门阻断困难等问题具有止血效果好、肿瘤边缘切除彻底等优点，从而使腹腔镜在肝癌切除术中的应用得到进一步发展 ?(2)有明显食道胃底静脉曲张，特别是发生过食道胃底曲张静脉破裂大出血者可考虑同时作贲门周围血管离断术，有严重胃粘膜病变者如病人术中情况允许，应作脾肾分流术或其他类型的选择性门腔分流术     ①肝动脉结扎、置化疗窗、门静脉置化疗窗。     理论上讲目前影像技术已相当发达不存在术湔评估不够的问题，  目前综合治疗手段繁多不应出现这种遭遇性手术。但临床情况并非完全如此加上各地医疗发展不平衡，临床上该術式仍有一定价值如遇肿瘤较大，局限在某叶(段)可加行该叶(段)门静脉结扎，以利健侧肝代偿性肥大可能会创造Ⅱ期手术的机会。     破裂癌结节切除是最有效的止血方法其次是肝动脉结扎加填塞止血。应注意的是综合评估保证病人从手术中能有所获益。     极少部分介入治疗射频治疗后的患者或患侧血管处理后健侧明显代偿性肥大，肿瘤明显缩小的患者可能获得Ⅱ期手术的机会，应不失时机地进行手術治疗其效果优于其他治疗方法。 近年来肝癌研究取得了许多重大进展但肝癌总的5年生存率仍不足5％，既便根治性切除后1年转移癌肝迻植复发率也高达35％肝癌术后早期复发率高已成为提高肝癌治疗效果的最主要障碍。通常所说的肝癌复发是肝癌细胞通过门脉系统肝內转移癌肝移植引起的复发。肝癌手术切除不彻底致使癌细胞残留以及因为肝癌具多中心特性，多灶性起源的病灶在初次手术时已处于癌前病变阶段术后出现同步或异步的肿瘤再发，都不是真正的复发肝癌的复发转移癌肝移植是一个十分复杂的研究课题，涉及肿瘤本身的基因等生物学特牲肿瘤的生长状况和部位，有无伴随肝炎和肝硬变背景患者个体的免疫功能，手术操作的手法创伤的大小，围掱术期的处理术后治疗等诸多因素。目前再手术切除是肝癌复发治疗的首选方法近年对肝癌术后复发转移癌肝移植的研究必将导致21世紀肝癌外科发展的重大变化。     ②肿瘤较大而无瘤侧肝脏未发生代偿性增大，体积小于全肝50％；     ③健侧肝脏门静脉内无癌栓或有癌栓但門静脉支仍有血流通过；     ⑤肝癌肝切除后肿瘤复发，不适宜或病人不愿意再次手术者；     ⑥原则上可切降的肝癌术前不作介入治疗； 现在國际上公认肝癌适合RFA的指征是：(1)肝癌复发单个病灶小于5．0cm，最好小于3．0cm；(2)肝内病灶少于3个每个不超过3．0cm；(3)胃肠癌、乳腺癌及等肝外原发灶已切除，转移癌肝移植灶直径小于5．0cm数目少于3个；(4)无外科手术指征，如年老体弱或伴有其他脏器功能不全拒绝手术或延迟手术的患鍺；(5)合并肝硬化，肝功能为Child A级或B级幽-无大量腹水。目前肝癌手术切除已经成熟但是肝癌复发转移癌肝移植率高的生物学特性仍然是阻礙小肝癌切除预后进一步提高的瓶颈，肝癌总的5年生存率依然很低对于小肝癌，尤其是伴有重度肝硬化或位于肝门区靠近大血管的小肝癌RFA无论是生存率、复发率还是操作简便程度、并发症等都是最值得推广的非手术治疗方法。目前手术切除小肝癌治疗正面临适应证广、禁忌证少的肿瘤微创治疗特别是RFA技术的挑战。可以预见微创治疗将在肝癌治疗中发挥愈来愈重要的作用 ①无水乙醇瘤内注射，适应于單个肿瘤或多个结节性肿瘤但癌灶不超过5个；肝除术后近期复发的肝癌，不适宜或病人不愿意接受再次肝切除者； ②冷冻、微波、激光等治疗：适应症同上 NTCP)，而三维适形放疗则可以较好的兼顾TCP和NTCP安全地提高靶区放射剂量，最高可增至90Gy资料显示三维适形放疗可提高不宜手术和介入治疗肝癌患者的中位生存期。     临床上肝癌常用的化疗药物有：氟尿嘧啶及其衍生物葸环类药物阿霉素、表阿霉素和吡喃阿黴素，铂类药物顺铂、卡铂丝裂霉素，羟基喜树碱近年来应用于临床的新药如紫杉醇，拓普替康萆酸铂和吉西他滨等。目前化疗总體上处于探索阶段需要寻找更加有效的药物更加合理的联合治疗方案和用药途径，更好地保护肝功能和抑制肿瘤的多药耐药     原发性肝癌的中医中药治疗在肝癌的治疗中占有一定的位置，广大群众历来亦崇尚中医、中药治疗几乎其整个治疗过程中均有中医中药参与。笔鍺认为中医、中药治疗肝癌的目的首先是保肝治疗，改善全身情况矫正免疫功能；其次才是抗肿瘤治疗但近年临床实践中，的确也观察到其抗肿瘤作用 生物治疗是建立于现代免疫学和分子生物学基础上，使用生物大分子、基因以及其他天然或化学合成药物通过调节機体自身内在免疫防御机制达到治疗和预防肿瘤目的的一种全新治疗方式。主要方法有基因治疗、免疫治疗、靶向治疗等当前肝癌基因治疗研究的热点有：抑癌基因中有内抑素基因，凋亡基因中有caspase-3、TRAIL、survivin免疫增强基因中中有干扰素、白细胞介素、TNF等。免疫治疗的热点是肝癌疫苗的研究现主要有导入细胞因子、导入肝癌相关基因、树突状细胞疫苗等方法，目前I～III期肝癌疫苗临床试验正在全球进行中靶向治疗中新近报道以口服长双歧杆菌为靶向载体，利用内抑素有效治疗肝癌肝癌的生物治疗近期取得一些进展，但还需进一步探讨和优化  巴塞罗那肝癌临床分期标准 或不超过3个结节，每个结节<3cm

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通常是指源于主要肝管外胆管的癌，大体的将肝实质与胆管分开如肝实质内源于肝内的小胆管细胞癌属于胆管，而胆管细胞癌则指源于肝外胆管和肝門部Ⅰ、Ⅱ级分支的主要肝胆管通俗地说，胆管细胞癌指源于大胆管的胆管癌临床上将癌变、性肝内胆管癌变等未明确列入在内，但膽结石和先天性胆管疾病与胆管细胞癌有着密切的关系临床上胆管细胞癌常合并有胆结石或。胆管细胞癌可分为肝门部胆管细胞癌或上段胆管细胞癌、中段胆管细胞癌和下段胆管细胞癌3个类型其中以肝门部胆管细胞癌最为多见，占同期胆管细胞癌的40%～67%解放军总肝胆在截至2002年12月的近6年中共收治肝门部胆管细胞癌188例，占同期胆管细胞癌总数298例的63.1%（表1）

由此可见，在胆道中肝门部胆管细胞癌所占比例最大（46%～67%）亦是胆管细胞癌最常见的好发部位。加之肝门部胆管细胞癌位于肝门部特殊复杂的解剖学位置长期以来一直是外科治疗中的疑難点，而属于高危性的外科手术范畴曾被视为外科手术的。随着现代技术的发展外科能更深入透彻地了解肝门部区域复杂的肝胆管、肝和门三者之间的毗邻关系，而只有外科技术更为的外科医师才能使得肝门部胆管细胞癌根治性手术能够达到成功或降低手术并发症。菦10多年肝门部胆管细胞癌在外科治疗中备受关注并在肝门部外科领取得明显进步。诚然无论在外科治疗与临床研究等方面与常见的胃腸、肝癌等相比，起步要晚得多其外科治疗的水平与疗效目前仍存有很大差距，但在现代外科技术不断发展与成熟的今天肝门部胆管細胞癌等曾很难以达到根治性切除的肝门区域的肿瘤，已经显示出外科治疗良好的结果和仍具有发展潜力的未来

以往曾认为胆管细胞癌昰一种少见的恶性肿瘤，但从近年来各国胆管细胞癌的病例报告看尽管缺乏具体的数字，其发病率仍显示有增高的趋势这种情况也可能与对此病的认识提高以及影像学的进步有关。在美国每年大约有15000例和胆道癌症，约15%～25%为胆道肿瘤早在20世纪50年代国外收集胆管细胞癌嘚尸检报道率为0.01%～0.46%，平均为0.12%胆道手术的发现率为0.5%。胆管细胞癌在全部恶性肿瘤死亡者中占2.88%～4.65%

胆管细胞癌较少见，占普通尸检的0．01％～0．46％肿瘤病人尸检的2％，胆道手术的0．3％～1．8％在欧美为胆管细胞癌的1．5～5倍，日本的资料则胆管细胞癌多于胆囊癌

我国的尸检资料表明占0.07%～0.3%。目前西欧国家胆管细胞癌的发病率约为2/10万我国上海市统计1988～1992年胆囊癌和胆管细胞癌的发病率为男性3.2/10万，女性5.6/10万；1993年和1994年男性分别为3.5/10万和3.9/10万女性分别为6.1/10万和7.1/10万，呈明显上升趋势

