输血提高血红蛋白白10g/L需要输血量是多少

点击联系发帖人 时间：2017-08-20 11:04

如何提高血红蛋白

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孩子血红蛋白量少，只有50，是贫血吗？要输血吗？
病情描述：
孩子身体虚弱，头晕，心悸，没有食欲，是贫血吗？怎么治疗？
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医生建议：是属于严重贫血。根据您孩子的情况，建议立即到医院检查，根据医生的指导对症下药，早日治疗，平常也要多注意饮食均衡，补充人体所需要的营养
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输血作为一种安全有效的治疗手段，用于临床已有一百年多历史。近20多年来，随着现代科学技术的飞速发展，各种高新技术不断应用于输血领域，使临床输血医学产生了日新月异的变化，正成为医学科学中一个分支专科。输血分为输注全血和成分输血。&&& 成分输血从20世纪60年代中期起开始兴起，20世纪80年代，发达国家的成分输血率已达80%～90%。由于成分输血的制剂容量小，浓度和纯度高，治疗效果好、使用安全、不良反应少，减少输血传播疾病的发生等优点，成分输血已成为当前输血技术的发展趋势，也是输血现代化的重要标志之一。&成分输血的概念：把全血中的各种有效成份分离出来，分别制成高浓度的制品，然后根据不同患者的需要，输给相应的制品。一、我站目前能够制备的血液成份品种（一）、手工分离法：手工分离法是根据血液成份的比重不同，用离心机将全血进行离心分层，分离出各种成分。1、浓缩红细胞：将新鲜全血或保存不久的库血经离心或静置的方法将上层血浆移出，剩下的红细胞和少量血浆即为浓缩红细胞。2、悬浮红细胞：将全血用重离心的方法，尽量将血浆移出，浓缩红细胞中加入添加剂即为悬浮红细胞。3、少白细胞的红细胞：倒置离心法：可去除白细胞70——80%；特殊过滤法：利用过滤器滤出白细胞，国外生产的过滤器能去除白细胞99.9%。国内生产的白细胞过滤器能去除白细胞95%以上。4、洗涤红细胞：全血去除血浆和白细胞后，用无菌生理盐水洗涤红细胞3——6次，最后加50ml生理盐水即得。5、冰冻解冻去甘油红细胞：红细胞加入甘油冷冻保护剂，在低温下长期保存。6、白（粒）细胞：普通分离法。7、浓缩血小板(手工制备)：平均收集数量为2.0×1011个。8、冰冻血小板：9、新鲜冰冻血浆：采集6——8小时以内的新鲜全血经4℃离心将血浆分出，迅速在-50℃以下冰冻成块制成。10、普通冰冻血浆：从保存已超过6——8小时的全血中分离出来的血浆，全血有效期以内分离出来的血浆，保存期1年后的血浆。11、冷沉淀：以400ml新鲜全血的血浆作为1个制备单位（二）、血细胞分离机单采：利用血细胞分离机制备各种成分用血细胞分离机单采可获得血小板数量为2.0─6.0×1011个。&单采法，国外多采用此法。1、机采血小板机采血小板与手工血小板质量对比&&&&&&&&&&&&&&&&& 机采血小板&&&&&&&&&&&&&& 手工血小板单袋血小板数&& 高，可达2.5-5.0×1011个&&& 低,平均2.0×1010个产品外观&&&&&&&&&&& 半透明,橙黄色&&&&&&&& 不透明,有时棕红色混杂白细胞&&&&&&&&&&&&& 较少&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 较多混杂红细胞&&&&&&&&&&&&& 较少&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 较多保存时间&&&&&&&&&&&&&& 1-5天&&&&&&&&&&&&&&&&& 最多一天交叉配血&&&&&&&&& 同型输注,不配血&&&&&&&&&&& 最好交叉配血血小板配型&&&&&&&&&&&&& 可能&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 不可能所需供血者数&&&&&&&&&&& 单个&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 多个无效输注&&&&&&&&&&&&&& 出现迟&&&&&&&&&&&&&&&&&& 出现早止血效果&&&&&&&&&&&&&&&& 好&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 差2、床边病理细胞去除（1）治疗性红细胞去除（2）外周血造血肝细胞采集自体造血干细胞单采治疗性血小板去除治疗性白细胞去除淋巴细胞单采粒细胞单采（3）治疗性血浆置换&二、各种血液成份制品的性质、保存期及临床适应症（一）、新鲜血：主要是输血后红细胞体内存活率大于90%，2,3-DPG水平较高和钾含量较低考虑的。保存期长的血中钾的含量高，2,3-DPG需要在输血后12——24小时才能恢复到正常水平。需要输新鲜血的患者主要是要尽快提高血液的运氧能力且不能耐受高钾，新鲜血应以红细胞制品为主，不一定必须是全血。适应症：◆ 新生儿，特别是早产儿需要输血或换血者；◆ 严重肝肾功能障碍需要输血者；◆ 严重心肺疾患需要输血者；◆ 因急性失血而持续低血压者；◆ 弥散性血管内凝血需要输血者。（二）、全血：◆ 制品性质：我国规定200ml全血为1个单位，全血性质取决于抗凝保存液的种类和保存时间的长短。随保存时间的延长，血液中的一些有效成份如2,3-DPG、三磷酸腺苷、白细胞、血小板等含量减少，功能丧失。一些有害成份（血氨、游离血红蛋白、血钾等）将逐渐增加。全血的有效成份主要是红细胞、血浆蛋白和稳定的凝血因子，主要功能是载氧和维持渗透压。◆保存期：与抗凝剂的种类有关。①、ACD含有酸性枸橼酸盐-葡萄糖溶液。保存全血期为21天；②、CPD。保存全血期为21——28天；③、ACDA、CPDA。保存全血期为35天。◆适应症：用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克患者，或存在持续活动性出血，估计失血量超过自身血容量30%的患者。◆ 剂量及用法：视病情而定，成人（60kg体重）每1个单位全血大约可提高血红蛋白5g/L或红细胞压积0.015；儿童按每kg体重6ml输入，大约可提高血红蛋白10g/L。输全血使要使用标准输血器，最好使用白细胞过滤器，以减少不良反应。◆ 注意事项：有下列情形之一者不宜输全血①心功能不全或心力衰竭的贫血患者；②需要长期或反复输血的患者；③对血浆蛋白已致敏，例如缺IgA而已产生IgA抗体的患者；④由于以往输血或妊娠已产生白细胞或血小板抗体的患者；⑤血容量正常的慢性贫血患者；⑥可能实行骨髓移植及其它器官移植患者。（三）、红细胞制品：1、悬浮红细胞：从全血中尽量移出血浆，添加适量的添加剂（红细胞保存液）。◆ 制品性质& 我国规定：200ml全血制备的红细胞为1个单位。每单位含200ml全血中的全部红细胞和50ml的添加剂。所含白细胞与血小板碎屑比全血少，输血不良反应的发生率少。◆ 保存期：保存期随添加剂的配方不同而异，一般可保存21——35天。◆ 适应症；适用于临床各科的输血，如血容量正常的慢性贫血需要输血者；外伤或手术引起的急性失血需要输血者；心、肾、肝功能不全需要输血者；儿童的慢性贫血特别适合本制品。◆ 剂量及用法：剂量视病情而定，用输血器输注。儿童推荐剂量为增加血红蛋白（xg/L）所需要的血量（ml）=0.6x×体重（kg）；或者每kg体重输红细胞10ml可使血红蛋白升高约30g/L。◆ 注意事项：①输血前需将血袋反复颠倒数次，使红细胞与添加剂充分混匀。若出现滴速不畅，可将少量生理盐水通过Y型管移入血袋内加以稀释并混匀；②不应与其它药物混合输用。&&全血和红细胞输注优缺点比较&全血&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 红细胞& 提高携氧能力兼扩容&&&&&&&&&&&&& 以较少的容量提高携氧能力必须同型输血&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 同型或相容含全部抗凝保存液&&&&&&&&&&&&&&& 抗凝剂随血浆除去&& 血浆中含较多钾、氨、乳酸&&&&&& “保存损害产物”随血浆除去含较多白细胞、血小板碎屑&&&&&&& 白细胞、血小板碎屑较少不能用于分离其它血液成份 &&&&&&&一血多用&2、浓缩红细胞：◆ 制品性质：每单位总量为110——120ml，其中含有200ml全血中的全部红细胞，30ml左右的血浆及15ml左右的抗凝剂，红细胞压积为0.70——0.80。