【图文】脊膜膨出_百度文库
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你可能喜欢脊髓脊膜膨出的手术(operations of myelomeningocele；operations of myelocele；脊髓突出的手术；operations of myelomeningocele；脊髓脊膜膨出)
&详细介绍&
脊髓脊膜膨出的手术适用于：
1.有蒂型脊膜膨出可在任何时期施行修补手术。
2.广基型膨出如表面皮肤良好，不妨延迟手术，使膨出囊大小和身体大小的比例相对缩小，修补时伤口缝合较易。如膨出表面的皮肤不厚，但无穿破之虞，则延迟手术可使皮肤增厚，有利于伤口缝合。囊壁极薄，有随时穿破可能者，应早日手术。
3.囊壁很薄行将穿破，或已经穿破溃疡而尚未感染者，是施行紧急手术的适应证。这时还应考虑是否有脑积水或严重神经功能障碍。如果这两种并发症都不存在，则即使在新生儿期间，亦应立即进行手术修补，以免因感染死亡。
4.有下肢和括约肌麻痹的病人，如经观察并无脑积水，或后者已经完全控制，且智能发育正常，可在1～1.5岁后做膨出修补。不过手术并非为了改善神经功能，而是为了美观和生活便利目的（例如臀部膨出使坐卧不便）。
1.切口&&皮肤切口方向应与膨出囊基底的长轴方向一致（如果基底不是圆形而是椭圆形）。根据这一原理，在颈胸段手术时实际多用纵向切口（平行脊柱方向）。在腰骶部手术时，为了使切口尽量远离肛门，多用横切口（垂直脊柱方向）。切口均呈梭形。其实际形状和位置取决于膨出囊表面皮肤的健康情况。所有较薄的、真皮层和皮下脂肪层不完整的、有溃疡或感染的皮肤均予切除，并使皮肤缝合口尽量远离肛门（图12.29.9-5）。
2.皮下组织沿皮肤切口切开（图12.29.9-6）。在膨出囊上切口深达脊膜层；在背部到达腰背筋膜或棘上韧带。沿脊膜层向囊颈解剖，直至椎板缺孔。再围绕囊颈将之与四周组织分离。有时神经组织自囊内穿过囊壁的脊膜层进入周围组织，这种神经组织在接近囊颈部较多，解剖时应随时注意勿予损伤（图12.29.9-7，12.29.9-8）。对于可疑的组织均用电刺激鉴别其性质。
3.解剖完毕后将囊切开。切开部位选择在比较透明和较薄、其下方无神经组织粘着的部分。先切一小孔，然后沿没有神经粘着之处将切口扩大，直到能清楚检视囊内结构为止。囊被切开后，有大量脑脊液涌出，应将病儿头部放低，以免液体流失，脑压降低过多。囊颈与椎管的交通孔道用带线棉片覆盖堵塞，以免血液进入蛛网膜下腔，引起无菌性脑膜炎（记住取出）。
4.如果囊内无神经组织，即可将囊颈的脊膜层切断。切断时须保留足够的组织做修补缝合之用。如果囊内有神经组织，将之与囊壁分离，放入椎管。所有这些神经组织均应能游离于椎管内，不再与周围粘着，使将来病儿体长增加时脊髓和神经根能自由向上移动。分离时应非常注意勿使神经组织受伤。如技术上无法分离或分离后可能引起损伤，可将粘着于神经组织的部分囊壁剪开，任其保留于神经组织上。在分离过程中不能确定组织的性质时，可用电刺激鉴定。神经组织放入椎管后，围绕囊颈将脊膜层剪断，将多余的囊壁切除（图12.29.9-9）。但须保留一部分做缝合修补。保留面积应使缝合后不致压迫脊髓和神经根。囊壁切除的多少与术后脑积水的形成无关，故亦不必保留过多。
5.囊颈孔用丝线缝合，一般缝合1～2层。缝合必须紧密，使脑脊液不能漏出。囊壁如有多余，可予重叠缝合，这样闭合较为紧密（图12.29.9-10）。椎板缺孔不必修补。脊膜缝合口用腰背筋膜1～2层进行加固。椎旁肌可予相对缝合，不过在大多数病例中，两侧椎旁肌在膨出区常分离较远，如无法对合，亦不必勉强，以免缝合后压迫神经组织（图12.29.9-11）。皮下组织和皮肤紧密缝合。伤口不引流。如皮肤缺失过多，可在手术切口两旁皮下组织与腰背筋膜间将皮肤游离成瓣，进行整复（图12.29.9-12）。如果仍感不足，可在背部做“V”形弛张切口（图12.29.9-13），“Y”形缝合（图12.29.9-14）。此手术特别是（3）、（4）步骤应在手术显微镜下完成。