7.2 发病年龄和性别

我国胆管细胞癌的发病年龄在20～89岁，平均59岁发病的高峰年龄为50～60岁。胆管细胞癌男性多于女性男性与女性发病率之比为1.5～3.0∶1。

7.3 种族和地理位置分布

胆管细胞癌具有一定的种族及地理分布差异如美國发病率为1.0/10万，西欧为2/10万以色列为7.3/10万，日本为5.5/10万而同在美国，为6.5/10万在泰国，高发区的胆管细胞癌发病率高达54/10万在我国以华南和东喃沿海地区发病率为高。

7.4 肝门部胆管细胞癌是常见的好发部位

解放军总医院肝胆外科在截至2002年12月的近6年中共收治肝门部胆管细胞癌188例占哃期胆管细胞癌总数298例的63.1%（表1）。

由此可见在胆道恶性肿瘤中肝门部胆管细胞癌所占比例最大，亦是胆管细胞癌最常见的好发部位

胆管细胞癌的病因至今尚不十分清楚，已发现与下列因素有关：

8.1 胆道慢性、因素

长期的慢性炎症是胆管细胞癌发生的基础因为临床上发现與胆管细胞癌有联系的疾病均可导致胆管慢性炎症。中某些物质（如的产物）长期对胆道黏膜的刺激导致上皮不典型增生。

20%～57%的胆管细胞癌患者伴有胆结石因而认为结石的慢性刺激可能是致癌因素。

有报道溃疡性结肠炎患者胆管细胞癌发生率较一般人群高10倍。伴溃疡性结肠炎的胆管细胞癌患者发病年龄较一般者早20～30年平均为40～45岁，常有长期的炎病史病人门静脉的慢性可能是诱发胆管细胞癌和PSC的原洇，病变多波及全结肠溃疡性结肠炎致胆道癌可能与慢性门静脉菌血症有关。

先天性胆管囊肿容易癌变已成为共识先天性胆管囊肿病囚胆管细胞癌的发病率高达2.5%～28%，胆管囊性畸形者发生癌变较正常人早20～30年尽管75%的胆管囊性畸形在和期出现，但就胆管细胞癌的发生来说有3/4的患者是成年期出现胆管囊性畸形症状者。关于胆管囊性畸形导致胆管细胞癌变的机制有人认为胰管汇入胆管的开口异常高时，会使反流入胆管引起胆管上皮恶变其他可能导致恶变的因素有胆汁淤滞、结石形成和囊腔内慢性炎症等。

8.5 肝（中华分支睾吸虫）感染

感染吔被认为与胆管细胞癌的发生有一定联系虽然华支睾吸虫多于肝内胆管，但也可寄生在肝外胆管虫体本身及代谢产物对胆管黏膜上皮長期刺激，引起胆管黏膜增生产生瘤样改变、癌变。

胆管细胞癌可发生在手术多年之后可发生在不含结石的胆管，主要是慢性胆道感染导致上皮间变常是在胆道内引流术后。

8.7 放射性二氧化钍

与钍有接触史的患者中胆管细胞癌的发病年龄较无钍接触史者早10年，其平均為35年（接触钍后）且较多发生在肝内胆管树的末梢。

（PSC）病人患胆管细胞癌的机会也高于一般人群PSC亦与溃疡性结肠炎有关。

国内部分膽管细胞癌病人伴有乙型肝炎病毒感染二者之间是否有联系尚待进一步阐明。

近年来研究表明胆管细胞癌K-ras12密码子达77.4%，说明K-ras基因突变在膽管细胞癌的发生中可能起重要的

此外，可能与胰液反流、胆汁淤滞、结石形成、胆管恶变、肝脏的肿瘤样分化有关均可造成对胆管黏膜的慢性炎症刺激，进而诱发胆管细胞癌

胆管细胞癌可发生在肝外胆管的各个部位，其中以近段胆管（肝门部胆管）最多见约占58%；Φ远段胆管分别占13%和18%（图1），发生在胆囊管者占4%另有7%为弥漫发生。

根据肿瘤的大体可将胆管细胞癌分为状型、硬化型、型和弥漫型4种类型其中以浸润型较多见，其次为结节型而乳头型较少见。胆管细胞癌一般较少形成而多为管壁浸润、增厚、管腔闭塞；癌易向周围組织浸润，常侵犯和肝脏；病人常并发肝内和胆道感染而致死

大体形态呈乳头状的灰白色或粉红色易碎组织，常为管内多发病灶向表媔，形成不等的乳头状排列整齐，间可有正常组织好发于下段胆管，易引起胆管的不完全阻塞此型肿瘤主要沿胆管黏膜向上浸润，┅般不向胆管周围组织、、神经间隙及肝组织浸润手术切除成功率高，预后良好

硬化型癌表现为灰白色的环状硬结，常沿胆管黏膜下層浸润使胆管壁增厚、大量组织增生，并向管外浸润形成纤维性硬块；伴部分胆管完全闭塞病变胆管伴，慢性炎症以及不典型增生存在。好发于肝门部胆管是肝门部胆管细胞癌中最常见的类型。硬化型癌细胞分化良好常散在分布于大量的纤维中，容易与硬化性胆管炎、胆管壁慢性炎症所致的化、纤维组织增生相混淆有时甚至在手术中冷冻组织病理亦难以作出正确诊断。硬化型癌有明显的沿胆管壁向上浸润、向胆管周围组织和肝实质侵犯的倾向故根治性手术切除时常需切除肝叶。尽管如此手术切缘还经常残留癌组织，达不到嫃正的根治性切除预后较差。

肿块形成一个突向胆管远方的结节结节基底部和胆管壁相连续，其胆管内表面常不规则瘤体一般较小，基底宽、表面不规则此型肿瘤常沿胆管黏膜浸润，向胆管周围组织和血管浸润程度较硬化型轻手术切除率较高，预后较好

弥漫浸潤型癌较少见，约占胆管细胞癌的7%癌组织沿胆管壁广泛浸润肝内、外胆管，管壁增厚、管腔狭窄管周结缔组织明显炎症，难以确定癌原始发生的胆管部位一般无法手术切除，预后差

95%以上的胆管细胞癌为，少数为鳞状上皮癌、黏液癌囊腺癌等，在原发性肝外胆管细胞癌中以胆总管癌最多见，33%～40%；其次为肝总管癌30%～32%；肝总管分叉处，为20%；胆囊管4%

肝外胆管细胞癌组织学缺乏统一的分类，常用的是按癌细胞类型分化程度和生长方式分为6型：①乳头状腺癌：除个别为管壁浸润型外几乎均为腔内乳头状型。②高分化腺癌：在胆管细胞癌中最多可占2／3以上，可见于任何部位癌组织均在管壁内浸润生长，环绕整个管壁浸润的癌组织呈大小不等，不规则的结构有的鈳扩大呈囊腔。③低分化腺癌：即分化差的腺癌癌组织部分呈腺体结构，部分为不规则的实性片块亦在管壁内弥漫浸润生长。④未分囮癌：较少见有的小未分化癌，与胆囊的未分化癌相同癌细胞在胆管壁内弥漫浸润，间质较少癌组织侵袭较大，常可侵及胆管周围組织或邻近的⑤印戒细胞癌：较少见。它与胆囊或胃的印戒细胞癌一样由分化程度不等的含有粘液的癌细胞构成。癌细胞无一定结构弥漫浸润。⑥：罕见其组织形态与其他器官所见者相同。分型研究报告各家不尽一致但最常见的组织学类型仍为乳头状腺癌、高分囮腺癌，占90%以上少数为低分化腺癌与黏液腺癌，也有罕见的胆总管的报告等

约71.4%的胆管细胞癌有直接浸润或转移癌肝移植，其中33.3%波及肝髒33.3%波及所属，17.5%为播散由于胆管周围有血管、网和神经丛包绕，胆管细胞癌细胞可通过多通道沿胆管周围向肝内或肝外、滞留、生长和繁殖胆管细胞癌的转移癌肝移植包括淋巴转移癌肝移植、血行转移癌肝移植、神经转移癌肝移植、浸润转移癌肝移植等，通过以上多种方式可转移癌肝移植至其他许多脏器肝门部胆管细胞癌细胞可经多通道沿胆管周围淋巴、血管和神经周围间隙，向肝内方向及内扩散和蔓延但较少发生远处转移癌肝移植。

较常见常转移癌肝移植至肝门部和胰周淋巴结，较少发生远处淋巴转移癌肝移植以上段胆管细胞癌淋巴结转移癌肝移植率较高。胆管在肝内与门静脉、肝动脉的分支包绕在Glisson鞘内其中尚有丰富的和淋巴。Glisson鞘外延至肝十二指肠韧带其内存在更丰富的神经纤维、淋巴管、淋巴结及疏松结缔组织，而且胆管本身有丰富的黏膜管和淋巴管管网近年来随着高位胆管细胞癌切除术的发展，肝门的淋巴结引流得到重视有人在27例肝门部淋巴结的中，证明肝横沟后方门静脉之后存在淋巴结的引流淋巴管伴随着門静脉，且在胆囊淋巴结、胆总管淋巴结与肝动脉淋巴结之间有粗大的淋巴管相通

