专家：糖尿病患者肺炎感染率是健康人6倍_网易新闻
专家：糖尿病患者肺炎感染率是健康人6倍
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正值寒冬降温季节，有关专家日前接受采访时提醒公众防范肺炎感染，同时建议糖尿病患者采取切实行动预防肺炎，因为肺炎对糖尿病患者健康威胁更大。
美国疾控中心的研究数据显示，糖尿病患者得肺炎的几率是健康人的6倍，感染肺炎后的死亡率是健康人的3倍。知名内分泌科专家杨文英教授说，这与高血糖导致的抵抗力降低相关。“在高血糖状态下，患者白细胞的吞噬和杀菌力下降，使肺炎球菌在呼吸道大量繁殖，不仅会导致肺部感染，而且细菌进入血液后会导致菌血症，或进入大脑会引发脑膜炎。”同时，肺炎感染反过来还会加重血糖升高。
“糖尿病患者对控制血糖都很重视，但对肺炎却疏于防范。”中国疾控中心流行病学首席专家曾光说，“我国糖尿病患者已达9200多万人，然而糖尿病患者的肺炎疫苗接种率却极低，甚至有些患者都不知道预防肺炎要接种疫苗。”曾光介绍说，鉴于肺炎对糖尿病患者的危害，美国早已将糖尿病患者接种肺炎疫苗项目纳入国家健康计划，并将糖尿病患者需接种肺炎疫苗写入《糖尿病诊疗指南》。2010年美国糖尿病患者肺炎疫苗接种率接近60%。
专家指出，糖尿病患者接种23价肺炎链球菌多糖疫苗，可以预防84%的肺炎感染，同时，还能减少抗生素的使用。曾光建议，由于流感也会引发肺炎，所以糖尿病患者最好同时接种流感疫苗和肺炎疫苗。流感疫苗每年都接种，接种的最佳时机是入冬之前。肺炎疫苗每5年接种一次即可。
文/新华社记者 周婷玉
本文来源：北方新报
责任编辑：王晓易_NE0011
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糖尿病能被感染吗
09-12-06 &匿名提问
糖尿病患者对感染细菌、病毒的易感性增加，并且感染后又加重了糖尿病的发展。有下列因素增加了细菌感染的机会：①血糖高，有利于细菌在皮肤、肺等处繁殖和生长；②免疫功能紊乱，粒细胞的粘附、吞噬能力降低，抑制性T淋巴细胞功能低下；③脱水、电解质紊乱、酮症酸中毒亦增加了其易感性；④微循环障碍；⑤周围神经病变，感染不易被早期控制；⑥营养不良，血浆蛋白低，抵抗力差等。　　常见的感染有：　　①呼吸道感染：肺炎、支气管炎、肺脓肿、肺结核。　　②泌尿系感染：肾盂肾炎、尿道炎、膀胱炎、前列腺炎等。　　③皮肤感染：疮、疖、痈、疽、癣、皮炎等。　　④肝胆道感染：胆囊炎、急慢性肝炎。　　⑤其它感染：牙周炎、鼻窦炎、中耳炎、胃肠炎。　　故要积极预防，控制糖尿病，饮食合理，注意卫生，一旦感染，要立即增加降糖药的剂量，并应用抗生素。　　（一）肺炎　　糖尿病在细菌、病毒等引起肺炎时，饮食减少，易发生酮症、尤其在老年人，更是比较严重。多由肺炎双球菌、葡萄球菌、革兰氏阴性杆菌、病毒及支原体引起。1973年Khurana等报告112例糖尿病合并肺炎的死亡率高达39%。　　表现为发热、恶寒、咳嗽、咯痰、胸闷胸痛、呼吸急促、或伴有恶心呕吐、腹胀，甚至抽搐昏迷；可闻及支气管呼吸音功湿罗音，血白细胞明显升高，老年或重症者白细胞数可正常，X光片可协助诊断。　　本症属咳嗽范围，多由外感六淫之邪，因肺合皮毛，故首先侵袭肺；又因糖尿病本身正气虚弱，外邪化火，伤及肺金，故致肺热咳嗽之症，肺失清肃，则咳嗽、咯啖，热伤肺络则胸痛，风热在表，正邪相争，则恶寒发热，气机不畅则时有恶心呕吐，热伤津液，阴亏水不涵则抽搐，阴竭阳脱，神明失养则嗜睡昏迷。可分两型论治。　　1.