该制品具有与全血相同的携氧能力，而容量只有全血的一半，同时抗凝剂、乳酸、钾、氨比全血少，用于心、肾和肝功能不全的患者更为安全。◆ 保存期：联袋制备在4±2℃条件下可保存21——35天。单袋制备或加入生理盐水后应尽快输注，保存时间不得超过24小时。◆ 适应症、剂量及用法：与悬浮红细胞相同。◆ 注意事项：输注前要混匀，禁止向袋内加任何药物，也不允许用葡萄液、葡萄糖盐水、林格氏液稀释本制品，以免红细胞发生变性、凝集或溶血。3、少白细胞的红细胞：◆ 制品性质：我站采用过滤法，白细胞过滤器能选择性的滤除白细胞，血红蛋白回收率高，红细胞功能无显著改变（白细胞清除率可达99.95%，白细胞残留低于5×106，红细胞回收率大于95.8%，过滤前后血红蛋白几乎无变化）。这种制品HLA抗原作用较弱，故输血不良反应少。◆ 保存期：保存期随添加剂的配方不同而异，一般可保存21——35天。◆ 适应症：主要用于①由于反复输血已产生白细胞或血小板抗体引起非溶血性发热反应或降低输血疗效的患者；②准备做器官移植的患者；③需要反复输血的患者，如再障、白血病、重型地中海贫血等患者，可以从第一次输血就选用本品。剂量与用法与悬浮红细胞相同。◆ 注意事项；开放法制备的本制品应尽快输注，因故未能输用的只能在4℃条件下保存24小时。4、洗涤红细胞：◆ 制品性质：每单位洗涤红细胞的总量为110——120ml，其中含红细胞60——70ml及生理盐水50ml，该制品已去除80%以上的白细胞和99%的血浆。保留了至少70%的红细胞。同时去除了钾、氨、乳酸、抗凝剂和微小凝块、血小板等。可显著降低输血引起的不良反应。◆ 保存期：本制品应在6小时内输用，不宜保存。未能及时输用使只能在4℃条件下保存12小时。◆ 适应症：主要用于①输入全血或血浆后发生过敏反应的患者；②自身免疫性溶血性贫血患者；③高钾血症及肝、肾功能障碍需要输血的患者；④由于反复输血已产生白细胞或血小板抗体引起输血发热反应的患者。◆ 剂量及用法：根据病情决定用量，用输血器输注。输注的剂量可较其他红细胞大些。◆ 注意事项；本制品最好在数小时内输注完毕。5、冰冻解冻去甘油红细胞：主要用于稀有血型的贫血患者。本品解冻后应尽快输注。（四）、白细胞：◆ 制品性质：单采法制备的制品含有粒细胞1.5×1010。单采法每个治疗量约200ml。手工法由200ml全血制成的制品含粒细胞0.5×109。每单位总量为20——30ml，制品中还含有数量不等的红细胞、淋巴细胞及血小板，其中以淋巴细胞含量最多。◆ 保存期：本制品应尽快输注，室温下保存不超过24小时。◆ 适应症：本品对预防性输注已废弃，治疗性输注也日渐减少。原因是应用浓缩粒细胞时应具备以下三个条件① 中性粒细胞绝对值低于0.5×109/L；② 有明确的细菌感染；③ 强有力的抗生素治疗48小时无效。◆ 剂量及用法：每次输注要大于1.0×1010个粒细胞，而且要每天输注，连续4——5天，直到体温下降或证明无效为止。◆注意事项：本制品输注前必须做ABO血型交叉配合实验；制备后应尽快输注，以免降低其功能；粒细胞输注后很快离开血管，到达感染部位，或肺部，然后进入肝脾。因此，输注效果不看白细胞提高数，而是看体温是否下降或感染是否好转。（五）、血小板：1、浓缩血小板：◆ 制品性质：我国目前规定手工法由200ml全血制备的浓缩血小板为1个单位，容量为：不保存者25——30ml，保存者50——70ml，所含血小板数应≥2.4×1010&,红细胞混入量≤1.0×109& 机采的血小板1个单位(袋)为1个治疗量,所含血小板数≥2.5×1011&个机采的血小板纯度高,外观半透明,橙黄色,混入的白细胞和红细胞极少,手工分的血小板红细胞和白细胞混入量较多。◆ 保存期：在22±2℃振荡条件下可保存24小时，4℃保存有害。特制的血小板保存袋在22±2℃振荡条件下可保存5天。◆ 适应症：①各种不同原因引起的血小板计数低于2.0×109/L伴有严重出血者；②血小板计数不低，但功能异常所至严重出血者；③大量输血所致的血小板稀释性减少（血小板计数低于5.0×109/L伴有严重出血者）。◆ 剂量及用法：剂量视病情而定，用输血器输注。一般每平方米体表面积输入血小板数1.0×1011个可使输注后1小时的外周血小板数增高约1.0×109/L。儿童每10kg体重要输手工法制备的血小板2个单位；◆ 注意事项：①输注前要轻摇血袋，混匀；②因故未及时输用要在室温下放置，不能放冰箱；③以患者可以耐受的最快速度输入，以便迅速达到止血；④要求ABO同型输注；⑤Rh阴性患者要输注Rh阴性血小板；⑥如患者有脾肿大、感染、弥散性血管内凝血等非免疫因素存在，输注剂量要适当加大。2、特制血小板：移除大部分血浆的血小板：该制品适用于不能耐受过多液体的儿童及心功能不全患者，也用于对血浆过敏者。3、洗涤血小板：适用于对血浆蛋白高度过敏者。4、少白细胞血小板：主要用于有HLA抗体者。5、辐照血小板：是用于有严重免疫损害的患者，以预防TA-GBHD。6、冰冻血小板：主要用于自体血小板的冻存，属自体输血范畴。7、血小板输注无效的原因、预防及处理：输注无效是指患者在输注后没有产生“适当的反应”，临床出血未见改善。原因①血小板质量不合格；②非免疫因素：受者有脾肿大、感染、发热、DIC等；③免疫因素：HLA的同种免疫作用：血小板表面的HLAⅠ类抗原和污染的白细胞HLA抗原均可产生HLA抗体，导致输注无效；血小板表面的特异性抗原可产生特异性抗体，导致输注无效；血小板表面有ABO抗原，如ABO血型不相合输注容易导致输注无效。预防：①严格控制预防性血小板输注；②选用单一供者，以减少患者与供者抗原的接触；③自身血小板输注；④去除血小板中的白细胞；⑤去除血小板表面抗原：用氯喹或枸橼酸解离技术去除血小板表面的HLA抗原；⑥紫外线照射灭活抗原呈递细胞功能。处理：①供者选择：* 选择HLA相合供者（约80%输注无效为HLA抗体所致）：供、受者HLAⅠ类抗原匹配程度越高，输注效果越好；* 选择ABO和Rh相合的供者：因制品中含一定量的红细胞，故Rh阴性患者最好输注Rh阴性血小板；* 选择血小板特异性抗原相合的供者：若输注无效是由血小板特异性抗体所致，最好选择家庭成员作为供者。②静脉注射免疫球蛋白（IVIg）；③血浆置换：抗体下降快，可立即改善输注效果；④免疫抑制剂：抗体下降需2——3周，不能立即改善输注效果；⑤抗纤溶药物。（六）、新鲜冰冻血浆：◆ 制品性质：除血小板外，制品内含有全部凝血因子。一般200ml的血浆内含有血浆蛋白60——80g/L，纤维蛋白元2——4g/L，其它凝血因子0.7——1.0IU/ml。◆&&& 保存期：在-20℃以下可保存1年，1年后成为普通冰冻血浆。◆ 适应症：①单个凝血因子缺乏的补充；②肝病患者获得性凝血功能障碍；③大量输血伴发的凝血功能障碍；④口服抗凝剂过量引起的出血；⑤抗凝血酶Ⅲ缺乏；⑥免疫缺陷综合征；⑦血栓性血小板减少性紫癜。◆ 剂量及用法：输住血浆10——20ml/kg体重，可将凝血因子水平上升25%——50%。应用血浆的量不必太大，以免发生循环超负荷的危险。通常首次使用的剂量为10——15ml/kg体重，维持剂量为5——10ml/kg。血浆应在37℃水中融化，不断轻轻地摇动血袋，直到完全融化。融化的血浆在24小时内输注，输注速度为每分钟5——10ml。&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&◆&&& 注意事项：①血浆不能在室温下放置自然融化，以免有大量纤维蛋白被析出；②融化的血浆应尽快输用，以免血浆蛋白变性和不稳定的凝血因子丧失活性；③输注前不必做ABO血型交叉配合实验，也不要求ABO同型输注，但最好与受血者ABO血型相容；④输注前肉眼检查为淡黄色的半透明液体，如发现颜色异常或有凝块不能使用；⑤血浆一经融化不可再冰冻保存，因故融化后未能及时输注，可在4℃暂时保存，但不能超过24小时；⑥目前存在滥用趋势，原因是用于补充血容量和营养。血浆能传播肝炎和艾滋病，还能引起不良反应，故不主张滥用。