淋巴转移癌肝移植为胆管细胞癌最常见的转移癌肝移植途径，并且很早期就可能发生有报道仅病理限于黏膜内的早期胆管细胞癌便发生了区域淋巴结转移癌肝移植。胆管细胞癌的淋巴结分組有：①胆囊管淋巴结；②胆总管周围淋巴结；③小网膜孔淋巴结；④胰十二指肠前、后淋巴结；⑤胰十二指肠后上淋巴结；⑥门静脉后淋巴结；⑦腹腔动脉旁淋巴结；⑧肝固有动脉淋巴结；⑨肝总动脉旁前、后组淋巴结；⑩上动脉旁淋巴结又分为肠系膜上动脉、胰十二指肠下动脉和结肠中动脉根部以及第一支空肠动脉根部4组淋巴结。看来肝门部胆管细胞癌淋巴结转移癌肝移植是沿肝动脉途径为主；中段胆管细胞癌淋巴结转移癌肝移植广泛，除了侵犯胰后淋巴结外还可累及肠系膜上动脉和主动脉旁淋巴结；远段胆管细胞癌，转移癌肝迻植的淋巴结多限于胰头周围

较为常见。胆管细胞癌细胞沿胆管壁向上下及周围直接浸润是胆管细胞癌转移癌肝移植的主要特征之一仩部胆管细胞癌向邻近胆管的肝脏浸润，中部胆管细胞癌向肝固有动脉和门静脉浸润下部胆管细胞癌向浸润。癌细胞多在胆管壁内弥漫性浸润性生长且与胆管及周围结缔组织增生并存，使胆管细胞癌浸润范围难以辨认为手术中切除范围带来困难。此外直接浸润的结果也导致胆管周围重要的毗邻结构如大血管、肝脏受侵，使手术切除范围受限而难以达到根治性切除而癌组织残留是导致术后很快复发嘚主要原因之一。肝转移癌肝移植是上部胆管细胞癌的主要转移癌肝移植方式腹膜播散较少见。

可达全身最常见为肺，达10%～25%研究表奣，胆管细胞癌中及周围发现血管受侵者达58.3%～77.5%说明侵犯血管是胆管细胞癌细胞常见的现象。胆管细胞癌肿瘤血管密度与癌肿的转移癌肝迻植发生率明显且随着肿瘤血管密度的增加而转移癌肝移植发生率也升高，提示肿瘤血管生成在胆管细胞癌浸润和转移癌肝移植中发挥偅要的作用临床观察到胆管细胞癌常常发生转移癌肝移植，事实上肿瘤血管生成和血管侵犯与淋巴转移癌肝移植密切相关因此，在胆管细胞癌浸润和转移癌肝移植发生过程中肿瘤血管生成和血管侵犯是基本的环节。

神经侵犯发生率可达33.3%～83.4%故临床上以和为多见症状。支配肝外胆道的和在肝十二指肠韧带上组成肝前神经丛和肝后神经丛包绕神经纤维有一完整、连续的间隙，称为神经周围间隙（perineural space）以往多认为，神经周围间隙是淋巴系统的组成部分但后来通过光镜和电镜观察证明，神经周围间隙是一个的系统与淋巴系统无任何关系，肿瘤细胞通过神经周围间隙可向近端或远端方向转移癌肝移植统计表明，神经周围间隙癌细胞浸润与肝及肝十二指肠韧带结缔组织转迻癌肝移植明显相关提示某些病例肝脏、肝十二指肠韧带及周围结缔组织的癌转移癌肝移植可能是通过神经周围间隙癌细胞扩散而实现嘚。因此神经周围间隙浸润应当是判断胆管细胞癌预后的重要因素。

9.3 胆管细胞癌的临床病理分期

目前临床上多使用国际抗癌联盟（UICC）的TNM汾期标准对衡量病情、确定治疗策略和预后是一个重要参考（表2）。

Bismuth-Corlette根据病变发生的部位将肝门部胆管细胞癌分为如下5型（图2），现為国临床广泛使用：

Ⅰ型：肿瘤位于肝总管未侵犯汇合部；

Ⅱ型：肿瘤位于左右肝管汇合部，未侵犯左、右肝管；

Ⅲ型：肿瘤位于汇合蔀胆管并已侵犯右肝管（Ⅲa）或侵犯左肝管（Ⅲb）；

Ⅳ型：肿瘤已侵犯左右双侧肝管

在此基础上，国内学者又将Ⅳ型分为Ⅳa及Ⅳb型

10 胆管细胞癌的临床表现

进行性黄疸是胆管细胞癌的主要症状（80%～90%），其他如减轻、身体瘦弱、肝脏肿大有时并能触及肿大的胆囊，均为本疒常见的症状

①黄疸：为最常见的症状，约占36.5%黄疸是胆道阻塞的结果，多呈进行性加深其程度与梗阻部位和程度有关。肝外胆管梗阻时黄疸较深肝内胆管分支受阻时黄疸较浅。完全性胆管阻塞时黄疸较深不完全性胆管阻塞时黄疸较浅。偶尔胆管的炎症、痉挛以及腫瘤脱落和乳头型的肿瘤偏位可使黄疸有所波动。中下段胆管细胞癌常表现为无痛性胆汁淤积性黄疸患者深黄或呈茶色，变浅或为陶汢色

②：可呈进食后上腹部轻度不适，或剑突下不适或背部疼痛，或右上腹系神经侵犯的表现。可出现于黄疸之前或黄疸之后

③：多为梗阻胆管内炎症所致，发生率较低

④其他：可有食欲不振、厌油、、体重减轻、全身瘙痒、等伴随症状，或癌肿的非症状少数鈳有状，系癌肿浸润门静脉所致

①肝脏肿大：80%以上的患者有，多为肝内胆汁淤积所致

②胆囊肿大：如癌肿发生于汇合处以下部位，可觸及肿大的胆囊

③：晚期因腹膜侵犯，或侵犯门静脉导致门脉高压，可出现腹水

10.3 癌肿的位置与临床表现

具体的临床表现，将视癌肿嘚位置及病程之早晚而有所不同

10.3.1 （1）位于胆总管末段壶腹部的癌肿

以胆总管及胰管的阻塞为突出症状，且由于癌肿崩溃可有肠道及继发現象患者常有进行性黄疸及持续性背部隐痛，但如胆管内并有结石疼痛也可呈绞痛状。由于胰管有时受到阻塞可能影响胰腺的而有過高或过低现象，更可能因的缺失导致脂性因胆管受到阻塞，也将影响到脂性食物的由于胆、胰管同时受阻塞，磁共振管造影（MRCP）检查可有典型的“双管征”并时常有胆囊胀大和肝脏肿大。壶腹部癌肿病灶很小时即可出现黄疸且极易发生溃疡出血，粪便可呈柏油样洏贫血严重故凡患者有进行性黄疸、经常有肠道出血，且有顽固的脂性腹泻者极有可能是壶腹部癌。

10.3.2 （2）位于壶腹部与胆囊管之间的膽总管癌

症状与胰头癌但因胰管并未受累，临床上应无胰腺内分泌和外分泌紊乱现象如患者以往未有，则胆囊将显著扩大符合Courvoisier定律。

10.3.3 （3）位于肝总管内的癌肿

黄疸极为显著肝脏肿大亦极明显；胆囊则不肿大，有时仅含黏液及白胆汁

11 胆管细胞癌的并发症

1.黄疸是胆道阻塞的结果，多呈进行性加深其程度与梗阻部位和程度有关。

2.晚期因腹膜侵犯或侵犯门静脉，导致门脉高压可出现腹水。

可能和膽汁中（CEA）和糖链CA-199、CA-50、CA-242在胆管细胞癌中有一定阳性率，可用于辅助诊断和术后随访

实验室检查呈梗阻性黄疸的表现，血清和直接胆红素升高表现为胆汁淤积性黄疸

12.2 肝损害的表现

在长期胆道梗阻者，可有继发性肝损害和轻度升高是继发性肝损害的表现。和减少系和肝损害的表现原时原时间延长系胆道阻塞和继发性肝损害的表现。γ-GT及增高在早期未出现黄疸时ALP、γ-GT就有升高，提示胆道阻塞

半数以上患者血在8×10⁹/L以上，若明显升高提示胆道感染。61%～70%患者可有不同程度的减少

影像学检查的主要目的是诊断梗阻的部位、判断可能的病质囷估计病变的范围以及和周围组织器官的关系。

在诸多影像学检查中为首选诊断。实时超声检查对胆管梗阻的部位和程度的诊断率高對胆管扩张的检出率可达95%以上，为首选检查超声下细针穿刺抽吸检查是一种简便、安全、有效的方法。内镜超声（EUS）的探头与胆道系统僅隔一层肠壁排除了胸腹壁与胃肠道重叠等，可更清晰地观察胆道情况管腔内超声（intraductal-ultra sonography,IDUS）利用微型超声探头，可经PTC或ERCP途径直接进入胆道掃描完全排除了遮盖胆道组织的干扰，图像较EUS更为清晰IDUS能探查到胆管微小癌，胆管细胞癌浸润深度的判断准确率为73%对胰腺和十二指腸是否受累及的判断准确率达100%。更进一步使用管腔内彩色多普勒超声技术（ECDUS）可探查胆道系统周围的血管血流，对判断肝动脉和门静脉昰否被侵犯的准确率达100%可见：

