手术中喉返神经被割断后又接上不知能不能恢复
手术中喉返神经被割断后又接上不知能不能恢复
基本信息：女&&
发病时间：不清楚
病情描述及疑问：几天前做了左侧甲壮腺结节和右侧甲状腺瘤全切手术 良性 在手术中喉返神经被误割断 当时接上了 不知能不能恢复 多长时间能恢复 算不算医疗事故
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甲状腺手术喉返神经损伤显微修复效果分析
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时间：日 15:18
[摘要] &目的 &探究显微修复对所致喉返损伤的。方法 选取收治的甲状腺手术所致喉返神经损伤共20例进行显微修复术，其中行神经探查减压术患者12例、行喉返神经端端吻合8例，。结果 &经过，喉返神经神经功能恢复正常患者12例，占60%，明显改善患者4例，占20%，改善患者3例，占15%，无明显改善患者1例，占5%。结论 &显微修复治疗甲状腺手术所致喉返神经损伤效果明显，疗效确切，应掌握好手术指证，及早根据损伤性质采取相应的显微修复术，才能取得更好的疗效。[关键词] &甲状腺手术;喉返神经;显微修复喉返神经损伤是甲状腺手术常见的之一，关于甲状腺手术中喉返神经损伤的研究表明，为0.3%～9.4%，最高可达13.3%[1]。对于如何处理手术后喉返神经损伤，使患者的损伤降到最低是目前研究的一个热点问题，我院在2006年5月～2011年11月对收治入院的甲状腺手术致喉返神经损伤的患者进行了显微修复，取得了良好的治疗效果，现将结果报告如下。1 &资料与方法1.1 &临床资料 &我院在2006年5月～2011年11月对收治入院的甲状腺手术致喉返神经损伤患者共20例，其中男8例，女12例。年龄22～65岁，平均（35.3±9.2）岁；均为单侧喉返神经损伤16例。所有患者均为甲状腺手术中造成的损伤，其中甲状腺腺瘤切除术损伤8例，结节性甲状腺肿6例，原发性甲状腺功能亢进4例，甲状腺癌2例，主要症状及体征：单侧喉返神经损伤表现为声嘶，检查见患侧声带固定中间位或旁中位；双侧损伤临床表现除声嘶外，主要为吸气性呼吸困难，检查见双侧声带固定为旁中位。1.2 &治疗方法1.2.1 &喉返神经探查减压术：本组12例患者行喉返神经探查减压术。探查方式为沿着原先甲状腺手术切口处再次行皮肤切开、分离皮下组织和颈前肌群，显露甲状腺下极。仔细探查与气管食管沟处找到喉返神经，顺行或者逆行追踪至喉返神经损伤部位，对于缝线结扎所致应小心剪除缝线，对于由于喉返神经粘连、瘢痕压迫所致，在显微镜下手术去除神经瘢痕、松解喉返神经，给神经减压。1.2.2 &喉返神经端端吻合术：8例患者进行喉返神经探查发现喉返神经发生横断，游离神经张力消失，适当对喉返神经两断端做修剪后，在手术显微镜下将两断端对位吻合，并用9-0无损伤缝线进行无创神经修复。可采用l号线纵行缝合吻合口周围组织，以便减轻喉返神经张力。其中有3例术中即发现声音嘶哑，探查发现喉返神经横断，即刻在手术显微镜下行无创对位吻合，进行显微修复。其余在手术后发现后喉返神经横断，并做吻合术。1.3 &随访 &对本研究所有患者进行为期为4个月～1年3个月的随访，平均随访时间为8.4个月，随访方式采用定期复查以及电话的方式，观察并记录患者是否有声嘶、吞咽困难等临床表现，并观察疗效。2 &结果2.1 &所有患者均得到随访。行喉返神经探查减压术疗的所有患者症状和体征均有明显改善，其中声音完全恢复正常者9例，喉镜检查声带运动无异常。2例患者发声得到明显改善，但喉镜检查声带运动部分受限，1例患者症状和体征得到改善，喉镜检查声带运动未明显恢复。