（七）、普通冰冻血浆：该血浆的来源是从保存以超过6——8小时的全血中分离出来的血浆，全血保存期内分离出来的血浆，保存1年后的新鲜冰冻血浆。可在-20℃以下保存5年。与新鲜冰冻血浆的主要区别是缺少不稳定的凝血因子Ⅴ和Ⅷ。（八）、冷沉淀：◆ 制品性质：以400ml全血分离的血浆制备的冷沉淀，其容量为20——30ml。含有因子Ⅴ和Ⅷ大于或等于80IU，含纤维蛋白200——300mg，含约等于200ml血浆中血管性血友病因子。此外，还含有250——500ml/L的纤维结合蛋白及其它共同沉淀物，包括各种免疫球蛋白等。◆ 保存期：在-30℃条件下冰冻保存，有效期从采血之日起为1年。◆ 适应症：冷沉淀含有5种主要成分：①丰富的因子Ⅷ；②血管性血友病因子；③纤维蛋白原；④纤维结合蛋白；⑤因子ⅩⅢ。冷沉淀主要用于儿童血友病甲、血管性血友病、先天性或获得性纤维蛋白元缺乏症患者。也用于手术后出血，严重外伤及DIC等患者的治疗，凡患者的血浆蛋白元测定低于0.8g/L，应输注冷沉淀做替代治疗。◆ 剂量及用法：剂量：常用剂量为每10Kg体重输80——120IU。用法：冷沉淀在37℃水中完全融化，融化后必须在4小时内用于患者。静脉推注或输注，以患者可以耐受的最快速度输注。◆ 注意事项：①&&& 冷沉淀在袋子上标明了献血者的ABO血型，临床上应同型输注。②&&& 冷沉淀融化时的温度不宜超过37℃。③ 冷沉淀融化后应尽快输用。④ 融化的冷沉淀未能及时输用者不能再冻存。⑤ 冷沉淀粘度较大，如经静脉推注，最好在注射器内加入少量枸橼酸钠溶液，以免注射器发生凝集而堵塞针头。&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&阜新市中心血站&& 武广平查看: 57912|回复: 31
医师读书会第五期：液体管理和输血
本帖最后由蓝色情缘于
12:24 编辑
本人十分荣幸能做这一期的引导人，容量复苏虽然是最基本的东西，但它始终贯穿整个围手术期。熟练掌握这部分内容对我们有十分重要的意义。请大家踊跃发言，补足不足之处。谢谢！！！开篇
本章要点：
1*晶体液的血浆浓度半衰期是20-30分钟，而绝大多数的胶体液的血浆浓度半衰期是3-6小时。
2*对于一个血球压积正常的患者而言，只有其失血量超过本身血容量的10%-20%才考虑输血。而具体的输血量要取决于患者的病情和手术情况。
3*大多数严重的输血反应是由于ABO血型不相容所引起的。患者自身的抗体会和输血者（异体）的抗原发生反应，进而激活补体，导致血管内容学反应。
4*对于处于麻醉状态的患者，严重的血管内溶血体现在：体温上升、未明原因的心动过速、低血压、血红蛋白尿和手术创口的弥漫性渗出。
5*输注含白细胞的血液制品可能引起免疫抑制。
6*免疫低下和免疫抑制的患者（如免疫系统未成熟的婴幼儿和接受器官移植的患者）在进行输血治疗时，极其容易感染巨细胞病毒（CMV）。这些患者应接受CMV阴性的血液制品。
7*大量输血之后出现的出血现象最常见的原因是稀释性的血小板减少症。
8*具有临床意义（如引起心衰）的低钙血症，对于普通患者而言，只有在输血速度超过每分钟1U时才会出现。
9*大量输血所引起的最主要的酸碱代谢紊乱是术后代谢性酸中毒。
&&除了接受极其细微的手术之外的所有患者，都要在手术之前开放静脉通路，进行输液治疗。患者需要的可能是全血，也可能是成分输血。在手术当中保持正常的血管内容量，是极其重要的。因此麻醉医生必须准确衡量和评估血管内容量，并能及时补充已经丢失的液体和电解质。在补液和输血中出现的任何错误都可能导致相当严重的病情，甚至是死亡。
一. 血容量的评估
&&血容量的评估可以通过物理学或者是实验室检查等方法来测定，还可以通过精确的血流动力学监测技术来评估。不管采用何种方法，都要采用连续的监测手段以获得基础参数，并用其来指导补液。而且，监测的各种方法必须具有互补性，因为所有的反映血容量参数都是间接，片面的，仅用任何单一的方法都可能带来错误，甚至是危险。
1物理学监测
&&物理学的监测是术前最可靠的手段。低血容量的有效线索包括：皮肤的灌注充盈、粘膜的湿润程度、外周脉搏饱满、静息状态下的心率和变动后血压变化（由平卧转为站位和坐位）、尿量等等（表29-1）。但是，手术应激和麻醉中使用的药物对机体的生理系统产生了影响，使这些参数在术后短期内是不可靠的。在手术过程中，外周脉搏的状况（桡动脉和足背动脉）、尿量以及其它间接参数如正压通气、应用扩血管药物和应用麻醉药物时血压的变化，都是经常用到的。
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2实验室监测
& & 评估血管内容量和组织的灌注量的实验室检查很多，包括：血细胞比容、动脉血PH值、尿比重或渗透液、尿钠及尿氯浓度、血钠浓度、肌酐尿素氮比值（BUN）等。上述指标仅仅是血容量的间接指标，它们经常在围手术期受到其它变量的影响，而且所有反映的数值还会有所延迟，所以临床上并不能完全依赖于它们。
3血流动力学监测
3.1中心静脉压
&&对于一个心、肺功能正常的患者而言，当血容量的状况不好或血容量有明显或迅速变化时，中心静脉压可作为常用监测。中心静脉压的读取要以临床情况为依据。当中心静脉压低于5cmH2O时，只有结合其它的各种指标，才能判断低血容量，否则应视为正常。此外，在补液中，患者对液体冲击疗法（250ml）的反应也是很重要的：如果血压提升较小（1-2mmHg），提示患者需要更多的补液；反之，如果血压变化较大（&5mmHg），提示液体输注应该放慢，并且需要对容量状况重新进行判断。如果中心静脉压大于12cmH2O，在排除右心室紊乱、胸膜腔内压增高、缩窄性心包疾病时，提示容量过多。
3.2肺动脉压
当肺动脉嵌压（PAOP）数值低于8mmHg,同时又有确切的临床指征时，可以提示低血容量。而对于心室顺应性差的患者，PAOP指数低于15mmHg时即有可能和血容量不足有联系。当PAOP大于18mmHg时常提示左心室容量负荷过量。二尖瓣的疾病（尤其是二尖瓣狭窄）、严重的主动脉狭窄、左房粘液瘤或血栓都可以改变PAOP和左室舒张末期容量之间的关系（第6.19.20.21章）。增加的胸膜腔内压和气道压都会引起压力测量上的误差，因此，所有的压力测定都要在呼气末测量，并且要和临床状况相联系。
3.3其它方法
经食道超声显影或放射性核素技术等新的测量手段的应用使血容量的测定更加精确，但是这些方法尚未普及。
二.血管内液
& && &补液治疗包括补充晶体液、胶体液或者两者联合使用。晶体液是含有或者不含有葡萄糖的低分子电解质溶液。而胶体则是含有大分子量物质比如白蛋白、多聚糖的溶液。胶体液可以通过产生胶体渗透压使大部分成分维持在血管内。而晶体液则可以通过渗透和再分布快速到血管外，与细胞外液达到平衡。
1两种溶液的比较
1.1在保持血管内容量上，如果补充足够的晶体液则可以产生和胶体液同样有效的作用。
1.2在补充相同情况的的血管内容量不足时，晶体液所用的量通常是胶体的3-4倍。
1.3大多数的外科手术患者，其细胞外液的丢失要大于血管内液的丢失。
1.4严重血容量不足的患者，补充胶体所起到的作用更为迅速、有效。
1.5快速、大量（&4-5L）的补充晶体会很容易引起显著的组织水肿。
对于出血性或脓毒性休克的患者、烧伤患者、颅脑损伤需要保持颅内灌注压的患者、自体血回输的患者、肝切除手术的患者，补充晶体液应该视为补液治疗的首选。
严重的血管内容量的丢失、严重的低蛋白血症、或者是大量Rbc丢失的情况下可以采用胶体治疗。如果烧伤面积大于30%或者在烧伤后18-24h内补充了3-4L晶体液而没有好转的情况下同样要采取胶体治疗。
2临床常用的液体
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2.2.1 天然胶体：
白蛋白：目前只能从采血后的血浆中提炼，浓度有5%、20%、25%。分子量为68 000道尔顿，过敏反应除羟乙基淀粉外，明显低于其它胶体。
2.2.2人工合成胶体：
& &a.糖苷类：糖苷70，分子量70 000，扩容优于糖苷40；糖苷40，分子量40 000降低血液粘稠度，改善微循环。糖苷有抗血小板凝集作用，输入超过20ml/Kg.d会干扰血型，延长凝血时间。糖苷会导致一定程度的或严重的过敏反应。
& &b.明胶：从牛体提炼，目前国内常用4%明胶（血定安）分子量30 000，血浆半衰期2-3h,，过敏率较其它胶体高。
