肺出血－肾炎综合征
肺出血－肾炎综合征症状
本病可发生于任何年龄，但多为20～30岁的男性青年，患者一般表现除非合并感冒，多无发热，常有疲乏，无力，体重下降等，其临床特征性表现为三联征：肺出血，急进性肾小球肾炎和血清抗GBM抗体阳性。
典型患者除非合并感染，一般无发热，肺部最重要的表现为咯血，约49%的患者咯血为首发症状，从咯血丝至大咯血不等，重症(尤其吸烟者)大咯血不止甚至窒息死亡，患者多伴气促，咳嗽气喘，呼吸困难，有时有胸痛症状，肺部叩诊呈浊音，听诊可闻湿Up音，肺CO摄取率(Kco)为早期而敏感的肺功能改变指示，在肾衰及肺水肿患者该值下降，而肺出血时此值上升。
一般肺部症状可先于肾脏表现数天，数周，或数年出现，肺部出血可轻可重，也可严重至危及生命，大量或持续出血可发生缺铁性贫血，一旦出现胸痛，应注意排除系统性红斑狼疮，血管炎或肺栓塞等病变，肺部X线显示弥散性点状浸润阴影，从肺门向外周散射，肺尖常清晰，咯血和肺部浸润是肺部病变的特征。
2、肾脏病变
肾脏病变的临床表现多样，轻度肾小球损害者，尿液分析和肾功能可正常，临床主要表现为反复咯血，肾活检仍然可显示典型的抗基膜抗体线状沉积的免疫学特征，典型患者肾功能损害发展较快，有少尿或无尿者，血清肌酐浓度逐日升高，于3～4天内达到尿毒症水平;无少尿者，肾脏损害常为急进性发展，血清肌酐浓度每周升高，数月内发展至尿毒症，大多数患者其特征性表现是进行性肾功能损害，据统计，81%患者于1年内发展为肾功能衰竭，血压正常或轻度升高，尿液分析呈现血尿和蛋白尿，常有红细胞管型，少数患者有大量蛋白尿及肾病综合征。
3、特殊表现
(1)肺出血-肾炎综合征向其它病理类型的肾小球疾病转化：Elder等报道1例患者有典型的肺-肾脏病理表现与临床表现，肾功能保持良好，血清与组织抗GBM抗体呈阳性，显著缺铁性贫血，免疫抑制治疗后贫血改善，血清抗GBM抗体消失，9个月后发生了肾病综合征，肾活检复查显示膜性肾病不伴抗GBM抗体肾内沉积。
(2)其他病理类型的肾小球疾病向肺出血-肾炎综合征转化：Thitiarchakul报道1例特发性膜性肾病患者，病程中肾功能急性恶化，伴有咯血，严重高血压及血清抗GBM抗体阳性，肾组织检查显示典型抗GBM免疫病理表现，使用大剂量激素，CTX及血浆置换无效。
(3)肺出血-肾炎综合征只局限于肺或肾一个器官：Patron等报道1例单纯性肺出血-肾炎综合征，Perez等报道1例可卡因诱发的肺出血-肾炎综合征，只有典型肾脏改变，肺泡基膜没有IgG及C3呈线样沉积，其他如抗基底膜抗体结合于脉络膜，眼，耳，偶可引起相应的表现，如眼底出血及渗出，其发生率可高达11%，可能是急剧发展的高血压所至。
咨询在线医生来源:《世界临床医学》2013年第3期供稿文/付玉秀
[导读]出血原因是多样的，主要有肾造瘘通道扩张出血、经皮肾穿刺出 血、肾实质段损伤出血、感染引起出血。
&&&&&&& 广西壮族自治区南溪山医院泌尿外科
&&&&&&& 前言
&&&&&&& 经皮肾镜碎石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)是将肾镜经 皮肤穿入肾盂肾盏内进行体内碎石和取石的一种微创性外科手术。主 要用于治疗一些复杂性肾结石，由于其创伤小、恢复快、取净结石率 高，已被患者和临床医生广泛认可和接受。由于各种原因，PCNL 术 并发症肾出血发生率仍相对较高，文献报道发生率为6%～10％[1]， 如处理不当可导致患者肾实质受损甚至死亡[2]，因此受到PCNL术者 的高度重视；同时，与之相应的有效观察与积极的护理对策在PCNL 术后对于发现和治疗肾出血中亦起着极为重要的作用[3]；为此本文介 绍PCNL术后肾出血的一些概况及观察护理进展。
&&&&&&& 1 PCNL术肾出血概述