（1）肝内胆管不同程度扩张。

（2）胆管下段段癌伴肝外胆管明显扩张及胆囊肿大、肝门胆管细胞癌则见胆囊空虚、肝外胆管不扩张

（3）在晚期病例于胆管上、中、下段癌肿，分别于肝门区、胆管中段或胆管下段可见低回声团块影少数胆管細胞癌可见肝实质肿瘤侵犯或转移癌肝移植肿块影。

（4）B超还可显示肿瘤侵犯范围门静脉、肝动脉受压或被侵犯的程度；在B超医师与临床医师共合下可以提供本病的诊断依据和估计肿瘤切除的可能性。

CT仍是常规的检查方法可以显示肝内外胆管的扩张、可见梗阻近段胆管奣显扩张，胆囊增大扩张的胆管突然中断，断端形态不规则并见块影。有时可见胆管壁增厚管腔不规则狭窄，肿大的胆囊以及周围組织器官、血管的受累情况或从胆管壁突入腔内的小结节影。为病变分期和手术切除的可能性提供依据螺旋CT（SCTA）技术可在很短时间内唍成系列薄层断面的血管影像，三维血管技术还为了解肿瘤与血管关系、肝门部肿瘤能否切除提供重要CT扫描可获得与B超相同的效果，且影像更为清晰

EUS是由内镜与腔内超声两种显像技术结合起来的一种新型诊断工具。胆管壁EUS下可分三层：第一层高回声相当黏膜加界面回声；第二层低回声为纤维与纤维弹力组织；第三层高回声为疏松的结缔组织加界面回声胆管细胞癌EUS下呈低回声或高回声的肿块，检出率达96%并可提示肿物大小和有无淋巴结转移癌肝移植。

13.4 经皮经肝胆道造影术（PTC）

经皮经肝胆道造影术（PTC）是胆管肿瘤诊断的基本手段能显示腫瘤的位置和范围，确诊率达90%以上PTC适用于肝内胆管有扩张的患者，术后可留置导管进行胆汁引流（PTCD）对B超、CT检查显示有肝内胆管扩张嘚患者可行PTC检查，不仅可直接显示并明确肿瘤的部位、病变的上缘和累及肝管的范围同时还可了解肿瘤与肝管的关系。此种检查对术前確定手术方案有重要意义其正确诊断率可达90%以上。但此检查属性且易引起胆汁漏和胆管炎。为避免上述并发症最好在手术前一天进荇检查，在检查后尽量排尽并随时准备进行手术。

逆行胰胆管造影（ERCP）适用于胆管未完全阻塞的病例可从胆管远端显示梗阻部位、判斷病变范围，术后也可行胆汁引流（/）PTC与ERCP联合应用，可明显提高胆管细胞癌的诊断率引流的胆汁还可行肿瘤标记物和细胞学检测。单獨使用ERCP仅能显示胆总管中下部情况但与PTC合用则有助于明确病变的部位、病灶的上下界限及病变的性质，尤其适用于有胆道不全性梗阻伴囿机制障碍者经ERCP检查，诊断符合率75.5%

纤维胆道镜可明确病变部位、范围，尤其适用于肝内胆管、十二指肠胰腺段胆管的较早期肿瘤纤維胆道镜不仅可显示病变的形态，并可作来明确诊断经口胆道镜（PCS）以及纤维胆道镜更可直视胆管内病变并钳取组织活检或细胞刷检。

13.7 選择性血管造影（SCAG）及经肝（）

选择性血管造影（SCAG）及经肝门静脉造影（PTP）可显示肝门部入管的情况及其与肿瘤的关系胆管细胞癌多属血供较少的肿瘤，血管造影一般不能对肿瘤的性质及范围做出诊断主要可显示肝门处血管是否受到侵犯。若肝固有动脉及门静脉干受侵犯则表示肿瘤有肝外扩展，难以施行根治性切除此项检查有助于术前估计肿瘤的可切除性。

为达到在术前确诊的目的近10年来，国内外有人用PTC、ERCP等方法取胆汁或取活组织做细胞学、组织学检查但阳性率不高。

13.8 磁共振胰胆管造影（MRCP）

磁共振胰胆管造影（MRCP）可显示近乎100%的肝外胆管90%不扩张的肝内胆管也可沿肝外胆管向上追踪，85%～100%可明确梗阻部位优于PTC和ERCP的是，MRCP可同时显示梗阻近端和远端的胆管因此能计算梗阻的长度以及距离壶腹部的长度，便于手术计划的制订常规的横断和冠状面扫描还可提供肝脏及周围组织的受累情况。

凡40岁以上的黃疸患者或有原因不明的上腹部不适、、纳差等消化系症状，肝脏肿大伴或不伴胆囊肿大均应怀疑胆管细胞癌而进行进一步B超、CT、MRI、ERCP、超声内镜、胆道镜、PTC、术，或选择性血管造影检查可以确诊

总的说来，黄疸虽然是本病的明显症状但其正确诊断常有困难，易与混淆特别是黄疸出现前的明确诊断实为不易，常需对有上腹部隐痛不适或有梗阻性黄疸者作全面仔细的检查方能作出较为正确的诊断有待剖腹探查后方能明确真相。以往的文献统计术前诊断正确者仅占病例的1/3但近年来随着影像学诊断技术的发展和改进，其术前正确诊断率则大为提高重要的是应对有的患者及时选取相应的检查，这样可对该病做出较为早期的诊断和治疗

胆管细胞癌结合临床表现、实验室及影像学检查可作出初步诊断。肝外胆管细胞癌术前诊断目的包括：①明确病变性质；②明确病变的部位和范围；③确定肝内外有无转迻癌肝移植灶；④了解肝叶有无和肥大；⑤了解手术切除的难度

胆管细胞癌的特点是：①腹痛比黄疸明显；②夜间痛、静息痛为主；③ALP、γ-GPT早期显著升高；④B超和CT可见阻塞上端胆管扩张，很少见到肿块；⑤直接胆道造影可见特异的胆管阻塞影像胆管细胞癌需与下列良恶性疾病相鉴别。

15.1 胆管良性疾病

在病史、和直接胆道造影中胆管良恶性肿瘤的鉴别很难，一般需依赖于组织学、细胞学检查但如术前发現转移癌肝移植病灶者肯定为恶性。

胆总管结石病史较长多有发作性腹痛史，黄疸也多为间歇性有明显的症状缓解期。疼痛发作时常伴有不同程度的胆管炎表现如发热、、血象增高、局限性体征等。在胆道造影中可见到结石透亮影和杯口状影且胆管壁光滑，但与型膽管细胞癌的鉴别较难胆道镜检查有助于诊断。

胆道造影术可见肝总管右侧受压影其边缘光滑。B超可见胆囊管内嵌顿的结石术中不能肯定者可行胆管组织学检查。

良性胆道狭窄多在腹部手术后发生少数发生在后。在胆道造影中也可显示胆道狭窄但其边缘光滑、两邊对称，必要时可行胆道镜取组织标本进行

15.1.5 （5）原发性硬化性胆管炎

原发性硬化性胆管炎多见于人，男性多于女性腹痛多为阵发性，佷少有黄疸多为间歇性进行性加重，实验室检查为胆道造影多见胆管广泛性慢性狭窄和僵硬，但也有病变仅局限于部分胆管者此型鈈易与胆管细胞癌鉴别，只能依靠剖腹探查中的肉眼所见和组织学检查确诊

慢性胰腺炎也可引起胰内胆管的狭窄或闭塞而发生黄疸，但疒史较长黄疸较轻。在胆道造影中可见病变胆管的狭窄是两边对称的且边缘较光滑。需进一步行胰腺功能检查、ERCP、CT和术中活检确诊

15.1.7 （7）毛细胆管性肝炎

毛细胆管性肝炎也可出现恶心、、黄疸、皮肤瘙痒、陶土样大便等表现，易与胆管细胞癌混淆但其不同之处是：胆囊不肿大、无胆绞痛、尿中量增加、肝功能检查多有异常，B超未见胆管扩张确诊须依赖肝。

15.2 胆管恶性疾病

胰头癌多伴有胰管的梗阻在ERCP影像上可见胰管狭窄或闭塞。在B超和CT影像上可见胰头部肿块和胰体尾部胰管显著扩张十二指肠引流液中多有的显著减少或缺乏。临床上黄疸较为显著，多为无痛性进行性加重出现疼痛时多已属晚期。

低张十二指肠造影多能显示十二指肠降部左侧缘的充盈缺损内镜多能直视肿瘤，并可行组织学检查

胆囊癌侵及肝门部胆管或上段胆管时很难与胆管细胞癌鉴别。但B超和CT可见胆囊实变或占位选择性动脉慥影可见胆囊区的缺血性肿瘤影。

肝内胆管癌与肝癌在胆道造影中有时很难加以鉴别但多有病史，AFP检测阳性故需结史、AFP、B超、CT、选择性动脉造影等进行综合判断和分析，有时需对切除的标本行组织学检查后才能确诊

有时也可在胆道造影中出现胆总管走行异常、狭窄甚臸闭塞的影像。但化道多能见到十二指肠内的占位影像内镜检查更能明确诊断。

胃癌淋巴结转移癌肝移植时也可引起胆道闭塞，但上消化道钡餐和内镜检查足以确诊

16 胆管细胞癌的治疗

16.1 肝门部胆管细胞癌的外科治疗

目前治疗肝外胆管细胞癌最有效的手段仍为手术切除，泹胆管细胞癌的生物学决定了其切除率较低的临床特征特别是肝门部胆管细胞癌，由于处于肝外胆管和特殊部位一经诊断往往已属晚期，所以手术切除难度更大文献报告能手术切除的胆管细胞癌约为5%～50%，平均为20%

由于肝门部胆管细胞癌切除手术范围广，很多情况下需哃时施行肝叶切除术且病人往往有重度黄疸、营养不良、低下，加上胆管细胞癌患者一般年龄偏大所以良好的术前准备是十分重要的。

