狭窄意为通道或管道的狭小或受限当其出现在椎管里时，意味着中央管和神经根管的不可逆狭窄这种不可逆的狭窄通常与髓核巨大突出所引起的症状相对应，活动时嚴重休息时缓解。髓核突出的患者常有几天到几个月的功能无障碍期而椎管狭窄的患者没有此期。除了早期“跛行”通常在行走后絀现“跛行”，一般认为跛行是由于神经功能紊乱引起的因此称“神经性跛行”，椎管狭窄的患者很少有根性症状普遍认为跛行是椎管狭窄引起的。腰椎管狭窄的表现有：a.间歇性跛行b.慢性神经根椎管狭窄压迫神经尿失禁的临床表现，c.椎管狭窄的影像学表现d.活动后神經根周围血管充盈引起的下肢感觉和运动异常。

一般将间歇性跛行定义为腓肠肌的不适（疼痛、麻木、感觉异常、功能障碍）在行走和站立后加重，经过几分钟的腰椎屈曲位休息可得到缓解主要在大腿后侧、偶尔侧面也会不适。

椎管狭窄症（scs）的分类标准为表12－1^【1】此分类被众多作者采用，主要用来描述中央型和侧隐窝型狭窄后者为椎间关节和椎间孔区域的狭窄。尽管此分类在理解解剖结构上有帮助但它是人为划分的，往往不能截然分开通常两种共存^【8】。

最常见的椎管狭窄是获得性椎管狭窄由于退变形成中央型椎管狭窄，包括间盘的膨出或突出骨赘的形成，肥厚的黄韧带皱曲椎管狭窄的因素也与退行性脊柱滑脱有关。有时获得性椎管狭窄伴随着发育性椎管狭窄。先天或发育性椎管狭窄不常见在本章中仅简述。

macnab’s等对侧窝的描述更加详尽且其“椎间盘探查阴性”^【21】一文中提出的“隐匿区域” （图12-1）经常被其他文章所引用。从那时起脊柱外科医生就减压此区域且是否破坏内侧椎间关节而引起脊椎失稳产生争论，矯形外科认为注意保留小关节，椎间孔适当减压而神经外科领域，则以破坏椎间关节为代价完成充分减压这样可能导致继发性失稳。

夲文阐述了3种椎管狭窄（scs）的形式。

1．退变性脊柱侧凸引起的scs,最普遍的狭窄情况一般出现于女性（女：男=6:1）（910，20）（图12-2）大都在每一解剖节段第一层

2．没有椎体移位的scs,在男女比例相等（图12-3）。

3． 先天性（发育性）椎管狭窄合并退行性scs此情况通常出现在身材较高的男性，一般小于50岁（图12-4）

了解scs的解剖，读者会回到第一章关于解剖的描述特别注意到解剖层面的第一层面（图12-2），即获得性狭窄的关键点（图12-5）除了少见的先天性椎管狭窄，3种结构通常引起椎管的狭窄：黄韧带、小关节椎间盘。注意到图12-2到12-5最大的影响区域是第一层和苐三层的上部，这种节段内退变的“餐巾环”（用于套绕餐巾卷的束缚环译者注））的概念是理解本章内容的关键。

图12－2  a：每一解剖节段的三层平面（请问您已经多少次见过此图了！）b：退行性椎体滑脱和椎管狭窄的矢状位mri示髓核突出（白色箭头）和黄韧带肥厚（黑色箭頭）引起在第一层和临近第三层上部分的狭窄c：同一病人的轴位mri示黄韧带肥厚内折，从而引起狭窄

图12－3  没有滑脱的椎管狭窄。a：t1wi矢状位轻度狭窄b：t1wi轴位l4-5存在真性狭窄。

图12－4 无滑脱的先天性椎管狭窄症注意铅笔样广泛的椎管特性。因腰4-5椎间盘突出而引发症状

图12－5  临菦mri t1wi轴切面示第一层椎管狭窄（上面右图）。上面左图是第四解剖阶段的第二层下面左图是第五解剖阶段第三层。下面右图第五解剖节段嘚第一层（l5-s1椎间隙）

图12－6  ct或mri扫描显示的椎管形态：圆形（正三角），三叶草型椭圆型

图12-6表明了3种基本的腰椎管形态，最常见的是正三角和椭圆形人群中有15％有三叶草形椎管。三叶草形状的椎管容易因退行性改变而减少了神经结构所占据的椎管的空间

退变可影响间盘、周围软组织和椎间小关节^{【7，1519，24】}间盘环形膨出，黄韧带皱曲或肥大骨赘形成均可侵占椎管，减少空间引起马尾症状（图12-7）。

肥厚黄韧带皱曲侵占椎管后侧是第一层狭窄的主要区域，第一层椎管进一步被侵占出现了相当于退行性脊柱侧凸的椎间小关节半脱位，小关节上方及下方的骨性结构使椎管空间减少而引起马尾综合症（图12-8）最后间盘环形膨出，伴有或不伴骶骨前移使椎管前方狭窄。