2.2 &行神经端端吻合术治疗的患者共8例，其中发声恢复正常3例，喉镜检查声带运动无异常。2例患者发声得到明显改善，但喉镜检查声带运动受限。2例发声得到改善，喉镜检查声带运动未明显改善，1例无明显改善。结果如表1所示。表1 &显微修复喉返神经疗效结果类别恢复正常明显改善改善无明显改善神经探查减压术9210神经端端吻合术3221小计12431比例60.0%20.0%15.0%5.0%3 &讨论喉返神经损伤是甲状腺手术常见的并发症，传统观念认为单侧喉返神经损伤应先行保守治疗，暂时性损伤可以通过保守治疗得到康复，而且即使是永久性损伤，可通过对侧的喉返神经的代偿作用使声带功能得到代偿性的恢复[2]。对于手术所致喉返神经损伤应该尽早行手术修复，因为传统保守治疗无法彻底解除喉返神经的损伤[3]。本研究根据患者神经损伤性质采取相应的显微修复术，包括神经探查减压术和喉返神经端端吻合，结果显示，两组患者均获得良好疗效，喉返神经神经功能恢复正常12例，占60%，明显改善4例，占20%，仅有1例未有明显改善。对于甲状腺手术所致喉返神经损伤，应该掌握好手术指证，对于缝扎、结扎等造成的钝性损伤应再次手术探查神经，若为缝线结扎，可松解缝线，对于粘连压迫引起的水肿或血肿压迫神经，多为瘢痕粘连，应尽早在显微镜下进行手术松解；对于神经离断伤，应在显微镜下做端端吻合术。另外，我们认为手术避免损伤才是关键，在进行甲状腺手术过程中需要医生能够清楚的了解喉返神经的正常解剖位置、与周围组织的解剖关系以及其变异类型；切忌对尚未辩明的任何条索状组织随便切断；术中要尽量保护甲状腺后包膜的完整性，掌握手术技巧，分离组织彻底仔细，不要盲目钳夹止血，切记操作粗暴，避免过度牵拉甲状腺。这样才能更好的避免甲状腺的损伤。参考文献[1] &凌韶军.显露与未显露喉返神经的甲状腺手术致喉返神经损伤的比较[J].当代医学，):98-99.[2] &刘岳松,李明宏,王建华,等.甲状腺手术与喉返神经损伤临床[J].河北医药,):.[3] &王伟,刘迎曦,祁奇,等.周围神经损伤显微修复术后的早期康复的疗效分析[J].中华现代外科学杂志,):.
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甲状腺切除术中喉返神经损伤发生原因与预防措施
【关键词】 甲状腺切除术 喉返神经损伤 原因 预防措施 喉返神经损伤是甲状腺手术常见而严重的并发症。术中喉返神经直接损伤的发生与其解剖关系的复杂性和手术方式以及是否为再次手术有着密切关系。探究喉返神经损伤的发生机制，才能更好地避免术中喉返神经的损伤。现从
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【关键词】& 甲状腺切除术 喉返神经损伤 原因 预防措施 毕业论文网
喉返神经损伤是甲状腺手术常见而严重的并发症。术中喉返神经直接损伤的发生与其解剖关系的复杂性和手术方式以及是否为再次手术有着密切关系。探究喉返神经损伤的发生机制，才能更好地避免术中喉返神经的损伤。现从我院十年来甲状腺手术资料来分析一下喉返神经损伤的发生原因及预防措施。 毕业论文网
　　1 临床资料 毕业论文网
　　我院从1997年来行甲状腺手术共813 例，男性157 例，女性656 例。甲状腺癌10 例，其中3 例行甲状腺全部切除，7 例行患侧腺体与整个峡部全切加对侧腺体大部切除。结节性甲状腺肿375 例，其中115 例行甲状腺次全切除，260 例行甲状腺部分切除。甲状腺功能亢进136 例，全部行甲状腺次全切除术。甲状腺腺瘤287 例，全部行甲状腺部分切除术。胸骨后甲状腺肿3 例，全部行甲状腺次全切除术。巨大的单纯甲状腺肿2 例，全部行甲状腺次全切除术。 毕业论文网
