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GP IIb-IIIa 受体拮抗剂研究新进展09[1].11.10
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3秒自动关闭窗口PCI 术中抗凝，比伐卢定优于肝素？ 12:58:38&&&&来源：启泰元康&&
启泰对于行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）治疗的急性心肌梗死患者，在应用双联抗血小板药物（阿司匹林 +P2Y12 抑制剂或 GPIIb/IIIa 抑制剂）的基础上，术中使用肝素或比伐卢定抗凝治疗可以显著改善PCI患者的预后，降低术后再梗死和支架内血栓形成的风险。
启泰早期有研究表明，与肝素相比，PCI术中使用比伐卢定可以降低出血风险。但这些研究开展时，经桡动脉入路PCI尚未常规推广，强效P2Y12抑制剂（替格瑞洛、普拉格雷、坎格瑞洛）亦未出现和应用，部分相关研究也并非与肝素单一治疗进行比较。
启泰为了克服上述不足，来自瑞典隆德大学的博士等进行了VALIDATE-SWEDEHEART研究，旨在研究对于接受 PCI 治疗的急性心肌梗死患者，在应用强效P2Y12抑制剂和经桡动脉入路的情况下，采用比伐卢定或肝素单一抗凝治疗，心血管事件发生率及出血风险有无差异。结果显示，与肝素相比，比伐卢定并不减少心血管事件或严重出血，研究结果于近期发表在NEJM上。
启泰该项研究共纳入6006名拟行PCI治疗的STEMI或NSTEMI患者，接受一种强效P2Y12抑制剂治疗，且未计划使用GP IIb/IIIa抑制剂。根据 PCI 术中使用的抗凝药物不同，入选患者被随机分为比伐卢定组和肝素组，研究主要终点为术后 180 天内各种原因所致的死亡、心肌梗死或严重出血组成的复合终点。
启泰研究结果显示，比伐卢定组和肝素组患者主要终点事件的发生率分别为12.3%和12.8%，心肌梗死发生率分别为 2.0%和2.4%，严重出血发生率均为8.6%，明确支架内血栓形成发生率分别为0.4%和0.7%，死亡率分别为2.9%和2.8%，均无统计学差异。
启泰结果表明，对于行PCI的急性心肌梗死患者，术中给予比伐卢定抗凝与肝素单一治疗相比并不能降低术后死亡、心肌梗死和严重出血的发生率。针对VALIDATE-SWEDEHEART研究，来自美国哥伦比亚大学医学中心的博士发表了述评，同期刊登在NEJM上。
启泰述评指出了该研究存在的几点局限性：首先观察事件发生率较预期低，30天的随访时间节点或优于180天；其次，研究的主要终点为复合终点，可能造成较大的偏倚；再者关于死亡、出血和支架内血栓形成的数据并未按照STEMI和NSTEMI分别进行阐述，毕竟两者存在差异。
启泰该博士认为，即便VALIDATE-SWEDEHEART研究结果表明比伐卢定与肝素相比不降低出血风险，也未增加支架内血栓形成风险，但是针对PCI术中使用比伐卢定还是肝素这一问题，仍无明确答案。为了更有力的评估个体用药的安全性和有效性，以及克服总结性荟萃分析的内在局限性，相关学术界已达成一致意见，拟将不同大型随机试验的患者数据进行整合，从而为指导STEMI和NSTEMI患者PCI术中抗凝提供更为有力的证据。　　虽然有关纤溶、抗血小板药物、抗凝血酶制剂和住院期间机械再灌注（首次进行或不进行PCI）的最佳组合疗法仍未出现，但近年的研究表明，这种综合治疗会促使STEMI病人在接受强力的药物治疗后从转诊医院转移到施行侵入性治疗的医院，以得到确定的首次PCI治疗。因此，在再灌注治疗继续发展之际，需要对 STEMI病人的理想治疗方案进行重新考虑，这当中应包括药物和机械再灌注的综合疗法。放心医苑
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地址： 电话：(86)774-2826670& & &&）血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂在介入/非介入患者中的应用（王建安）
来源：好医生网站
一、血小板GP IIb/IIIa受体拮抗剂的作用机理
&&& 在血栓形成过程中，血小板的聚集是重要的条件和始动因素。血小板首先在血管壁损伤部位黏附、激活，然后通过纤维蛋白原与血小板GP IIb/IIIa受体结合，使相邻的血小板连在一起，这是血小板聚集的共同最后通路。血小板GP IIb/IIIa受体拮抗剂通过阻断纤维蛋白原与GP IIb/IIIa受体结合，抑制血小板的聚集，被认为是目前最强的抗血小板聚集的药物。
二、目前的GP IIb/IIIa受体拮抗剂依据化学结构的不同可分为三类
&&& 1．单克隆抗体，Abciximab（阿昔单抗），是最早应用于临床的GP IIb/IIIa受体拮抗剂，是GP IIb/IIIa受体的单克隆抗体，通过占据受体的位置而阻断血小板聚集反应。
&&& 2．肽类抑制剂，Eptifibatide（埃替非巴肽），是一类含有GP IIb/IIIa受体识别序列的低分子多肽。
&&& 3．非肽类抑制剂，静脉的Tirofiban（替罗非班），是肽衍生物，其药理性质与埃替非巴肽相似。口服非肽类抑制剂，如Xemilofiban、Orbofiban、Rocifiban、Sibrafiban、Lefradafiban，但试验结果均以失败告终。
&&& 目前国内只有盐酸替罗非班（欣维宁）被批准应用于临床。
三、临床应用