c.羟乙基淀粉：改良后的天然多糖，过敏率比其他胶体低，主要排泄途径是肾，目前国内常用的6%羟乙基淀粉：贺斯，分子量200 000，取代级0.5，在33ml/Kg剂量之内很少影响凝血功能；万汶，分子量130 000，取代级0.4，临床使用量可达50ml/kg。
问题：容量复苏的知识贯穿整个围手术期，联系实际请讲讲你对晶体和胶体应用的认识。
& && &摩根麻醉学中文版第29章：液体管理和输血电子书见附件
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“在补充相同情况的的血管内容量不足时，晶体液所用的量通常是胶体的3-4倍。”如果按照这样的比例输入液体，病人会不会出现结缔组织水肿的情况，而且手术切口在手术后一定会出现水肿，而水肿会阻碍伤口的愈合。我个人比较赞成麻醉中晶胶比例为1：1的输入，虽然学术界对这个的比例争论比较多，各位对这个问题怎么看？

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结合&麻醉手术期间液体治疗专家共识&和读书会知识,术前禁食欠缺量用晶体补给,麻醉引起的用胶体补给,手术期间液体在分布用晶体补给,术中失血视情况在补给.我们这常规(还是有不对的哈):进手术室前在病房就开始输晶体500-1000ML,进入手术室后视麻醉和患者情况继续给晶体或胶体液,晶体与胶体的比大致在2-3:1

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围手术期液体管理
一、基础概念
Arieff曾经报道，13例病人因围手术期大量液体输注而导致的严重的术后肺水肿，并且估计在美国每年约有例这样的病例发生。本题目主要讨论围手术期如何输血输液？围术期如何有效扩容？
我们知道人体的体液分布比例如下：全身体液量占作重的60％，细胞内液占体重的40％，细胞外液占体重的20％（其中包括细胞间液占体重的16％，血浆占体重的4％）。这样，一个70kg的患者其体液分布为全身体液量（TBW） 42升（L），细胞内液（ICV）28升，细胞外液（ECV）14升含细胞间液（IFV）ll升和血浆（PV）3升。临床学者Moore等也提出正常血浆容量与细胞外液（PV/ECV）比例为0.175至0.2，并且在创伤后会降低。Hauser等在交叉试验中发现严重疾患的术后病人在输注1000ml的林格氏液后，只有不到20％保留在血浆中，而其余的80％进入到组织间液中。
现有一个病例，患者体重70kg，目前失血500ml或需要扩容500ml，该如何处理？需要多少毫升5％葡萄糖液，乳酸林格液或0.9％氯化钠液，以及白蛋白液体？众所周知 5％的葡萄糖液输入身体内，并很快葡萄糖被代谢，因此5％葡萄糖液的输注则为输入水。水可自由进入血管和细胞内外，并在全身分布，所以5％的葡萄糖液的分布容积TBW，即5％GS将按3／42（PV/TBW）比例保留在血浆中。故如要扩容500ml，则要输注7000ml的5％GS方可达到目的。如果使用林格氏液或0.9％氯化钠液，即含Na十晶体液。由于细胞膜通透的完整，细胞内外的电解质浓度比例不同。细胞内为高K十，因此林格氏液或0.9％氯化钠液等含Na十溶液，是难于进入细胞内，而主要分布在细胞外液，并按3／14（PV／ECV）的比例保留在血浆中。那样，如果扩容500ml，就要输注林格氏液或0.9％氯化钠液晶体液约2300ml。
William证实给与健康志愿者在 1小时输注 50ml／kg的乳酸林格液，会降低血浆渗透压4mOsm／kg，这也改变病人的颅内顺应性，造成危害。许多研究证实蓄积机体的液体返回到血浆中常发生在术后第3天，如果该患者的心血管系统和肾脏系统不能代偿，将会出现血容量过多和肺水肿。Rackow等发现87.5％的休克病人发生肺水肿是在输注林格液后，但只有22％发生肺水肿是在输注白蛋白或羟乙基淀粉。因此纵观以上所述，用晶体扩容的结果，将只有：（1）如果达到扩容的目的，就会造成较严重的组织水肿、肠道等水肿。（2）如果想避免水肿的产生，就会导致补液（血容量）不足，使得循环不稳定。
维持胶体渗透压的主要成分是白蛋白，白蛋自主要保留在血管内。1克的白蛋白可以吸附水分 14－15 ml。输往 5％白蛋白 500ml（含有25g白蛋白），则可保留 375ml（25X15）的水在血管内。临床学者Shoemaker也证实给与病人25％的白蛋白100ml就可以在输注后45分钟提升血浆容量400ml。
二、每日生理需要量和围术期失血、血管扩张量
以往概念，补液方式按照晶:胶=l:l或2－3:l方法。该方法难以准确、有效指导临床医疗，因此提出我们的观点是围手术期液体可以按每日生理需要、围术期失血和血管扩张两部分来补充。每天成人生理需要量第一10kg需要量 100ml/kg，第二 10kg需要量50ml/kg，第三及以后的 10 kg需要量20－25ml/kg，所以一个60kg的病人每天的生理需要量为10X100==500，40X25=1000，每日生理需要为2500ml。围术期生理需要液体量包括机体细胞的新陈代谢，呼吸、皮肤蒸发，尿量，术前禁食禁饮的体液丢失。每天生理需要量补充，补充时机分为12／12小时，即手术麻醉期间和手术后。故手术麻醉期间1000－ 1500ml，并根据术中的情况而调整，手术后1500ml。生理需要量提倡采用晶体溶液，补充时根据临床观察的体征、症状等病情，中心静脉压，BP、HR来作相应的调整。
围术期失血和血管扩张。围术期失血包括以下几部分：围术期出血，围术期（术后）渗血、渗出液，及可能存在的围术期溶血。围术期血管扩张则可能由以下方面引起：麻醉方法，麻醉药物，体温增高，血管活性药物的使用。采用什么液体处理围术期失血和血管扩张量，提倡采用胶体溶液。
三、围术期输血治疗关注点
围术期输血真正目的仅是提供组织正常的氧供，常规标准要求Hb&8g/dl。Weiskopt指出Hb&5g/dl无一例病人死亡，Hb&5g/dl 20例病人死亡，25例生存，死亡率达到40％。围术期血红蛋白危险水平 4g/dl，在狗、猪试验研究证实，但相应的数值在人体上难以得到。 Van Woerkens研究发现一位病人因血液极度稀释而死亡，其血红蛋白为4g/dl。Hebert证实随机418名病人维持血红蛋白 8g/dl 与随机 420名病人维持血红蛋白 10g/dl的死亡率无差别。
美国麻醉医师学会（ASA）临床输血指导：当血红蛋白超过 10g/dL主张不输血；当血红蛋白低于 6 g/dL主张输血，特别是有急性贫血时。如果血红蛋白介于 6－10 g/dL时是否需要红细胞输注，就要根据病人是否会发生氧和不足的并发症而决定。Habibi建议输血的标准：失血超过20％的血容量，血红蛋白低于 8 g/dL，或者血红蛋白低于 10 g/dL但并存重要脏器疾病（如肺气肿，缺血性心脏病）。许多的医院输血委员会推荐术后血球压积高于 33-35％。当患者为婴儿、儿童时，大多数的学者认为血球压积应高于33%。
输血存在许多问题。其一是输血反应，目前科技发达的国家输血仍存在3％的输血病例发生输血反应：包括发热、过敏反应、急性溶血性输血反应、迟发性溶血性输血反应。其二，其他的并发症：稀释性凝血障碍、肝炎、人类逆转录病毒感染（如 HIV． HTLV）、其它感染性疾病、钾中毒、枸橼酸中毒、酸碱失衡、体温过低。Goodnough提出目前输血的危险，据估计严重的副反应病例在输红细胞有0.l％发生，在输血小板有0.04％发生。在美国每年输血相关的副反应可导致短期内死亡约 35人。世界卫生组织规定四个级别标准评价输血反应：l级短期和长期都无威胁生命并发症产生；2级有长期的共发症发生；3级即时威胁生命并发症发生；4级死亡。
术中应该加强临床监测，以便与指导液体的输注。监测项目可有动脉血气分析，血常规，Swan－Ganz导管的有创心功能检测，无创心功能检测。在监测的指导下，根据需要补充胶体液，当血红蛋白低于8 g/dL或血红蛋白低于10 g/dL但并存重要脏器疾病时考虑输浓缩红细胞，输全血，甚至使用促红细胞生成素（EPO）。输浓缩红细胞使用于出血量低于ml/70kg，失血量大于该量时采用全血。需要输浓缩红细胞量的公式PRBC=(Hct期望-Hct观察)X55Xwt/0.6 (wt为体重)。虽然使用浓缩红细胞纤维蛋白原浓度会降低，失血少于2500 ml／70kg使用PRBC，通常不需要输入的低血浆浓度。一单位的PRBC通常有240－340 ml，其血球压积为0.75。一单位的全血含有450ml。血容量为60－65ml/kg，其中15％分布在动脉，85％在静脉。