　　2 治疗与结果 毕业论文网
　　在813 例手术中发生喉返神经损伤21 例，发生率2.58%;其中术后完全恢复的17 例，发生率2.09%;术后不完全恢复留有声音嘶哑的4 例，发生率0.49%;术后完全失声0 例。第1次甲状腺手术678 例，喉返神经损伤10 例，发生率1.47%;再次手术135 例，喉返神经损伤5 例，发生率3.70%;甲状腺部分切除547 例，喉返神经损伤3 例，发生率0.55%;甲状腺次全切除256 例，喉返神经损伤8 例，发生率3.13%;甲状腺全部切除或单侧腺叶全部切除10 例，喉返神经损伤10 例，发生率100%;在所有甲状腺手术中不显露喉返神经737 例，喉返神经损伤13 例，发生率1.76%，显露喉返神经76 例，喉返神经损伤8 例，发生率10.53% 。在甲状腺次全切除术中不显露喉返神经195 例，喉返神经损伤6 例，发生率3.08%，留有声音嘶哑2 例，发生率1.03%,显露喉返神经61 例,喉返神经损伤2 例,发生率3.28%,留有声音嘶哑0 例,发生率0% 。 毕业论文网
　　3 讨 论 毕业论文网
　　虽然因手术个例数、手术条件以及手术水平等原因限制，上述统计数值可能与实际准确数值有一定出入，但从中也能得出几条基本结论：第一喉返神经损伤与术式有关：甲状腺全叶切除比甲状腺次全切除喉返神经损伤要高，而甲状腺次全切除比甲状腺局部切除喉返神经损伤要高，这说明甲状腺手术越大越复杂，伤及喉返神经的可能性越大;第二喉返神经损伤与手术方法、喉返神经显露与否有很大关系，显露神经时操作本身就是对喉返神经的一种损伤，但这种损伤是较轻微的和暂时的。如果不显露喉返神经而一旦发生神经损伤则将是难以恢复的。术中是否显露喉返神经也与病情及术式有关：甲状腺全叶切除必须显露喉返神经;而甲状腺局部切除(第一次手术)则可不必去显露喉返神经，只要保留甲状腺被膜后面完整即可;对于甲状腺次全切除术则根据具体情况而定，如有可能损伤喉返神经的(例如再次手术)，以显露喉返神经为好;第三，再次手术病例损伤神经较首次手术多见，两组比较差异显著。一般认为再次手术病例损伤率高是因为原有解剖层次破坏、组织粘连、瘢痕收缩等因素致使喉返神经变位走行，此时采取保护甲状腺被膜后面完整进行手术当然很不可靠，极易损伤喉返神经。 毕业论文网
　　3.1 喉返神经解剖位置及变异与喉返神经损伤的关系 毕业论文网
　　喉返神经解剖位置关系的复杂性是甲状腺手术喉返神经损伤的基本原因，所以研究喉返神经的解剖位置对甲状腺手术至关重要。也正是因为这种原因喉返神经解剖关系历来受许多临床工作者及解剖学者的关注。通过许多医学工作者大量的研究发现：左喉返神经勾绕主动脉弓，右喉返神经勾绕右锁骨下动脉，两者均沿气管食管之间的沟上行，约有50%的左、右喉返神经位于气管食管沟内;其余50%是右喉返神经多位于气管食管沟的前方(气管旁)，而左喉返神经则常常位于沟的后面(食管旁)[1]。到达甲状腺下极后，喉返神经与甲状腺下动脉的关系更为复杂，左侧喉返神经多在甲状腺下动脉的后方与其交叉;右侧喉返神经在甲状腺下动脉前方与其交叉，或穿行于动脉的两条分支之间。故在甲状腺次全切除手术时，损伤右侧喉返神经的机会远比左侧多。有人通过临床手术统计喉返神经神经与甲状腺下动脉夹持或相互交错状态占10.3% ，当喉返神经与甲状腺下动脉处于夹持或相互交错关系时，手术中甲状腺被牵拉向前方，神经跟随向前移位，若在甲状腺假被膜处进行结扎，势必会造成神经损伤，这被认为是术中喉返神经损伤的主要原因[2]。