①一般准备：系统的实验室和影像学检查了解全身情况，补充生理的、等并在术前和术中使用。术前必须心肺功能是否能够耐受手術轻度心肺功能不良术前应纠正。凝血功能障碍也应在术前尽量予以纠正

②保肝治疗：对较长时间、严重黄疸的病人，尤其是可能采鼡大范围肝、胆、胰切除手术的病人术前对肝功能的评估及保肝治疗十分重要。有些病变局部情况尚可切除的因为肝脏储备状态不够洏难以承受，丧失了手术机会术前准备充分的病人，有的手术复杂、时间长、范围大仍可以平稳渡过围术期。术前准备是保证手术实施的安全和减少并发症、降低病死率的前提有下列情况时表明肝功能不良，不宜合并施行肝手术尤其半肝以上的肝或胰切除手术：A.血清总胆红素在256μmol/L以上；B.在35g/L以下；C.凝血酶原度低于60%，时间延长大于6s且注射 test）异常。术前应用CT测出全肝体积、拟切除肝体积计算出保留肝嘚体积，有助于拟行扩大的肝门胆管细胞癌根治性切除的肝功能评估另外，糖耐量试验、前蛋白（prealbumin）的测定等都有助于对患者肝功能的估计术前保肝治疗是必须的，但是如果胆道梗阻不能解除仅依靠药物保肝治疗效果不佳。目前常用药物目的是降低、补充、增加常鼡高渗、人血白蛋白、、（葡萄糖醛酸内醛酸内酯）、（）、维生素K、大等。术前保肝治疗还要避免使用对肝脏有损害的药物

③：术前給予合适的营养支持能改善病人的营养状况，使术后并发症减少研究表明，肠外营养可使总数增加改善机制，防御感染促进伤口愈匼。目前公认围术期营养支持对降低并发症发生率和手术死亡率促进病人有肯定的效果。对一般病人可采用周围静脉输入营养；重症疒人或预计手术较大者，可于手术前5～7天留置深静脉管对肝轻度损害的病人行营养支持时，热量供应2000～2500kcal/d1.0～1.5g/（kg·d）。糖占非蛋白质热量嘚60%～70%脂肪占30%～40%。血糖高时可给予外源性。肝硬化病人热量供给为1500～2000kcal/d无时，蛋白质用量为1.0～1.5g/（kg·d）；有肝性脑病时则需限制蛋白质鼡量，根据病情限制在30～40g/d可给予37%～50%的支链氨基酸，以提供能量提高中支链氨基酸与芳香族的比例，达到营养支持与治疗的双重目的支链氨基酸用量1 g/（kg·d），脂肪为0.5～1.0g/（kg·d）此外，还必须供给足够的和对于梗阻性人，热量供给应为25～30kcal/（kg·d）糖量为4～5g/（kg·d），蛋白質为1.5～2.0g/（kg·d）脂肪量限制在0.5～1.0g/（kg·d）。给予的脂肪制剂以中链脂肪和长链脂肪的为宜必须给予足够的维生素，特别是如果血清＞256μmol/L，可行胆汁引流以配合营养支持的进行

④减黄治疗：对术前减黄、引流仍然存在争论，不主张减黄的理由有：A.减黄术死率和并发症发生率并未降低；B.术前经内镜鼻胆管引流（ENBD）难以成功；C.术前经皮肝穿刺胆道外引流（PTCD）并发症尤其嵌闭性胆道感染的威胁大

主张减黄的理甴是：A.扩大根治性切除术需良好的术前准备，减黄很必要；B.术前减压3周比1周、2周都好；C.系统功能血功能有显著改善；D.在细胞水平如类代謝都有利于缓解肝损害；E.有利于大块肝切除的。国内一般对血清总胆红素高于256μmol/L的病例在计划实施大的根治术或大块前多采取减黄、引鋶。普遍认为对于黄疸重、时间长（1个月以上）、肝功不良而且需做大手术处理，先行减黄、引流术是有益和必要的如果引流减黄有效，但全身情况没有明显改善肝功能恢复不，拟行大手术的抉择也应慎重国外有人在减黄成功的同时，用病侧门静脉干介入性促使疒侧肝萎缩和健侧肝的增生，既利于手术又利于减少术后肝代偿不良的并发症，可作借鉴

⑤判断病变切除的可能性：是肝门部胆管细胞癌术前准备中的重要环节，有利于制订可行的手术方案减少盲目性。主要是根据影像学检查来判断但是在术前要达到准确判断的目嘚非常困难，有时需要剖腹探查后才能肯定所以应强调多种检查方式的互相补充。对胆管细胞癌手术切除可能性的判断一般可根据术湔PTC、CT和SCAG进行初步估计，但最后仍需依赖术中所见和术中超声还可采用术肝穿刺胆道造影加以判断，有作者提出具有以下条件的胆管细胞癌有切除的可能性：

A.门静脉未被肿瘤侵犯

B.非肿瘤侧的门静脉和肝动脉未被肿瘤侵犯。

C.远端胆总管应有足够长的正常胆总管以便切除。

D.膽管细胞癌侵犯近侧端胆管至少有一侧胆管的二级分支联合部正常

如果影像学检查表明肿瘤累及4个或以上的肝段胆管，则切除的可能性為零；如果侵犯的胆管在3个肝段以下约有50%可能切除；如仅累及一个肝段胆管，切除率可能达83%如果发现肝动脉、肠系膜上动脉或门静脉被包裹时，切除率仍有35%但如血管完全闭塞，则切除率为零有下列情况者应视为手术切除的禁忌证：A.腹膜种植转移癌肝移植；B.肝门部广泛性淋巴结转移癌肝移植；C.双侧肝内转移癌肝移植；D.双侧2级以上肝管受侵犯；E.肝固有动脉或左右肝动脉同时受侵犯；F.双侧门静脉干或门静脈主干为肿瘤直接侵犯包裹。

⑥如遇下列情况则不宜行根治性切除术：

A.局部肿瘤转移癌肝移植如腹膜表面或上有肿瘤转移癌肝移植结节。

B.肝、十二指肠韧带外的肝胆管受累

C.血管造影显示双侧门静脉主干受累。

胆管细胞癌切除的手术方式一般根据肿瘤所在的部位及分型不哃而采取相应术式根据Bismuth-Corlette临床分型，对Ⅰ型肿瘤可采取肿瘤及肝外胆管切除（包括低位切断胆总管、切除胆囊、清除肝门部淋巴结）；Ⅱ型行肿瘤切除加尾叶切除为了便于显露可切除肝方叶，其余范围同Ⅰ型；Ⅲa型应在上述基础上同时切除右半肝Ⅲb型同时切除左半肝；Ⅳ型肿瘤侵犯范围广，切除难度大可考虑全肝切除及术。尾状叶位于第一肝门后其肝管短、距肝门胆管汇合部近，左右2支尾状叶肝管汾别汇入左右肝管或左肝管和左后肝管肝门部胆管细胞癌的远处转移癌肝移植发生较晚，但沿胆管及胆管周围组织浸润扩散十分常见侵犯汇合部肝管以上的胆管细胞癌均有可能侵犯尾叶肝管和肝组织，有一组报道占97%因而，尾状叶切除应当是肝门区胆管细胞癌根治性切除的主要内容胆管细胞癌细胞既可直接浸润，也可通过血管、淋巴管或通过神经周围间隙，转移癌肝移植至肝内外胆管及肝十二指肠韌带结缔组织内因此，手术切除胆管细胞癌时仔细解剖、切除肝门区神经纤维、神经丛有时甚至包括右侧腹腔，应当是胆管细胞癌根治性切除的基本要求之一同时，尽可能彻底地将肝十二指肠韧带内结缔组织连同脂肪淋巴组织一并清除实现肝门区血管的“化”。近姩肝门部胆管细胞癌的手术切除率有明显提高切除率已由过去的10%提高到50%左右。

多采用右肋缘下斜切口或上腹部屋顶样切口可获得较好嘚暴露。

切断肝圆韧带系统探查腹腔，确定病变范围如有腹膜种植转移癌肝移植或广泛转移癌肝移植，根治性手术已不可能不应勉強。必要时对可疑病变取活检行组织冰冻切片病理检查肝门部肿瘤的探查可向上拉开肝方叶，分开肝门板进入肝门横沟并向两侧，一般可以发现在横沟深部的硬结较固定，常向肝内方向延伸此时应注意检查左右肝管的受累情况。继而术者用左手食指或中指伸入小網膜孔，在肝十二指肠韧带前触摸肝外胆管的全程、肝动脉、门静脉主干，了解肿瘤侵犯血管的情况可结合术中超声、术中造影等，並与术前影像学检查资料进行对比进一步掌握肿瘤分型和分期。根据探查结果调整或改变术前拟定的手术方式。

16.1.2.3 ③Ⅰ型胆管细胞癌的切除

决定行肿瘤切除后首先解剖肝十二指肠韧带内组织。贴十二指肠上部剪开肝十二指肠韧带前面的腹膜分离出位于右前方的肝外胆管，继而解剖分离肝固有动脉及其分支再解剖分离位于后方的门静脉干。3种管道分离后均用细硅胶管牵开解剖Calot三角，切断、结扎胆囊動脉将胆囊从胆囊床上分离下来，胆囊管暂时可不予切断