&&&&&&& 1．1 PCNL术中肾出血特点 PCNL 术肾出血有以下几个特点：①手术引起有些出血是不可避 免的；②多为静脉性出血，严重到危及生命的出血并不常见，在放置 肾造瘘管后可停止(压迫出血的静脉)；③穿刺针和顺序扩张鞘损伤多 为肾实质机械性损伤，如损伤肾内动脉，由于动脉压力较高，出血量 较大，单纯药物止血欠佳或无效[4]，此时可考虑改为介入或开放手术。
&&&&&&& 1．2 PCNL术后肾出血原因
&&&&&&& PCNL 术后肾出血原因多由于术中操作不当、穿刺定位不恰当、 肾造瘘通道扩张、感染等引起的[5]；可发生在肾脏穿刺、通道扩张、 内镜及碎石器械的操作等任何一个环节及术后早期，或延期发生；肾 出血风险与以下几种情况相关：结石大小、上下极结石、鹿角结石、 孤立肾、通道取石、合并糖尿病、身体质量分数(BMI)、术者操作水 平等等，这些因素均增大了肾出血的风险。
&&&&&&& 1．3 PCNL术后肾出血判断
&&&&&&& PCNL术后肾出血的患者多在术后2-18 天(平均8 天)出现肾出血 [6]，最常见的是肾血管裂伤、假性动脉瘤，动静脉瘘次之；假性动脉 瘤患者出血时间多在13 天左右，而动静脉瘘患者多集中在5-7 天。 前者出血多表现突发、持续性鲜红色血尿，常伴血凝块，可引起排尿 困难，如出血量大，可引起休克，实验室检查发现术后血红蛋白和红 细胞压积较术前下降；有些患者临床症状较轻微，多见于肾动静脉瘘 患者，需要密切观察。明确PCNL 术后肾出血病因诊断多依靠DSA 检查，95％的病例经DSA可以做出诊断。PCNL术肾出血在数字减影 血管显像技术(digital subtraction angiography，DSA)多表现为肾假性动 脉瘤和肾动静脉瘘引起[7]。Riehstone等[5]通过DSA对术后64 例肾出 血患者研究结果发现：53％发现假性动脉瘤，25％发现肾动静脉瘘， 3％见于肾动脉夹层等。彩色超声多普勒、MRI 在肾出血诊断上也具 有一定参考价值[7、8]。
&&&&&&& 1．4 PCNL术后肾出血分型
&&&&&&& 国内有作者认为PCNL术后肾出血的分型对术后肾出血治疗具有 一定指导意义，PCNL术后根据肾出血量的多少和缓急分为[9]：I 型(急 促型)，约占20％，一次出血量大、持续性出血，尿色鲜红，常伴血 凝块，血红蛋白和红细胞压积下降明显，不及时处理可引起休克；lI 型(间歇型)，约占40％，间断活动型出血，尿色鲜红，出血量一般 200--300 ml之间；III 型(缓慢持续型)，约占40％，术后血尿为持续 性，尿色暗红色，血红蛋白和红细胞压积下降缓慢。
&&&&&&& 1．5 PCNL术后肾出血处理原则
&&&&&&& 根据上述分型不同，处理方式也有差异。III 型因出血缓慢，多 行保守治疗，绝对卧床休息、应用止血药、夹闭肾造瘘管、经肾造瘘 管的水囊压迫体外牵引等[5]。但应监测血红蛋白和红细胞压积。II 型 可首先行保守治疗，但需长期观察，如经保守治疗仍不能控制出现， 考虑介入治疗。肾假性动脉瘤是持久性病变，需要进行干预处理，少 数假性动脉瘤患者可自行痊愈，是由于假性动脉瘤自发血栓形成和闭 塞。因此，术后肾出血多数患者以保守治疗为主，如经保守治疗后无 效，可考虑选择性血管栓塞(transarterial embolisation，TAE)[7、8]或开 放性手术。
&&&&&&& 2 术前护理 是有效开展手术和减少术后出血的重要环节
&&&&&&& 2．1 心理护理 焦虑是围手术期患者的主要心里因素，相关知识 的缺乏是患者产生焦虑和抑郁的主要原因、而家属的言行、举止也影 响患者的心里状态。建立良好的护患关系是护士做好患者心里护理基 础。因此责任护士在患者入院后主动接触患者，根据患者的年龄、文 化程度和接受能力，采取不同的方式与患者沟通，耐心倾听患者主诉， 充分评估患者的身体情况及心里状态，了解患者对手术的认知程度。 手术前向患者介绍手术的简要过程及优点，如手术时创伤小、痛苦小、 操作简单、出血量少、恢复快等优点，术后1-3d 造瘘管及导尿管引 出少量血性液位正常现象，不必过于紧张。如继发大出血，经保守治 疗无效，可采用超选择肾动脉栓塞止血治疗。同时请已行PCNL的患 者介绍经历和体会，以消除患者及家属的焦虑、恐惧及紧张心理，增 强对治疗的信心，以良好心态配合手术和治疗。