再有比较罕见的情况是喉返神经(尤其在右侧)穿行于腺体内或属于不返行的喉返神经，这在甲状腺局部切除或不显露喉返神经的甲状腺次全切除术中更容易伤到。如在显露喉返神经的甲状腺手术中若未能找到而显露喉返神经，则应考虑喉返神经比较罕见的两种行经，特别是右侧不返行的喉返神经，易误认为甲状腺下动脉或甲状腺中静脉而被错误地结扎[1]37-38。黄冶飞：甲状腺切除术中喉返神经损伤发生原因与预防措施辽宁医学院学报 2008年8月，29(4) 毕业论文网
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喉返神经损伤1.喉返神经的解剖&&进入胸腔后发出喉返神经，两侧行走途径不同。右侧在锁骨下之前离开迷走神经，绕动脉的前、下后再折向上行，沿气管食管沟的前方上升，在环状软骨后方进入喉内。左侧行走途径较长，在迷走神经过主动脉弓时离开迷走神经，绕主动脉弓部之前、下、后，然后沿气管食管沟上行,在后方进入喉内。根据国内等对喉返神经解剖的观察结果，左侧喉返神经行走于气管食管沟内者占83.3%，右侧喉返神经大部分沿气管食管沟的外侧上行，走行于沟内者占22.9%因此，两侧喉返神经与气管食管的关系有明显差别。喉返神经一般在环状软骨下缘、甲状下角的内面或后面进入喉内即在环状软骨后方进入喉内。关于喉返神经在喉外的分支问题，据记载，喉返神经在喉外分支者各有所不同，一般为11.6%～78%。 喉返神经大多数分为前后两支，前支支配内收肌(环杓侧肌甲杓肌及会厌肌)，后支支配外展肌(环杓后肌、杓间肌)。2.喉返神经与的关系&&喉返神经与下动脉的关系密切。据Piesol观察437例的结果，右侧甲状腺下动脉在喉返神经的前面者为4l%；左侧甲状腺下动脉在喉返神经的前面者为63%其中10%的分支错乱，关系不能肯定同时发现右侧无动脉者1例左侧无神经者5例，均属畸形据Hollinshead的观察，右侧神经位于动脉分支之间者为47%～50%；神经在动脉前面者为26%～33%；神经位于动脉的后面者为18%～25%；左侧神经在动脉分支中间者33%；在动脉的前面者11%～23%；在动脉后面者50%～55%。总之左侧喉返神经行走在甲状腺下动脉之后者居多，右侧喉返神经行走在甲状腺下主干分支间或腺支的分支间者居多。&喉返神经与甲状腺下动脉的虽然很密切，但变异很大，根据Reed的研究，神经与血管的变异共有28种。后经Wade归纳有下列8种类型： 第1型：神经位于甲状腺动脉与两分支浅部者占10.5% 第2型：神经位于甲状腺动脉与两分支深部者占49.5% 此两型比较安全，因为神经未穿过网距离腺组织较远，在牵拉腺体时神经会滑到腺体背侧。 第3型：神经位于甲状腺两分支之间者占14%，损伤的可能性最大，神经滑动的受限制，当腺体较大时，误伤的机会多。 第4型：神经介于下分支的腺体小支之间者占18%。 第5型：神经介于上分支的腺体小支之间者占12%。 第6型：神经介于上下分支之间者0.5%。 4～6型由于神经部分被小分支固定，尤其是6型完全贴在腺体背侧，最易误伤 第7型：甲状腺下动脉缺如者占5.5% 第8型：神经本身的异常。 从以上的动脉与的关系变异来看，第1、2型神经损伤的机会少些第3、6型神经损伤的机会较多。
流行病学/喉返神经损伤