&&& GP IIb/IIIa受体拮抗剂主要应用在ACS和PCI患者。大量临床研究已经证明，GP IIb/IIIa受体拮抗剂可以明显降低ACS患者的死亡率和心血管不良时间发生率。2002年Boersma E等发表了重要的汇萃分析，综合了以往的6项大规模临床研究（共31402例研究对象），发现在不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死的患者中，应用GP IIb/IIIa受体拮抗剂后的30天死亡和心肌梗死事件的发生率均大幅度降低。2003年Karvouni E和Kong D等也发表了很有影响的汇萃分析，他们都发现在PCI术后应用GP IIb/IIIa受体拮抗剂可以明显减少患者的死亡率。
&&& 对于GP IIb/IIIa受体拮抗剂合适应用的问题：ELISA I、EVEREST、TIGER-PA、ON-TIME研究证明，在PCI患者中，早期应用（急诊室、监护室或院前）GP IIb/IIIa受体拮抗剂（tirofiban）效果优于晚期应用（导管室）。ACC 2008上公布的ON-TIME-2研究进一步证实，对于急性心肌梗死的患者，在除了阿司匹林和600mg的氯吡格雷外，在救护车上就给予GP IIb/IIIa受体拮抗剂，对于患者的30天无事件生存率有明显帮助。ESC2008上公布的3T/2R研究也发现，阿司匹林或氯吡格雷抵抗患者在常规应用阿司匹林和氯吡格雷基础上加用替罗非班高剂量弹丸注射可以降低经皮冠脉成形术后围手术期心肌梗死的发生率。
&&& 结合近些年的大规模研究我们可以发现，GP IIb/IIIa受体拮抗剂在介入/非介入患者中都有明确的应用前景，而且可以给患者带来明显的获益。
&&& 然而，对于未接受PCI的STEMI患者，是否需要应用GP IIb/IIIa受体拮抗剂？目前也有相关的研究发现，全剂量溶栓剂与GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂合用再灌注率提高，但出血风险明显增加；SPEED和GUSTO-IV Pilot试验显示，Abciximab与半量t-PA合用，显著提高梗死相关血管开通率，但出血风险仍高于溶栓组。这是应用GP IIb/IIIa受体拮抗剂必须应该注意的。
四、目前指南推荐
&&& 目前各大指南对于GP IIb/IIIa受体拮抗剂的应用有明确的指导。
&&& ACCP-7对NSTE ACS治疗建议：NSTE ACS的中、高危患者早期治疗，在应用阿司匹林及肝素基础上，加用Eptifibatide或Tirofiban（I/A级）；同时应用氯吡格雷的中、高危患者，早期加用Eptifibatide或Tirofiban（II/A级）。
&&& ACC/AHA 2007年UA/NSTEMI指南中建议：预行PCI的UA/NSTEMI患者，术前可应用GP IIb/III受体拮抗剂（I/A）；对可能行PCI的患者，阿昔单抗是上游GP IIb/IIIa受体拮抗剂的首选药物，否则依替巴肽或替罗非班是首选的药物（I/B）；UA/NSTEMI的高危患者行PCI，应给予静脉内GP IIb/IIIa拮抗剂（I/A）；对于选择保守策略的UA/NSTEMI患者，可应用依替巴肽或替罗非班进行抗凝治疗（IIb/B），阿昔单抗不应当应用于不准备行PCI的患者（III/A）。
&&& ESC 2007年UA/NSTEMI指南建议：GP IIb/IIIa受体拮抗剂应该和抗凝药物联合应用（I/A）；在未预先使用GP IIb/IIIa受体拮抗剂而计划进行PCI的高危患者，建议在CAG后立即使用阿昔单抗（I/A），这种情况下依替巴肽或替罗非班的使用价值较低（IIa/B）；中高危的UA/NSTEMI患者，建议在使用口服抗血小板药物的基础上，加用依替巴坦或替罗非班治疗（IIa/A）；在CAG前的初始治疗中使用依替巴肽或替罗非班者，PCI术中和术后应维持应用原来的药物（IIa/B）。
&&& 2007年ACC/AHA/SCAI关于UA/NSTEMI的PCI指南建议：UA/NSTEMI患者接受PCI术时，应用静脉GP IIb/IIIa拮抗剂是有效的（I/C）；如果PCI术时给予氯吡格雷治疗，同时联合应用GP IIb/IIIa受体拮抗剂的抗血小板效果更好（IIa/B）；对阿司匹林有绝对禁忌证的患者，应在PCI术前至少6h给予300～600mg负荷剂量的氯吡格雷和/或PCI时给予GP IIb/IIIa 受体拮抗剂（IIa/C）。
&&& 此外，ACC/AHA 2007年关于STEMI的PCI指南中建议：对于已接受抗凝、拟行PCI的患者，术前使用UFH者，根据手术需要可予以UFH再次静脉bolus，但同时应考虑GP IIb/IIIa受体拮抗剂的协同抗凝效应（I/C）。
五、结束语
&&& 对于GP IIb/IIIa受体拮抗剂的临床研究仍在不断进行当中，由于国内缺乏关于GP IIb/IIIa受体拮抗剂的大规模临床研究，目前很大程度上我们只能依赖与国外已有的研究。
&&& 目前对于接受PCI的患者而言，GP IIb/IIIa受体拮抗剂可以明显降低PCI风险和患者心血管病不良事件发生率，所以强烈推荐使用；对于UA/NSTEMI，保守治疗患者：可以使用但证据不足，建议选择依替巴肽或替罗非班，但是不建议使用阿昔单抗；对于，STEMI患者但是不接受PCI，而接受溶栓治疗的患者：不推荐使用。
&&& 相信随着研究的深入，今后还会出现GP IIb/IIIa受体拮抗剂的更多报到和指南修改。
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