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如何循证制定临床指南
: 919-921. DOI: 10.3760/cma.j.issn.15.11.003
如何循证制定临床指南
[J].&中华内科杂志,2015,54(
): 919-921. DOI: 10.3760/cma.j.issn.15.11.003
基金 &关键词
English Abstract
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1990年美国医学研究所提出了被大家公认的临床实践指南的定义：系统开发的多组指导意见，用来帮助医生和患者针对具体临床问题做出恰当的决策和处理[]。近年来，随着循证医学的蓬勃发展，临床实践指南的定义和制定方法也有了新的发展。2011年美国医学研究所对临床实践指南的定义做了修订：通过系统综述生成的证据以及对各种备选干预方式进行利弊评价之后提出的最优指导意见[]。该定义强调了循证方法的重要性，要求寻找相应的证据和通过系统综述来制定临床实践指南，即循证制定临床实践指南。目前国内对临床实践指南的开发和制定非常重视，但多数指南制定采用的方法是非正式的专家共识，其方法欠规范，尚不能称之为循证指南，所以指南的质量、实用性存在一定问题。英国国家卫生与临床优化研究所(National Institute for Health and Care Excellence，NICE)是一个为促进健康和防治疾病而提供国家性指导意见的独立机构，NICE临床实践指南的制定遵循严格的程序和方法，以保证其推荐意见有科学客观的证据支持。现以NICE发布的临床指南制定手册为基础[]，介绍其循证制定临床实践指南的步骤和方法，旨在规范我国指南的制定，提高指南质量。NICE循证制定临床实践指南的步骤见，具体包括10个步骤。图1英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)循证制定临床实践指南的步骤图1英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)循证制定临床实践指南的步骤一、确定临床实践指南的范畴确定指南范畴是循证制定临床实践指南的第一步。指南范畴可以明确界定该指南包含和不包含的内容、必须包括哪些重要的临床问题，提供工作框架。指南范畴小组由该项目负责人、临床专家、系统综述专家、卫生经济学家、信息学人员组成，主要完成以下4方面的工作。1．选择关键的临床问题：关键的临床问题是最需要指南建议的领域，包括指南针对的医疗机构、目标人群、干预措施、主要结局、临床疗效和成本－效果、可以备选的治疗措施以及效果、预后情况。主要结局除了关注疗效外，还需特别关注生命质量、不良反应、总体生存等结局。2．指南范畴的文献检索：主要是检索与指南范畴相关的以往存在的临床指南、健康技术评估报告、关键的系统综述和经济学评价，为确定指南范畴提供重要的依据。可以利用下列资源：Cochrane系统综述数据库、卫生技术评估数据库(HTA)、MEDLINE数据库、美国国立指南文库(National Guideline Clearinghouse)、英国国家医疗服务体系(NHS)经济学评估数据库(Economic Evaluation Database，EED)、NICE网站和其他相关专业网站。3．拟定指南范畴草案：在拟定草案时可以使用现有的NICE模板，明确指南应该包含的内容。4．主持包括利益相关者在内的小组讨论并最终确定范畴：利益相关者主要指国家卫生和社会服务组织、全民健康服务组织、资助和促进指南实施的机构、对所研究问题感兴趣的团体代表等，他们的意见和建议能够进一步完善指南范畴。讨论后最终定稿，定稿后不能随意改动。二、成立指南制定小组由13～15人组成，成员主要包括：主席、临床医师(包括专科医师和全科医师)、护理专业人员、患者或其照顾者、系统综述专家、卫生经济学家、信息学家、项目经理。一般每月召开1次会议，整个指南制定过程需要召开10～15次会议。一个临床实践指南的制定需要10～18个月。三、形成系统综述问题系统综述问题由临床指南范畴转化而来，一般确定15～20个具体的综述问题，通常包括诊断、治疗和预后3方面的问题。每个治疗问题均采用PICO方式：P(patients):所要研究的人群是什么？I(interventions)：应该使用什么样的干预方法？C(comparisons)：目前所研究的干预措施有无替代方法？O(outcomes)：可能会出现的结局？比如死亡率、发病率、复发率、副反应、短期结局、长期结局等。诊断问题也可以使用PICO的方法。P：这项诊断试验适用的人群。I：该项试验如何评估？C：这项诊断试验与金标准比较的结果如何？O：该诊断试验的评价参数，如敏感性、特异性、阳性似然比等。提出问题后，写出进行各个问题系统综述的具体方案，包括综述问题、目的、纳入研究的标准、检索方法和策略、系统综述的方法(如Meta分析)。四、寻找证据文献检索的过程就是搜集证据的过程。由信息学家制定文献检索策略，尽量查全、查准。保证检索证据的过程透明、全面、可重复。每次都要完整记录检索问题、检索日期、检索策略、使用的数据库、检索的结果等。然而并不是所有的相关证据都能够被检索到，比如以摘要形式公布的研究、刚建立的经济模型、健康护理人员的经验，这就需要我们采纳利益相关者的建议，以保证证据的全面性。对临床证据进行文献检索时，推荐的国外数据库分为核心数据库和专题数据库。核心数据库主要包括：Cochrane系统综述数据库、Cochrane临床试验登记数据库、效果综述的摘要数据库(Database of Abstracts of Reviews of Effects)、HTA数据库、MEDLINE数据库、Embase数据库、护理和卫生文献索引(CINAHL)。专题数据库主要包括：辅助医学与替代医学数据库(AMED)、干预和政策评估登记(C2－RIPE)、教育资源信息中心(ERIC)、物理治疗证据数据库(PEDro)等。对经济学证据的初步文献检索使用的资源数据库主要有NHS经济学评估数据库、卫生经济评估数据库(Health Economic Evaluation Database，HEED)、HTA数据库，进一步检索可以使用敏感性较高的英国约克大学的系统评价与传播中心数据库(Centre for Reviews and Dissemination，CRD)。