根据国内外学者的统计，手术损伤喉返神经者各有不同，Lahey的统计为13%；Cenheb为6.8%；Cattell为1%；Kaspar为23.2%；Treel为14.8%；沈克非的统计为6%。国内其他作者的统计在1.23%～2.7%李舜农分析年所行1000例甲状腺手术中损伤喉返神经者23例为2.3%。根据Meurman的统计初次甲状腺手术喉返神经损伤者为0.3%～13.2%，再次手术喉返神经损伤的机会增至10%～15.4%其他许多学者的报道都与Meurman的统计相似。 近几年来由于外科手术的开展，因甲状腺手术损伤喉返神经者已下降至1%以下大多数甲状腺手术多损伤一侧喉返神经，也有两侧损伤者，其发病率为0.3%～7%值得人们注意。
病因/喉返神经损伤
1.颈部外伤&&如枪弹伤、穿入伤、刀割伤等均可使该神经受伤。 2.手术误伤&&如甲状腺手术，特别是再次手术。&其误伤有：& (1)手术操作直接损伤：手术时出血慌张处理，由于喉返神经与血管伴行，在止血时，神经可能与血管一同被夹住此为损伤神经的最主要原因。& (2)对颈部解剖不够熟悉或神经位置异常不易掌握：有时紧贴于甲状腺体后膜上或部分为腺体组织所包围。当附近有炎性瘢痕组织时，分离止血、缝合易误伤神经&(3)手术时没有常规探查喉返神经的习惯有时遇到可疑，未作追查，因此易误伤神经&(4)神经被过度牵拉或神经暴露后供血不足&(5)术后水肿或血肿压迫喉返神经，或术后瘢痕组织收缩压迫喉返神经。&(6)再次甲状腺手术的患者，由于组织收缩解剖标志不清，分离困难，神经损伤的可能性更大。
症状/喉返神经损伤
喉返神经损伤1.单侧喉返神经损伤(单侧)&&为一侧的外展肌及内收肌的瘫痪，但喉上神经仍正常，故环甲肌尚能维持外展及内收的功能。 声嘶及发声无力是单侧喉返神经瘫痪仅有的症状，待日后健侧声带于发声时可超过中线，并与患侧声带，则声音改善，此种瘫痪不致发生呼吸困难。咳嗽软弱与声嘶的程度一致。部分单侧喉返神经损伤的，只有轻度声嘶及发声无力，易被漏诊。 2.双侧喉返神经损伤(双侧喉返神经)&&绝大多数因广泛甲状腺手术损伤双侧喉返神经所致。 双侧喉返神经受损伤后一般有短暂的声嘶病史。咳嗽无力。由于双侧声带近中线，吸气时不能外展，声音不受影响，但有严重的呼吸困难。 并发症：&双侧喉返神经损伤时可并发呼吸困难。
诊断/喉返神经损伤
1.病史&&有颈部外伤史或甲状腺手术史。 2.表现&&单侧喉返神经损伤,只有声音软弱及声嘶以后由于健侧声带代偿，发声可恢复正常因此，很多单侧的损伤没有被诊断出来，但症状及喉镜检查可以确诊。双侧喉返神经损伤因双侧声带不能外展，且有困难。 3.辅助检查诊断。
检查/喉返神经损伤
喉镜及单侧损伤时可见患侧声带处于旁中位，位于较低的平面，杓状软骨向前倾，并位于健侧之前深吸气时患侧声带固定不动；双侧损伤时，声带呈旁中线位，杓状会厌襞松弛，两侧杓状软骨前倾，甲杓肌呈松弛状深吸气及发声时两侧声带不动。
治疗/喉返神经损伤
1.单侧喉返神经损伤(1)非手术疗法：采用针灸，大量(维生素B1及B12)及理疗。其次是发声，多数患者由于健侧声带的代偿，声嘶逐步好转国内文献分析1000例手术的病例，其中单侧喉返神经损伤者20例14例采用非手术疗法，随访结果声嘶均有显著改善。 (2)手术疗法： ①神经松解吻合术：神经被切断者比较少见大多数是由于止血结扎或术后血肿、伤口、组织水肿压迫或瘢痕牵引所致。近几年来一组对6例单侧喉返神经损伤进行的探查，探查时间在手术后2天～2个月发现神经被切断者2例，甲状腺残部瘢痕牵引神经者4例。因此采取对端吻合术及拆除甲状腺残部缝线松解神经。术后随访6例，患侧声带运动基本恢复正常发声良好。因此认为一旦甲状腺手术后出现单侧喉返神经损伤，必须争取早日探查，采取(松解瘢痕、拆除缝线)，对切断的神经进行对端吻合术等损伤的神经一般都可恢复。