罗蒙：抢救肝硬化门静脉高压者(图)_网易新闻
罗蒙：抢救肝硬化门静脉高压者(图)
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在罗蒙的职业生涯中，经常会碰到高风险的疑难手术。身体周刊记者 张新燕 图　　罗蒙
　　1967年出生，现任上海交通大学医学院附属第九人民医院普外科主任医师、医学博士，教授，博士生导师。历任上海交通大学医学院附属仁济医院副院长、普外科主任，法国巴黎Cochin医院普外科外籍住院医生。2005年在美国约翰·霍普金斯医院进修，师从世界胰腺肿瘤专家.卡梅伦（Cameron）教授。
　　肝硬化门静脉高压症虽不是肿瘤，但同样非常凶险，一旦消化道出血，很难止住，手术期间的死亡率非常高。抢救肝硬化门静脉高压患者风险很大，技术要求非常高，这让很多医生望而却步，而上海第九人民医院普外科主任医师罗蒙却迎难而上，在多年临床实践中，他总结出治疗肝硬化门静脉高压的一系列手段。
　　2005年4月，上海某著名艺术家突然死于上消化道出血，让肝硬化门静脉高压症这个疾病走入公众视野。消化道出血是肝硬化的发症之一，虽不是肿瘤，但同样非常凶险，一旦出血，很难止住，手术期间的死亡率非常高。
　　抢救肝硬化门静脉高压患者风险很大，技术要求非常高，这让很多医生望而却步，而上海第九人民医院普外科主任医师罗蒙却迎难而上，在多年临床实践中，他总结治疗肝硬化门静脉高压的一系列手段，相关临床和基础研究获得上海科学进步二等奖。
　　罗蒙说，“我国肝硬化门静脉高压症的患者很多，虽然肝移植的确可以解决这个问题，但紧缺的肝源和高昂的手术费用，以及肝移植本身的手术风险，让很多人对移植望而却步。那么，对于这部分肝硬化病人，作为外科医生我们不能一推了之。尽管外科手术风险很大，但我们一直在坚持，为这些患者挽救生命。”
　　胃出血为何致命
　　很多人疑惑，胃出血为什么这么凶险？其实，致命的不是单纯胃出血，而是肝硬化门静脉高压症导致的上消化道出血，也就是食管胃底静脉曲张破裂出血。
　　食管胃底静脉曲张破裂出血是引起胃出血的第二大原因（约占25%），也是所有胃出血中最棘手的因素。肝硬化很容易产生门静脉高压，从而导致食管胃底静脉曲张。一旦门静脉压力在短时间内显著增高或因外力造成静脉破裂，就会引起上消化道出血。这种出血速度快、血量大，一般都在毫升，而一般胃出血在400毫升以上就可以算作“大出血”。
　　因此，病人一旦出现这种症状的消化道出血，常常会迅速出现失血性休克。而肝硬化同时还会导致凝血功能下降，更加大了治疗难度。
　　肝硬化门静脉高压症为何如此凶险？罗蒙解释说，门静脉高压即门静脉压力增高，它常出现在肝硬化后期。门静脉高压的出现，说明患者肝硬化已经逐渐进入失代偿期，如果不加以良好的治疗，会导致更多并发症的出现，威胁患者的生命安全。
　　门静脉是指肝脏入口处的一支较大的静脉，它是由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而形成的，在肝门分成两支进人肝脏。肝脏的血液75%来自门静脉，25%来自肝动脉。正常情况下，门静脉压力为0.7-1.5千帕。患上肝硬化后，患者肝内或肝外门静脉血流受阻，均可使门静脉压增高。另外，先天发育不良，畸形或压迫等也使门静脉压力增高。这些病变均可造成肝小叶实质性损害，如肝细胞变性坏死、毛细血管网破坏，继以肝内结节及结缔组织、纤维组织增生。