采用气管内插管的全身麻醉，病儿俯卧位（图12.29.9-4）。有神经系统先天性畸形的婴儿对全身麻醉的耐受量较低，所以应尽量用较浅的麻醉并缩短麻醉时间。
术中注意事项
1.头部略低于臀部，以免切开膨出囊后脑脊液流失过多。
2.手术目的是切除膨出组织及修补脊膜与软组织。膨出囊切除后应将其脊膜层和伤口各层软组织紧密缝合，但应避免缝合口张力过大。
3.膨出囊接近基底部的正常皮肤尽量保留，使缝合口的张力减少到最低限度。因此，每一个手术的皮肤切口都应按具体情况在术前预先设计完善。如果膨出囊表面的皮肤不健全，估计需要游离切口边缘或须用其他整复方法时，手术野的范围应予充分扩大。在消毒皮肤和覆盖手术敷料时应做好准备。
4.手术时应随时注意勿将神经组织损伤。
脊髓脊膜膨出的手术术后做如下处理：
1.儿童身躯小，手术伤口相对较大；这些病儿又常有括约肌功能障碍，伤口极易被排泄物污染，所以伤口包扎最好用密封法，特别是在腰骶部手术时。在切口上用纱布一片覆盖后，用整块胶布将伤口完全密封。接近肛门一侧，外用火棉胶涂布。
2.术后应防止伤口被排泄物污染。病儿取俯卧位1周。在腹部用垫枕垫高，使伤口位于最高点。这样污染机会较少，且可使手术区脑脊液压力略为降低。病儿两腿分开，便于排泄物流向下方。
3.手术后7～12d拆线，拆线后2d恢复正常体位。
4.手术后还须注意有无脑积水发生，后者可在任何时期出现。术后近期如脑压急骤增高，可做脑室穿刺或引流，以减低压力，防止脊膜修补区形成脑脊液漏。脑积水如不自行消退，应按该症进行处理。1.脑积水形成。
2.脑脊液漏形成。
3.脊髓、神经根和马尾等神经组织损伤。
4.伤口裂开，伤口污染、感染。
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至少输入5个字山东大学齐鲁儿童医院普外新生儿外科& 山东济南& 250000
　　摘要：目的：对新生儿脊髓脊膜膨出的围手术期护理进行分析研究。方法：选取于2015年4月&&2016年7月到我院接受治疗的46例新生儿为研究对象，均给予全程术前、术后护理和延伸护理。结果：本组术后出现主要的并发症有伤口脑脊液漏2例（4.35%），伤口裂开1例（2.17%），肺部感染2例（4.35%），1例拔除尿管后出现尿潴留（2.17%），经积极对症治疗和护理，均痊愈出院。平均住院日8.11d。结论：通过延伸护理服务指导带保留尿管出院的1例患儿顺利拔除尿管，并且通过延伸护理服务顺利指导了所有患儿的术后首次复查。
　　关键词：新生儿；脊髓脊膜膨出；围手术期护理
　　脊髓脊膜膨出是一种神经胚胎异常疾病，主要发生在人类胚胎初期形成期即18～27d时。脊髓脊膜膨出基本上会发生在胸腰部末端或更远端。新生儿发生脊髓脊膜膨出的几率大概在万分之一，且早期的治疗及有效的护理对新生儿生存质量及功能恢复有重要作用，因此早期就要对患儿采取及时的治疗，在手术期给与全面的护理，提高患儿的治疗效果及整体康复。
　　1.资料与方法
　　1.1一般资料
　　将我院2015年4月&&2016年7月收治的46例新生儿作为本次研究的对象。46例新生患儿中，男21例，女25例，出生时间时间为1～25d，平均10.3&4.1d。所有患儿中，21例在骶尾部，15例在颈枕部，10例在腰部。由于患者均为新生儿，因此无法通过相关的症状进行判定，所有病例均经过了CT或MRI，判定为脊髓脊膜膨出。在检查中发现，所有患儿膨出基底直径在5～10cm之间，平均7.25cm。所有患儿都需采取微创手术，并接受了全麻处理。在术中，患儿都要对膨出脊膜进行切除，松解脊髓及神经根粘连，解放马尾，修复组织缺损，其中6例膨出基底直径&10cm的患儿，还要采取创面植皮术。
　　1.2护理方法
　　1.2.1术前护理
　　①对患儿家属采取有效心理护理
　　孕妇在妊娠期对胎儿做的超声检查基本上是高分辨率的，能够准确判定脊髓脊膜膨出。在本次参与研究的46例患儿中，有32例（69.57%）在产前就已经确诊为脊髓脊膜膨出。剩余的14例患儿，由于产妇身处偏远山区，没有进行过产检，因此在患儿出生后，经过检查才得知病症。46例患儿中，有36例患儿家属在得到诊断结果后，希望尽快安排手术给与治疗，剩余的10例患儿家属，由于对此病没有了解和认识，对手术存有质疑和焦虑情绪。
