双眼视功能检查和初步诊断
转载下我在尖峰眼科网络学院的讲座。
尖峰系列课程之：双眼视功能检查和初步诊断 【主讲：梅颖 】（笔记：czy）
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各位专家，各位同道，大家晚上好
今天讲座的题目是《双眼视功能检查和初步分析 》
今天说的双眼视功能，是视光学领域中的视功能概念，与眼科临床说的“视力、视野、立体视、对比敏感度、色觉、暗适应”等不同。
双眼视功能：通过远近隐斜、融像范围的检查来判断
周边视觉”的范畴比“视野”大
视知觉非常复杂，正好尖峰有刘伟民老师的讲课课件。大家有兴趣的可以认真看看。
做一个视功能发育的简单总结
双眼视功能各类检查，都在综合验光仪器上完成。具体如何操作，如何做在视光、验光方面的教材上有非常详细的介绍。
我认为具体的视功能检查操作和获得检查结果的过程一般由验光师或技师完成，他们对检查方法和过程非常熟悉，熟练的验光师可以获得很准确的检查结果。
而拿到这些检查结果如何判断，如何分析其临床意义，以及给出相应的处理结果才是最重要的。
就像眼科医生不必自己去做视野、UBM、OCT检查，会看检查图像报告和给出治疗方案就可以。
所以我们会略过检查方法，而具体介绍视功能检查意义和分析方法。
下面会重点介绍下视光学临床最常用的视功能检查：调节和集合检查。
视力的检查方法大家很熟悉，就不再赘述了。
注意，对于3岁以下，或文盲等不能辨识视标的可以采用儿童视力表。
对于1岁以内的婴幼儿可以做：光追随 ；瞳孔对光反射 ；是否能主动浏览周围目标；是否能双眼辐辏注视手指
等检查来间接判断视力是否正常。
这个大家都很熟悉
有专门训练追踪能力的训练工具的
调节，是指眼睛变焦的能力，眼睛变焦能力好，我们才能看清楚不同距离的视标。
注意，视功能检查都要在屈光全矫正的基础上进行，否则检查结果就错误了。
注意，最大调节量，不是能随时使用的调节量。就像，我最多能举起100公斤的重量，但只是能瞬时做到，却不能举着100公斤到处随便走。
为什么要先说NRA负相对性调节？因为，操作上要先做NRA，尽量减少调节刺激。
对于青少年儿童：看近时，焦点在视网膜后，形成远视性离焦，视网膜的发育追着焦点走，近视加快；
注意，儿童一般是看近比看远多。
对于成人：焦点在视网膜后，模糊不断刺激调节，引起视觉疲劳
，绝大多数人BCC都是在+0.25~+0.75D（滞后的)。但很多验光师都说怎么日常检查的调节反应总是负值，而且以-0.25D为多，即调节超前。为什么？
常常是近视欠矫正造成。——多数验光师习惯给患者近视欠矫正！
所以，再强调下，视功能检查要在全矫正基础上进行。
比如做调节反应（BCC）时，40cm处会诱发2.5D的调节，当欠矫正-0.5D时，仅诱发2D的调节，此时，按BCC的测量方法，需先补足这欠矫正的-0.5D补足后才反应真实的值，这样就会多出-0.5D的测量误差来。所以，当我们调节反应的正常值是+0.25D时，欠矫正-0.5D时的“正常值”就会变为“-0.25D”了。
调节刺激：一般指放置在眼前某近距离的注视视标，以该视标至眼镜平面的距离（m） （f=1/D
(单位：米）的倒数来表达调节刺激的量。
由于调节滞后和近视的因果关系未明确，不能说越滞后就越容易近视。但避免大的调节滞后是没有错的。
一个人有很多钱（调节力很足），不过他是守财奴，舍不得花钱，财力充分但消费滞后了——调节滞后；
一个人没有钱（调节力不够），想消费也没能力——调节不足
上图是固定光度的反转拍（或称双面镜，或Flipper）；下图是可变光度的反转拍
这种工具是检查调节灵活度的检查工具
发现上述双眼调节不等同的情况时，有可能调节差的眼近视增加快而导致屈光参差。需要对调节弱的眼重点做调节训练。
很难理解，给大家发个总结示意图
还是那句话：由于调节滞后和近视的因果关系未明，无法说越滞后就越容易近视，但避免大的调节滞后是没有错的！
为方便大家学习、对照使用，我收集了各类异常的特点，做了这个《调节功能体征诊断参考表》。
下面讲下集合（聚散）方面的检查和分析。
遮盖试验，评估人的双眼是否能协调运动的能力。通过人为破坏双眼平衡，引导出斜视或者隐斜视。是临床最常用和基础的检查方法，大家都很熟悉，就不再赘述。
隐斜检查，一般常规用Von Graefe法检查，对于不能理解配合的或儿童、老年人可用马氏杆检查。
