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引言随着生活条件的改善和医疗水平的提高，
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　　　随着生活条件的改善和医疗水平的提高，人们越来越认识到心血管疾病严重威胁群众的健康，尤其是冠心病心绞痛、心肌梗死类急病，对患者带来的伤害更是难以预料。中医对于这类胸中疼痛类的疾病从古至今都有不少记载。《内经·厥病》即有“真心痛”，其发病症状“手足青至节，旦发夕死，夕发旦死”非常类似现代医学讲的疼痛性休克。这是比较严重的，症状轻一点的，中医又有“胸闷”、“心痛”等症名。东汉末年，张仲景著医书《伤寒杂病论》，其分书《金匮要略》开始将“胸痹”、“心痛”、“短气”一起探讨，从病机、病位、病因、辨证、治法上都为后世做了楷模，堪称古代版的心胸类疾病的证治指南。
　　　胸痹心痛的辨证方法多样，为了把握胸痹心痛由轻浅至深重的发展规律，本人试着依张仲景的思维模式，运用其精湛的六经辨证体系将《金匮》第九篇“胸痹心痛短气”原文加以扩展。一方面努力搜集古今文献，找出六经治疗胸痹心痛的依据和案例，熟悉古代及现代医家诊治此类疾病的规律；另一方面，希望通过撰写此文，明确一种疾病的变化趋向、证候特点、治法处方，由此把握这种疾病变化的规律；同时，通过运用六经辨证，加强对六经的认识、重视表证的特点，防微杜渐,使得医者更能够有效得把六经辨证应用于临床。
　　　仲景序云：“若能寻余所集，思过半矣”。我们有理由相信，通过对胸痹心痛认识的提高，给予相应的处方治疗，能够更好得改善甚至治愈某些心胸类疾病，为患者开启一条健康之路。
胸痹心痛的相关文献
1.1 胸痹及心痛的文献
　　　浩瀚的中医典籍中，“胸痹”和“心痛”虽然都作为一名词，但在文献中的论述有所不同。《内经》是将“胸痹”与“心痛”分开论述。历代医家对“心痛”的论述较“胸痹”而言，亦是相对全面、透彻。故给人一种暗示：“心痛”详而“胸痹”略。本文阐述胸痹心痛的六经辨证论治，文献上将二者逐一论述，但基于历代医家对“心痛”论述较详，故转而详于“胸痹”，以纠详略之偏。
　　　胸痹病名源于《内经》。《灵枢·本脏》“肺大则多饮，善病胸痹，喉痹，逆气”说明了胸痹与肺的关系密切。其后，汉代医圣张仲景在《金匮要略》篇中对胸痹心痛的病因、病机、病症、脉象、方药作了比较全面的概括。晋代葛洪在《肘后备急方》中又增补了胸痹的症状，指出“胸痹之病，令人心中坚痞忽痛，肌中苦痹，绞急如刺。不得俯仰，其胸前皮皆痛，不得手犯，胸满短气，咳嗽引痛，烦闷，自汗出，或彻引背膂，不即治之，数日害人”。隋代《诸病源候论·胸痹候》对胸痹的症状的描述更是形象，指出“胸痹之候，胸中愊愊如满，噎塞不利，习习如痒，喉里涩，唾燥；甚者，心里强痞急通，肌肉苦痹，绞急如刺，不得俯仰，胸前皮皆痛，手不能犯……不治，数日杀人”。唐·孙思邈著《千金要方》则有“胸痹，感于寒，微者为咳，重者为痛”之说。宋代《太平圣惠方》所论胸痹症状基本同《诸病源候论》，但所涉及的范围更为广泛，方子所治疗的胸痹症状如心痛、背痛、气膈噎塞不通、心下痞坚等也是远远超出了《金匮》的范围。明代《症因脉治》则认为胸痹即胃痹之称。《本草纲目》则曰：“胸痹，前后引痛，食已还出”、“提出栝楼、薤白、白酒治胸痹咽塞”。《证治准绳》则把胸痹附属于痞证中论述，并认为“心下满而不痛为痞；心下满而痛为胸痹。”清代医家对胸痹的论述多遵经典著作。近代医家对胸痹的理解则有所不同。赵锡武认为胸痹包括心痛，属冠心病范围的疾病。秦伯未则是把胸痹归为胃寒证。岳美中先生则认为今之冠心病属胸痹范围之类，然胸痹非此一病，还包括了消化系统疾病范围在内。阚方旭则认为胸痹不但包括现代医学的冠心病、心肌梗死等，还包括了慢阻肺、肺心病、肋间神经痛等。