　　久而久之则使肝内血管变形、梗阻、中断，血流淤积。肝细胞缺血缺氧，加重了肝细胞的坏死，使肝内阻力增大。在此情况下，门静脉只能以增加自己的收缩压力，增粗血管来进行代偿。由此则形成门静脉高压。
　　长期门静脉高压会引起一系列并发症，比如，出现充血性脾肿大，胃肠、腹膜的慢性充血和侧支循环建立等。门静脉高压会导致食管胃底静脉曲张，腹壁及直肠静脉曲张。当食管及胃底静脉曲张达到一定程度，在外界因素作用下，即可破裂，引起上消化道大出血。患者会出现大量呕血或者柏油样大便，导致直肠静脉破裂出血时出现大量便血。
　　罗蒙说，“这个疾病非常凶险，虽然不是肿瘤，但是预后同样凶险。一旦出血，很难止住，死亡率非常高。此外，门静脉高压症往往还伴有脾功能亢进等并发症，脾脏是过滤血液的器官，将血液系统中衰老的细胞进行拆解加工重新组成有活力的细胞。一旦脾功能亢进，就会把好的细胞也拿来改造，导致血液中的细胞过度破坏，红细胞减少，会导致贫血，白细胞减少则人体抵抗病菌的免疫力降低，血小板降低，凝血功能会有障碍。另外，肝脏功能下降后，营养吸收不好，都增加了患疾病的风险。”
　　险象环生的抢救
　　据罗蒙介绍，肝硬化的发病率与肝炎有关，中国乙肝表面抗原携带者有近一亿人口，肝炎没有愈合的很多患者会发展为肝硬化，而肝硬化一旦发生则无法逆转，肝硬化最终会发展成为门静脉高压。因此，在中国此类疾病的患者还是很多的。
　　虽然肝移植的确可以最终解决这个问题，但紧缺的肝源和高昂的手术费用，以及肝移植本身的手术风险，很多人还是无法等到做移植手术。那么，对这一部分肝移植无望的肝硬化患者，如何进行治疗呢？
　　罗蒙说，轻度肝硬化患者，没有出血的，可以通过内科治疗，营养肝细胞，降低门静脉压力。检查发现已经有曲张静脉，可以通过内镜治疗，把出血血管进行控制，并用药物降低门静脉高压。如果出现呕血大便出血、黑便，内科治疗无效的，要通过外科手术干预。外科干预，目前疗效较好的手术方法是胃底食管静脉结扎断流＋脾肾静脉分流手术，同时通过切除脾脏，解决脾功能亢进的问题。“断流”即把可能出血的血管结扎。“分流”即把一部分静脉血流分流到体循环中，从而降低门静脉压力。
　　门静脉高压断流、分流手术是一项难度极高的手术，由于腹腔内血管丛生，对解剖精细度的要求非常高。术前准备也要比普通手术更精细，要进行血管造影等检查，而分流手术中，血管吻合对医生来说是个考验。同样术后观测要非常仔细耐心。
　　每一个门静脉高压患者的抢救都是险象环生。2013年，罗蒙在门诊中碰到一个老病人，这个退休工人三年多前看病时，就被诊断为肝硬化门静脉高压，有黑便。医生建议手术，但是他一直下不了决心，一直在内科行保守治疗。等他找到罗蒙医生就诊时，已经反复多次消化道出血，黑便、呕血，同时肝功能很差，肝炎病毒指标也在很高的水平。反复的出血折磨得他寝食难安，整日提心吊胆，已濒临精神崩溃的地步。罗蒙认为，此时手术的条件和风险已经很大，但是病人说了一句话，“罗医生，求你一定要给我开刀，不然我不想活了。”这句话让罗蒙无法拒绝，他冒着极大风险，在做了充分的术前准备和多种手术方案的基础上为老人实施了门静脉高压断流脾切除手术。手术后老人恢复得很好。
　　手术前如何预测门静脉压力一直是一个临床难题。以前都是采用有创测压，但测到的是间接压力，数据不准确，且有创测压本身有出血风险。2014年，罗蒙成功申请了“门静脉高压术前无创测压”的卫计委重大课题，通过流体力学的方法，结合CT、核磁共振、B超的监测和血液相关指标，利用大数据建立数学模型，可以在术前对患者的门静脉压力进行预测。项目希望通过大样本试验，建立一套数学模型，来为手术患者提供确切的门静脉压力数据。
