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肾移植前后的菌群变化与临床的相关性研究
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&& 文章详情
头孢他啶的不良反应分析及防治
作者：倪渊
朱刚直&&&&作者单位：南华大学附属南华医院药剂科
了解头孢他啶在临床应用中的不良反应，为临床合理使用头孢他啶提供参考。方法
收集国内有关头孢他啶的不良反应的报道，进行分类统计和分析。结果
头孢他啶的不良反应有过敏反应，神经系统、泌尿系统、消化系统、心血管系统损害等。以神经系统表现为主。分析头孢他啶主要不良反应发生机制和防治方法，为临床正确使用提供理论依据。结论
头孢他啶临床应用时应关注其不良反应，提高合理用药水平。
【关键词】& 头孢他啶
药物不良反应
　　头孢他啶（Ceftazidime,CAZ）是第三代头孢类抗生素。其特点是杀菌力强、抗菌谱广；尤其对革兰氏阴性菌作用突出，对铜绿假单胞菌作用强；同时对&-内酰胺酶高度稳定。临床上广泛用于革兰氏阴性菌的敏感株所致下呼吸道、皮肤和软组织、骨和关节、胸腔、腹腔、泌尿生殖系以及中枢等部位感染[1]。头孢他啶的不良反应发生率约2?5~8?9%[2][3]，主要为皮疹、药物热、恶心、呕吐、头晕等，有时有一过性的血肌酐、尿素氮或血清转氨酶升高，一般停药后可恢复正常。笔者通过检索1994年以来的医药文献，对头孢他啶的不良反应进行分析，探讨其成因和防治方法，为临床合理用药提供参考。
　　1& 资料与方法
　　检索1994年1月~2006年7月中国期刊网CNKI数字图书中的《CNKI-CHKD中国医院知识仓库》（光盘版）和中国科技期刊网（医药卫生辑），查阅原始文献，收集头孢他啶不良反应个案报道共74例，并对这些文献进行统计分析。
　　2&& 结果
　　2?1& 年龄与性别& 74例ADR报道中，男36例，占48?65%；女38例，占51?35%；年龄最小9个月（男），最大90岁（女）。除其中12例（男4，女8）具体年龄不祥外，其余62例不良反应的性别与年龄分布见表1：
　　表1& 不良反应的性别与年龄分布（略）
　　男女比例基本无差别，60岁以上的老年人有32例，占51?61%。可见老年人容易发生不良反应。
　　2?2& 用药情况& 所有病例均为静脉给药；所用剂量成人为1g~6g/d,婴儿为80mg/kg/d；出现ADR的最短时间是2min,最长37天；累积剂量最小约0?1g，最大148g。
　　表2& 出现药物不良反应的时间分布（略）
　　2?3& ADR发生的类型及分布情况& 头孢他啶不良反应的临床表现为过敏反应，对神经系统、泌尿系统、消化系统、心血管系统等的损害。其中头孢他啶引起的神经系统ADR共46例，占病例总数的62?16%，其报道文献及病例数均居各型ADR首位；其次为过敏反应16例，占21?62%，然后是消化系统、泌尿系统、心血管系统等。
　　2?4& 头孢他啶致严重不良反应的临床表现
　　2?4?1& 过敏性休克（7例，占9?46%）& 患者一般出现神志不清，小便失禁，呼吸困难，口唇及面色发绀，全身发冷或出冷汗，表情淡漠，血压下降等过敏性休克症状。其中6例抢救及时脱离了危险，1例经过1个多小时的抢救，一直无呼吸，后自动出院[4]-[10]。
　　2?4?2& 急性肾功能衰竭（1例，占1?35%）& 患者男性，曾给予青霉素、菌必治治疗4天无效。改为复达欣2g，每天2次，静滴。一周后体温降至正常，咳嗽、咳痰明显好转，但血尿素氮、血肌酐值明显上升，后又出现少尿，并发多器官功能衰竭，抢救无效死亡[11]。