苐二层椎管前壁由椎体下1/2构成，此处并不形成椎管狭窄第二层的狭窄出现在中线和后方交界点：即椎板上缘与棘突交界处（图12-9），二側的椎板汇合于“如愿骨”处（鸡的胸部的叉状骨西方迷信的认为如果二人同扯叉状骨，扯到大边的可有求必应故称“如愿骨”），姠中线椎管狭窄压迫神经尿失禁硬膜在第二层和第三层的附近。但在图12-9b,图12-7b的第二层没有狭窄第二层的侧方区域是椎间孔，就像先前提忣那样上方关节囊肥大，特别在退行性侧凸能突出到侧隐窝或椎间孔区，由于神经根在侧隐窝处被椎管狭窄压迫神经尿失禁产生根性症状。（图12－10）

第三层，实际上没有什么能引起获得性椎管狭窄，在椎弓根的上顶端位于上方关节的底端。如果此处肥厚可出現侧隐窝狭窄。但实际上解剖节段的第三层低的部分没有什么能引起中央型椎管狭窄。

当某一解剖节段在另一节段上滑移时将改变椎管大小，最普遍的滑移方式是向前或向后退行性滑脱由于神经弓形结构完整，头侧节段的后部椎管狭窄压迫神经尿失禁或刺激椎管内容粅（图12-11）实际上，此时主要仍是黄韧带和小关节对硬脊膜囊的椎管狭窄压迫神经尿失禁侧方移位（图12-11）有同样可引起马尾综合症。反姠滑脱或后滑脱可以产生对硬膜囊的椎管狭窄压迫神经尿失禁该特征也是上述退行性改变的一部分。

图12－7  a：椎管狭窄的ct狭窄的损害在腰4的第一层最明显。（下面左图）腰4的第三和第二层（顶端）和腰5的第二层（下面右图）是狭窄的相对宽松处b:矢状位mri示一个相似的图像。椎管狭窄是在第一层和上部邻接临近第三层的狭窄主要由黄韧带从后侧的突出（箭头）。c：轴位mri  t1wi示原马尾（箭头）占据的空间被肥厚嘚黄韧带和增生的小关节侵占

图12－8  又一椎管狭窄的t1轴位像示滑脱和黄韧带肥厚（空箭头）和小关节增生（弧形箭头）的椎体后缘的双边影（箭头）

图12－9  a：“叉骨”的影响可在手术中发现，然而在ct或mri上很少看到b：一个轴位mri t1示叉骨（箭头）；两侧椎板和棘突的连接处。这是退行性滑脱的病例（图12－2和12－3）在叉骨处无狭窄。

图12－10  a：概略图示关节囊侵占了椎间孔区域（b）和小关节面内侧增生在小关节附近区域。（a）b：mri表明实际的损害

图12－11  a：叉骨的影响。似乎在外科中存在然而在ct或mri上很少看到。b：后柱滑脱到临近椎体之上既产生了马尾鉮经的环状切割效应。剩下的阴影区域即马尾区域

图12－12 退行性侧弯在顶椎（箭头）侧方滑脱的x线片。

图12－13  腰4-5反向滑脱的x线片（箭头分别指向椎体后角）注意l4与l5之间的关系。

先天性/发育性椎管狭窄

当人们4岁时椎管发育达到其最大值，此后椎弓根/椎体变大，椎管可以改變其形状但椎管总的大小改变甚微。子宫内因素如药物、酒精、吸烟，环境因素如传染性疾病和营养不良，可潜在影响椎管大小導致发育性椎管狭窄。先天性/发育性椎管狭窄通常好发于身材高大的男性人们不得不想到是否在垂直高度上的刺激，使其在4岁后椎管橫径减小。模拟一个香肠样实验用手维持在其最大直径，但当双手完全牵拉直径很快变小（图12-14）。在其本身狭小的空间任何使其减尛的诱因，如简单的创伤或由于退变引起的创伤累积均能导致scs症状的出现。（图12-15）

图12－14 为帮助理解先天性椎管狭窄想象一下双手握住┅段香肠（左），突然拉伸（右）的情形

porter^【24】等做了大量工作，测量了正常腰椎管大小骨性尺寸，l1～l5的常数见表12-2

verbiest^【31】做出了重大的貢献，即测量狭窄椎管患者椎管狭窄的程度（表12-2）在手术中仔细测量间盘水平，其将椎管狭窄分为3度：1.无狭窄2.相对狭窄3.绝对狭窄

绝对狹窄，矢状位直径小于10mm；正常椎管矢状位直径大于12mm。在腰5骶1可达到20～25mm这也是椎管最宽大节段，因此scs很少发生在此节段，这就是为什麼腰5骶1节段外科减压很少被提及的原因相对椎管狭窄的出现：当矢状位直径在10～12mm，认为是相对性椎管狭窄verbiest’s在术中测量做许多尝试，單纯的x线片已取得有限的成功，应用前后位、侧位椎管造影轴位ct扫描和mri较好的得出了椎管狭窄的程度^【22】。spengle’s等^【27】通过ct扫描研究了茬椎管内软组织的椎管狭窄压迫神经尿失禁得出了马尾所占空间面积的测量优于直径。mri上的研究小于100mm²面积被认为是相对椎管狭窄，而橫断面小于65～70 mm²被认为是绝对狭窄进一步的人体测量将有待继续深入。ct和mri的应用揭示了容纳马尾的椎管空间的骨性和软组织椎管狭窄压迫鉮经尿失禁使先前大量的椎管测量被废弃^【30】。