四、围术期凝血机能关注点
常遇出血多病例经输血、输液的处理后，但结果手术创面仍明显渗血，其原因是否为稀释性低凝状态，丧失了大量的凝血成分，却未予处理。有效处理为补充有凝血成分的血制品：新鲜冰冻血浆（FFP）；冷沉淀；浓缩血小板（PLT）。美国麻醉医师学会（ASA）对FFP临床使用指导方针：用于紧急反转华法令治疗；纠正己知的凝血因子缺乏， 5－8ml/kg的 FFP通常已足够。 FFP用量应该基于可达到血浆内一个因于浓度的30％来计算应给与的FFP剂量。为了纠正继发于凝血因子缺乏的微血管出血，病人被输注血制品的量超过一个人的全身血容量，而且当 PT和 PTT不能及时得到结果时,不应该用FFP来增加血浆容量或白蛋白浓度。
冷沉淀应该通过一个滤器输注且尽可能地快。输注的速度应达到200ml／h，并在解冻后6小时内输完。每单位血小板可增加 /mm3，推荐使用剂量 1单位/10kg（24小时内），足够提升血小板计数超过循环稳定的50000／mm3水平。即使PLT计数超过100000／mm3的水平，还要注意CPB，有服用阿司匹林或其他妨碍血小板功能的药物的病人，有尿毒症的病人。体温低至36&C，标志着低温的出现。术中的1小时的热量散失足以多数病人出现低温。加强临床监测：病史，临床症状，BT、CT，TEG，体温。
五、围术期容量补充关注点
维持有效血容量是非常重要的，必须维持100％正常的有效血容量。围术期失血的补充采用什么液体处理，有的医生认为输注生理盐水，其用量应限制在3000ml。另外有一部分医生的策略是输血，认为既然病人失血就应该用血来补偿。采用晶体扩容的结果是不理想，而输血也存在许多问题。本人强调围术期扩容应采用胶体液，避免晶体扩容造成的组织水肿、肠道水肿、脑水肿或循环不稳定，和避免输血并发症。
胶体液有其优点和缺点，Siddik指出500ml的10％贺斯可以达到3000ml的乳酸林格氏液的扩容效果，但是大量胶体液会降低氧的携带能力。在胶体液中，羟已基淀粉（HAES）可保留在血浆中起扩容作用约 6小时，明胶类（Gelofusion）保留扩容作用约 2小时。
血容量的补充可选择全血、血制品（血浆、白蛋白），人工代血浆（ 6%,10％HAES、明胶）。如果输注全血，其扩容效果仅为输注量的 76％。输注 FFP不应用于治疗低血容量和营养不良而没有凝血因子缺乏病例。输往白蛋白疗效好，但价钱3倍于6％HEAS。常用的白蛋白特性：20－25％白蛋白50－100ml，5％白蛋白250－500ml，HIV和肝炎病毒在巴氏消毒后被清除掉，可被存放于4&C下5年，室温下三年。
胶体液的毛细血管渗漏是一种晚期而不是早期的效应，因此不应该限制早期胶体液疗法。在前瞻性试验给呼吸衰竭的病人在呼吸衰竭发生40小时内采用输注白蛋白，发现血浆容量，CO，氧输送，氧消耗均升高，而且未出现肺内短路和肺泡毛细血管氧梯度的升高。
许多研究表明胶体液会降低肾功能是错误的。 Lucas和 Ledgerwood研究输注晶体液的病人尿量为 1mL，输注胶体液的病人原量为
mL，无差别。 HES的干扰凝血作用与其分子量，替代的程度，和C2/C6的比有关。血浆容量的可直接测量，一个专门系统可以通过脉搏分光光度测量法无创测量ICG（吲哚绿）浓度，其原理与光电血氧计相同。细胞外液（ECW）可通过公式计算：ECW＝K χ H2／R其中 H代表病人的身高以 cm为单位， R代表全身生理阻抗的阻力部分单位为Ω，K代表纠正因子（男性K＝0.078，女性K＝0.095）。
1．围术期每日生理需要量和围术期失血、血管扩展量
2．重视人工代血浆的临床使用。
3．加强固术期的监测。
4．重视成分输注血制品

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正是需要好好运用围术期液体量的计算方法。昨日做一右腕部完全离断伤患者（女性，46岁）行右腕部再植术，手术时间长达11小时，而自己却忘了如何计算液体需要量，只能根据术中生命体征、尿量、出血量大致估计。患者术中血压平稳，共输注林格4000ml，706代血浆500ml，红细胞4单位，血浆200ml和生理盐水1000ml，低右500 ml。术中尿量3600ml，请大家帮我分析一下这个液体量是否足够或超量了？有不妥的地方请批评指正。
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本帖最后由蓝色情缘于
12:34 编辑
围手术期补液
围手术期补液包括补充术前液体丢失量、生理需要量、书中丢失量（包括失血量）
一.基础知识：
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二.& && &&&生理需要量：
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三.& && &&&术前液体丢失量
准备手术的患者均存在禁食禁饮，所以就有术前液体丢失，其程度与时间有关，丢失量
通过生理需要量×禁饮时间获得。由于肾脏的重吸收作用，使得实际的失水量比计算的要小。术前液体的丢失还包括术前失血、呕吐、利尿、腹泻、过度通气、发热、出汗等异常失水。
&&原则上术前丢失量都必须补充，且补充液体的成分尽量与丢失的一致。
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四.术中液体的丢失
1.失血：常用的评估术中失血量的方法是测量吸引器内的失血量和术中使用的纱布、棉垫的含血量。一块完全湿透的4×4纱布含血量为10ml，而棉垫为100-150ml.更精确的方法为称重法，常用于小儿手术。
2其他液体的丢失:包括蒸发和体液的再分布。
蒸发引起的液体丢失与创口大小、暴露皮肤面积、手术时间有关。
再分布又称作“第三间隙”可导致血管内大量液体渗出和严重的血管内容量缺失。创伤、炎症、组织感染常可使大量的体液蓄积在组织间隙中并可通过浆膜将体液置换出去，或是进入肠腔，导致细胞外液中无生理作用的液体蓄积。这部分蓄积的液体和细胞外液中的其他液体不能达到平衡。
五.手术中的补液治疗
术中补液包括补充基本的生理需要量+术前丢失量+术中丢失量
补液类型取决于手术过程的大致的失血量，维持生理需要量常用乳酸林格。
1.失血的替代治疗
&&在实际的临床工作中，我们常按失血量的3-4倍来输入乳酸林格或等容量胶体来维持血管内容量，直到贫血带来的危险性大于输血的危险性时才考虑输血。对于大多数患者来说，输血的指征Hb在7-8g/dl时或者是Hct在21%-24%时。而老年患者或有严重心肺功能疾病的人其血红蛋白浓度不该低于10g/L。
2.再分布和蒸发引起的液体丢失的替代治疗
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问题：1红细胞压积低至30%时，我们如何计算失血量？
2在实际工作中，你是如何把握输血时机的？
3.一个35岁、65Kg、男性患者，行剖腹探查术（怀疑肠梗阻）。术前未进食水18h,入院后补晶体液1000ml.查Hb105g/L,Hct35.0%，余无特殊，入室后HR115次/分，BP92/66,尿约50ml。
术中发现小肠坏死约10cm,行小肠部分切除，肠吻合术。手术历时3小时，术中失血约450ml，吸引肠内容物约1500ml。
请问：该患者是否需要输血，理由是？你的容量复苏方案是？
[ 本帖最后由蓝色情缘于
00:08 编辑 ]
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回复 2# enshihuang0212 的帖子
我觉得1：1的输注是没有什么意义，尽管晶体液输注可以导致水肿，但是只要患者的心，肾功能正常的话，我们可以在输注过多时采用利尿的方法排出，对于胶体液就不行。至于输血的有关问题我觉得还是可以参照麻醉学会的指南。

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原帖由 xgw1968 于
23:51 发表
我觉得1：1的输注是没有什么意义，尽管晶体液输注可以导致水肿，但是只要患者的心，肾功能正常的话，我们可以在输注过多时采用利尿的方法排出，对于胶体液就不行。至于输血的有关问题我觉得还是可以参照麻醉学会的指 ...