痰热蕴肺　　恶寒，发热，咳嗽，咯痰色黄，胸闷胸痛，口干欲饮，舌苔薄黄腻，质红，脉滑数。　　2.热入营阴　　身热，心烦，口干渴，咳嗽，甚则神昏诂语，抽搐痉厥，舌质红或绛，苔少，脉虚细或细数。　　病例：王某，男，54岁，患Ⅱ型糖尿病15年，平时服优降糖2片，每日3次，服降糖灵2片，每日3次，症状不甚严重，只觉乏力，口干，血糖 6.67mmol/L，尿糖（±）。近日不慎感冒，发热，体温39℃，身痛，恶寒，继之咳嗽，咯痰，色黄，胸闷不适，血白细胞（WBC）14×1019 /L，X光片示右肺密度增深小片影，痰培养未回报。　　治法：清热化痰，活血化瘀，佐以增液。　　处方：治胰降糖胶囊1疗程，配合清气化痰汤加减。　　服药十天后，热退寒止，无痰，咳嗽减轻，二十天后化验白细胞，肺部阴影消失，病告痊愈。　　痰培养结果为肺炎球菌感染。　　（二）肺结核　　糖尿病人易患肺结核，其发病率为非糖尿病肺结核发病率的2-4倍，每日应用胰岛素在40单位以上者，增多3倍，消瘦者比肥胖者增多2倍。并且，肺结核容易成干酪样溶解扩散和空洞形成，又使糖尿病得以加重。所以平时锻炼，增强体质，定期做X光片及痰培养检查，以便早期发现，早期治疗。　　表现为消瘦，咳嗽，咯血，低热，盗汗，胸痛，痰结核菌培养阳性，血沉快，OT试验（结核菌素试验）阳性。X光片可协助诊断，确定病灶性质及治疗效果。一旦患肺结核，必须在饮食疗法、降糖疗法基础上，及早使用抗痨药（雷米封、利福平等），至少18个月，以便彻底治愈。　　本症属“肺痨”，是由感染“痨虫”（即结核杆菌）引起的具有传染性的慢性疾病。消渴本属阴虚，正气虚弱，若再营养不良，加之忧思劳欲，相火妄动，灼伤肺金，子盗母气，在此基础上感染“痨虫”而发病。初始阴虚火旺，渐致气阴两虚或阴阳两虚，治疗上应补虚与杀虫并用，补虚勿妄脾肾，兼以清火祛痰，宜甘寒之品，慎用苦寒辛燥之药，免伤阴败脾，平素慎饮食，适寒温，节起居，活动肢体，增强正气。　　1.阴虚内热：口干口渴，咳嗽，痰少质粘，色微黄，潮热盗汗，五心烦热，胸部隐痛，舌质红，苔薄黄，脉细数。　　2.气阴耗伤：口干，乏力，消瘦明显，咳声无力，血色淡红，潮热盗汗，甚则面浮肢肿，心悸唇紫，舌淡胖，边有齿痕，脉细数。　　病例：夏某，男，43岁，患Ⅱ型糖尿病十年，消瘦无力，口干不甚，服降糖灵2片，每日3次。两年前发现浮肿，尿少，间断服速尿和中药治疗。近日化验血糖11.1mmol/L，尿糖（++），尿蛋白（+++），血白蛋白/球蛋白（A/G）=20/35，胸片示右肺结核。口干欲饮，乏力，消瘦，盗汗，轻微咳嗽，少痰，纳差，浮肿，阴囊肿甚，腰酸，舌淡胖苔薄黄，脉沉。诊断：糖尿病合并肾病综合症、肺结核。中医认为，此属“水肿”与“肺痨”并病，由水湿停聚，日久化燥伤阴所致。　　治法：滋阴清热利水。　　处方：治胰降糖胶囊1疗程，猪苓汤加减。　　十天后，浮肿减轻，阴囊肿势己消，一个月后肿消，咳止。血糖8.3mmol/L，尿糖（++），尿蛋白（+），24小时尿蛋白量由原来的 6.5g降至1.2g。继服上方加减，巩固疗效。同时加服未封0.3g，每日1次。半年后肺部阴影消失，胫前轻度浮肿，尿糖（±），尿蛋白微量。　　（三）泌尿系感染　　糖尿病的人多并发肾盂肾炎，膀胱炎及真菌性阴道炎，尤其在发生了神经系统并发症之后，神经源性膀胱致尿潴留，或用导尿管后更增加了感染的机会，严重者可致肾功能衰竭。据统计，女性糖尿病人发生泌尿感染者比非糖尿病者增加2-3倍，尸检发现糖尿病人合并泌尿系感染者占40.8%。　　表现尿频，尿急，尿痛，腰痛，或尿中带血，或发热，或疲乏无力，化验尿白细胞多，清洁中段尿培养，细菌数≥105/ml，需给予无肾损害的抗菌药物，去除诱发因素，及中药扶正，提高机体抵抗力。　　