　　　综上所述，胸痹的症状经各个时代的医家不断的充实和补充，早已突破了原来的论述范围。其中所涉及的范围也由单独的肺脏推广到了消化系统、心血管系统，尤其是某些书中所论述的内容与现代医学讲的冠心病心绞痛的症状颇为相似，这提示了胸痹与心痛在一定程度上有着内在的联系。
　　　心痛的文献论述比胸痹的论述要早。现存医学文献中最早记载“心痛”一词的书籍是《足臂十一脉灸经》。“足少阴之脉……，出肝，入胠……其病……肝痛，心痛，烦心……”“臂太阴之脉……之心，其病：心痛，心烦而噫”。《阴阳十一脉灸经》有“心与胁痛”、“心与胠痛”、“心痛与腹胀”、“心滂滂如痛”等相关论述。《黄帝内经》则对心痛的部位、特点、伴随症状等等均有相关论述。其名称有“心痛”、“真心痛”、“厥心痛”等不同，对其症状因发病脏腑而异有“肾心痛”、“胃心痛”、“胃心痛”、“脾心痛”、“肝心痛”、“肺心痛”之不同。六淫所致心痛也大有论述。“岁火不及，寒乃大行……民病胸中痛……膺背肩胛间及两臂内痛……心痛暴喑。”“少阳在泉……主胜则热反上行而客于心，心痛发热。”“岁太阴在泉……民病饮积心痛。”然而《内经》多言理而少言方。东汉医圣张仲景除在其著作《金匮要略》中论述了“心痛”一词，并给出了具体的方药，但不仅仅局限于该篇，他还在《五脏风寒积聚病脉证并治》、《腹满寒疝宿食病脉证治》和《果实菜谷禁忌并治》三篇中作了相关论述，可谓对“心痛”的认识作了全面的概括。
　　　以上主要从汉代以前的文献中论述“心痛”一词。后代医家则不断的的继承和补充，有关“心痛”的理论获得了广泛的发展，在这就不一一叙述。
　　　上述“胸痹”和“心痛”作为两个症名的出现，在一定程度上有着相关的联系，然而有些医家认为“胸痹”和“心痛”是两种截然不同的症名，不可以混扯为一谈，显然认识还不够全面，下文就这一问题作适当阐述。
胸痹与心痛等症的关系与区别
1.2.1 胸痹与心痛的关系
“胸痹”与“心痛”虽然在《内经》时代是分开论述，但这并不是意味着两者之间没有关系。我们知道，张仲景在其巨著《金匮要略》中，是明确将胸痹和心痛放在同一篇章中论述。很明显，张仲景认为胸痹和心痛是存在密切关系的，才有可能把二者放在一起。以下三点可以充分说明：一，《金匮要略》第九篇中第一句即有“胸痹心痛者，以其阴弦故也”。第三条也明确提出症状将胸痹和心痛放在一起论述。其文曰：“胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。”二，近代钱超尘大师所主编的《辅行决五藏用药法要传承集》[1]收集了《辅行决》抄本21本。其《辨心脏病证文并药方》中“小补心汤”的用药即与张仲景的用药“瓜蒌薤白半夏汤”极为相似。这就足以说明“瓜蒌薤白半夏汤”是治疗心脏病变的汤方。可见胸痹与心痛确实有着密切的关系。既然胸痹与心痛之间有着密切的关系，后世医家尤其是现代医家会把二者放在一起论述也是理所当然的。李柳骥主编的《冠心病心绞痛》[2]在第一章第一节中将胸痹和心痛的关系作了很好的说明：考察“胸痹心痛”，其源于中医经典《金匮要略》，胸痹指胸阳不振、气血痹阻而言，症见胸闷气短甚则心胸疼痛；心痛则因心之阴阳气血不足、气滞寒凝、痰阻血瘀等所致，症以心胸疼痛为主。“胸痹”指示了该病的病性和病机，而“心痛”则指示了该病的主症与病位，二者均表现为心胸疼痛，常相兼出现，合称之则较妥，且与西医的冠心病心绞痛相对应……《金匮要略》[3]教材也阐明了胸痹与心痛的关系：胸痹指胸膺部满闷窒塞甚至疼痛的，影响及肺，则喘息咳唾；心痛与胸痹关系密切，以心痛彻背为主要特点。这些都可以作为本文将胸痹与心痛一同论述的注脚点。