　　多学科综合治癌
　　从医二十余年，罗蒙长期从事普外科临床和基础科学研究工作，能独立完成包括胰十二指肠切除术、门高压断流手术+脾肾分流、左右半肝切除术、胃癌根治术、低位直肠癌保肛手术在内的所有普外科手术，尤其在肝胆胰等消化道肿瘤和门静脉高压症的诊治上有较高造诣。
　　胃癌在我国各种恶性肿瘤中居前，胃癌发病有明显的地域性差别，在我国的西北与东部沿海地区胃癌发病率比南方地区明显为高。
　　罗蒙说，由于日本胃镜纳入常规体检，因此日本胃癌的检出率非常高，而我国胃镜体检的普及率还不高，胃癌早期检出率不高，80%的胃癌发现时已经是中晚期，而其预后与早期胃癌会差别很大。我国胃癌的高发主要与地域环境、饮食因素以及幽门螺杆菌感染、遗传基因等因素相关。我国幽门螺杆菌检测普及，阳性率很高。目前用药物完全可以治愈幽门螺杆菌感染。提醒读者，要关注胃炎、萎缩性胃炎、胃溃疡，一定要早发现早治疗，否则久拖不治很有可能将会变成胃癌。
　　肠癌也是常见的恶性肿瘤，尤其以老年男性高发。大肠癌的临床症状各不相同，但是如果有持续的排便习惯和大便性状改变，这要充分引起重视。同时关注肠道健康，还要关注全身症状，比如右半结肠肿瘤，会导致隐性贫血，很多患者首先表现为头晕乏力等贫血症状。因此，有家族史的50岁以上老年人，要定期做大便隐血筛查。
　　回顾消化道肿瘤治疗理念的变化，罗蒙认为，肿瘤的治疗以前强调手术治疗，现在，不仅把肿瘤作为局部疾病，而且是作为全身性疾病的表现，已经从单纯的外科手术进入多学科综合治疗时代。根据病人全身情况进行评估，使用手术、化疗、放疗、生物治疗等综合手段。
　　此外，外科治疗更强调微创理念。微创不仅仅是指小切口，更重要的是在同样条件下，采取对病人的预后康复最有利的手术方案。现在，胃癌根治术、结肠癌根治术都能在腔镜下进行。近期新出现的“达芬奇”机器人使得手术更加精准，出血量更低，对肌体损伤更少，使微创手术达到了一个新的高度。
　　罗蒙说，“未来，更有针对性的靶向治疗药物将成为肿瘤治疗趋势，外科手术追求精细化将更明显。而在网络时代，会增加更多的远程会诊、远程治疗。比如巴黎的病人，可以由美国专家远程运用机器人进行手术。上海正在筹备建设远程病理诊断中心，可以通过互联网，进行远程病理诊断，不再需要病人自带病理切片进行跨医院会诊了。随着互联网医疗的发展，今后将实现各地无差别的诊断和治疗。”
本文来源：东方早报
责任编辑：王晓易_NE0011
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分享至好友和朋友圈经颈静脉肝内门体静脉分流术治疗肝硬化门静脉高压共识意见
来源：中华消化杂志
作者：中华医学会消化病学分会消化介入学组
门静脉高压症是肝硬化发展过程中的重要病理生理环节，也是肝硬化失代偿期的重要临床表现之一。经颈静脉肝内门体静脉分流术（transjugular intrahepaticportosy stemicshunt，TIPS）通过在月干静脉与门静脉之间的肝实质内建立分流道，以微创的方式，从结构上显著降低门静脉阻力，是降低肝硬化患者门静脉压力的关键措施之一。
选择恰当病例，可有效减少食管胃静脉曲张再出血和腹水复发等肝硬化并发症，改善肝硬化患者生活质量，减少或延缓对肝移植的需求。
TIPS应用于临床巳有20余年，在经历了一系列观念、技术、器材和联合药物治疗的探索后，目前该技术的有效性和安全性日渐成熟，患者在生存时间及质量方面明显获益，得到了国内外同行的广泛认可。