&②聚四氟乙烯混悬液声带内注射治疗：声带内注射聚是一种供选择的方法，如单侧喉返神经损伤经保守疗法及探查后6个月，患侧声带运动未见恢复，健侧声带亦无代偿现象者，可于患侧声带内注射聚四氟乙烯，使声带内移，可以改善发声。现已少用。 ③近年来国内外采用甲状软骨成形术：I型治疗单侧声带瘫痪获得良好的发声效果有应用前景。 2.双侧喉返神经损伤(1)有呼吸困难者须进行气管切开术。 (2)神经松解术：如果甲状腺手术后立即出现双侧喉返神经损伤者应争取在最短时间内作探查术。据分析1000例甲状腺手术的患者其中3例并发双侧喉返神经损伤，且有程度不同的呼吸困难，2例做了气管切开术3例都在甲状腺手术后1周内进行探查术。术中发现1例甲状腺上极有多个缝扎线，大量瘢痕粘连，不易神经，只得拆除缝线；1例甲状腺上极甲状软骨及气管旁组织缝合过深，粘连过紧，拆除缝线后，仍未看清神经；另1例左侧喉返神经在环甲膜平面处被结扎，拆线后见神经完好。右侧喉返神经在环甲膜平面分为3支，一支被切断，拆除缝线。3例经探查处理后，随访结果，双侧声带运动正常。因此对于甲状腺手术后有双侧喉返神经损伤者，在短期内进行探查可以获得良好的效果。 (3)声带外展术：许多认为修复损伤的喉返神经后不能保持足够的量，特别是双侧喉返损伤后，认为修复神经的结果往往是过强的内收肌控制了外展肌的收缩，其结果不能令人满意。因此，声带外展术是治疗双侧喉返神经损伤的一种有效措施手术的方法很多，其目的是将一侧声带外移，以能获得足够的呼吸功能，一般保持在4mm的距离为最好，同时将外移的声带低于健侧，术后效果满意。声带外展术的径路一般分为两种： ①喉外途径：将一侧杓状摘除及声带外移，其中以Woodman方法的效果较好，已被广泛采用 ②喉内途径：通过内镜切除一侧杓状软骨，Thornell采用内镜做了300例杓状软骨切除术，其中89%是由于甲状腺手术所致。近年来Kratx按照Thornell的喉内法采用手术显微放大镜及悬吊式直接喉镜，在杓状软骨部位作一切口，于黏膜下游离杓状软骨后切除，将声带外移缝合，可获得效果
预防/喉返神经损伤
甲状腺手术须防止误伤喉返神经。 1.常规暴露喉返神经&&可减少喉返神经的率。Lahey描述了暴露喉返神经的正规方法：喉返神经可在甲状腺下动脉的下面，分支中间或内侧有时靠外侧再向上行走(右侧喉返靠外侧的多一些)，如果把甲状腺向外牵拉时，甲状腺下动脉处于状态，此时可见神经跨过动脉。如果靠近动脉的内侧，牵拉甲状腺时神经不受影响。分离甲状腺下动脉时可见到神经应予保护。&2.避免大束结扎甲状腺&&结扎甲状腺上下及时，应尽量靠近腺体，避免大束结扎。一叶切除较大部分，切除后容易止血对易的，宁可作全叶切除。对甲亢应作次全切除时，最好不作两侧对称大部分切除，而将一叶全切另一侧大部分或半切除。&3.甲状腺下动脉是暴露神经的重要标志&&首先从此稍下开始向上解剖，至看清神经入喉处，再分离环状软骨外侧部的腺体组织。神经进入喉部的位置是最容易受损伤的部位，也是最容易出血的地方，在这个部位止血时须特别注意。 4.避免双侧喉返神经损伤&&Kratz为了避免双侧喉返神经损伤，在切除双侧甲状腺时，先暴露一侧的喉返神经，切除一侧甲状腺后，用喉镜及电刺激仪观察声带的运动，如果声带一侧无运动，则不可切除对侧的。 5.监护喉返神经&&Folisherg及Linhalm对15个甲状腺手术的患者采用肌电图，将电极插入环甲膜，尖端位于喉肌，以监护喉返神经。 6.用手术显微镜观察甲状腺下动脉，该动脉有分支供给甲状腺下极，从结缔组织中可见到动脉的搏动，喉返神经靠近动脉的内侧、外侧或穿过动脉分支之间。借此可将接近神经的小血管进行结扎。由于喉返神经很细，Kratz用3V面，在手术显微放大镜及悬吊喉镜下来识别喉返神经。这种方法比较优越，可保护喉返神经不受损伤。