本症属“淋症”、“腰痛”范围。消渴之患，脾肾不足己如前述，《源候》曰“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也”，肾气不足，下元不固，则小便淋沥不己，肾阴虚，火灼血络则可能出现尿中带血，肾虚则腰痛。热在下焦，膀胱气化无权，则小便频数短涩，滴沥刺痛，若湿热久蕴，熬煎尿中杂质而成砂石，亦可随尿排出。　　1.实淋　　小便短涩，次数多，灼热疼痛，或腰痛，口干，舌质红苔黄，脉濡数。　　2.虚淋　　小便不甚赤涩，但淋沥日久，面色淡白，消瘦乏力，腰酸，遇劳更甚，舌淡胖，苔薄白，脉沉。　　病例：邓某，女，59岁，患糖尿病六年余，开始口渴，体重减轻约2公斤，尿糖（+++），血糖9.7mmol/L，服优降糖1片，每日3次，消渴丸10粒，每日3次，疗效欠佳。一个月前，腰酸乏力，口微渴，纳差，尿频，灼热感，每日小便十次左右，低热，服三金片3片，每日3次，化验尿糖（++），尿白细胞20-25个/高倍视野，血糖7.6mmol/L，清洁中段尿培养示大肠杆菌生长，舌红少苔，脉细数。　　诊断：糖尿病合并泌尿系感染，中医属“淋症”。　　治法：清热利湿通淋，稍佐补脾益肾。　　处方：治胰降糖胶囊配八正散加减。　　十天后尿频灼热己除，尿白细胞8-10个/高倍视野，一个月后只感口徽渴，余症消失。化验尿白细胞（-），尿糖（±），血糖6.5mmol/L。　　（四）皮肤感染　　糖尿病人并发皮肤化脓性感染约占20%，尤在控制不良的情况下更易发生。皮肤中糖的浓度增高，有利于细菌等繁殖生长，从而诱发感染，如疖、痈、急性蜂窝织炎。再者约40%的糖尿病人可并发真菌性皮肤病，表现为会阴部搔痒、口角炎及手足癣等。可采用抗菌素治疗疖、疽、痈等；用克霉唑软膏等治疗癣疾。　　本症属中医外科、皮肤病的“疮疡”及“癣”病范围，总以湿热壅盛，热毒肉腐，气血凝滞，营卫不和为主要病机，致疮疡肿痛，甚至溃烂成脓，若风挟湿热之邪，郁于皮肤，“风胜则痒”，加之气血亏虚，血虚风燥则皮肤脱屑。　　1.疮疡　　肿痛而红，口干，便秘，脓成稠厚，色鲜明，舌红苔黄，脉数。　　肿痛浸漫，边界不清，脓液稀薄，疮面难以愈合舌淡苔白，脉弱。　　2.癣　　头足或其它部位皮肤增厚，伴有鳞屑或有渗液，搔痒。　　（五）胆道感染　　糖尿病时，胆囊往往增大，且收缩功能不良，尤其在肥胖的Ⅱ型糖尿病病人中，更是多见，往往胆囊炎与胆石症并见。　　表现为胁痛，恶心，纳差，乏力，或厌油腻，情绪紧张，夜寝不安等。B超可协助诊断。　　本症属“胁痛”，多由情志不畅，肝气郁结，饮食不节，积热内蕴，肝胆湿热所致。病位在肝胆。　　（六）肝炎　　据统计，糖尿病患者，尤其是胰岛素依赖型糖尿病患者，肝炎患病率比一般人高2-4倍。且合并肝炎时，病情较重，一部分可转变为慢性肝炎。　　两胁胀闷或疼痛，纳呆，腹胀，大便不规律，不成形，消瘦无力，低热，或有黄疸、肝掌、蜘蛛痣、腹水等，化验转氨酶升高，乙型肝炎病毒表面抗原阳性，肝硬化。B超可协助诊断。因多种降糖药对肝炎病毒具有一定毒性，所以，调整降糖药物，注意饮食卫生，禁酒，加用保肝药物是非常必要的。　　本症属“胁痛”、“黄疸”等范围，由饮食不节，情志失调，感染湿热邪毒，使气机不畅，疏泄失职，肝络不和，则两胁胀痛，久则血行不畅，致瘀血停留，甚成症积，木郁克土，脾气虚弱，水谷精微不能充身，则纳差，乏力，呕吐等相继而生。但总属虚实相兼之症，脾气不足，肝阴亏虚为虚，肝气郁滞，湿热内留，或瘀血内阻为实，故治疗总需补泻兼施，方用柴胡疏肝散加减。　　临床上可见情志抑郁或暴怒之人，可以患糖尿病。