注意下：这里测量的是NPC——集合近点，是测量双眼集合能力的检查；与调节近点的测量不同。
集合近点（NPC）的检查终点是以视标“破裂”（不能保持仅看到一个视标）为测量终点。而调节近点是以不能通过提高调节来保持清晰，以“模糊”为测量终点的。
再通俗点讲就是：集合近点（NPC）破裂点就是视标变成两个对了，模糊点就是视标看不清了。
测量的“正/负融像性集合”是指大脑对不同隐斜的“修正”能力。这种能力越强，则对隐斜的容忍性也越好。
就是说，可能隐斜很大，但其“正/负融像性集合”能力很强，那么其症状就不明显，甚至没有症状；如果其“正/负融像性集合”能力差，则视疲劳症状就会明显了。同理，可能隐斜不大，稍微高于正常值一点，但其“正/负融像性集合”能力很差，则其大脑对隐斜的容忍性很差，则视疲劳症状也明显。我们称为融像运动障碍。
所以，当我们发现患者隐斜检查结果正常但临床症状明显是就很有必要进一步查“正/负融像性集合”了。
“正/负融像性集合”检查结果异常的，可以通过各种融合、融像视觉训练来逐步提高。
为方便大家学习，收集整理了相关资料，给大家做了这个《非斜视性双眼视异常（集合功能障碍）体征诊断参考表》
是不是会头晕眼花？
如果按前述的视功能检查的正常值标准，很多人都有一些检查结果“不正常”！而如果用这些不正常的结果对照这个诊断参考表格，会发现完全对不上号，无法给明确诊断。
视功能异常的诊断怎么这么困难？
即使按上述原则检查和判断，非斜视性双眼视异常依然非常困难。这个是我采用一个简单的示意图帮助大家理解。
先看下图例
“集合”是说看近的问题，“散开”是说看远的问题，“单纯性隐斜”是说看远看近有同样的问题
这样是不是好理解一些？
当然，要获得准确的诊断还是要参考前面的《 非斜视性双眼视异常（集合功能障碍）体征诊断参考》
视功能检查是一种主观的心理物理学的检查过程，检查结果受检查环境；受检者的生理、心理状态；检查者的操作细节等多种因素影响，非常复杂，所以“正常值”并不是绝对的
这种主观的心理物理学的检查结果与大家熟知的比如验血结果的正常值不同，很难有“金标准”。
比如欧洲用的sheed标准、mogan标准和国内的标准就不同。所以，当发现有检查结果“轻微异常”时，要小心甄别
视功能检查的操作较主觉验光流程复杂，验光师要通过一段时间的反复实践后才能熟能生巧，提高检查的速度和准确性。
注意视功能检查时过长时间的操作，反而会诱发调节，检查结果错误
验光师也要改变“视光就是验光”的概念，把功能检查重视起来才能做好。
现在多数医院的验光师的工作，其实只做了视光学中很小部分的工作。。。还有巨大的业务开发空间。
为了避免单一的检查操作误差我们需要做多种相关的检查来减少检查结果的误差
比如：调节灵活度检查中正镜通过困难与NRA低是一致、对应的
又比如：集合近点检查和近距的隐斜检查是相关的等。
这就是为什么要诊断某一功能障碍需要多种检查结果共同判断的原因。
遇到一些检查数据矛盾难以判断视功能障碍时要多方面考虑判断，认真甄别。先抓住主要问题来解决。分析检查结果时，要先看偏离正常值最多的异常结果来判断。
比如：检查结果中发现其远距隐斜为2△eso ，对照正常值为1 △eso~3 △exo,就认为其“不正常”，而盯着这1
△的异常大做文章
正确的做法应该以结合其他的“更异常”的检查结果做主要判断依据
。如果只是少量超出正常值范围的“异常”结果，要谨慎判断，更要寻找原因——排除假阳性。
同样在制定训练方案时也要“先解决主要矛盾”
下面介绍AC/A，会很难理解。大家如果现场理解不了的可以课后再自学。
AC 即 Accommodative convergence 调节性会聚（用棱镜度来表示) convergence （可翻译为： 集合
或 会聚 或 聚散 ）
A 即 accommodation 调节（用屈光度D来表示）
AC/A就是：调节性会聚/调节
有时患者配合不好，或者1D的调节刺激改变太弱，那我们可以放大调节刺激：比如可以根据患者的调节能力在全矫光度上增加+2D、-2D、-2.5D……等
只是在计算时就是：AC/A=两次水平隐斜测量结果的差值/变化的调节刺激（如：+2D、-2D、-2.5D……等，这里A就不是1了
搞不清楚的记住这个结论就好。
计算性ACA更难理解了。。。
大家了解下吧。
为什么从远距到近距40cm处产生的会聚度是15 △?