&&&&&&& 2.2 完善护理评估 认真做好患者评估，了解潜在和现存的健康 问题，对有心脏病、糖尿病、高血压病、肺功能不全者，做好相关辅 助检查并落实好各项护理措施指导相关注意事项，合理调整饮食．注 意对药效的观察[10]。
&&&&&&& 2．3 加强术前体位训练 患者在手术中采取截石位和俯卧位两种 体位，传统的PCNL术患者体位多为俯卧位，近年来有学者提出了仰 卧位，此手术位可保持尿道通畅，对尿道有保护作用，从而可减少患 者术中处理[11、12]。术前护士应指导患者进行体位练习，特别是俯 卧位，从俯卧30min 开始训练逐渐延长至2h[13]，指导患者平稳呼吸， 防止因呼吸起伏肾脏位置变动致穿刺出血。尤其是肥胖患者取俯卧位 时，因膈肌抬高、胸腔容量减少，易致氧饱和度下降，出现胸闷、呼 吸困难症状。通过训练，使患者在手术时，能较好的配合手术，防止 或减少了因为体位不良导致手术穿刺或扩张过度而出血，减少了穿刺 盲目性和不可直视性造成的经皮肾穿刺出血。术后卧床体位训练。一 般采用患者平时最常用的、最为舒适的体位，一般采用仰卧位为主， 健侧卧位为铺，并训练卧床大、小便，使其能在术后静卧休息持续 24～48 h。防止因过早活动或活动不当导致的出血。
&&&&&&& 2．4 对并发感染的患者，待感染控制后再行PCNL术；对脓肾 并发结石患者，应先行肾造瘘引流，并应用抗生素治疗后，再行PCNL 术；对术后感染风险较高的患者，在建立肾造瘘的同时可以给予利尿 剂，使肾小球的滤过压高于肾内压，从而最大限度减少反流和灌注液 外渗；手术时间较长的，中途须遵医嘱加用抗生素。严格执行无菌操 作，确保状态保证手术的顺利进行。Li K[14]等认为术前常规管理的 抗生素可能会减少发病率的感染性休克，特别是对于糖尿病患者。
&&&&&&& 3 术后肾出血的护理
&&&&&&& 出血原因是多样的，主要有肾造瘘通道扩张出血、经皮肾穿刺出 血、肾实质段损伤出血、感染引起出血。
&&&&&&& 3．1 病情观察。(1)生命体征的观察。PCNL后严密监测生命体征， 每隔30min 测量血压1 次，直至平稳。发生大出血时专人护理，随时 测量血压变化，心电心律监护，监测中心静脉压，观察神志变化并做 好记录。 (2)引流液的观察。PCNL术后肾造瘘管和导尿管会流出淡血 性的尿液，如流出液色泽血红而浓，且血尿量&100 ml／h，持续时间 长或反复发生是出血的征象[14]。 (3)腰胀腹胀的观察。PCNL造成的 肾实质出血，常形成包膜下血肿，患者可以表现为患侧腰胀或伴有腹 胀。术后注意观察腰部有无包块，或包块有无增大。重视患者的主诉， 观察有无腰痛腰胀，腹痛腹胀，肛门有无排气排便情况。(4)并发症观 察。PCNL 后并发症多种多样，尤其并发大出血时，护士的思维不能 框定于出血，更要警惕是否伴有其他并发症。
&&&&&&& 3．2 加强心理护理 引流管引出大量鲜血以及腰腹部疼痛、膀胱 痉挛痛等均可导致患者产生不同程度的恐惧心理，护士在进行救治的 过程中，应同时做好患者的心理疏导，使其积极配合治疗,保持乐观 心态，增强其战胜疾病的信心[15]。
&&&&&&& 3．3 加强基础护理，术后绝对卧床休息是出血保守治疗的重要 措施之一，在此期间做好基础护理，协助病人翻身、拍背，预防肺部 感染、避免剧烈咳嗽增加腹压。密切观察生命体征，并做好记录，发 现患者血压低、脉搏细速、面色苍白等休克症状时，及时通知医生， 加强抗休克治疗并做好手术止血准备。
&&&&&&& 3．3一般术后血尿1～2d可停止。出血者嘱其多饮水，每日2000ml 以上；若有严重血尿，则表示肾内有活动性出血，可牵拉带气囊的造 瘘管压迫止血，必要时可用气囊扩张器压迫止血；也可通过夹闭肾造 瘘管5～10min，使收集系统内形成凝血块，利用升高的肾内压止血 [16]，同时应及时通知医生。