　　2?4?3& 肝损害（2例，占2?70%）& 其中1例死亡患者，女性，33岁。用复达欣6g?d-1静滴。第4天全身出现大小不一，形态不规则伴瘙痒的斑丘疹,面部及躯干浮肿，即停用复达欣，抗过敏治疗，3天后皮疹消退，却因慢性重症性肝炎，肝性脑病而死亡[12]。
　　2?4?4& 消化道出血（2例，占2?70%）& 2例患者因尿路感染和肺部感染而使用CAZ治疗(1~2g,iv,bid),均在用药后2~3ｄ出现消化道出血,大便呈暗红至鲜红色,每日7~8次,每次量约100~150mL。停药后给予输血及止血治疗,出血停止,大便转黄,潜血阴性。后来因患者再次感染又给予使用CAZ,药量同前。用药第3~4d,患者再次发生消化道出血。即停药,给予维生素Ｋ3肌注,3d后好转,潜血阴性[13]。
　　2?5& 头孢他啶所致特殊不良反应
　　2?5?1& 神经系统损害& CAZ引起神经系统损害病例有46例，占62?16%。多数患者表现为头部和四肢不自主震颤，谵妄，意识不清，反应迟钝，烦躁，甚至出现幻觉，狂躁或昏迷。所有患者剂量在2~4g?d-1,出现神经损害症状最短5min，此时药物用量为2g；最长37天，药物用量148g；平均使用时间为6?41天。除了12例具体年龄不祥外，其余34例中超过60岁的老人有26例，占76?47%。此外所有出现神经损害的46例患者中有肾脏疾病者有36例，占78?26%，其中33例患者使用CAZ之前已有慢性肾衰病史，1例正行异体肾移植术，1例为急性肾盂肾炎，1例为慢性肾小球肾炎，肾功能失代偿期（氮质血症期）。
　　2?5?2红斑性天疱疮& 患者女，37岁。因车祸入院，急诊手术后给与CAZ（皮试阴性）2?0g,iv,bid,同时合用加替沙星0?2g,ivgtt,qd抗感染。7天后开始出现躯干部红斑、血疹、抓痕、疑头孢他啶过敏，遂停用并给与对症处理，皮疹逐渐好转。30天后，患者因抗坏血酸克吕沃氏菌感染，再次使用CAZ，用药3天出现躯干部及双下肢皮疹，5天后胸前出现松弛性大疱及结痂，并逐渐累及后背和头皮，诊断为&红斑性天疱疮&[14]。
　　3& 头孢他定引起不良反应的机理
　　3?1& 头孢他定诱发神经系统症状，其原理①与肾功能减退、药物蓄积有关：，CAZ半衰期为1?65～2?05h。本品在体内不代谢，主要经肾小球滤过排泄，24h尿中以原形排出给药量的82?8%～86?7%。可见，其清除与肾功能密切相关。肾功能障碍，可使药物半衰期延长，药物清除减少，引起蓄积。血药浓度升高可导致惊厥、脑病、扑翼样震颤、神经肌肉兴奋和肌阵孪等[2]；②与年龄有关：随着年龄的增长，肾血流量以每年1?5%~1?9%的速率递降，肾小球损伤以至肾小球滤过率在50~90岁之间可下降50%。老年人血浆蛋白含量随年龄增加而减少，这将增加血中游离药物的浓度。同时老年人中枢神经系统的调节作用在老年期受到明显抑制，对外界因素、包括药物的耐受性降低[15]；③与神经递质有关：头孢菌素类药物可拮抗&-氨基丁酸（GABA）与其受体结合，从而引起神经毒性反应[16][20]；④可能与脑血管病变有一定的关系：癫痫的发生与皮质损害关系密切，以额、颞、顶叶损害发生率最高[17]；⑤长期用药：长期应用&-内酰胺类抗生素可导致VB12吸收减少而产生精神症状。如其中有1例患者连续使用复达欣37天(每日4?0ｇ),而肾脏无排泄功能,靠血液透析维持治疗,药物蓄积导致神经精神症状的出现[21]。