五、证据综述完成文献检索后需要阅读、筛选、评价所检索到的证据，采用系统综述的方法进行证据的综述，回答上述第3步提出的系统综述问题，保证指南的推荐意见是基于最佳的证据。主要包括4个步骤：选择相关研究，评价研究质量，整合证据和解释结果。1．选择相关研究：根据纳入和排除标准选择需要的研究，首先阅读题目和摘要，进行初步筛选，然后阅读全文进一步筛选。2．研究质量的评价：不同的研究类型有不同的评价原则，例如随机对照试验主要依据随机分组方法、是否分配隐藏、两组可比性、是否盲法、随访完整性、数据完整性等进行评价[]。诊断试验根据研究对象的选择方法、样本代表性、金标准的选择、盲法独立判断试验结果、试验方法是否正确且可重复、失访数据处理等进行评价[]。质量评价由1人进行。为减少错误和偏倚，随机抽取部分研究并由2人独立评价研究质量。如有疑问，全体成员讨论解决。3．整合证据和解释结果：尽量采用系统综述的方法(包括Meta分析)进行证据的整合。指南推荐意见基于GRADE(grades of recommendation, assessment, development and evaluation)证据质量分级标准()[]。除了关注疗效以外，指南应该十分重视成本－效果分析，保证在有限的医疗资源情况下获得最大程度的健康效应，为临床医师治疗决策提供合理的依据。表1GRADE证据质量分级标准表1GRADE证据质量分级标准高未来研究几乎不可能改变现有疗效评价结果的可信度随机对照试验，或具有2个升高证据质量因素的观察性研究中未来研究可能对现有疗效评估有重要影响，可能改变评价结果的可信度具有1个降低证据质量因素的随机对照试验，或具有1个升高证据质量因素的观察性研究低未来研究很有可能对现有疗效评估有重要影响，改变评价结果可信度的可能性较大具有2个降低证据质量因素的随机对照试验，或观察性研究极低任何疗效的评估都很不确定具有3个降低证据质量因素的随机对照试验，或具有1个降低质证据量因素的观察性研究六、形成指南建议根据上述证据综述，指南制定小组在证据分级和经济学证据的基础上做出相应的指南建议，权衡干预措施的利与弊、健康获益和卫生资源后决定推荐的强度。当一项干预措施的益处超过它的风险和经济负担时，为强烈推荐；当益处和风险之间的平衡无法确定或者证据质量比较低时，推荐强度就减弱。指南中不要用模棱两可的词句，建议用"必须使用"(或"不准使用")、"应该使用"(或"不应使用")和"可以使用"等明确的推荐意见。证据质量很差或证据不足时，可根据专家共识形成指南建议，同时可以提出研究建议。七、书写临床指南指南应简明扼要，容易被读者理解，使其容易转化为临床实践。应该将重点集中在临床需要实施的措施上，反映推荐意见的证据强度，明确药物的使用标准(药物剂量，不同剂量的疗效)。指南的基本结构包括以下几个部分：1．摘要：简要叙述指南的全部建议，优先推荐的建议以及选择它们的理由。2．简介：资金来源，流行病学数据，指南制定小组成员，指南的目标和范围，指南范畴的综述问题、指南建议、研究建议。3．方法：文献检索策略，证据是如何综述和整合的，共识意见是如何达成的以及使用的方法，证据的解释和指南形成的方法。4．推荐意见相关的综述问题和证据：综述问题、证据总结、比较详细的推荐建议和推荐强度、研究建议等。5．参考资料。6．附录：主要包括利益声明、系统综述方案、详细的检索策略、证据表格等。八、指南的修改和发表发表前重视和讨论利益相关者的建议。指南的发表主要是为了将指南的关键信息传递给媒体、出版社以及公众，促进指南的应用和推广。九、临床指南的实施支持制定实施支持计划，实施支持计划主要旨在促进指南建议的领会和理解，计划的制定由指南小组主席、实施支持顾问、经济分析师以及其他人员(可包括利益相关者)组成的实施支持小组制定。然后开发指南实施工具以推动指南应用，如基线评估工具、临床审计工具、成本计算工具等。十、更新指南和纠正错误指南一般每3年需进行更新。上述国外循证制定临床实践指南的方法值得我们借鉴，主要反映在：成立指南制定小组，包括了各类相关的方法学家；利用系统综述整合证据；重视利益相关者的参与；重视成本－效果分析的证据；时间和经费充足。参考文献[1]FieldMJ, LohrKN. Guidelines for clinical practice:from development to use[M]. Washington D.C.: National Academy Press, 1992:24.[2]Institute of Medicine of the National Academies. Clinical practice guidelines we can trust[R/OL].Washington, D.C.: Institute of Medicine of the National Academies, 2011[]. .[3]The National Institute for Health and Care Excellence. The guidelines manual[S/OL].London: The National Institute for Health and Care Excellence, 2012[]. .[4]林果为，王小钦，陈世耀．现代临床流行病学[M]．3版．上海：复旦大学出版社，2014：255-261.[5]王波，詹思延．国外循证临床实践指南制定的方法与经验[J]．中国循证心血管医学杂志，2013，5(4)：334-336.[6]GuyattGH, OxmanAD, VistGE, et al. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations[J]. BMJ, 2008, 336(7650):924-926.
200040　上海，复旦大学附属华山医院血液科　复旦大学循证医学中心
200040　上海，复旦大学附属华山医院血液科　复旦大学循证医学中心
出版日期：
收稿日期：
DOI: 10.3760/cma.j.issn.15.11.003
Cite as Chin J Intern Med, ): 919-921.
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