以前做一个妊高征的病人打的硬膜外麻醉，麻醉中补的液体比较多，妇产科的医生就问，麻醉之后怎么办？我当时回答，利尿。汗！自己做的麻醉自己负责。
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我疑惑的是晶胶比为3：1状态下，长时间的手术后总会出现眼结膜水肿，其中心静脉压正常，心率血压正常。望各位高手指点
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个人认为传统的补液原则不是很完善，虽然术前禁食有一部分液体丢失但病人能够很好的耐受，我们所做的应该是补充术中的丢失量，如果大量输注晶体液会导致组织水肿，要是大量输注胶体液对于心肺功能正常的病人倒没什么，如果病人心肺功能不正常就会增加心脏负担。所以我认为胶体：晶体 1：1比较合适，另外麻醉引起的低血压多由血管舒张引起，可适当应用血管收缩剂，并且在手术结束前利尿，做到出入平衡。以上只是我的一点拙见，有不对之处还请各位老师指正，谢谢。

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学习了一下
收益很多，此话题已经被讨论过很多遍了，但是还是没有一个很顺手的方案来执行
我的体会是：补液，是很难的！
我们做麻醉的，我觉得有两个原则很重要:
最小干扰，最大控制！
如果我们的麻醉几乎不干扰病人，那是非常好的
如果病人状况不好，或不得不干扰，那么我们就要最大程度的控制
对于补液，我觉得还是要从循证上来讲，对于病人的预后是有利的，给予病人最好的恢复，最少的住院日期，那么我可以说：你的处理是好的，那么也包括你的补液是好的
也就是从预后看你的麻醉管理，恩，胡扯远啦
补液，就像上面战友提到的，如果病人一般情况比较好，没有什么重要脏器的损伤，多一点，少一点，都没有什么大问题&&病人自身会调整的，人的本身自调能力还是很强的，但是，你给的液体是否合适，对于病人的恢复还是有影响的。
比如有研究表明：胃肠手术与胆囊手术，两者的补液就不一样，胃肠补液则要少于胆囊，这样对于预后才有利。
这就提示我们，不同种类的手术，对于液体的补给是不一样的，没有统一的方案，需要我们大样本去循证。制定出不同的方案来
不好意思，说了一堆废话。呵呵


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目前建议晶胶比为1：1，但在我的工作中（骨科手术为主），低位腰麻为主，比例根据平面调整，为了维持循环稳定，有时可达到1：2-3，等手术结束后2-6小时，随着胶体液的排泄，病人的血压会有较大的波动，在年老体弱病人上体现明显。也有一部分病人会出现肺水肿，要做相应处理。

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我的体会是在神经外科开颅手术中，用1：3的胶晶比输液，或不用胶体，患者很多会出现眼部的球结膜水肿，而用1：1的胶晶比输液，患者则很少出现球结膜水肿。在低蛋白血症的患者，胶体液少了或不用血浆/白蛋白，小肠、腹膜水肿非常厉害。


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我比较喜欢于布为教授对输液的看法。
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学习一遍很有收获。只是临床应用很难用好！
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同意楼主的意见，但我们有时在工作中很难控制补液。
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视需要输液。
同意！手术麻醉中因需要而输注过多液体并不错误和惊奇。只要不引致严重心衰，术后及时应用利尿剂、西地兰等利尿脱水加速排泄，是很容易恢复的。这也是几年前在西京医院普外专家教授讲的哦。我这些年使用的体会也是这样的！不要因墨守成规而误了救治是关键！
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H以前工作中从来不是特注意容量问题，补液也是根据经验，一般好像晶胶比2：1，有事看看出血量和尿量，感觉补多了液体，就给小量速尿，优势就控制液体入量，特别是没有下尿管的手术。比如LC，现在看了这容量也很重要，自己德加强这方面的学习了
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麻醉过程中补液问题确实是一个很难且很重要的问题：我想请问各位大虾：
1、一个失血5000的切肝病人，50KG，如何补液，输血，如何评价出入量的关系？
2、临床上输注1000毫升的压缩红细胞+1000毫升的血浆相当于多少的容量？我们临床上如何估计？
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人体白蛋白的临床应用
人体白蛋白(ｈｕｍａｎａｌｂｕｍｉｎ,ＨＡ)用于临床已有近50年历史。这么多年来，我们对它的了解究竟有多少？临床应用的价值究竟有多大？我们是否滥用？下面就这些问题略作阐述。
1．抗休克治疗
20多年来,临床上休克患者的复苏采用晶体溶液还是胶体制剂治疗一直存在争议。Ｃｏｃｈｒａｎｅ等[1～3]认为:白蛋白虽然有提高血浆胶体渗透压及抗凝作用,可以提高组织间隙静水压及毛细血管的通透性,但是液体的快速交换可能引起对机体不利的血流动力学改变，增加患者死亡率，因而建议除临床试验外,不宜使用白蛋白进行抗休克治疗。但另有研究显示：ＨＡ对急重症患者的心肺功能和肾功能有一定的改善作用,因为ＨＡ比晶体液的扩容速度快,需要量少,容量复苏时间短,能更好地改善心排血量及氧的运输功能[6,7]。一项研究的系统评价提示：血浆白蛋白每下降2.5ｇ/Ｌ,死亡危险性增加24%～56%[4]。血浆白蛋白水平&2.0ｇ/dＬ,患者死亡率几乎是100%[5]。虽然研究者对白蛋白抗休克治疗各持己见，目前尚无一种适用于各种休克复苏的液体，但在临床中推荐三种液体即：白蛋白、代红细胞及高渗性晶体溶液。进行抗休克治疗可以肯定的是：白蛋白具有提高血管内容量、降低循环功能衰竭及防止急性肾功能衰竭发生的作用，但就其治疗的时机、使用的剂量及其疗程，目前尚无统一的标准。大多数人认为在血浆白蛋白水平20ｇ/Ｌ时可以考虑使用。而烧伤患者24ｈ以内尽量使用晶体液,24ｈ后可用ＨＡ进行治疗。
2．治疗急性缺血性脑卒中