三角形ABC中，BC=瞳距（PD） 。角∠BAC代表的就是从远距到近距40cm处产生的会聚度，换算成棱镜度就是 BC/AC
即PD（60mm)/40cm]*100=15 △
所以，瞳距PD，不同时，这个会聚度会有一些变化。
注意，一般计算性 AC/A的结果经常比梯度性 AC／A高些
ACA不会计算没关系，关键是根据检查结果给处方
有关戴镜方式，和调节、集合相关，有兴趣可以到我的新浪博客看看我写过的一些文章。
从调节的角度看：
阅读距离（工作距离）是40cm时，调节刺激是1/0.4=2.5D：
如果正好近视度-2.5D，此时远点在40cm处，不用调节正好可以看清楚；
如果近视度数低于-2.5D，此时远点大于40cm，使用少于2.5D的调节可以看清楚；
如果如果近视度数高于-2.5D，此时远点小于40cm，40cm无法看清楚，如果不戴镜，只能通过“凑近”的方式才能看清楚
而过近的工作距离要求更多的集合，在没有调节刺激时，破坏ACA的平衡，而更容易外隐斜。
如果为了减少调节，避免调节痉挛、假性近视则可以：250度以下近视，看远时戴镜而看近时不用戴镜；250度以上近视，看远看近都戴镜。
同理，如果阅读距离（工作距离）是33cm时（如个子小，手臂短，阅读距离减少），调节刺激是1/0.33=3D；则300度以下近视，看远时戴镜而看近时不用戴镜；
300度以上近视，看远看近都戴镜。
然而，以上方法虽然减少了看近时的调节，但由于看近时不用调节而不诱发调节性集合，容易外隐斜，和儿童配戴渐变镜一样的原理。
双眼视功能的检查内容多，整理后，建议一个检查顺序（借鉴了天津眼科中心的流程）给大家。
该流程的原则是：
先做诱发调节放松的检查，后做诱发调节紧张的检查
这样可以尽量获得正确的结果而增加检查准确性。
双眼视功能，内容抽象，时间有限，介绍也不够全面。
讲座到这里，欢迎大家多多交流
下面我们就进入提问与回答环节吧。
婧婧：请问梅老师，在调节不足的处理，您提到采用“正性近附加+调节训练”，请问需要参考眼位吗？外隐斜的患者是否也适合？如果是外隐斜，调节训练的量是否需要加大？
杨海 ：@梅颖 老师！请问：视光患者大多为小朋友，在小瞳验光的情况下，无法保证屈光全矫，那是不是每个儿童患者都需要
&扩瞳验光后，再第二次小瞳检查视功能呢？天明视光在流程上是如何涉及的？既方便又能保证准确性呢？
梅颖：如果集合正常（眼位正常）而调节不足，则优先训练集合能力。也同时做集合训练。
&具体如何做视觉训练的设计，是另外一门课啦
&如果NRA不低，说明没有调节紧张，可以不散瞳，直接在主观验光基础上给处方。
&看看这篇文章《依据调节功能评估10～15岁儿童近视显然验光准确性》
调节功能滞后和正常患者综合验光仪显然验光结果可直接用于指导配镜，对于调节超前的患者，需要以阿托品散瞳验光结果为依据。
2. 调节调节功能滞后和正常的儿童，不扩瞳直接做主觉验光与扩瞳结果相同，意味着儿童验光不再需要“一刀切”扩瞳了。
视功能检查对儿童验光，包括NRA、PRA、调节灵活度、调节反应的检查，尤其重要。调节超前、NRA低提示调节紧张情况，才有必要做扩瞳验光。
4. 国内已有专家和医院按调节超前、NRA低时扩瞳验光，而调节反应、NRA正常时，则直接主觉验光的原则处理儿童屈光不正。
5. 儿童验光需要做扩瞳，是我们长期以来的原则，期望更多的研究，支持细化和改进这个原则。
&天明视光的流程基本就是我在ptt中最后提到的流程。
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调节范围指（）A．眼在调节放松状态下远点与近点的间距B．眼在集合静止状态下远点与近点的间距C．眼
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调节范围指（）A．眼在调节放松状态下远点与近点的间距B．眼在集合静止状态下远点与近点的间距C．眼在调节最大状态下远点与近点的间距D．眼在极度集合状态下远点与近点的间距E．眼远点与近点的间距请帮忙给出正确答案和分析，谢谢！
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转藏至我的藏点【专业】近反应集合——《眼球的运动生理》（十一）