有李某，男，68岁，文革期间被错误地批斗，不久即染上此疾，后于95年死亡脑梗塞、肝炎、肝硬化。　　近期有学者从肝论治糖尿病，取得一定效果。因肝主疏泄，喜条达而恶抑郁，若气郁化火，消烁肺阴，则口渴多饮；胃阴被灼则火旺消谷；肝肾同源，肝郁化火，损及肾阴，而致约束无权，则多尿。治疗上速舒肝解郁，健脾益肾为主，勿辛燥理气太过，耗伤阴液，亦勿利湿太过，时刻注意健脾，顾护阴液。柴胡有伤阳之嫌，故应少用，一般在9克以下。　　（七）胃肠炎　　由于饮食不节，抵抗力低下，易受消化道细菌的侵袭，加之胃肠植物神经病变，导致胃肠功能紊乱。所以，每易产生恶心、呕吐、腹部胀痛不适、腹泻、发热，甚至脱水，诱发昏迷等。　　此症属“泄泻”、“呕吐”等症范围，总由脾胃素虚，加之外邪侵袭，升降失常，所以注意饮食有节、有洁是必要的，也是长期的有效的手段。
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糖尿病不会被传染。糖尿病 是由遗传因素、免疫功能紊乱、微生物感染及其毒素、自由基毒素、精神因素等等各种致病因子作用于机体导致胰岛功能减退、胰岛素抵抗等而引发的糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱综合征。
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辽宁中医药大学学报
3.2 两组中医证候积分比较
表2 两组中医证候积分比较
*-2.030.0458
注：治疗后与对照组比较，△P&0.05；与治疗前比较，*P&0.01。
中医证候积分比较，两组治疗前、后差异有显著统计学意义（P&0.01），说明两组治疗均明显改善了中医症状。而两组治疗后差异有统计学意义P&0.05），说明治疗组在中医症状改善方面更优于对照组。
3.3 两组异常理化指标治疗后比较
表3 两组异常理化指标治疗后比较
白细胞总数中性粒细胞比率氧分压
二氧化碳分压
/L）（%）（mmHg）
（mmHg）治疗组
55.693±10.592△
85.368±11.036△45.72±10.166注：与对照组比较，△P&0.05。
两组治疗后白细胞总数、中性粒细胞比率、氧分压比较，差异均有统计学意义（P&0.05），说明治疗组在上述指标改善方面优于对照组。而两组治疗后二氧化碳分压比较，差异无统计学意义（P&0.05），说明两组在二氧化碳分压改善方面未表现出差异。
3.4 不良反应
两组治疗后尿、便常规和肝、肾功能检查均未见异常变化，用药过程中均未出现不良反应。
2型糖尿病并发肺部感染与年龄、病程有关，60岁以上患者肺部感染发生率明显高于60岁以下患者，糖尿病病程5年以下的发病率明显低于10年以上[5]
，本课题糖尿病病程两组均值分别为10.52年和10.418年，病程均较长。2型糖尿病患者肺部感染发生与以下原因有关：（1）免疫力下降：研究表明糖
尿病肺部感染者的CD+/CD+
48比值要低于单纯性肺部感染。糖尿病组老年患者免疫力低下，使肺部感染易于加重。（2）低氧血症：随着糖尿病进展和年龄加大，血管并发症逐渐增加，血管微循环功能障碍，导致糖尿病肺部感染患者的缺氧量上升，加剧
肺部感染的严重程度[1]
。本课题中氧分压低于正常者，治疗组19例（45.24%），对照组18例（43.90%），说明了老年糖尿病患者肺部感染时多伴有血氧下降。而且老年糖尿病肺部感染的临床表现不以咳嗽、咳痰、胸闷为主，常常以发热、精神差、纳差、乏力为主，往往通过查胸片、血常规才明确肺部感染，容易被忽视，延误病情。中医从《外台秘要》开始，历代许多医家把消渴并发神志恍惚、嗜睡、烦躁等列为恶候[3]