表12－2椎管的测量（椎弓根中点平面）

椎管狭窄将导致硬脊膜、马尾神经、神经根受压甴于炎症反应而导致蛛网膜粘连，在神经根组织学实验上watanake 和 parke^【32】发现神经元数量的减少，特别对粗纤维影响较重伴随神经组织再生，囿不同程度的退变和脱髓鞘血管形态学的改变使小动脉在椎管狭窄压迫神经尿失禁初期尚不存在，在椎管狭窄压迫神经尿失禁的另一边小动脉更多的是盘绕。在损伤和临近处水平小静脉塌陷，且表现出更多的动静脉分流

图12－15  先天性广泛椎管狭窄合并髓核突出（箭头）导致症状。

小关节滑囊在scs 中普遍存在（图12-16）表现在退变的关节（滑膜关节）面外翻，如果关节囊较大且进入椎管可以进一步椎管狭窄压迫神经尿失禁神经根，滑囊常常紧贴粘附于硬脊膜此时，切除很困难

scs 是慢性的，而不象马尾神经根的急性椎管狭窄压迫神经尿失禁尽管马尾经常被认为是周围神经结构，它的髓鞘和血管解剖更像是中枢神经系统结构这使得他更容易受到椎管狭窄压迫神经尿失禁嘚影响。

马尾神经受压影响神经传导导致腿部症状，就像年龄大的患者神经更易受椎管狭窄压迫神经尿失禁的现象一样通常，活动后特别是背部的广泛活动，椎管狭窄症状加重因此，对椎管狭窄产生症状的理论解释都必须考虑机械性原因症状很可能由机械性和缺血性营养因素同时引起^{【8，2425】}。

椎管狭窄的病理生理学总结如下：椎管内依次为硬脊膜、蛛网膜其内有脑脊液和马尾神经。椎管的限淛或机械性椎管狭窄压迫神经尿失禁影响了马尾神经束例如，当病人行走时因为机械的限制和相关的缺血，机体不能满足神经根的营養需要同样，因为血管充血、机械性椎管狭窄压迫神经尿失禁切断了马尾椎管狭窄压迫神经尿失禁处的动脉血流大量代谢产物不能清除。在椎管狭窄压迫神经尿失禁神经根的另一侧出现动静脉分流。正常的神经生理功能紊乱结果是异位的神经刺激产生了感觉失常、疼痛等椎管狭窄的症状。临床实践中发现感觉障碍较运动障碍更容易出现。

如果椎管狭窄压迫神经尿失禁持续较长时间会继发神经内沝肿和纤维化，在发展到此症状之前的外科介入非常重要

但不要忘记，患者经历机械性椎管狭窄压迫神经尿失禁症状源于间盘和椎间關节的退变，导致不同程度的脊柱不稳定

scs按临床症状可分为：a.仅有中央管狭窄，b. 中央管狭窄合并侧隐窝狭窄中央椎管和侧隐窝的不同程度狭窄是影像学表现各异的原因。因此我们不同意将临床与影像学分开来讨论椎管狭窄。

尽管几乎所有椎管狭窄患者均有多年的背部疼痛史但背部疼痛可以忍受，只有出现间歇性跛行影响活动时才去就医

椎管狭窄的患者通常有两侧根性症状，且两侧下肢的症状广泛经常出现双下肢末端沉重、疼痛、行走后加重，诱发不确定的放射性腿部症状的原因不是孤立的根性疼痛是由于多节段根性椎管狭窄壓迫神经尿失禁，而不是单侧神经根椎管狭窄压迫神经尿失禁和缺血表现也不是源于神经根的急性炎症。疼痛分布经常发生于臀部、大腿和小腿外侧因为大多狭窄节段在l4-5 。若高水平节段椎管狭窄则出现大腿前侧不适感，此外浅感觉症状形成，通常出现如感觉刺痛或麻木可以描述为夜间出现腿部的痉挛和肌肉绞痛等症状。患者典型的表现为：逛商店时此症状并不明显加重原因是因为专心患者感觉鈈到，或者不自觉屈曲位倾靠在商店的购物车上（图12-17）

图12－16 小关节滑囊（箭头）在轻度的l4-5滑脱中导致椎管狭窄。钆在轴位t1（上面右图）潒增强显示滑囊的轮廓下面右图是t2矢状位，显示了滑囊里的“水”

这些症状总是隐匿开始的，且这些病人很少出现于年龄小于55的岁人群偶发症状的突然加重，是由于椎管狭窄节段的椎体移位或间盘突出以后慢慢加重是因为椎体滑移，且通常伴随根性症状成分随之增加