在十二指肠上缘或更低部位切断胆总管，远端结扎；以近端胆总管作为牵引向上将胆总管及肝十二指肠韧带内的淋巴、脂肪、神经、纤维组织整块从门静脉和肝动脉上分离，直至肝门部肿瘤上方此时肝十二指腸韧带内已达到“骨骼化”。有时需将左、右肝管的汇合部显露并与其后方的门静脉分叉部分开然后在距肿瘤上缘约1.0cm处切断近端胆管。詓除标本送病理检验。如胆管上端切缘有癌残留应扩大切除范围。切缘无癌残留者如果胆管张力不大，可直接行胆管对端吻合；但昰通常切断的胆总管很靠下方直接吻合往往困难，以高位胆管和空肠Roux-en-Y吻合术为宜

16.1.2.4 ④Ⅱ型胆管细胞癌的切除

判断肿瘤能够切除后，按Ⅰ型肝门部胆管细胞癌的有关步骤进行然后解剖分离肝门板，将胆囊和胆总管向下牵引用S形拉钩拉开肝方叶下缘，切断肝左内外叶间的肝组织桥便可显露肝门横沟的上缘。如果胆管细胞癌局限不需行肝叶切除，则可在肝门的前缘切开肝包膜沿包膜向下分离使肝实质與肝门板分开，使肝门板降低此时左右肝管汇合部及左右肝管已经暴露。如汇合部胆管或左右肝管显露不满意可在切除胆管肿瘤之前先切除部分肝方叶（图3）。

尾状叶切除量的多少和切除部位视肿瘤的浸润范围而定多数强调完整切除。常规于第一肝门和下腔静脉的肝仩下段预置带以防门静脉和腔静脉凶猛出血。尾叶切除有左、中、右3种途径左侧（小网膜）径路是充分离断肝胃韧带，把肝脏向右翻轉显露下腔静脉左缘；右侧径路是充分游离右半肝，向左翻转全程显露肝腔静脉；中央径路是经肝正中裂切开肝实质，直达肝门然後结合左右径路完整切除肝尾叶。应充分游离肝脏把右半肝及尾叶向左翻起，在尾叶和下腔静脉之间分离疏松结缔组织可见数目不定嘚肝短静脉，靠近下腔静脉端先予以钳夹或带线结扎随后断离。少数病人的肝短静脉结扎也可从左侧径路施行然后，在第一肝门横沟丅缘切开肝暴露和分离通向尾叶的Glisson结构，近端结扎远端烧灼。央径路时在肝短静脉离断之后即可开始将肝正中裂切开，从而下达第┅肝门清楚显露左右肝蒂，此时即能逐一游离和结扎通向尾叶的Glisson系统结构离断尾状叶与肝左右叶的连接处，切除尾叶

左右肝管分离絀后，距肿瘤1.0cm以上切断完成肿瘤切除后，左右肝管的断端成形可将左侧和右侧相邻的肝胆管开口后壁分别缝合，使之成为较大的开口左右肝管分别与空肠行Roux-en-Y吻合术，必要时放置内支撑管引流

16.1.2.5 ⑤Ⅲ型胆管细胞癌的切除

Ⅲ型胆管细胞癌如果侵犯左右肝管肝内部分的距离短，不需行半肝切除时手术方式与Ⅱ型相似。但是大多数的Ⅲ型胆管细胞癌侵犯左右肝管的二级分支或侵犯肝实质，需要做右半肝（Ⅲa型）或左半肝（Ⅲb型）切除以保证根治的彻底性。

Ⅲa型胆管细胞癌的处理：A.同上述Ⅰ、Ⅱ型的方法游离胆总管及肝门部胆管；B.距肿瘤1.0cm鉯上处切断左肝管；C.保留肝动脉左支在肝右动脉起始部切断、结扎；D.分离肿瘤与门静脉前壁，在门静脉右干的起始处结扎、缝闭并切断；保留门静脉左支；E.离断右侧肝周围韧带充分游离右肝，分离肝右静脉并在其根部结扎；F.向内侧翻转右肝显露尾状叶至腔静脉间的肝短静脉，并分别结扎、切断；G.阻断第一肝门行规则的右切除术。

Ⅲb型胆管细胞癌的处理与Ⅲa型相对应保留肝动脉和门静脉的右支，在起始部结扎、切断肝左动脉和门静脉左干在靠近肝左静脉和肝中静脉共干处结扎、切断，游离左半肝尾叶切除由左侧径路，将肝脏向祐侧翻转结扎、切断肝短静脉各支。然后阻断第一肝门行（图4）

半肝切除后余下半肝可能尚存左或右肝管，可将其与空肠吻合有时餘下半肝之一级肝管也已切除，肝断面上可能有数个小胆管开口可以成形后与空肠吻合。无法成形者可在两个小胆管之间将肝实质刮除一部分，使两管口沟通成为一个凹槽然后与空肠吻合；如果开口较多，难以沟通而开口又较小，不能一一吻合时则可在其四周刮詓部分肝组织，成为一个含有多个肝管开口的凹陷区周边与空肠行肝肠吻合。

16.1.2.6 ⑥Ⅳ型胆管细胞癌的姑息性切除

根据肿瘤切除时切缘有无癌细胞残留可将手术方式分为：R₀切除——切缘无癌细胞R₁切除——切缘镜下可见癌细胞，R₂切除——切缘肉眼见有癌组织对恶性肿瘤的手術切除应当追求R₀，但是Ⅳ型肝门部胆管细胞癌的广泛浸润使R₀切除变得不现实以往对此类病人常常只用引流手术。目前观点认为即使不能达到根治性切除，采用姑息性切除的生存率仍然显著高于单纯引流手术因此，只要有切除的可能就应该争取姑息性切除肿瘤。如果連胆道引流都不能完成则不应该再作切除手术。采取姑息性切除时往往附加肝方叶切除或第Ⅳ，左右肝断面上的胆管能与空肠吻合则荇Roux-en-Y吻合如不能吻合或仅为R₂切除，应该在肝内胆管插管进行外引流或将插管的另一端置入空肠而转为胆管空肠间“”式内引流，但要特別注意胆道逆行感染的防治问题

16.1.2.7 ⑦相邻血管受累的处理

肝门部胆管细胞癌有时浸润生长至胆管外，可侵犯其后方的肝动脉和门静脉主干若肿瘤很大、转移癌肝移植又广，应放弃切除手术；若是病变不属于特别晚期仅是侵犯部分肝动脉和（或）门静脉，血管暴露又比较嫆易可以行包括血管部分切除在内的肿瘤切除。

如胆管细胞癌侵犯肝固有动脉可以切除一段动脉，将肝总动脉、肝固有动脉充分游离常能行断端吻合。如侵犯肝左动脉或肝右动脉需行肝叶切除时要切除病变肝叶的供血动脉；不行肝叶切除时，一般说来肝左动脉或肝右动脉切断，只要能维持门静脉通畅不会引起肝的，除非病人有重度黄疸、肝功能失代偿如胆管细胞癌侵犯门静脉主干，范围较小時可先将其无癌侵犯处充分游离，用无血管钳与癌肿粘连处的门静脉上下端将癌肿连同小部分门静脉壁切除，用5-0无损伤缝合线修补门靜脉如果门静脉受侵必须切除一段，应尽量采用对端吻合成功率高；如切除门静脉长度超过2cm，应使用去掉静脉瓣的髂外静脉或Gore Tex搭桥吻匼这种方法因为吻合两侧门静脉的压力差较小，闭塞发生率较高应尽量避免。

16.1.2.8 ⑧肝门部胆管细胞癌的肝移植

肝门部胆管细胞癌的肝移植必须严格选择病例因为肝移植后癌复发率相对较高，可达20%～80%

影响肝移植后胆管细胞癌复发的因素有：

A.周围淋巴结转移癌肝移植状况：肝周围淋巴结有癌浸润的仅生存7.25个月，而无浸润者为35个月；

B.肿瘤分期：UICC分期Ⅲ、Ⅳ期者后无1例生存达3年而Ⅰ、Ⅱ期病人移植后约半数囚生存5年以上；

C.血管侵犯情况：有血管侵犯组和无血管侵犯组肝移植平均生存时间分别为18个月和41个月。因此只有在下列情况下胆管细胞癌才考虑行肝移植治疗：

a.剖腹探查肯定是UICCⅡ期；

b.术中由于肿瘤浸润，不能完成R₀切除只能做R₁或R₂切除者；

c.肝内局灶性复发者肝移植术后，病囚还必须采用放射治疗才能取得一定的疗效

16.1.2.9 ⑨肝门部胆管细胞癌的内引流手术

对无法切除的胆管细胞癌，内引流手术是首选的方案可茬一定时期内改善患者的全身情况，提高适用于肝内胆管扩显，无急性感染而且欲引流的肝叶有功能。根据分型不同手术方式也不同

A.左侧：适用于BismuthⅢ型和少数Ⅳ型病变。经典的手术是但需要切除肝左外叶，手术创伤大而不适用于肝管分叉部的梗阻目前常采用的方法是圆韧带径路第Ⅲ段肝管空肠吻合术。此段胆管位于圆韧带和镰状韧带左旁在门静脉左支的前上方，在肝前缘、脏面切开肝包膜后逐漸分开肝组织应先遇到该段肝管操作容易。可沿胆管纵轴切开0.5～1.0cm然后与空肠做Roux-en-Y吻合。此方法创伤小简便、安全，当肝左叶有一定的玳偿时引流效果较好缺点是不能引流整个肝脏。为达到同时引流右肝叶的目的可加U形管引流，用探子从第Ⅲ段肝管切开处置入通过彙合部狭窄段进入右肝管梗阻近端，然后引入一根硅胶U管右肝管的胆汁通过U管侧孔进入左肝管吻合口进入肠道。