，因此临床要根据老年糖尿病肺部感染的特点采取更积极有效的治疗。
肺部感染多归属于中医“风温肺热”范畴，清代叶天士《三时伏气外感篇》曰：“风温者……肺位最高，邪必先伤，此手太阴气分先病，失治则入手厥阴心包络”。清代陈平伯《外感温病篇》谓：“风温为燥热之邪，燥令从金化，燥热归阳明，故肺胃为温邪必犯之地也”，以及“风温为燥热之病，燥则伤阴，热则伤津，泄热和阴，为风温一定之治法”。说明风热邪
气先伤于肺，并易发肺热阴伤。一项老年与中青年
肺部感染的比较研究表明肺热阴伤的发生与年龄、糖尿病等基础病、病程长短、阴虚体质相关[6]。
笔者认为糖尿病属中医“消渴”范畴，基本病机是阴虚燥热，虽然随着病程延续，可发展为气阴两虚、阴阳两虚，并伴随瘀血、痰浊、毒壅等，但阴虚为本贯穿始终。消渴阴虚从肺胃阴虚、肺肾阴虚、胃肾阴虚，终至肾阴亏虚。而风温邪气侵袭人体，邪入气分，有上焦、中焦之传。邪在上焦，肺热壅盛，易伤肺阴，若肺素阴亏，重损阴液，轻可邪热传营、热灼营阴、扰动心神，重则热陷心包、烁津成痰、蒙蔽清窍。邪传中焦，阳明气分，邪热亢盛，易伤胃阴，若胃阴素亏，阴液重伤，亦可内陷营血，还可深入下焦，伤及肝肾，肝肾阴伤，又可心阴失养，营阴更伤。由此可见，消渴的发展规律和风温的传变规律一致。老年消渴病人肝肾亏虚更甚，因此更易感染风温热邪，并因阴虚重而邪热内陷。而且常肺热壅盛、烁津为痰（可为无形之痰），痰扰心包或蒙蔽心包，出现神志的改变。老年糖尿病发生肺部感染，临床当以重症对待。
老年糖尿病患者肺部感染的基本病机为邪热阴伤，多内陷心营、痰扰心包，治疗必须“先安未受邪之地”，笔者常用清营化痰法治疗，选用清营汤合涤痰汤加减。清营汤中生地黄、麦冬、玄参滋阴增液、清热凉血，肺胃肾阴虚同治。金银花、连翘、淡竹叶清热解毒、透邪外出。水牛角丝另合羚羊角粉加重清热解毒、凉营透热。黄连、丹参清心凉血、散瘀活血。诸药相配，可治疗内有阴虚、外感热邪之重证，
或易传入里、扰动神明之证[7]
。再合涤痰汤中胆南星、竹茹、枳实、陈皮、清半夏、石菖蒲清热豁痰、破气开郁，可使痰祛窍开、热透神宁。吴鞠通《温病条辨》指出温病死证“在上焦有二：一曰肺之化源绝者死；二曰心神内闭，内闭外脱者死”。对于热盛邪闭重者，可日服2剂，急极救治。
本课题治疗前两组临床表现以发热、精神差、纳差、乏力为多见，白细胞总数升高者共29例（34.94%），中性粒细胞比率升高者共53例，氧分压降低者共37例（44.58%），双侧肺炎者共41例（49.40%），提示了老年糖尿病患者肺部感染的临床特点和严重程度。本课题在西医常规治疗基础上，加用清营化痰中药，不仅有效改善了患者临床症状、血常规和胸片的异常，获得了很好的疾病疗效，还有效地改善了患者低血氧状态，提示了中医在治疗此类疾病方面有很好的发展前景。但在改善二氧化碳潴留方面，未显示出两组效果差异，这与样本量小（两组治疗前仅有8例）、占总样本量的9.64%有关，今后可扩大样本量，进一步研究。◆
[ 1 ] 雷永红.老年糖尿病患者合并肺部感染的临床分析[ J ] .中华
医院感染学杂志，2013，23 (
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海科学技术出版社，，482.[ 4 ] 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则（试行）[ S ] .北京：中国