　　3?2& 变态反应主要表现为皮疹、荨麻疹、药物热、过敏性休克等& 变态反应与药物的吸收、分布、代谢、排泄及患者的个体差异有关。例如使用CAZ后诱发天疱疮，除了药物因素，可能与患者本身的遗传易感性有关。据陈氏报道，1例37岁意大利患者使用头孢他啶，到第8天出现与本例患者相同的症状。同时作者指出，此患者具有HLA-B7、DQ1及DQ3抗原，而这些抗原已被证实与天疱疮的发生密切相关[18]。过敏性休克的症状与机理类似青霉素的休克反应。近年来，头孢菌素作为一种安全可靠的药物，在临床上得到了十分广泛的应用，但注射用头孢菌素用前是否做皮试，国家尚没有统一的规定。有的医院在应用头孢菌素前，不做皮试，本次统计的7例过敏性休克患者中已知有4例未做皮试，这就造成了一些本来对头孢类药物过敏的患者在用药前未能及时发现。
　　3?3& 胃肠道反应& CAZ可引起恶心呕吐、食欲不振、腹痛腹泻及消化道出血等。化学性刺激是胃肠道反应的主要原因，也可能是肠道菌群失调后的结果，或二者兼而有之。消化道出血则可能是抑制了大肠杆菌致使维生素K3吸收障碍，从而影响了凝血机制[3]。
　　3?4& 肾损害& 主要表现为：腰、腹部疼痛，肉眼可见血尿，体检有脐下压痛和双肾区叩击痛，实验室检查血清肌酐或血尿素氮升高，轻中度可逆性肾小球滤过率降低。一般发生在用药后数天至数周内。并且与用药时间和用药剂量呈一定相关性。引起肾损害的可能原因是：CAZ主要经肾排泄，肾内含有大量药物，药物浓度高；同时肾脏内皮细胞表面积大，易成为抗原抗体复合物的沉积场所[3]。
　　3?5& 其他ADR包括骨髓抑制、心率失常等& 其原因有待进一步探讨。
　　4& ADR的防治
　　头孢他啶在用前要仔细询问患者及家族的既往ADR史、是否过敏体质和近期的用药情况，最好用原药做皮试并做好抢救准备。在用药过程中，应密切观察患者情况，尽早发现、及时处理ADR。
　　4?1& 过敏性休克的发生& 一般是在用药后数分钟至30分钟，因此,用药开始后的半小时内尤其要密切观察患者情况。一旦发生过敏性休克，要立即停药、平卧、保暖及吸氧，同时给予肾上腺素0?5mg静滴，地塞米松5~10mg静脉注射、非那根25mg肌肉注射抗过敏；持续监测心电图的变化，严密监测心率、血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度，补充血容量可用低分子右旋糖酐、羟乙基淀粉注射液或平衡液等。血压仍不回升，必要时可用多巴胺,阿拉明等升压。
　　其他类型的变态反应，药疹一般停药后可自行消失；药物热停药后如果体温仍高，可给于适当退热；而皮疹、荨麻疹、天疱疮可以在停药的同时，注射10%葡萄糖酸钙、地塞米松等抗过敏，必要时外用可的松治疗。
　　4?2& 对于老年患者和肾功能不全的患者& 使用CAZ要调整使用剂量。老年患者因肾功能减退，CAZ剂量应减至正常治疗量的2/3~1/2，最高不超过3~4g?d-1[19]。肾功能中度或严重损害时，给予首次饱和量1g，以后根据肾功能调整药物剂量，肌酐清除率为31~50ml/min时，剂量为每12小时1g；16~30ml/min时，每24小时1g；6~15ml/min时，每24小时0?5g；＜5ml/min时，每48小时0?5g[2]。
　　4?3& 定期检查血像和肝肾功能& 尤其要注意血小板、中性粒细胞、血肌酐、血尿素氮和血清转氨酶等。长期用药要注意引起神经系统ADR和出血的可能，尽量避免长期和大量使用。一旦因药物蓄积发生ADR，可以采用血透的方法来清除体内部分药物。
　　4?4& 因为CAZ具有一定的肾毒性& 要避免与同样有肾毒性的药物如强利尿剂（呋塞米、依他尼酸）和氨基糖苷类抗生素联用。
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肾移植患者细菌谱的调查及耐药性的研究
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200003,上海,第二军医大学附属长征医院肾移植中心
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