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　　作者吉敏；解放军第306医院普通外科主治医生
　　在甲状腺手术中，喉返神经( ＲLN) 损伤是最常见和最严重的并发症之一，其发生率一般为5% ～6%。一旦发生ＲLN 损伤，轻者可导致声音嘶哑，严重者可引起呼吸困难甚至窒息，危及患者生命。如何有效防止ＲLN 损伤便成为当前甲状腺手术重点研究课题，特别是对于术中是否常规显露喉返神经仍存在较大分歧。自1938 年Lahey 首次提出在甲状腺手术中显露ＲLN 可降低ＲLN 损伤发生率后，学术界对此一直存有分歧。有学者认为术中不暴露、不接触ＲLN 是对该神经最好的保护措施，也有学者认为应该暴露，并直视下保护神经。但随着外科手术学的发展，越来越多的临床研究证明甲状腺手术中显露ＲLN 可明显降低神经损伤率，有效避免ＲLN 损伤。ＲLN 由迷走神经进入胸腔后发出，且两侧走行不同。右侧ＲLN 由右迷走神经在右锁骨下动脉前方分出，绕动脉的前、下后再折向上行，沿气管食管沟上行，在环状软骨后方进入喉内。左侧ＲLN 行程较长，由迷走神经经过主动脉时发出，绕主动脉弓折返向上，后沿气管食管沟上行，在环甲关节后方入喉。ＲLN 的解剖变异比较常见，如: 其在颈部的位置不固定，常有变异，多见于右侧。其次，虽然公认ＲLN 在环甲关节后方入喉，但在既往文献报道与实际操作中，发现ＲLN 可有多个入喉点。此外，ＲLN 与甲状腺下动脉的关系也极不恒定，不能单一而论。
　　解放军306医院吉敏回顾性分析845 例甲状腺手术患者临床资料，探讨ＲLN 全程显露在甲状腺手术中的临床价值。获得有效经验。①侧方入路: 即甲状腺下动脉入路，术中紧贴患者甲状腺固有被膜钝性加锐性纵行分离，并结扎甲状腺悬韧带及小血管，随后离断甲状腺中静脉及上动、静脉，再离断峡部，于气管表面分离腺体，并将其牵引向对侧，在患侧甲状腺背面寻找甲状腺下动脉，在其平面以下0．5 ～1．0cm 范围内气管食管沟处( 右侧稍远离气管食管沟) 钝性分离，寻找ＲLN。发现后于神经表面钝性分离并向上追踪直至入喉处予以证实，直视下保护。ＲLN 肉眼观察为白色、发光，呈条索状，直径约1．5 ～2．0mm，表面常伴血管。②上方入路: 即ＲLN 入口处径路，如因肿物位于甲状腺下极且靠近背侧或( 和) 周围组织粘连较严重等原因，导致在甲状腺下动脉附近不能找到ＲLN，则于甲状软骨下角前下方0．5 ～1．0cm范围内( 喉返神经入喉处) 寻找ＲLN，向下显露并保护。③下方入路: 即峡部至气管食管沟入路，当肿物位于甲状腺中上极和( 或) 肿物及腺体与周围组织粘连较严重，或肿物巨大，上述方法难以寻找时，可在甲状腺下极区及以下的气管食管沟钝性分离寻找ＲLN。在采用上述3 种方法显露ＲLN 的同时，使用神经探测仪辅助寻找，利用神经刺激探针刺激ＲLN 附近组织，若监测仪屏幕未显示波形或未听到声带活动声音，则表明该组织中无神经存在，若屏幕显示喉肌电波或听到放大的肌电活动声音，则表明该组织中有神经存在。 喉返神经损伤评价标准术前声带活动正常，术后出现声音嘶哑，经纤维喉镜检查证实为声带麻痹或运动障碍即可判定为ＲLN 损伤; 半年内声带活动、发音恢复，喉镜检查声带运动正常者为暂时性ＲLN 损伤; 半年内喉镜检查声带活动未恢复者则为永久性ＲLN 损伤。