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中国医药指南，2013，11 (
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志，2012，19 (
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糖尿病与感染风险增加相关，感染是糖尿病患者死亡的重要原因之一。有数据显示，约10%的糖尿病患者死于感染，其中以肺部感染为主，约占糖尿病合并感染的45%，病死率可达41%。随着耐药菌株的出现及致病菌谱的变化、抗生素对糖尿病患者重要脏器影响等问题的出现，临床医师有必要提高对糖尿病合并肺部感染特点及治疗的认识。糖尿病患者中感染发生率以及病死率较高，部分原因是糖尿病相关的宿主免疫缺陷。同时，患者合并的血管、肾脏和心血管疾病以及对这些疾病的干预均会导致感染发生率和复杂性增加。
一、高血糖的危害 1、损害免疫功能
糖尿病患者免疫功能受损，细胞免疫中趋化性、黏附、吞噬和细胞内杀菌作用等均受到高血糖影响，血管损伤和炎症反应所致组织缺氧会进一步对损害免疫反应。糖尿病患者肿瘤坏死因子-α、白介素（IL）-1B、IL-18和 IL-16等促炎症细胞因子水平升高，通过降低葡萄糖转运蛋白4 受体和促进脂质分解增加胰岛素抵抗。胰岛素可逆转上述细胞因子水平升高并改善代谢控制。糖尿病患者体液免疫功能仍保留，在对流感、肺炎球菌和乙肝疫苗的反应中可见。
2、影响肺功能、增加误吸风险
糖尿病可能影响肺功能。目前研究对肺机械功能的评价尚不一致。有研究者认为，用力肺活量、第1秒用力呼气量（FEV1）、肺总量、呼气末容量下降均与肺弹性回缩力下降有关。糖尿病患者的病理生理学变化表现在肺血管和呼吸道上皮基底膜的微血管病改变。尸检结果显示其存在肺泡上皮增厚、血管透明变性和肺微血管病变。肺泡隔厚度增加会导致氧气弥散功能降低。
肺组织累及范围可能与血糖控制水平相关，肺毛细血管改变可反映视网膜病变、肾病和神经病变。糖尿病患者继发胃轻瘫、咳嗽反射减弱和睡眠障碍时也会导致误吸风险增加。
二、糖尿病患者肺感染风险可能升高 全球每年死于急性呼吸道感染者超过450万例。在美国，肺炎为第6位死亡原因，是最常见的导致死亡的感染性疾病。有慢性基础疾病者在免疫功能抑制时肺炎风险增加。但目前关于糖尿病患者肺炎风险升高的证据并不一致。多数研究未显示糖尿病人群易发生肺炎，但在一些亚组中肺炎风险升高。有研究报告，老年糖尿病患者患肺炎的风险升高，亦有研究显示，糖尿病史为40岁以下患者发生肺炎的危险因素。其他一些研究显示，糖尿病患者更易复发肺炎，其肺炎相关死亡率较无糖尿病者增加30%。
1、社区获得性肺炎 社区获得性肺炎（CAP）最常见于60～70岁人群，住院率为0～50%, 其中10%的患者须入住重症监护室（ICU）。一项病例对照研究报告，糖尿病患者发生CAP的风险升高50%，在男性、年轻成年人中尤其显著。单变量分析显示，成人中糖尿病为发生CAP的危险因素 ，但该相关性处于临界范围，在二元或多元分析中相关性消失。
CAP可由多种病原菌引起，包括非典型病原体（如肺炎支原体、衣原体、军团菌属）和病毒，其常见病原体在糖尿病患者与一般人群中是相似的，包括肺炎链球菌和流感嗜血杆菌。糖尿病患者中金黄色葡萄球菌所致肺炎的发病率增加，尤其耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）是较新的CAP病原体。 这些患者鼻腔分泌物中金黄色葡萄球菌（包括 MRSA）增多和使用胰岛素可能与MRSA感染发生率增加有关。