此时，护理人员单独与患儿家属进行了讲解，对该疾病做了详细的介绍，对该病对孩子的影响做了详尽的讲解，并将我院成功案例和手术相关内容做了具体的讲述，不仅让患儿父母对该病症有了正面的认识，也排除了他们的焦虑和不安情绪，获得了手术认可。护理人员在术后针对患儿的照护进行了培训，给与父母出院后的康复指导，让患儿父母从心理上打消疑虑，积极对待，提高了患儿的治疗和护理效果，缩短了患儿的康复时间。
　　②术前做好充分的皮肤准备：
　　在术前，要对患儿膨出周围的毛发进行清理，并做好皮肤消毒工作。
　　1.2.2术后护理
　　①严密监控患儿病情
　　患儿在术后要立即回到病房给与吸氧处理，在吸氧时注意，鼻塞大小＜患儿鼻孔1/2，并固定在鼻孔一侧位置；给与患儿心电监护，认真观察患儿的情况，对相关的生命体征给与时刻检测；患儿没有语言表达能力，不可以将主观感受表达，以此护理人员要听（哭声）和看（前囟张力）来对颅内压进行判断。在本组44例患儿中，18例患儿在术后安置了硬膜外引流管，因此护理人员要密切观察引流颜色、流量及形状等情况，一旦发现异常，立即告知医师。
　　②给与患儿合适的体位护理
　　脊髓脊膜膨出患儿术后必须保持侧卧或俯卧体位，身体呈直线，不可弯曲，避免张力损伤切口。护理人员可将患儿调整为俯卧位，利于肠管排气、肠胃蠕动，便于胎粪排出，减轻腹胀，利于切口恢复。44例患儿中，有32例切口在腰骶部位置，此时护理人员就要给将患儿的臀部抬高，避免切口受到大小便浸湿。让患儿保持俯卧位时，注意要将患儿的头偏向一侧，避免呼吸受阻。切口在颈枕部的14例患儿麻醉清醒后取头高卧位。
　　1.2.3术后并发症的观察与护理
　　①对患儿神经功能损伤给与密切观察及护理
　　在术后，要对患儿的肢体感觉和运动功能给与评价，看是否受到手术的影响和损伤。在本组44例患儿中，未出现这类情况。针对术前有神经功能损伤的患儿，护理人员应遵医嘱，按时给与患儿神经营养药物。对患儿的大小便给与及时的观察，判断腹胀情况。术后对留置尿管的患儿，拔出尿管后情况进行观察，防止尿潴留。
　　②脑脊液漏情况的护理
　　严密观察硬脊膜外引流液的情况，包括颜色、流量等。在引流管拔掉后，要保持敷料干燥。如有渗液或渗血情况出现，要及时通知医师。
　　1.3统计学方法
　　本次研究采用SPSS17.0为数据统计方法对数据进行处理。
　　2.结果
　　本次研究中，44例患儿共出现并发症6例（13.64%），其中2例（4.35%）伤口脑脊液漏，1例（2.17%）伤口裂开，2例（4.35%）肺部感染，1例（2.17%）尿潴留。经过积极的对症治疗和护理，患儿都痊愈出院。住院天数为5～15d，平均住院天数为8.11d。
　　3.讨论
　　脊髓脊膜膨出出现在胎儿的胚胎时期，是一种神经胚胎异常疾病，通常在孕妇妊娠期产生检查中就会有诊断。由于胎儿出生后机能和功能器官还为未发育完全，抵抗力差，因此在接受手术治疗时，应采取全程术前、术后护理和延伸护理，加强对患儿的观察和监测。术前要对患儿情况做好监测，对患儿父母做好心理的辅导，其次要做好术前皮肤准备。术后要对患儿的情况严密监测，加强对患儿的体位、并发症护理。有研究显示，患儿在术前应用洗必泰沐浴2次，可减少菌落数达9倍[1]。这是由于侵袭性操作会降低患儿的呼吸道黏膜功能，降低抵抗能力，因此在术后感染几率会较大，以此应加强对这类患儿的体征检测和观察[2]。
　　在本次研究中，44例患儿在接受手术，虽出现6例并发症（13.64%），但经过积极治疗和护理，均痊愈出院。因此，为脊髓脊膜膨出患儿采取围手术期护理，护理效果明显，有利于患儿康复，值得推广应用。
　　参考文献：
　　[1]王军.一例腰骶部巨大脊膜膨出伴脊髓栓系患者的围手术期护理[J].天津护理，0-171.
　　[2]侯晓敏，张军花，冯茜.1例新生儿行腰骶部脊髓脊膜膨出切除手术的护理配合[A].中华护理学会.中华护理学会第16届全国手术室护理学术交流会议论文汇编（上册）[C].中华护理学会：，2012：2.
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