　　甲状腺手术中ＲLN 损伤的原因主要有以下几点:①对ＲLN 的解剖径路及手术入路不熟悉，特别是对神经解剖变异、移位不了解，导致其受损。②术中未对ＲLN 与甲状腺下动脉进行充分辨识，导致在结扎甲状腺下动脉时，误切神经。如前述，ＲLN 与甲状腺下动脉的关系极为复杂，若单一将甲状腺下动脉作为寻找、定位ＲLN 的标志，且未充分辨认，则易导致ＲLN 损伤。③术中操作粗糙，导致出血量较大，进而致使手术野模糊不清，止血时误夹、误扎、误缝、盲目电灼，导致ＲLN 损伤。④术中过分牵拉腺体，导致ＲLN 水肿，术后出现一过性损伤。⑤甲状腺病变波及ＲLN，或神经周围组织粘连导致解剖间隙不清，易造成ＲLN 损伤。⑥术中过度使用电刀，由于热传导作用，在止血或处理甲状腺背侧时，易造成ＲLN 损伤。⑦术中过度显露ＲLN，损伤神经表面滋养血管，术后引起ＲLN 缺血性损伤。
　　体会: ①术者应熟悉掌握颈部及ＲLN 的解剖和甲状腺的手术入路，应了解ＲLN 常见的变异情况，避免损伤。②术中应仔细清晰游离甲状腺下动脉，结扎时要准确，尽量远离甲状腺下极，避免集束结扎。③术中应操作精细、谨慎、轻柔，可以使用对组织损伤较小的手术器械，尽量控制术中手术野的出血，特别是神经入喉平面及周围的出血，避免盲目钳夹、电灼、结扎。④术中避免牵拉ＲLN，尤其在分离甲状腺背侧时，切记勿将腺体过度向内侧翻，避免因牵拉神经，造成损伤。⑤当ＲLN 周围组织粘连较严重时，操作应精细，注意解剖层次，术中进行分离、钳夹、电灼、结扎、缝合等操作时，应时刻谨记保护ＲLN。⑥术中在ＲLN 入喉处分离腺体或处理甲状腺背侧时，应尽量避免使用电刀，防止热传导作用，造成ＲLN 损伤。⑦术中常规解剖暴露ＲLN，达到可视化以保护神经即可，避免过分暴露、精细游离ＲLN，防止神经缺血性损伤。⑧在寻找ＲLN 时，可考虑使用神经探测仪辅助寻找，提高手术效率。综上所述，在熟悉ＲLN 的解剖及变异特点、掌握各种甲状腺手术操作技巧的基础上，术中显露ＲLN 可有效避免神经损伤及术后并发症的出现，显著提高患者对甲状腺手术的满意度，明显改善甲状腺疾病患者的生活质量，对预防甲状腺手术中ＲLN 损伤具有参考借鉴意义。
　　吉敏；解放军第306医院普通外科主治医生
　　解放军第306医院普通外科创建于1972年，初期为综合大外科，随着医院的发展，外科专业逐步细化，骨科、心胸外科、泌尿外科、神经外科等相继独立，普通外科自身规模不断壮大。2000年成立总装备部普通外科中心。2004年1月，原普通外科和肝胆外科（创建于1996年）合并，新的普通外科诞生，总装备部普通外科中心进行重组，并设立总装备部特种医学中心临床基地。同时聘请军队和地方著名专家教授担任中心顾问。解放军第306医院普通外科具有光荣的历史，三十余年来为国防科技战线的普通工作者和赫赫功臣竭诚奉献，为总装备部广大官兵、航天科技工作者及地方患者热忱服务，为航天发射远洋测量及神州系列飞船的卫勤保障做出了重要贡献。普通外科的建设和发展凝聚了一代又一代普外人的心血，石崇仁、李镇乾、郑金荣、陈运志、岳茂兴、张圭显、张豫生、李荣、陈昌玮、李学彪等学科带头人和学科专家为普通外科的壮大做出了杰出贡献。近十年来，该科在《中华外科杂志》、《中华普通外科杂志》、《中华肝胆外科杂志》、《中华肝脏病杂志》、《中华器官移植杂志》、《中华急救医学杂志》、《解放军医学杂志》、《中华护理杂志》等学术期刊发表学术论文200余篇，获全军和省部级科技进步二等奖3项，医疗成果及科技进步三等奖28项。普通外科编制床位60张，展开床位70张。专科基本仪器设备齐备。
　　获全军和省部级科技进步二等奖3项，医疗成果及科技进步三等奖28项。
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推行神经健康科学普及知识。作者为全军高层次科技领军人才、博...}