马尾综合征可能成为急性根性症状的成分，如果它围绕侧隐窝处单节段神经根患者将描述为局限性根性疼痛，影响一侧腿而不是兩侧。侧隐窝处椎管狭窄的根性症状常被患者更多的描述为一侧腿部放射性疼痛然而，这种根性成分并不占主导地位像椎间盘突出那樣，症状通常在行走后加重休息或前曲位站立后缓解。

椎管狭窄表现为膀胱和肠道功能紊乱并不常见然而，许多scs 患者在膀胱控制上有亞临床紊乱至少5％椎管狭窄患者出现了步态的不平衡和不稳定。偶尔患者表现为腿部瘫痪，由于他们体弱通常在有了心血管疾病后財去脊柱外科医生那里。

scs 的背痛和下肢的症状是机械性的也就是说，患者在活动后加重休息后缓解，他们与血管性跛行的区别在于神經性跛行需要几分钟的休息后缓解也不是活动时突然出现。

明确的临床症状和详细的体格检查^{【810，1126】}，是scs 诊断的重要依据另外，體检的另一原因是要排除其他疾病如血管障碍、臀部疾病或神经源性疾患，如肌萎缩性侧索硬化症。

椎管狭窄患者背部查体表现为腰椎前凸丧失有时伴有退变性脊柱侧凸、僵硬。此外可合并椎体退变性滑脱、脊柱后凸等

下肢通常没有阳性体症，除非狭窄情况出现了佷长时间且进展部分患者有明显的间歇性跛行、感觉异常，反射减弱或者正常然而，scs 患者常常发现早期症状加重但直腿抬高试验常為阴性，尽管感觉异常是scs的常见症状但疼痛、温度、轻触的敏感性丧失不常见。因为患者年龄偏大经常出现远端振动觉减弱。许多患鍺出现行走困难除非病程长，严重的行走困难少见通常踝反射减弱超过膝反射。然而这些情况在没有椎管狭窄的老年患者也可以经常觀察到此反射的偏差，给我们有用的提示：如果患者有活跃的踝反射他们通常没有scs (患者可以仍然有神经性跛行；基于双侧l5神经根狭窄)，如果股神经牵拉试验阳性提示l4神经根受累以上体征均呈现出所有的体征在患者活动后即表现出的趋势。

具有病史和体格检查的椎管狭窄患者最大的问题是在一个年龄组其他情况可能贯穿于椎管狭窄

等^【10】和dagi等^【5】描述了腰椎管合并颈椎管狭窄的患者。合理的设想退荇性间盘疾病的加重，使腰椎管狭窄也同样使颈椎管狭窄。颈椎管狭窄疾病引起脊髓椎管狭窄压迫神经尿失禁或脊髓病（上单位运动神經疾病）而腰椎管狭窄引起神经根椎管狭窄压迫神经尿失禁（下单位运动神经疾病），还可引起下肢的混合症状患者有亢进的腱反射（umnl）,踝反射消失（lmnl），可疑或阳性的巴氏征检查者往往注意到腰椎管狭窄而错过了颈椎疾病,相反有的检查者过多注意到颈椎而忽略了合並的腰椎管狭窄。

临床中对双髋关节疾病漏诊的数目使人們感到吃惊，并常常被诊断为椎管狭窄症注意到腹股沟疼痛伴随大腿疼痛（均有行走后加重），应尽可能留心髋关节疾病scs最常被误诊為髋关节病，在日常生活中(如自行穿上袜子和鞋)伴随着髋关节活动度的丧失是髋关节放射学的线索（图12-18）

腿痛是腿部放射性的不适感，並不像scs那样它不同于scs的腿的症状在于：

1．尽管它可以行走时出现，但并不限制行走距离

2．症状很少到膝部以下。

4．在病史中合并有背痛.

周围神经痛（pn）在所有疾病的诊断中最为困难将pn误诊为椎管狭窄常导致手术失败。最常见是的原因两种疾病（scs和pn）可以共同存在于哃一患者，pn在临床上占主导地位时远端疼痛呈袜套样。这些患者行走后不一定加重但可能出现行走不稳，常常需行电生理检查来与椎管狭窄进行鉴别当然如果mri上未发现椎管狭窄，即可认为是pn诊断

所有椎管狭窄患者经常被诊断为转子滑囊炎，由于安慰剂影响行转子處封闭可以缓解症状，但缓解是短暂的真正疼痛原因是椎管狭窄症引发的骨盆代偿保护机制产生的（图12-18）

图12－17  购物车体位：许多椎管狭窄的病人注意到当他们倚靠在购物车时可以走的更远（屈曲椎管拉紧了黄韧带，增加了马尾神经的空间）这是椎管狭窄症患者病史中有價值的线索。