近5年来，国内年实施TIPS超过I000例。2013年中华医学会消化病学分会消化介人学组邀请部分国内相关学科专家就TIPS治疗肝硬化门静脉高压达成了如下共识意见，旨在帮助更多的临床医师在肝硬化门静脉高压治疗中合理应用这一微创手术。
一、TIPS适应证
（一）食管胃静脉曲张破裂出血（EGVB）
肝硬化患者食管胃静脉曲张的发生率分别约为30%-70%，在发现有明确的食管胃静脉曲张后的I年内，约30%的患者存在EGVB的风险。
1.急性EGVB：患者6周内的病死率约为20%，对致命性大出血需要给予抢救治疗。在维护气道通畅、血循环稳定的基础上，根据各医院条件考虑：
①补救性TIPS，是药物联合内镜治疗失败的二线方案；
②早期TIPS，即在大量出血后的72h内，将TIPS作为抢救的一线方案。早期TIPS止血成功率&95%，较药物联合内镜治疗能更加有效地控制致命性大出血及减少再出血，减少重症监护和住院时间，显著提高患者生存率。肝硬化Child-PughC级、但评分&13的患者，可从早期TIPS中获益更多。
EGVB二级预防：急性EGVB停止后，患者发生再出血和死亡的风险很大。对于未经治疗的患者，1-2年内平均再出血率为60%，病死率可达33%，因而从急性出血恢复的患者均应接受二级预防措施。
虽然TIPS后曲张静脉再出血率（9.0%-40.6%）显著低于药物及内镜治疗（20.5%-60.6%），但由于近年TIPS生存率尚缺乏充分的临床研究数据，目前药物及内镜治疗仍为二级预防的首选措施，TIPS则为二线方案。
（二）难治性腹水
难治性腹水患者的平均生存期约为6个月。TIPS是治疗难治性腹水的一线治疗方案，不仅降低门静脉压力，缓解腹水，更重要的是改善尿钠排泄和肾脏功能。TIPS缓解腹水及提高生存率均优于腹腔穿刺放液。
（三）难治性肝性胸腔积液
TIPS可缓解难治性肝性胸腔积液并减少需要行胸腔穿刺的次数，但对于生存期的影响尚不明确。由于缺少难治性肝性胸腔积液的有效措施，TIPS仍被视为难治性肝性胸腔积液的重要治疗方法。
（四）肝肾综合征（HRS）
HRS中位生存时间仅为3个月，其中未经治疗的I型HRS为I个月。TIPS可通过增加肾脏血流灌注而改善肾功能，可改善2型HRS患者生存期。
（五）布加综合征（BCS）
BCS是由各种原因导致肝静脉流出道及肝后段下腔静脉阻塞性病变引起的肝后性门静脉高压。肝静脉或下腔静脉短程闭塞，经球囊扩张或联合支架植人远期通畅率高，一般不需行TIPS。TIPS通过门静脉血管床建立人工分流道以降低门静脉压力，改善肝脏淤血及肝功能，适于内科治疗或血管成形术无效的患者。
（六）门静脉血栓（PVT）
PVT是肝硬化门静脉高压常见并发症，发病率可高达36%，其机制涉及肝硬化门静脉高压所致门静脉血流速度下降及凝血功能失衡。PVT不仅加重本已存在的门静脉高压，而且减少肝脏灌注，损害肝功能，未及时治疗可形成门静脉广泛闭塞及海绵样变。TIPS不仅可以开通门静脉血管、降低其压力及增加其流速，也可预防PVT复发。
二、TIPS禁忌证
1.绝对禁忌证：未被证实的肝硬化门静脉高压。
2.相对禁忌证：①Child-Pugh评分&13；②肾功能不全；③严重右心功能衰竭；④中度肺动脉高压；⑤严重凝血障碍；⑥未控制的肝内或全身感染；⑦胆道梗阻；⑧多囊肝；⑨广泛的原发或转移性肝脏恶性肿瘤；⑩门静脉海绵样变。
三、TIPS操作流程
（一）术前准备