&&&&&&& 3．4 发现引流液呈持续血性或突然颜色加深，嘱患者绝对卧床 休息至引流液颜色转清。夹闭肾造瘘管，使收__________集系统内形成血凝块而 压迫止血；夹管失败时可将造瘘管换成气囊导尿管，气囊内注气压迫 收集系统或皮肾通道；如拔造瘘管时出血，可用纱布填塞压迫止血。 静脉性出血通过上述处理，多半可达到止血的目的[17]。保持尿管引 流通畅，如出血量多，凝血块堵塞尿管，行膀胱冲洗，清除膀胱内血 块。保持输液通道畅顺，按医嘱予扩容、止血、抗感染及输血等治疗。
&&&&&&& 3．5 注意严重出血 当出现以下几种情况时应警惕微创经皮肾镜 术并发严重肾出血的可能[18]：(1)术后肾造瘘管引流液为鲜红色且进 行性加深，或反复堵塞肾造瘘管；(2)堵塞或钳夹肾造瘘管后出现患侧 腰部剧烈疼痛；(3)周期性肾出血(出血间隔为5--9d；(4)术后膀胱内 大量血凝块形成；(5)血压进行性下降、脉搏进行性加快、血红蛋白及 血红细胞进行性下降，甚至出现出血性休克；(6)拔除肾造瘘管后瘘口 大量渗血；(7)拔除肾造瘘管后血尿持续不退，尿液反复出现血凝块。 出现以上情况应及时上报主管医生，以免贻误病情。MPCNL 大出血 行保守治疗无效者，肾动脉造影并行超选择性栓塞止血将是首选的治 疗方法。
&&&&&&& 综上所述，近年来对于PCNL术中术后肾出血的防治研究在国内 外发展迅速，对有效控制PCNL 术引起的肾出血有重要意义。PCNL 术肾出血与手术策略及各种风险因素有内在联系，与之相应的有效观 察与积极的护理措施对于 PCNL 术后发现和治疗肾出血起着极为重 要的作用；如出血不多，采取以下措施后大多数的出血可以控制：包 括绝对卧床休息、密切观察、输血输液维持有效的血液循环、进行全 面而细致的病情观察留置造瘘管、暂时夹闭造瘘管、药物治疗、加压 填塞等。如出血量大，一般保守治疗效果不佳，超选择性肾动脉栓塞 止血是其首选，并注意预防观察有无再出血；及时有效地与患者及家 属沟通，取得配合，提高治愈率。
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&&&&&&& [18]刘永达。袁坚，李逊．微刨经皮肾镜取石术并发严重出血的 处理[J]．中国医师杂志，)．&吃笋过多会导致消化道出血吗
核心提示：时下满街都有新鲜春笋售卖。由于春笋味道鲜美，无论油焖、红烧还是炖煮，都是不错的菜肴，所以我一吃就爱上了，几乎每天的饭桌上都有春笋的身影
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　　时下满街都有新鲜春笋售卖。由于春笋味道鲜美，论油焖、红烧还是炖煮，都是不错的菜肴，所以我一吃就爱上了，几乎每天的饭桌上都有春笋的身影。可是这两天，我老觉得疼难忍，详细检查说，因为我原本有病史，最近又由于多吃春笋导致。请问吃笋过多怎么会导致消化道出血呢？
　　春笋味道鲜美，营养丰富，含有充足的、丰富的植物蛋白以及、、等人体必需的营养成分和，特别是粗纤维素含量高。正是因为春笋含有丰富粗纤维，比较难消化，而大量食用会刺激肠胃，损害胃黏膜，消化道一些小血管容易受损伤，导致消化道出血。
　　你原本有胃病史，最近又没有控制食，多食春笋是会导致消化道出血的。有消化道溃疡疾病、胃炎、消化道出血等消化道疾病的患者，春笋不宜多吃。
　　另外，合并的患者，由于春笋的粗纤维容易损伤，也不宜多吃。就是健群，平时食用春笋时也要适量，食用时注意细嚼慢，以免粗纤维划破血管。
　　中医认为春天肝气旺，肝旺则易克犯胃，导致脾胃功能差，所以要特别注意脾胃的保养。专家建议，春天要适当运动，舒畅气机，以健脾胃。脾胃功能欠佳的要尽量少食如甍菜、蕨菜、笋等粗纤维野菜，而健康人群在吃这些食物时也应该合理搭配，春以吃点红枣、莲子、山药等健脾胃。
（实习编辑：万文娟）
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