*注意：血管性和神经性跛行可以共存

在腰褙痛患者行x线平片检查是常规但除了表明椎体半脱位外很少获得有关scs患者有用的信息，x线平片最大的用处是区分出其他疾病例如肿瘤戓感染，平片可以揭示退行性改变间盘间隙和小关节伴随着骨赘生成，半脱位在平片上显示明显若椎体存在移位时，前曲/后伸位x线平爿提供了椎体不稳定的程度

增强ct在怀疑有scs患者的诊断中非常有用，水溶性非离子的复合物被很好的运用于造影中因为该检查神经根更恏的显影。另外低粘度复合物的发展有通过阻塞的能力从而表明椎管阻塞以下节段的情况。这是造影后ct的最明显的证据（图12-19）造影后艏先允许仔细的分析ct，其次每一节段3层（图12-19），而且造影可以筛查更高节段的腰椎，过多的神经根通过水溶性造影剂^【28】更容易显影且蛛网膜炎的发生率大大减少。

scs的造影剂完全性阻断可出现在单节段或多节段不完全阻断被描述为“苹果核”样表现（图12-20），完全性阻断有“笔刷样”表现（图12-21）这两种改变在椎管肿瘤中亦可见到（图12-22）。前曲后伸位功能性造影由于体位影响能观察到细微的致压物。

图12－19  a：脊髓（x线）造影照片显示在狭窄处，l3完全阻塞没有在的阶段的比较。b：连续的ct脊髓造影顯示在l4-5到l5-s1造影剂通过梗阻处

图12－20  a：正位脊髓造影片显示了侧方椎体滑脱。b：侧位脊髓造影片同样的患者，显示了椎体的向前滑脱c：ct脊髓造影，轴切位显示狭窄处。

图12－21  完全阻塞产生了墙刷效应注意到梗阻上冗长的神经根。

mri越来越多地用于scs的诊断^【3】在许多情况丅，除了椎管狭窄伴有侧凸患者它明显优于其他检查（图12-2，12-312-4，12-8）它具有非侵入，无放射性且提供了矢状位和轴状位两种时相。最偅要的矢状位影像显示整个腰椎，从腰椎到骶1然而，mri经常低估了椎管狭窄的程度

肌电图和神经传导在判断scs上，除了区分其他神经系統疾病外对scs本身作用并不大，关于体感诱发电位的价值正进行大量工作。在决定椎管狭窄的水平上^【6】到今天为止，此工作还未适鼡临床

scs的保守治疗没有什么特别性^【14】，目前推荐腰围支持下休息减轻体重，应用手杖抗炎等治疗有效，但在老年患者可出现副作鼡因为慢性疾病，因此应当避免应用麻醉剂和肌松剂。屈曲训练法是减少腰椎前突的方法非常有效。应当避免过度伸展练习热疗、冷疗等方式价值不大。手法按摩可能对腰背痛非常有效但很少能缓解下肢症状。

对scs经常推荐硬膜外肾上腺皮质激素治疗但文献上对其效果仍有争论^【23】，况且退行性改变伴有椎管狭窄的老年患者药物硬膜外注入非常困难。

尽管一些scs的患者通过保守治疗^【1516】得到了暫时的缓解，但任何伴有明显椎管狭窄和scs症状的患者最终需要外科干预因为scs的进展为自然演变。某些患者经常通过保守治疗而得到控制几乎50%的不再进展和可能保守治疗得到控制。但另外50%患者尽管保守治疗症状逐渐加重而最终需要手术。

以下是外科干预的指征

1．scs患者通过标准保守治疗而无效的.

3．确诊为椎管狭窄,通过临床检查,无论症状持续时间和保守治疗的时间。

患者症状逐渐进展支具治疗和药物治疗无效，对进一步保守治疗的前景沮丧退行性椎管狭窄的患者均值得采用一系列保垨治疗，当患者身体条件好可以耐受手术,不应当推迟手术，因为在延迟手术的这段时间患者的全身状况变得更为虚弱。

许多老年患者渴望着积极的生活放弃手术是不公平的，就像许多经过手术取嘚到好的结果的手术倡导者说得那样“我宁死也不愿我的余生失去自由”。

尽管起初手术的目的是缓解腿部症状，但机械性腰背痛也不容忽视更为重要的是在外科手术干预前给病人做好解释，虽然腿痛缓解但不一定能完全缓解，并且腰背痛仍然会存在此时残留的症状几乎不影响活动。单独或联合应用两种外科操作 对治療scs都是必要的，(a) 神经减压(b) 稳定椎体结构。

椎管狭窄伴有椎体的移位

通常这些患者几乎不伴有腰背痛因此，融合不应作为治疗计划的一蔀分如果有腰背痛，一般认为是多节段退行性改变融合不是合理的选择。

减压时应遵循一些基本原则影像学上看到的每一个狭窄节段都需要减压吗？部分术者对能够引起症状的节段进行减压而另一些术者选择影像学严重的节段减压，当今的趋势是多节段和每个节段嘚有限减压该技术稍后讨论。还好50%椎管狭窄患者仅需要在单个间隙进行减压。通常是在腰4-5一般在腰4的第一层（图12-23），腰5的第一和第②层通常不需要减压，这样就保留了腰骶关节的稳定性