1.择期TIPS（selectiveTIPS）：血尿常规、肝肾功能、血糖、电解质和凝血功能等均为术前基础检查。腹部增强CT或MRI是了解肝脏、门静脉及肝静脉情况的重要检查，有助于评估门静脉属支的侧支循环开放程度，了解有无血栓及门静脉海绵样变等。对肝硬化病因的检测，有利于TIPS术前、后的对因治疗。对重度贫血、严重血小板降低或凝血功能障碍，应尽可能予以改善。
2.抢救性TIPS（salvageTIPS）：在药物、内镜治疗不能止血.失去外科手术指征时，可用三腔双囊管暂时压迫止血，为抢救性TIPS创造条件，并尽可能完成上述检查。
3.医患沟通：实施TIPS前，操作医师应向患者及家属详细讲解TIPS的必要性、预期结果和可能的手术并发症，并由患者指定的委托人签署知情同意书。
（二）TIPS常规操作技术
1.TIPS穿刺套装：Ring和Rosch-Uchida是目前最常用的2款TIPS穿刺套件，其部件及操作方法均相似，主要区别在于配套的穿刺针。两种穿刺套件手术成功率及并发症均无明显差异，操作医师可根据个人经验进行选择。
2.血管人路：TIPS操作人路一般选择右侧颈内静脉，可以提供较直顺的路径，有利于操作。必要时可在超声引导下穿刺颈内静脉，以避免损伤颈内动脉或造成气胸等并发症。右侧颈内静脉阻塞或穿刺不顺利时也可选择左侧颈内静脉、右侧颈外静脉或锁骨下静脉人路。
3.肝静脉插管：将球囊导管插人肝静脉，测定肝静脉压力梯度（HVPG）以明确诊断。将TIPS套件引人肝静脉，一般选择肝右或肝中静脉，肝左静脉较小且几乎与下腔静脉垂直，一般不选用。肝静脉造影确认位置，交换球囊导管或以导管楔入肝实质，行CO2造影有助于了解门静脉解剖。
4.门静脉穿刺：门静脉右支一般位于肝右静脉前方，肝中静脉后方；而门静脉左支则位于肝中静脉前方，肝左静脉后方。依据术前影像学资料或术中CO2造影引导门静脉穿刺，穿刺靶点宜选择门静脉分叉2cm以内的肝内门静脉分支。
导管回抽门静脉血后注人少许造影剂，明确穿刺位置，引人导丝交换导管，门静脉造影并测量门静脉压力，计算门静脉压力梯度（PPG）。
5.支架植人：门静脉造影后，选择长度4-8cm，直径8-10mm的球囊导管，扩张肝内分流道。扩张时球囊上2个凹陷（压迹）代表肝静脉和门静脉距离，即分流道的长度，置入直径8-10mm的聚四氟乙烯覆膜支架。支架静脉端应延续至肝静脉与下腔静脉汇合处。
支架植入后再次行门静脉造影并测量TIPS后PPG。一般推荐术后PPG＜12mmHgdmmHg（133kPa）或较基线值下降25%。
（三）TIPS拓展技术
是常规TIPS的补充，可提高其有效性，增加特殊病例的成功率，扩展适应证。
1.TIPS辅以曲张静脉血管内栓塞：新近的前瞻性临床对照研究表明，TIPS辅以食管胃曲张静脉血管内栓塞较单一TIPS可明显改善6个月内支架通畅性（96.2%比82.0%），降低2年再出血率（29.0%比47.0%）。
2.经下腔静脉直接门脉分流（DIPS）：将经颈静脉穿刺针送人肝段下腔静脉，经肝段下腔静脉直接穿刺，经肝尾状叶实质穿刺至门静脉，将支架置放在尾状叶实质内建立贯通尾状叶的侧-侧门腔分流道。该技术适宜于肝静脉萎缩、闭塞或寻找困难的门静脉高压患者。
3.经皮经肝经门静脉穿剌支架置人：在影像引导下经皮经肝穿刺门静脉，再经门静脉逆行穿刺肝静脉或肝段下腔静脉，导丝进人下腔静脉后，经颈静脉送人抓捕器将经门静脉的导丝经颈静脉引出体外，其余操作类似常规TIPS行门体支架置入术。
四、TIPS并发症
TIPS的并发症主要与操作及分流相关，见表1。
操作相关的并发症大多可通过对症处理得以缓解，致死性并发症发生率为0.6%-4.3%。术中超声、CO2造影等辅助引导方式可进一步减少此类并发症的发生。