尽管糖尿病患者与一般人群中导致CAP的病原菌相似，但前者病情可能更严重、预后更差。糖尿病患者更易出现胸腔积液和多叶肺浸润。有研究报告，患CAP 的糖尿病患者出现菌血症的概率更大。住院治疗在合并糖尿病的肺炎患者中更多见，但推测医生可能会降低糖尿病患者的住院标准。另有荟萃分析显示，糖尿病患者中CAP病死率增加2%～3%，但其死亡风险明显受到吸烟、肺部疾病和心力衰竭的影响。酮症酸中毒似乎是影响肺炎患者预后的重要因素。
2、医院获得性肺炎 医院获得性肺炎发生于住院48小时及以后且入院时未行气管插管的患者。目前对糖尿病患者是否易发生院内呼吸道感染仍有争论。通常糖尿病患者发生医院获得性肺炎多由革兰阴性菌引起，革兰阴性杆菌常被认为是重要的导致老年人呼吸道疾病的病原体，特别对有慢性基础疾病者。一项研究报告，糖尿病患者易定植革兰阴性杆菌，常发生感染。有研究显示，糖尿病患者发生肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌定植的风险较对照组升高24%。另有研究报告，非胰岛素依赖性糖尿病患者中半数有革兰阴性菌定植，定植率随年龄增大和病程延长而增加，但也有研究报告糖尿病与非糖尿病人群医院获得性肺炎病死率没有差异。
三、细菌性肺炎：控制血糖是重要的预防策略 控制血糖是糖尿病合并肺炎患者的治疗策略之一。尽管多数关于评价细菌性肺炎预后因素的讨论中不包括血糖控制，但血糖升高一直被认为对肺炎预后有负面影响，血糖控制不佳者死亡风险高达30%。已有研究根据死亡风险对CAP患者进行分层，其中血糖高于 200 mg/dl者风险升高。一项评估气管插管患者的研究发现，气道分泌物中的糖易促进病原菌（包括MRSA）生长和肺浸润发生。因此，包括控制血糖在内的恰当治疗可能会预防细菌性肺炎。
他汀或许具有一定作用。有研究者报告，应用他汀有助于预防糖尿病患者发生呼吸道感染。其确切机制尚不明确，但有证据显示他汀具有免疫调节和抗炎症的特性。
另外，糖尿病患者对肺炎球菌和流感疫苗的反应较好，对其进行及时和适当的免疫接种也是预防肺炎和流感的经济有效方法。
四、肺结核：注意降糖药与抗结核药相互作用 1900 年之前，对糖尿病患者的尸检显示有半数患结核病。此后有调查显示，糖尿病患者发生结核病的风险高于一般人群，包括新发结核和复发。糖尿病患者发生结核病的风险为4%～14%。
糖尿病患者患结核病的表现（发热，咳嗽、体重减轻）与一般人群相似，但前者更易出现双侧肺病变和胸腔积液。多项研究显示，糖尿病患者中空洞性肺病变和下叶病变发生率增加；其结核病死亡率约为10%，大于65岁者住院率高于同龄非糖尿病患者。一些研究并未发现糖尿病患者中多耐药结核发病率增加，但也有研究提示其感染风险升高，约40%感染耐药菌株。
结核病治疗方面，糖尿病患者与非糖尿病患者并无差异。但有研究显示，无糖尿病者的血清利福平水平至少为糖尿病患者的2倍以上。另外，由于与利福平的相互作用，糖尿病患者口服降糖药需加大剂量。维生素B6被推荐预防异烟肼所致神经损害。
五、病毒性肺炎：发病、住院及死亡均有增多 呼吸道合胞病毒和流感A病毒是引起肺炎的重要病原体，约20%的患者会合并细菌感染。有研究者报告，糖尿病患者中流感发生率更高，尤其是在有流感疫情时其住院率为一般人群的6倍。研究者推测住院率的增加与金黄色葡萄球菌混合感染、存在多种共病以及代谢受损有关。亦有研究将糖尿病患者肺炎住院率的增加归因于存在酮症酸中毒。在流感季节，酮症酸中毒的发生会增加50%，并且，糖尿病患者中肺炎相关死亡率也显著增加。