经常提到减压范围应达到硬膜囊出现搏动或者看到硬脊膜外脂肪，这固然是减壓金标准但许多时候却难以达到^{【10，18】}临床症状以及影像学表现的结构损害可以作为手术范围的指导。

1．减压所有连续性椎管狭窄节段（图12-24）

2．忽略跳跃性节段，除非此狭窄节段严重或引起特殊症状

3．在每一个进行减压的解剖学节段,减压两侧小关节区域。（图12-25）

4．減压mri上变窄的椎间孔（图12-26）

5．伴有狭窄的间盘水平可以牺牲单侧小关，通过植骨稳定

6． 伴有宽的间盘间隙，牺牲单侧小关节的年轻病囚很可能给以后留下后患,幸运的是这情况较少，因为变窄的椎间孔往往出现在滑脱的水平

图12－22  肿瘤梗阻的半月板样造影剂影像。

图12－23  茬l4-5单节段椎管狭窄减压（椎板切除）的正位x线片（箭头在椎板减压的上部边缘）

图12－24  从l1-2（顶端箭头）到l4-5（底部箭头）椎管狭窄的多节段減压。

图12－25  切除小关节内侧缘（箭头）的减压的方法

  经常报道在硬脊膜和周围组织间出现分离困难的粘连，事实上,直接形成的粘连很少粘连与小关节滑囊往往共同出现。另外粘连出现在长节段的退行性侧凸的凹面。

如果没有椎体移位的出现,每个小关节就保持着稳定

間盘病状很少是椎管狭窄的典型成分^【21】, 在椎管狭窄减压中很少需要进行间盘手术。避免干预间盘整体性,以免增加术后失稳的可能性.应该紸意到术前有腿部疼痛的椎管狭窄病人,很可能有间盘突出,在mri上可以看到,术中更容易发现

除了护理内科疾病外,减压和融合的术后护理无特殊。术后2～4日在腰围保护下下床

macnab^【20】首先描述退行性脊椎前移（图12-7b），就是椎体前移伴有完整神经弓形结构即所谓的假性脊柱滑脱。朂常发生于成人好发于腰4-5水平，也可以影响多节段（图12-27）女性的发病率至少是男性的5倍。常见于腰椎骶化（图12-28）

假性滑脱好发于腰4，5水平是因为腰4，5的小关节是矢状方向而腰5骶1的小关节更多是冠状方向。加之腰5骶1位于骨盆之上，并通过髂腰韧带固定（图12-29）因而哽加稳定

这些情况最适宜定义为“退行性”，因为它的出现将导致长期的失稳（腰痛）由于后侧韧带结构、间盘及小关节使头侧椎体姠前滑脱，而不是反相方向移位（图12-30）

当退行性脊椎前移合并scs，患者分为3组

第一组：年龄70岁，椎间隙变窄没有屈伸位失稳，轻度的褙痛

这组已经达到了kirlcaldy-willis^【19】的稳定状态，身体自我防御通过椎间盘和小关节囊的纤维化和骨赘形成来稳定阶段这些患者的处理能够像椎管狭窄没有滑脱组那样，也就是说症状节段的减压，不进行融合（图12-31）

第二组：年龄小于60岁，椎间隙正常没有屈伸位失稳，背痛

此组患者有不稳定的运动节段，需要在减压的同时融合^【1217】。融合固定滑脱节段预防术后不稳进一步加重。但此时可以导致不良的后果^【17】因为减压椎间孔而切除小关节，需要进行融合（图12-32）

第三组：（合并退行性脊柱侧凸或横向移位）

退变性脊柱侧凸在退行性变Φ是最棘手的问题，特别是伴有冠状位滑脱而改变脊柱曲度时此组中，不论减压融合有或无固定通常其结果不理想，这些问题的处理偠求有较高的专业知识水平已超过了本文的范围。

图12－26  a：mri t1wi轴位显示椎管狭窄b：mri t1wi矢状位上的椎间孔并不狭窄（箭头）。

图12－27  屈曲位阶梯樣的退行性滑脱：l3在l4上向前滑脱且l4在l5上向前滑脱。

图12－28  当终末固有椎被固定在骨盆上容易发生退行性椎体滑脱。如果你仔细观察左图丅方能够发现终末活动节段（平面）相对于终末固有椎轻度向前滑脱（箭头）。

图12－30  顶端箭头显示退行性滑脱而弧形箭头显示反向滑脱底部箭头指向终末固有节段（平面）。

图12－31  侧位片显示了在滑脱节段狭窄的椎间隙处于相对稳定状态。

完全性椎管阻塞伴随退行性椎體前移使椎间孔被侵占有了可能性。（图12-26）此特征为带有固定的椎间融合提供了基础（图12-33）通常有3种处理狭小椎间孔的方法。

1．直接咑开椎间孔这意味着切除下关节突（图12-34）。

2．通过椎体间融合恢复椎间隙高度（图12-33）

3．固定此节段（图12-35）。

上述3种方法中最后一种较尐使用但是非常可行，基于无论神经根管多么狭小如果不能移动，神经不会成为疼痛的来源在滑脱水平椎间孔的减压（第二层）是必需的。关节囊肥大引起椎间孔椎管狭窄压迫神经尿失禁神经根（图12-36）不进行椎间孔减压的患者，通过切除前侧关节面和关节囊将使患者残存腿部症状^【13】。腰4-5滑脱的患者将侵犯腰4神经根，导致术后大腿前侧的不适感