分流道失效多系支架内急性血栓形成和假性内膜过度增生所致。预防急性血栓详见术后管理。支架内假性内膜过度增生、分流道表面不光滑、高速血流对肝实质和肝静脉的长期刺激和损伤以及支架本身的生物相容性差有关。
分流道失效的问题，曾使TIPS的临床应用一度陷人低谷。随着支架结构和材料的进步，分流道失效的问题巳得到极大的改善。有临床随机对照研究认为，聚四氟乙烯覆膜支架较裸支架显著减少I年分流道失效（10%比50%）。TIPS同时栓塞异常侧支循环也有助于维持分流道通畅。
肝性脑病发生率与患者术前肝功能Child-Pugh评分及分流道直径呈正相关，因此，择期手术应尽可能选择Child-Pugh分级
五、TIPS术后管理
1.术后抗凝：急性血栓多在术后24h形成，可以通过超声检查或血管造影证实，与胆汁漏、高凝状态和支架选择不当有关，术后的抗凝治疗方案虽缺少临床研究证据，但多数学者建议术后短期抗凝，如低分子肝素，可减少急性血栓的发生。术后是否使用抗血小板等药物，也有待进一步的临床研究。
超声检查是TIPS术后随访分流道的首选方法，门静脉造影可确诊有无分流道失效，处理措施主要包括球囊扩张、支架植人或平行TIPS。
2.肝性脑病：TIPS术后肝性脑病多发生在术后半年内，除与患者术前肝功能状况有关外，还与术后感染、便秘、药物的不恰当使用、蛋白摄人过多和术后短期内脑灌注增加等因素有关，多呈良性经过，可经常规内科处理而恢复。
3.TIPS的成功应用，需要在患者的选择、围术期处理和术后随访管理等方面凸现消化学科的优势。消化学科医师在肝硬化诊治过程中应该不断吸纳血管介人知识。当TIPS成功植根于消化学科时，肝硬化门静脉高压患者将明显受益。
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肝硬化引起的门脉高压有什么危害？
更新时间： 18:08:14　|　fx_c1f0d4d5
　　肝硬化引起的门脉高压有什么危害？对于这个问题首先让我们了解一下什么是肝硬化门脉高压：肝硬化门脉高压高了怎么办？有什么危害吗？90%以上的门静脉高压症是由于肝炎后肝硬化引起的，根据门静脉血流受阻的部位，可分为肝内、肝前和肝后三型。门静脉高压症发生在门静脉血流受阻、血液淤滞时。门静脉压力增高后，临床表现为脾肿大、脾功能亢进，进而发生食管胃底静脉曲张、呕血和黑便以及腹水等症状。
　　肝硬化门脉高压症的临床表现门静脉高压症多见于中年男子，病情发展缓慢。症状因病因不同而有所差异，但主要是脾肿大、脾功能亢进、呕血和腹水。呕血（或黑便） 曲张的食管、胃底静脉一旦破裂，立刻发生急性大出血，血色鲜红
　　此外，肝硬化门脉高压异常还会导致更严重的肝昏迷，范教授指出，肝硬化门脉高压症，由于肝功能损害引起凝血功能障碍，又由于脾功能亢进引起血小板数减少，因此出血不易自止。由于大出血引起肝组织严重缺氧，容易导致肝昏迷。首次大出血的死亡率可达25%；在第一次大出血后的1～2年内，约半数病人可以再次大出血。
　　所以肝硬化患者应该经常性的进行肝脏检查，当出现门脉高压异常时，应该及时的进行治疗，防止门脉高压异常引起大出血或者肝昏迷，引发生命危险。
　　肝硬化引起的门脉高压有什么危害？经过上述内容的介绍希望肝硬化患者对肝硬化一寝的门脉高压给人体造成的危害有所了解，同时对肝硬化进行积极的治疗是预防各种病变发生的最好方法。
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