六、真菌性肺炎:感染风险可能升高，预后亦受影响 研究者猜测糖尿病患者中霉菌感染发生率增加，且临床过程严重，但很少有证据支持。有研究报告，对于血糖控制较差的糖尿病患者，局部真菌感染者发生全身性感染的风险增加。
球孢子菌病和隐球菌肺炎较少见于糖尿病患者。有研究显示，糖尿病为严重肺球孢子菌病的独立危险因素。关于球孢子菌病的回顾性研究报告，糖尿病患者更易发生空腔型肺感染、易复发、更少完全吸收、患播散性球孢子菌病的风险增加。
七、治疗：抗感染同时莫忘整体干预 对于糖尿病合并肺部感染的患者，在有效抗感染的同时还要加强整体治疗。
1、降低血糖 降血糖是首要策略。高血糖也是导致免疫功能降低的重要因素。血糖水平高者肺部感染发生率增加。血糖降至正常后，粒细胞的趋化、黏附、吞噬功能恢复，血清补体及抗体水平升高，自然杀伤（NK）细胞活性恢复，免疫功能抑制状态亦消除。
2、改善营养状况
糖尿病患者存在糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱，尤其是蛋白质合成减少，且感染期患者进食减少、分解代谢加强，更易发生低蛋白血症，免疫功能降低。营养支持最好选用肠内营养，同时须考虑患者的需要量及耐受性、营养物质的合理搭配等因素。
3、改善其他器官功能状态
糖尿病患者主要脏器功能可能会有不同程度损害，对感染所致代谢压力的代偿能力降低，易发生功能衰竭。糖尿病患者多为老年，肺部感染常为重症肺炎，易发生序贯性脏器功能衰竭，甚至多脏器功能衰竭，病死率高。因此，保护重要脏器功能不可忽视。
4、患者教育和疫苗注射
对患者进行教育，防止肺部感染发生，可预防性接种流感疫苗。
八、后记：难忘的病例，唤起对糖尿病诊治的重视 糖尿病是累及国人健康的主要慢性疾病之一，各专科医生都会遇到合并糖尿病的患者，呼吸科医生也不例外。有几个病例令笔者印象深刻。
某个深夜，笔者接到一位心血管教授的电话，他70多岁的老母亲由于糖尿病合并肺炎住在当地县医院，肺炎已明显好转。下午4点监测血糖为22 mmol/L，医生静脉应用胰岛素，晚上7点患者大汗、昏迷，血糖2.8 mmol/L。笔者提醒很可能是低血糖所致昏迷，当地医生忙于纠正低血糖，但患者始终未清醒，2日后死亡。
另一例是糖尿病足溃疡患者，笔者会诊时发现其双下肢明显不对称，一侧肿胀明显且皮温很低。询问病史得知系突然发病，逐渐加重，遂请血管外科会诊。数小时后患者接受手术取栓，下肢疼痛明显减轻，皮温改善。但不幸的是，患者在术后3天突发肺栓塞，抢救无效而亡。
病程长的糖尿病患者常为中老年，多有心脑血管、神经、肾脏等并发症。合并肾病、足病、下肢血管病者常有营养不良、低蛋白血症和贫血，极易发生感染，其中肺部感染最常见。糖尿病合并肺结核并不少见，且治疗更困难，一些抗结核药物会影响糖代谢。严重呼吸衰竭、重症哮喘患者机体处于严重应激状态，可合并应激性高血糖，糖尿病患者会出现更严重高血糖。糖皮质激素也会加重高血糖。合并呼吸系统疾病的严重高血糖患者预后很差。
此外，多数2型糖尿病患者较肥胖，合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSA）者并不少见。严重OSA患者常有胰岛素抵抗。其经持续气道正压通气（CPAP）治疗后，胰岛素抵抗减轻，血糖控制好转。国内外学会针对此类患者也发布了相关共识。
可见，呼吸科医生要重视糖尿病诊治，同样，内分泌医生也须与呼吸科医生共同科学经济地管理糖尿病合并呼吸系统疾病患者。 （来源：中国医学论坛报）
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