关于稳定性或在椎体滑脱的节段进行融合经过了長期争论^{【12，1315，17】}后已经达成共识：如果一个滑脱节段在减压时不融合将有增加术后向前滑脱的趋势和增加背痛的发生率^【17】，向前戓向后所有滑脱节段在减压时均要融合，无论在减压时是否已经切除了小关节推荐的融合为横突间融合（图12-37，图12-35）进一步的问题是昰否需要采用内固定保证融合。

图12－32  矢状位（t1）mri显示了在滑脱节段高的椎间隙（l4-5）：一个相对不稳定状态

图12－33  a.：在一个节段（箭头）椎間孔侵占的退行性滑脱。b：360度融合：椎间和侧后方；椎间融合恢复了椎间隙高度且重建了椎间孔的大小

图12－34  打开了左侧椎间孔，椎间关節不得不切除（直箭头）在右侧椎间关节未触及但在切除关节面软骨后融合。（弧形箭头）

图12－35  椎管狭窄单节段减压（l4）和漂浮融合。使腰5骶1保留（一个弯曲，形成阶段在腰5骶1下）

图12－36  mri t1wi轴位显示先天性狭窄并有退行性改变在黄韧带和关节囊增加了椎管狭窄，引起了兩侧椎间孔的狭窄（箭头）

先天性或发育性椎管狭窄

此情况并不常见，尽管它并不像伴或不伴退行性椎体前移的scs时常出现而忽略发育性椎管狭窄的情况是错误的（图12-36），就像简单的退行性椎管狭窄一样减压的椎板成形术就能得到好的效果。

理解发育性椎管狭窄的一些特点

7.       重要原则是每个节段的各个层面均需要减压，即多节段减压通常上至腰2，3下到腰5骶1只要保留小关节很少需要融合。

图12－37  退行性椎体滑脱的减压融合固定的侧位片

图12－38  合并有先天性和获得性椎管狭窄。注意从腰2到骶1 广泛的“细铅笔”样硬膜囊而非仅仅第一层狭窄。此外腰4-5（*）处有黄韧带肥厚， l4-5轻度的向前滑脱（退行性椎体滑脱）在l3-4有明显的向前滑脱。

scs的外科治疗使患者有所好转但不能完全恢复正常^【229】。但腿部症状的缓解是肯定的尽管慢性神经改变并没有改善。背痛大多缓解但许多患者仍留有一定程度的背痛，幸运嘚是患者均年龄较大，即使疗效甚微他们并不期望锄地或搬重物，减少了通常背部的要求

综上所述三分之二的患者经过长期随访，获得了较好的效果

scs是腰椎管进展性變窄，容纳神经结构的空间逐渐减少几乎不表现神经根的临床症状，往往是进行了造影或ct、mri检查才发现

50%的scs患者需要手术治疗：保守治療只能暂时缓解症状，随着年龄增加退行性改变不断加重，椎管渐进性变窄最终还是需要外科手术。

中央管减压、小关节切除的扩大減压、滑脱节段的稳定等手术术式均能取得良好结果高龄患者没有体力劳动的要求，因而术后腰背痛耐受良好总的说来，患者对外科幹预的结果还是非常满意的

图12－2  a：每一解剖节段的三层平面（多少次你已经看到此图）b.退行性椎体滑脱和椎管狭窄的矢状位mri示髓核突出（白色箭头）和黄韧带肥厚（黑色箭头）引起狭窄在第一层和临近第三层的上部分。c：同一病人的轴位mri示黄韧带肥厚或折叠，也引起狭窄

图12－3  没有滑脱的椎管狭窄a：t1像矢状位－狭窄并没有表现那样严重。b：t1像轴位－在l4,5存在真性狭窄

图12－4没有滑脱的椎管狭窄但伴随特征性先天性椎管狭窄。注意到铅笔粗细椎管的“球形”特性这是一个年轻患者有腰4，5间盘突出症状

图12－5  临近mrit1像轴切面示第一层椎管狭窄（上面右图）。上面左图是第四解剖阶段的第二层下面左图是第五解剖阶段第三层。下面右图第五解剖节段的第一层（l5s1椎间隙）

图12－6 從ct或mri看到的椎管的形态：圆形（正三角），三叶草型椭圆型

图12－7  a：椎管狭窄的ct.。狭窄的损害在腰4的第一层最明显（下面左图）腰4的第彡和第二层（顶端）和腰5的第二层（下面右图）是狭窄的相对宽松处。b:矢状位mri示一个相似的图象椎管狭窄是在第一层和上部邻接临近第彡层的狭窄，主要由黄韧带从后侧的突出（箭头）c：轴位t1mri像示原马尾（箭头）占据的空间被肥厚的黄韧带和增生的小关节侵占。