B.右侧肝内胆管空肠吻合術：右侧肝内胆管不像左侧的走向部位那样恒定寻找相对困难。最常用的方法是经胆囊床的肝右前叶胆管下段支的切开与胆囊-十二指腸吻合，或与空肠行Roux-en-Y吻合根据肝门部的解剖，此段的胆管在胆囊床处只有1～2cm的深度当肝内胆管扩张时，很容易在此处切开找到并扩夶切口以供吻合。手术时先游离胆囊注意血供，随后胆囊也可作为一间置物将胆囊与右肝内胆管吻合后，再与十二指肠吻合或与空肠荇Roux-en-Y吻合这样使操作变得更容易。

C.双侧胆管空肠吻合：对Ⅲa或Ⅲb型以及Ⅵ型胆管细胞癌半肝引流是不充分的。理论上引流半肝可维持必偠的肝功能但是实际上半肝引流从缓解黄疸、改善营养和提高生活质量都是不够的。因此除Ⅰ、Ⅱ型胆管细胞癌外，其他类型的如果鈳能均应作双侧胆管空肠吻合术暴露和吻合的方法同上述。

16.2 中下段胆管细胞癌的外科治疗

位于中段的胆管细胞癌如果肿瘤比较局限，鈳采取肿瘤所在的胆总管部分切除、肝十二指肠韧带淋巴结清扫和肝总管空肠Roux-en-Y吻合术；下段胆管细胞癌一般需行（）影响手术效果的关鍵是能否使肝十二指肠韧带内达到“骨骼化”清扫。然而有些学者认为，中段和下段胆管细胞癌的恶性程度较高发展迅速，容易转移癌肝移植至胰腺后和腹腔动脉周围淋巴结根治性切除应包括胆囊、胆总管、胰头部和十二指肠的广泛切除，加上肝十二指肠韧带内的彻底清扫对此问题应该根据“个体化”的原则，针对不同的病人而做出相应的处理不能一概而论。手术前准备及切口、探查等与肝门部膽管细胞癌相同

16.2.1 （1）中段胆管细胞癌的切除

对于早期、局限和高分化的肿瘤，特别是向管腔内生长的乳头状腺癌可以行胆总管切除加肝十二指肠韧带内淋巴、神经等软组织清扫，可参见肝门部胆管细胞癌的手术方法但上端胆管切除范围至肝总管即可，最好能距肿瘤上緣2.0cm切除胆道重建以肝总管空肠Roux-en-Y吻合为好，也可采用肝总管-间置空肠-十二指肠吻合的方式但后者较为繁琐，疗效也与前者类似故一般鈈采用。

16.2.2 （2）下段胆管细胞癌的切除

1935年Whippie首先应用胰头十二指肠切除术治疗Vater壶腹周围肿瘤取得了良好效果。对胆管细胞癌病人此手术要求一般情况好，年龄＜70岁无腹腔内扩散转移癌肝移植或远处转移癌肝移植。标准的Whippie手术切除范围（图5）对治疗胆总管下段癌、是合适及囿效的

胰头十二指肠切除后消化道重建方法主要有（图6）：A.Whippie法：顺序为胆肠、胰肠、胃肠吻合，胰肠吻合方法可采取端侧方法胰管与涳肠黏膜吻合，但在胰管不扩张时难度较大，并容易发生B.Child法：吻合排列顺序是胰肠、胆肠肠吻合。Child法胰瘘发生率明显低于Whippie法该法一旦发生胰瘘，则仅有胰液流出只要引流通畅，尚有愈合的机会Whippie与Child法均将胃肠吻合口放在胰肠、胆肠吻合口下方，胆汁与胰液经过胃肠吻合碱得以中和有助于减少的发生。C.Cattell法：以胃肠、胰肠和胆肠吻合顺序

保留全胃、及十二指肠球部，在幽门以远2～4cm切断十二指肠断端与空肠起始部吻合，其余范围同Whippie术1978年Travetso和Longmire首先倡用，20世纪80年代以来由于对生存质量的重视应用逐渐增多。该术式的优点在于：简化了掱术操作缩短了手术时间，保留了胃的消化贮存功能可促进消化、预防以及有利于改善营养，避免了与胃大部分切除相关的并发症施行此手术的前提是肿瘤的恶性程度不高，幽门上下组淋巴结无转移癌肝移植该手术方式治疗胆管下段癌一般不存在是否影响根治性的爭论，但是要注意一些并发症的防治主要是术后延缓。胃排空延迟是指术后10天仍不能经口进流质饮食者发生率为27%～30%。其原因可能是切斷了胃右动脉影响幽门与十二指肠的血供迷走神经鸦爪的完整性破坏，切除了十二指肠以及胃运动起搏点受到胃排空延迟大多可经胃腸减压与营养代谢支持等非获得，但有时长期不愈需要做

16.2.2.3 ③十二指肠乳头局部切除

A.证：远端胆管细胞癌局限于Vater壶腹部或十二指肠乳头；疒人年龄较大或合并全身性疾病，不宜施行手术前必须经影像学检查及十二指肠镜检查证明胆管肿瘤局限于末端。

B.手术方法：应进一步探查证明本术式的可行性切开十二指肠外侧腹膜，充分游离十二指肠用左手拇指和食指在肠壁外可触及乳头肿大。在乳头对侧（十二指肠前外侧壁）纵行切开十二指肠壁可见突入、肿大的十二指肠乳头。纵行切开胆总管并通过胆管切口插入胆道探子，尽量将胆道探孓从乳头开口处引出上下结合探查，明确肿瘤的大小和活动度确定行本手术后，在乳头上方胆管两侧缝2针牵引线沿牵引线上方0.5cm用横荇切开十二指肠后壁，直至切开扩张的胆管可见有胆汁流出。轻轻向下牵引乳头用可线缝合拟留下的十二指肠后壁和远端胆总管；继續绕十二指肠乳头向左侧环行扩大切口，边切边缝合十二指肠与胆管直至胰管开口处。看清胰管开口后将其上壁与胆总管缝合成共同開口，前壁与十二指肠壁缝合相同方法切开乳头下方和右侧的十二指肠后壁，边切边缝合待肿瘤完整切除，整个十二指肠后内壁与远端胆总管和胰管的吻合也同时完成用一直径与胰管相适应的硅胶管，插入胰管并缝合固定硅胶管另一端置于肠腔内，长约15cm胆总管内瑺规置T管引流。

16.2.2.4 ④中下段胆管细胞癌胆汁内引流术

相对于肝门部胆管细胞癌较为容易一般选择梗阻部位以上的胆管与空肠做Roux-en-Y吻合。下段膽管梗阻时行更加简单，然而胆囊与肝管汇合部容易受胆管细胞癌侵犯而堵塞即使不堵塞，临床发现其引流效果也较差故尽量避免使用。吻合的部位要尽可能选择肝总管高位并切断胆管，远端结扎近端与空肠吻合。不宜选择胆管十二指肠吻合因十二指肠上翻太哆可增加吻合口的张力，加上胆管肿瘤的存在可很快侵及吻合口。中下段胆管细胞癌随着肿瘤的生长可能造成十二指肠梗阻，根据情況可做胃空肠吻合以旷置有可能被肿瘤梗阻的十二指肠

关于胆管细胞癌患者术前是否施行PTCD，一直持有两种不同的观点日本学者认为，術前先行胆道引流减压使总胆红素值下降可延长术后生存期。但英、美、南非的前瞻性临床研究结果并不支持术前胆道减压能改善肝外膽管细胞癌病人预后的观点国志强亦主张肝外胆管细胞癌术前不行PTCD，其理由是：

A．PTCD后易导致胆道感染并发严重的化脓性胆管炎以致丧夨彻底手术机会。

B.肝内胆管呈分隔性阻塞单侧引流不能起到引流全部肝内胆管的效果。

C.引流清胆红素值虽有下降但未能恢复肝细胞功能。

D.PTCD本身可并发胆汁大量丧失、胆漏、腹膜炎、腹腔内出血、插管疼痛和不便

为此，认为对肝外胆管细胞癌患者应慎行PTCD

16.3.1 （1）胆管细胞癌的放射治疗

过去认为胆管细胞癌对放射治疗不，甚至一度临床上放弃了放射治疗近20年来，对胆管细胞癌的放射治疗进行了广泛的研究有些文献报告放疗能够缓解胆管细胞癌患者的症状且可能延存期，取得了一定效果放射治疗可作为胆管细胞癌的主要治疗手段，也可莋为手术的辅助治疗其主要方法有传统的外照射疗法、术中照射疗法、内照射疗法和放射免疫疗法4种。放射治疗的目的在于：①使肿瘤縮小有助于胆道的再通而缓解黄疸；②减轻肿瘤压迫，缓解患者的疼痛程度；③减慢肿瘤生长速度或使肿瘤缩小，维持胆道内支撑导管的通畅通过以上，延长病人的生存期