Ｂｅｌａｙｅｖ，Ｒｅｍｍｅｒｓ等〔8～9〕指出：HA具有脑保护作用，可以减少梗死面积及脑水肿面积。国内亦有使用中等剂量HA治疗急性缺血性脑卒中的报道。但又有试验表明急性缺血性脑卒中的病人输注ＨＡ无科学依据,使用HA虽然可以进行血液稀释,对改善患者存活和功能恢复无明显帮助。笔者认为在极性期用来减轻脑水肿是可以，而恢复期的治疗目前因循征医学依据不足，且药品来源紧缺，价格昂贵，故不主张使用。
3，治疗肾病综合症
肾病综合症大量蛋白尿造成低蛋白血症，医生们常常给予HA进行对症治疗，这个现象在基层医院尤其普遍。那么是不是见低就补呢？肯定不是。是不是视而不管呢？也一定不对。究竟什么时候才补，该怎样补？在回答这个问题之前，我们先要明白白蛋白的来源有没有减少。肾病综合症的低蛋白血症是因为丢的太多。问题的关键是“堵漏”。因此我们认为加强肾脏疾病的治疗才是关键。而白蛋白水平的高低不是补充白蛋白的唯一指征。近年来，对肾病综合症患者的研究也表明，给予血浆蛋白组对皮质激素治疗的反应明显慢于未用血浆蛋白制品组，而且血浆蛋白用量越多，蛋白尿的缓解也越慢〔10〕。笔者认为只有在以下几种情况是主张给予白蛋白治疗：○1严重的低蛋白血症者≤20g/l；○2血容量不足合并低蛋白血症者；○3全身严重浮肿，尿量偏少且利尿效果不理想。使用时还有一点须注意：严重的肾病综合症患者常有肺间质水肿，输入白蛋白过多过快，可以引起肺毛细血管压上升，诱发出现左心衰、肺水肿。另外国内有人报道肾病综合症患儿在入院确诊后第2ｄ,在激素中、长程治疗基础上,加用人血白蛋白静脉滴注,剂量为0.25g.kg-1.d-1,疗程7ｄ，可改善血液的高凝状态〔11〕，认为使患儿血清白蛋白维持在基本正常水平,从而阻断肝脏等脏器在肾病综合征急性期代偿合成各种脂蛋白及凝血蛋白，同时扩充血容量,降低血液粘稠度,纠正血液流变的异常,改善患儿的高凝状态。
4．治疗肝脏疾病
（1）高胆红素血症
高胆红素血症治疗最快，最有效的方法是换血疗法。新生儿黄疸输注白蛋白，可以使血清中游离的未结合胆红素附着于白蛋白上，减少未结合胆红素与脑细胞结合的机会，降低核黄疸的发生率〔12〕
（2）肝硬化
肝硬化后期常出现大量腹水及严重低钠血症等并发症。肝硬化腹水抽液以后给予白蛋白治疗能有效地防止循环血容量的迅速减少，但对肝硬化低钠血症及进一步控制低渗性脑病的治疗往往不理想。通常需要予严格限水、调整利尿剂用量、口服钠盐或静脉补充高渗盐水等综合治疗手段,但对中、重度低钠血症者效果差。国内、外相继有文献报道人血白蛋白联合高渗氯化钠序贯治疗肝硬化低渗性脑病,能迅速消除患者的精神症状以及提高疗效。治疗当中应注意：一次给予的量不能过大，滴速不能过快（1.5～2.0ml/min较适合），否则将造成原已偏高的门脉压在短时间内进一步升高，而导致其它严重的并发症的发生如：食道-胃底静脉破裂出血等；对于无低蛋白血症和外周组织水肿的腹水患者，给予白蛋白治疗可能弊多利少。
5．治疗肺性脑病
HA治疗肺性脑病的机理主要在于减轻脑水肿及肺水肿，从而改善缺血、缺氧状态。值得一提的是当同时合并肺心病时，要注意HA的用量不能过大，给药的间隙不能过短，以免导致肺动脉压急剧升高，而进一步加重心衰，最好联合速尿一起使用。
6．营养支持治疗
把HA当作营养药和补品，这种观念是不对的。HA不含任何抗体不会增强机体的免疫力，由于制剂中含有微量α1-酸性糖蛋白,大量使用白蛋白还能引起免疫功能下降，而且静脉滴注的白蛋白1～2天内很快从肾脏排泄出去。HA中含有钠离子,这对限制钠盐摄入的病人（如：难以控制的高血压，肾功能衰竭）是不利的。对于心衰或严重贫血以及病人应用,易发生血容量过多及充血性心力衰竭,故不应予大量补充。此外根据美国药物和食物管理局(FDA)颁布的分类标准,白蛋白属妊娠C类药物，即在动物研究中已证明它对胎儿有致畸或杀死胚胎的副作用。再者过多的血浆制品可能增加传炎性疾病的机会。
7．糖尿病肾病
糖尿病肾病随着病情的进展尿蛋白排泄逐渐增多，有的医生常常不定期地给患者静脉补充HA，这是非常不正规的治疗。一方面该病的预防和治疗是一个长期的过程，另一方面该病不会在短期内出现血浆白蛋白的迅速的下降，除非合并有其他肾脏疾病、严重的消化系统功能障碍及摄入严重不足。血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体拮抗剂(AR对肾脏具有保护作用及降低尿白蛋白排泄的作用，大量的循征医学数据证实ACEI、ARB在糖尿病肾病治疗中的肯定疗效。因此只要无禁忌症应尽早把ACEI、ARB作为常规治疗用上。此外规律腹膜透析的患者由于蛋白丢失多而出现明显的低蛋白血症。此时首先考虑的不是给予HA治疗，而是及时改用血液透析。
8．治疗皮肤溃烂
褥疮是由于患者长期卧床,局部受压,血液循环障碍,组织缺血、缺氧导致组织坏死。在临床护理及治疗中,效果不十分满意，而加用白蛋白湿敷，能收到很好的效果。其促进创面愈合的机制可能与改善局部血液循环,增加蛋白含量,提高局部组织营养,刺激新鲜肉芽组织向表面生长〔13〕有关。此外对促进水泡形成但未破溃的湿性皮炎及烧伤的皮肤创面愈合疗效也较好。
9人血白蛋白的不良反应
这个问题虽然很早就被人们所认识，但一直就未引起足够的重视，极少有医生在使用白蛋白前，与患者谈话及签字手续的记录。人类血清白蛋白虽然引发过敏性休克的发生率较低,但其中约1/3是致命的。多次输注白蛋白可诱发ＩgＥ介导的速发型变态反应,用药时需严密观察[14]。尤其对老年人、体质衰弱以及既往有异性蛋白过敏史者，在使用白蛋白的时候要格外小心。人血白蛋白的不良反应主要表现为变态反应,如过敏性休克并发心律失常、肾脏衰竭及成人呼吸窘迫综合征等,用量过大可造成高蛋白质负荷(如蛋白超负荷肾病)、以及畏寒、发烧、恶心、呕吐、皮疹,血压、心跳、呼吸等的不同临床症状。据变态性反应的发生率多与制剂纯度有关[15]。
HA的临床应用价值究竟如何，目前还缺乏一个全面的评价。过去我们很多已经形成规定或习惯的治疗，现在看来缺乏循征医学的依据。HA价格昂贵，使用过程中液可能会出现严重的副作用，因此在选择适应症时需要细心斟酌。
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术中输液是每个麻醉医师每天都面临的问题，补液，就像上面战友提到的，如果病人一般情况比较好，没有什么重要脏器的损伤，多一点，少一点，都没有什么大问题&&病人自身会调整的，人的本身自调能力还是很强的，但是，你给的液体是否合适，对于病人的恢复还是有影响的。个人认为，对危重病人，应完善有创监测，及时查血气、电解质，根据检验结果再决定输液的量及种类。
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温故而知新,&&又学到了更多新东西.&&呵呵,& &谢谢各位啦!