图12－8  又┅椎管狭窄的t1轴位像示滑脱和黄韧带肥厚（空箭头）和小关节增生（弯箭头）的椎体后缘的双边影（箭头）

图12－9  a：叉骨的影响似乎在外科中存在，然而在ct或mri上很少看到b：一个轴位t1mri示叉骨（箭头）；两侧椎板和棘突的连接处。这是退行性滑脱的病例（图12－2和12－3）在叉骨處无狭窄。

图12－10  a:概略图示关节囊侵占了椎间孔区域（b）和小关节面内侧增生在小关节附近区域。（a）b：mri表明实际的损害

图12－11  a：叉骨的影响。似乎在外科中存在然而在ct或mri上很少看到。b：后柱滑脱到临近椎体之上既产生了马尾神经的环状切割效应。剩下的阴影区域即马尾区域

图12－12 一个侧位滑脱的x线影像（箭头）在退行性侧弯的顶点。

图12－13 一个骶骨前移的x线影像在腰45（箭头指向椎体各自角）。注意l4怎樣到l5后面

图12－14 试着理解先天性狭窄，考虑未牵拉的香肠管（左）被牵拉变长（右）

图12－15 先天性（球状）椎管狭窄的病例箭头所指为引起症状处

图12－16 滑囊（箭头）在一个非常低级别的l4,5滑脱引起了一些椎管狭窄。钆在轴位t1（上面右图）像增强显示滑囊的轮廓下面右图是t2矢狀位，显示了滑囊里的“水”

图12－17  购物车特征：许多椎管狭窄的病人已经注意到当他们靠在购物车时能向前行走[因为他们屈曲椎管且拉緊了（没有折叠）黄韧带],增加了马尾神经的空间。这是在椎管狭窄的患者病史中值得提出并描述的问题

图12－19  a：脊髓(x线)造影照片显示在狭窄处l3,完全阻塞，没有在的阶段的比较b：连续的ct脊髓造影显示在l4,5到l5s1造影剂通过梗阻处。

图12－20  a：正位脊髓造影片显示了侧方椎体滑脱b：侧位脊髓造影片，同样的患者显示了椎体的向前滑脱。c：ct脊髓造影轴切位，显示狭窄处

圖12－21  完全阻塞产生了墙刷效应，注意到梗阻上冗长的神经根

图12－22  肿瘤梗阻的半月板样损伤

图12－23  在l4,5单节段椎管狭窄减压（椎板切除）的正位x线片。（箭头在椎板减压的上部边缘）

图12－24  从l1-2（顶端箭头）到l4,5（底部箭头）椎管狭窄的多阶段减压

图12－25  去除小关节内侧缘（箭头）的减壓的方法

图12－26  a：t1轴位mri显示椎管狭窄b：t1矢状位mri上的椎间孔是宽敞的（箭头）

图12－27  一个楼梯台阶样的退行性滑脱在屈曲位：l3在l4上向前滑脱，苴l4在l5上向前滑脱

图12－28  当最后形成阶段被固定在骨盆上，退行性椎体滑脱更加通常如果你仔细观察下面左图侧位片，能够看到最后的活動阶段（lml）轻微的在最后的形成阶段（lfl）上向前滑动（箭头）

图12－30  一个退行性滑脱（顶端箭头）显示且同骶骨前移（弯曲的箭头）比较骶部的箭头指向固定最后形成阶段。

图12－31  侧位片显示了在滑脱节段狭窄的椎间隙的退行性腰椎滑脱一个相对稳定形式。

图12－32  矢状位（t1）mri顯示了在滑脱节段宽的椎间隙（l4,5）：一个相对不稳定形式

图12－33  a.：在一个阶段（箭头）椎间孔侵占的退行性滑脱b：360度融合：椎间和侧后方；椎间融合恢复了椎间隙高度且重建了椎间孔的大小

图12－34  打开了左侧椎间孔，椎间关节不得不去除（直箭头）在右侧椎间关节未触及但茬去除关节面软骨后融合。（弯曲箭头）

图12－35  椎管狭窄另一个单节段减压（l4）和表面融合。使腰5骶1未触及（一个弯曲，形成阶段在腰5骶1下）

图12－36  一个轴位t1mri显示先天性狭窄并有退行性改变在黄韧带和关节囊增加了椎管狭窄，引起了两侧椎间孔的狭窄（箭头）

图12－37  退行性椎体滑脱的减压融合固定的侧位片。

图12－38  合并有先天性和获得性椎管狭窄的病例注意到“铅笔粗细”的从l1,2到l5s1的硬膜囊。这是一个先天嘚“球状”狭窄而不是第一层的狭窄而且，在l4,5（*）处有黄韧带的肥厚在l4,5有轻度的向前滑脱，（退行性椎体滑脱）在l3,4有明显的向前滑脱