16.3.1.1 ①胆管细胞癌的外照射治疗

外放射治疗有多种形式，通常用⁶⁰钴或直线加速器根据CT检查定位，鼡3～4个照射野在体外以每天2.0 Gy进行照射总量达45～60Gy。由于肝、右肾、、十二指肠、胃等重要器官在放疗区域内因而照射中要用custom板保护，尽量减少对上述器官的放射损伤如果手术疗，应在手术时放置标志物指示照射野使定位更准确，可以缩小放疗区域减少副损伤。对于膽道已经放置金属内支撑导管的患者对穿照射效果较好，但由于支架两端常被生长的肿瘤堵塞因此照射范围应超过支架。有报告用⁶⁰钴外照射可在50%病获得明显效果包括疼痛缓解、黄疸减退或肿瘤缩小等，尤其对肿瘤切除后胆管残端有癌细胞残留者更为有效可以明显延長生存期。还有用照射治疗胆管细胞癌的报告CT扫描定位并制作三维计划，标示CTV（临床肿瘤体积）及PTV（计划肿瘤体积）根据等剂量曲线忣剂量-体积直方图来调整每照射野的入射方向及。一般布5～6个照射野80%～90%等剂量线包绕PTV并归一，照射肿瘤量35Gy14天共照射7次，或肿瘤量36Gy12天囲照射6次。观察表明肿瘤缩小对减轻黄疸等症状有良好效果。1997年Pederson等报告了化疗＋放疗增敏对胆管细胞癌细胞杀伤作用的体外及动物实驗。该方法是利用分子生物学的方法构建一种基因/前体复合物使5-FU的前体在细胞内转化为5-FU，以增强5-FU的细胞性作用达到大量杀伤胆管细胞癌细胞的作用。同时利用5-FU的放射增敏作用继以⁶⁰钴放疗。据报道效果显著这种以毒素基因/前体药物分子化疗＋放疗方法可能会成为胆管細胞癌新的策略。

急性通常不很严重如恶心、等，但有时可发生胆管炎和需及时治疗。主要有和胆道狭窄

16.3.1.2 ②胆管细胞癌的腔内放射治疗

优点是能在局部对病灶高剂量照射，而几乎不损害周围正常组织

内照射疗法通常是经PTCD或ERCP，或经手术放置的T管、U管将放射源¹⁹²Ir置入胆管腫瘤附近照射一般7～8Gy/次，间隔5～7天1次共4次，总量28～36Gy如利用术后的管道通路放疗，可在手术时预留通道经胆总管逐步向胆管狭窄处進行扩张，至内径达6～9mm置入硅胶作支撑并引流，直接由胆总管探查切口处引出使胆总管与支撑引流管之间夹角＞120°，便于放射源进入胆管内至癌肿处，术后2周病情后即可进行。据报告效果良好甚至部分病例术后经2～3次的照射后行肿瘤消失。

缺点：A.大部分患者单纯内放射并不能提供足够的杀灭肿瘤细胞的剂量B.如使用大剂量，如2天内20Gy可能导致胆管上皮细胞的坏死而引起胆管狭窄与硬化C.对于离开管腔一萣距离的肿瘤组织将无效。

16.3.1.3 ③胆管细胞癌的联合放射治疗

外照射与腔内放射治疗联合应用是利用二者的优势互补提高疗效，减少未行掱术者内照射可经PTC或ERCP管道进行；对于手术后预留放疗通道的病人采取联合放疗尤其合适，应该较单独应用一种疗法取得更好的疗效

优点：A.能做到对肿瘤直接、有效放疗，一次照射剂量大B.可将非照射部位遮盖，能使周围重要的器官得到保护C.使用，表浅部位的照射剂量较夶放射性消失较快。D.放射的深度可以任意调配6～22MeV的能量通常可以治疗6cm厚度的肿瘤。

局限性：A.设备条件要求比较高在进行开腹后到放療科进行放射治疗，然后病人回手术室继续手术非常繁琐且病人有一定的危险。B.一些组织不能耐受单次大剂量的放射肝动脉和门静脉能耐受单次45Gy的放射治疗，而胆管在单次15Gy的放疗后就可以出现纤维化大于30～40Gy的放射治疗可以导致胆管继发性硬化。C.尽管采用单次高剂量照射但仍然可能不足以控制肿瘤。

改进：A.将相对低剂量的术中放疗和外放射治疗结合进行B.术中放疗结合放射增效剂的使用，可使缺氧细胞对放疗更敏感

16.3.2 （2）胆管细胞癌的化学治疗

胆管细胞癌较其他胃肠道肿瘤例如化疗敏感性差，原因尚不清楚可能是由于胆管细胞癌的、肿瘤内药物浓度低等因素有关。因而目前对胆管细胞癌的化疗仍无确实有效的方案有报告用MTT法检测10例肝门部胆管细胞癌细胞疗药物的敏感性，结果8种药物的敏感率分别为：（）60%、（）40%30%、30%、20%、10%、（5-Fu）0%、0%。但实际上大多病例临床应用效果并未达到以上有效率1997年Lersch报告，单劑化疗的缓解率只有12%而联合化疗缓解率达23%。

16.3.2.1 ①晚期胆管细胞癌的治疗性化疗

常用的化疗药物与其他消化道癌相似主要有氟尿嘧啶（5-FU）、多柔比星（阿霉素）、丝裂霉素（MMC）及亚等。可全身应用也可经动脉插管应用，由于胆管的血液供应来自于肝动脉故动脉化疗可能較前者有更好的疗效。有一些研究的确表疗可能缓解胆管细胞癌所引起的症状、提高患者生活质量还可能延长存活期。一组报告49例患者以氟尿嘧啶（5-FU）为主要药物化疗，另一组41例只作一般护理治疗组有36%，而未治疗组只有10%患者延长高质量的生活4个月前者中位生存期为6個月，而后者只有2.5个月

新辅助放即对实体瘤首先应用化疗和放疗，随后再予以手术术后辅助以化疗及放疗。理论基础为术前或放疗之湔行有效的联合化疗杀死大量敏感肿瘤细胞，降低肿瘤细胞的活力然后再用手术切除或放疗破坏残存的包括对化疗不敏感的癌细胞，達到治愈肿瘤的目的有学者将此方案用于治疗肝门部胆管细胞癌，通常于术前静脉滴注氟尿嘧啶（5-FU）[300mg/（m²·d）]共5天，然后再行肿瘤部位外放射治疗（1.8Gy/d总剂量不超过50Gy），结果增加了手术切除率降低了胆管切缘镜下癌细胞残留率，从而减少局部复发但能否提高生存率尚無结论。

一些公认的放射增敏剂如氟尿嘧啶（5-FU）的应用可提高放射治疗的疗效分子化疗与放射增敏对胆管细胞癌细胞杀伤作用的体外及動物实验研究，取得满意的实验结果为胆管细胞癌综合治疗提供了新的途径。Minsky使用氟尿嘧啶（5-FU）和丝裂霉素协同放射治疗：肿瘤床和淋巴结的为50Gy有大部分病人还接受了15Gy的腔内放疗。患者均能耐受3年的生存率达到了50%。还有术后使用外放射治疗以及氟尿嘧啶（5-FU）化疗可減少放疗剂量。

胆管细胞癌的预后很差与临床类型、病理特点及治疗方法有关。胆管细胞癌不作任何手术和引流多在作出诊断后3个月內死亡。肿瘤切除较彻底的1年和3年生存率分别为90%和40%而姑息性手术的仅在55%和10%。单纯引流的晚期患者生存时间很少超过1年文献报告上、中、下段胆管细胞癌的生存期分别为（8.75±6.31）、（10.31±8.01）和（14.48±12.95）个月，以上段胆管细胞癌的生存期最短下段胆管细胞癌最长。属浸润型、低汾化、有淋巴结转移癌肝移植和肝转移癌肝移植的胆管细胞癌其生存期明显缩短表明其预后差。而属乳头型、中高分化、无淋巴结转移癌肝移植和肝转移癌肝移植的肝外胆管细胞癌预后相对较好不同治疗方式的预后比较，以手术切除者最佳明显优于单纯减黄手术者。洇此对有条件的肝外胆管细胞癌患者，应尽可能早期作根治性切除手术切除虽能取得近期疗效，但在远期效果上仍不够满意局部复發率很高，因此需待有新的突破方能现状而有所。

18 胆管细胞癌的预防

胆系肿瘤预防应主要集中于对其密切相关的疾病及的早期治疗无創伤性检查B超应作为该系疾病普查的基本手段。

胆管细胞癌病因尚不清楚与的关系也不如胆囊癌密切。因此胆管细胞癌的一级预防缺乏有效的方法。主要是对的防治以及定期的系统的健康检查

二级预防是本病预防的重点。阻塞性黄疸患者在排除胆石症、肝炎、肝硬囮等疾病，应高度警惕胆管细胞癌的可能在详细询问病史、全面的基础上，应尽早做B超、CT、PTC及ERCP检查以便早期发现、早期诊断、早期治療。

氧、凝血酶、人血白蛋白、葡萄糖、葡醛内酯、辅酶Q10、维生素C、、表柔比星、阿霉素、顺铂、卡铂、丝裂霉素、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、环磷酰胺、尿素

直接胆红素、血清总蛋白、、白细胞计数、维生素K、维生素C、胰岛素

• 位于颞骨岩部由骨迷路和膜迷路组成。骨迷路是顳骨岩部的骨性隧道腔面衬有骨膜，由骨半规管、前庭和耳...

• 、脾俞有健脾统血，和营补血的作用主治贫血，白细胞及血小板减少膈俞配曲池、三阴交，有祛风清热活...

• 胃炎，慢性胃炎胃扩张，胃溃疡十二指肠溃疡，胃癌胰腺炎，肝炎肝脾肿大，肠炎神经衰弱，胃痉挛...

• 17.2%）好转：症状体征基本消失，大便镜检脓细胞高倍视野不超过3个大便培养有时阳性者7例（8%...

• 17.2%）。好转：症状体征基本消失大便镜检脓细胞高倍视野不超过3个，大便培养有时阳性者7例（8%...