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本帖最后由蓝色情缘于
12:51 编辑
第三讲&&输血
人类红细胞的细胞膜上含有至少300种不同的抗原决定簇。目前认识到的血型抗原系统至少有20种。与临床输血关系最为密切的只有ABO和Rh两种血型系统。
ABO血型系统
&&简而言之，这种系统的染色体位点表达了两种等位基因：A和B，每种基因代表可以修饰细胞表面糖蛋白的酶类，而且产生不同的抗原。
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Rh血型系统
编码Rh血型系统的两个等位基因位于1号染色体。已经发现的Rh相关抗原有46种之多，但是与临床密切相关的主要有五种（D、C、c、E、e）。这五种抗原与其相应的抗体之间的反应可以解释Rh系统相关的临床事件。最普遍、最具有免疫原性的D抗原的有无是最关键的。缺少这个等位基因的个体称为Rh阴性，这种个体只有通过输入Rh阳性的血液或者妊娠（Rh阴性的孕妇怀有Rh阳性的胎儿）等方式才能产生D抗体。
其他的血型系统
& &其他的血型系统包括Lewis、P、MNS、Kidd、Kell、Duffy、Lutheran、Xg、Sid、Cartright、YK和Chido Rodgers等抗原系统，这些系统相对应的同种异体抗原很少引起严重的溶血反应。
相容性实验
相容性实验可以预防和避免因输入红细胞而发生的抗原-抗体反应。该实验即分为测定献血者和受血者的血型和进行配型实验，以检查是否有相反的抗体存在。
ABO-Rh血型的测定
抗体筛选实验
血型的测定和交叉配血与抗体筛选实验的比较：用ABO或Rh血型相和的血进行输血时，在筛选实验结果是阴性而没有进行交叉配血的情况下发生严重的溶血反应的事故可能性低于1%。然而交叉配血保证了良好的安全性，并可检测出在筛选实验中甚少被检查到的一些并不普遍的抗体存在。交叉配血现在只用于输血可能性较大的外科手术中。
浓缩红细胞
&&浓缩红细胞对需要红细胞但是并不需要替代性扩容的患者而言是非常理想的。手术患者需要同时补充血容量和红细胞时，可以在另外一条液体通道里补充晶体液进行容量替代。在术中输血之前必须将血液加热到37°C，血液加温装置必须保证血液在流速大于150ml/min时任然可使血液温度保持在30°C以上。输血量大于2-3个单位时，如果没有采取加温措施，患者可能出现低体温。低体温和储备红细胞中的2，3-DPG水平的降低都会导致氧离曲线严重左移，并在理论上产生组织缺氧。
新鲜冰冻血浆（FFP）
&&FFP用于治疗单因子缺乏症、华法林抗凝剂的拮抗治疗、纠正肝脏疾病引起的凝血障碍、接受大量输血及输入血小板依然出血的患者、凝血酶Ⅲ缺乏症、血栓引起的血小板减少症。FFP含有血浆中所有的蛋白质，包括所有的凝血因子。在成人1个单位的FFP大约可以将每种凝血因子的水平提高2-3%。输入同量FFP与全血所带来的感染危险是一样的。FFP也要在输注之前缓慢加温到37°C。
& &用于血小板减少、血小板功能障碍、血小板计数低于10-20×10*9/L预防性输入。输入的血小板在体内存在1-7天，每单位血小板可以增加机体大约10-20×10*9/L。
冷沉淀主要含有Ⅷ因子，ⅩⅢ因子、vWF和纤维蛋白原，贮存在-20°C，溶解后应立即使用。一个单位冷沉淀是从一个单位FFP分离出来，含有较高的纤维蛋白原，可增加5-7mg/dl。不需ABO配型。
术前贮存自体血（PAD）
术前Hb≥11g/dl，Hct≥34%的择期手术病人可在术前4-5周开始收集自体全血3-4单位，这样术中就可以输注自己的血液。这种方法可以减少输注异体血所致的感染和副作用，但是也存在污染和贮存不当的风险。
术中自体血液回收（IBS）
这种方法广泛应用与心脏手术，一些大血管重建手术和骨科手术。这项技术适用于失血量＞ml的病例，通常回收红细胞为50-60%。禁忌症是伤口感染或污染手术，以及恶性肿瘤病人手术。
IBS存在一定的并发症，回输的红细胞中可能仍含有一定的活性物质，如脂肪、微栓、空气、肝素等。大量自体血回收会导致稀释性凝血异常，甚至引起类似DIC的凝血异常现象，即自体血回收综合症。当术野使用外科止血物质时，应停止回收血液。
急性等容血液稀释（ANH）
& & 经典方法是在麻醉后，手术开始前从大静脉留置导管中放出一定量血液，使Hct至27-33%，同时补充胶体（也有学者补充晶体）维持正常血容量。放出的血液用含有CPD液贮存袋放在室温下在6小时内回输给病人主要在出血阶段结束后或必要时。
急性高容量血液稀释（AHH）
此方法实施方便简单，耗时少，花费少。在麻醉诱导后手术开始前输入15ml/kg的血浆代用品，将血液稀释，以达到麻醉手术期间减少异体血使用的目的。但目前要注意的是适应症的控制、扩容速度和时间、扩容目标程度、并发症的监测和处理。
输血的并发症
免疫并发症
1.急性溶血
常见于误用ABO血型不合的血液，即输入不同血型的血液，一般发生率在1：38000左右(有的文献报道1：6000）.最常见的原因是错误诊断血型和输入不同血型，常导致严重的反应，致命的溶血反应发生率约为1/100 000。清醒病人发生急性溶血，会出现胸痛、发热、寒战、恶心、背痛。全麻病人发生急性溶血是体温升高，不明原因的心动过速、低血压、血红蛋白尿、手术视野的广泛渗血，甚至DIC休克。其危害程度主要与输入异型血的量，部分病人仅输入10-15ml的异型血就会引起严重的症状（有的文献则称：输入异型血的量少于全身血容量的5%溶血反应不会很严重）
急性溶血反应的处理方法：（1）出现可疑溶血，立即停止输血；（2）核对输血的各个环节，重新交叉配血；（3）抽血监测凝血状况和血小板（4）留置尿管检查尿液中的血红蛋白；（5）采用甘露醇进行渗透性利尿；（6）使用小剂量多巴胺维持血压和肾灌注；（7）快速出血的使用血小板和FFP.
2.迟发型溶血
& & 一般发生在输血后2-21天内，症状较轻，发生率为1：，症状为：全身不适、黄疸、发热等。并且不管是否继续输血或没有出血，HCT不会再升高。迟发型溶血反应可以通过抗球蛋白试验诊断出来。其治疗主要为对症支持治疗
3.非溶血的免疫反应
非溶血免疫反应主要是受血者对献血者的白细胞、血小板、血浆蛋白的异常反应。（1）发热反应：这是输血中场遇到的不良反应，其发生率为1—3%特征为无溶血的体温升高，有反复发热病史的患者应该使用洗涤红细胞。（2）荨麻疹反应：发生率为1%左右，主要是由于输入血浆蛋白所致，输注浓缩红较少发生，可以用抗组胺类药物和类固醇治疗。（3）过敏反应：发生率比较低，约为1：150 000，与输入含IgA血有关其有效治疗是使用肾上腺素、糖皮质激素、补液和组胺受体阻滞剂，缺乏IgA的患者应该使用洗涤红或无IgA血。（4）非心源性肺水肿：发生率小于1/10 000,原因大概是输入抗-白细胞或抗-HLA抗体相互作用后引起患者白细胞在肺循环中聚集。肺泡/毛细血管膜的损伤触发了相关症状。另一方面，输入的白细胞可以在患者体内和白细胞凝集物发生反应。最初治疗和ARDS的治疗类似，一般通过12-48h支持治疗能得到解决。（5）移植物抗宿主疾病。常见于免疫受损的患者含有淋巴细胞的细胞类血制品可以对免疫受损的患者产生免疫反应。（6）输血后紫癜。原因可能是由于血小板同种异体抗体的产生。（7）免疫抑制。输入含有白细胞的血液制品容易引起
感染并发症
1.病毒性传染病：A.肝炎B.AIDS.C其他病毒性传染病。2.寄生虫传染病3.细菌传染病
A凝血性疾病.B枸橼酸盐毒性.C.体温过低.D酸碱平衡E.血钾浓度。
本章全部结束。由于本人水平有限，很多内容只能做粗略讲解。另外，部分内容只做提纲式列出，主要是考虑战友能下载章节的全部内容，通过读书之后能积极参与发言，补充不足之处。谢谢大家。
血液保护的意义十分重大，希望战友们对此做详细的补充。
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看了这么多高见,十分受用,选择性吸收!
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于布为教授对输液
具体怎么说的呢
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