集合有两种不同的含义，一种描述视轴的相对位置，双眼视轴相交于一定的注视近点；另外一种意义是，当注视点由较远的距离点向较近的注视点改变时为视轴的相对运动。近反射的集合即为后一种含义。与集合对应的为分开。分开同样有两种对应的含义。如果注视点从较近处移向较远点，视轴分开，但最后的位置可能是处于集合或平行状态。在双眼准确注视一个真实目标时，不会出现分开状态。
如果远近目标都在中线平面，集合时，双眼同等地内收；分开时，双眼同等地外展。如果注视位于左侧的近物时，左眼外展，右眼内收。如果注视物体在左眼视轴上从远移近移动，只需要右眼运动，改变注视点从D到N，但实际上双眼同时左转伴随集合发生，见下图。
A．从远注视点向近点集合；B．偏离中心平面的物点的注视；C．非对称集合，注视点D偏向左
集合测量的单位
双眼在视轴中间集合或近功能眼位所对应的最近点，称为集合近点( near point ofconvergence，NPC)。临床上检查一般为最近点到鼻梁的距离。尽管单眼内转可达到40°以上，但集合时，即使最大努力，也常常不超过80°。这是由于尽管双眼运动和集合，内外直肌受到相同的神经支配（动眼和展神经），但是他们在中脑有不同核上神经支配。
集合近点的正常值为距离角膜平面40~160mm。不像调节近点，集合近点并不随着年龄而下降。但由于年龄较大的人习惯较远的工作距离使集合使用相对较少，同时调节性集合的缺乏，使老年人的集合近点比年轻人大。
集合远点和集合近点之间的距离称为集合范围，集合范围的大小称为集合力。
集合为眼球围绕前后轴（y轴）旋转，通常使用角度来表示，双眼运动可使用三棱镜度来表示，也可单独使用米角来表示。
集合近点（以米为单位）的倒数，如下图，不管眼间距离，以裸眼旋转以获得在中线平面B点的双眼注视。每只眼的集合是从原在位旋转到注视位的角。双眼旋转中心ZR和ZI的连线称为眼间基线，它的长度（眼间距离）大约与视远瞳距相等。
当视轴朝向注视点时，总的集合角是双眼视轴之间的夹角，用e表示。在双眼的旋转中心和注视点平面测量左眼和右眼旋转的角度OR和OL，，总集合角为它们的代数和。如果眼间距离为印，注视点与基线的距离为q，Q=1/q（q的单位为m）。如果不考虑瞳距，以米角表示集合角（MA），则：
集合的机制
集合可分为自主性和非自主性。
通过练习，没有视觉刺激，仅由意志产生和控制的集合称为自主性集合。
由视觉反射产生和控制的集合称为非自主性集合，是眼球维持双眼单视所产生的反射性位移。由于产生的机制不同，可分为以下几种类型：
张力性集合( tonic convergence)又称为紧张性集合，是张力性反射保持双眼眼轴平行的集合。它来自肌肉的张力和中枢持续的神经冲动。张力性集合不足导致外隐斜，过强导致内隐斜。在眺望无穷远时，单眼外肌（主要是内直肌）的张力维持眼位的集合成份。
调节性集合( accommodative convergence)和AC/A比值伴随调节产生的集合，是由于视近时调节和集合之间的交感联动刺激所产生的。除了年龄较大的老视者，视近时，调节和集合总是同时产生，正常情况下，不会出现只要求调节不要求集合，或相反的情形。
当眼睛注视一个近目标，调节和集合同时产生。集合必须准确到几分弧以内，以避免产生复视，而调节不需精确，眼睛的景深仍可使观察者获得清晰的知觉。
引起调节性集合的调节力与其所诱发的调节性集合的比值称为调节性集合调节比( ratio of accommodative convergence to accommodation，AC/A)。AC/A比值可用来确定处方改变的量。它的正常范围为3～5△/D.,
融合性集合( fusional convergence) 由融合性反射产生的集合。正常情况下，双眼莺斑中心凹互为对应点，融合反射引导眼睛，使注视目标同时成像在双眼黄斑中心凹。
近感性集合( proximal convergence)视近时由心理因素产生的集合，即通过已知注视目标位于观察者的近处所诱导的集合。即使通过镜片或一定的光学仪器使注视目标成像在无穷远，由于对注视目标的位置的感知仍可诱导近感性集合。如同视机检查时，尽管检查画片通过镜筒中的镜片成像在无穷远，但被检查者已知画片在镜筒中，仍可产生近感性集合，导致同视机检查的斜视角，内斜视偏大，外斜视时偏小。
视近时，除了调节和集合，同时伴有瞳孔的缩小。瞳孑L的缩小，增加眼睛光学系统的景深，减小调节的需求，同时也是调节滞后的因素。
一家专注视光教育与仪器研发的企业
6.12-16日《斜弱视诊断治疗与近视防控培训》
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