1.2.2 胸痹与心痛的区别
　　　上文已阐述胸痹与心痛有着密切关系，这一点毋庸置疑！但是这并不意味着胸痹和心痛可以划上等号。他们之间仍然是有区别的，这也是为什么有些医家会把胸痹和心痛分开论述。不同的医家站在不同的角度看问题，所得出的结论当然也可以不同。张春晓在《胸痹与心痛的区别》[4]一文中从病机、病位、病症和预后等五个方面详细比较，明确地提出胸痹和心痛在概念上不得混淆，也不得盲目得把西医的“冠心病”说成是中医的“胸痹”。
　　　本文在将胸痹和心痛两个症名放在一起论述，就是避免出现胸痹和心痛分开论述，导致临床上只着眼于其中一点，而忽视了二者之间的关系。但是基于现在《中医内科学》心痛一症多从脏腑辨证论述，故本文着重从六经辨证论述胸痹与心痛，以示临床上灵活运用六经辨证的一种思维方法。
1.2.3 胸痹心痛与胸痛、心痹、胸闷、短气的关系
　　　“胸痛”、“心痹”、“胸闷”、“短气”与胸痹心痛既有联系，又有区别，临床上容易混淆，故有澄清的必要性。“胸痛”可以认为是胸痹心痛的一种表现，但是病位仅言“胸部”，定位太模糊。“心痹”是痹症中的一种，外因多为风、寒、湿三者所致；当然还可因阳虚阴盛如痰瘀所致。《素问·痹论篇》谓“以夏遇此三者称为脉痹……心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘，嗌干善噫，厥气上则恐。”基于外感六淫等病邪，临床上均能导致心痛。所以“心痹”不同于胸痹心痛，只有心痹出现以“心痛”为主要症状时才可以归为胸痹心痛。“胸闷”则是胸中不适病位比较浅，程度一般不重的症状。有些胸闷的出现就是胸痹的表现，进一步有可能发展为胸痛、心痛，但不是所有出现胸闷的疾病就归为胸痹心痛，这一点得注意。同样的，“短气”的出现也是不能直接归为胸痹心痛的，比如出现短气而咳嗽，没有其他症状，这只能归为肺系的病变。总之胸痹心痛，常常表现的症状有胸闷而短气、胸痛、心痛几种。
胸痹心痛的病因病机
2.1 胸痹心痛的病机
　　　胸痹心痛的病机总的概括为“阳微阴弦”。“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其虚故也，今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。”“阳微阴弦”中的“阳”指寸部，“阴”指尺部。“关前为阳，关后为阴。”“阳微”即寸不及，主阳气虚损，即胸阳不振；“阴弦”即尺太过，主阴盛，可以指寒邪、水饮、痰饮等邪浊。由于“阳微”，而使阴盛之邪上乘阳位，邪正相搏，使得胸阳之气痹阻，出现胸痹而心痛。
　　　一般来说，若是仅仅只有“阳微”或者“阴弦”其中一个，都不至于发生胸痹。只有两者同时存在，才会发生胸痹。当然“阳微”是本，“阴弦”是标，故胸痹心痛的病机换句话说是本虚标实。
胸痹心痛的病因
2.2.1 外感六淫
《内经》论述心痛导致的六淫之邪很多，诸如风邪、寒邪、热邪、湿邪、燥邪、火邪均可以导致发病。仅《素问·至真要大论》一篇即有大量的叙述：“岁厥阴在泉，风淫所胜……民病洒洒振寒，善伸数欠，心痛支满”。“岁太阳在泉，寒淫所胜……上冲心痛”。“太阳司天，寒淫所胜，则寒气反至，水且冰，血变于中，发为痈疡，民病厥心痛……”“少阴在泉，主胜则厥气上行，心痛发热，鬲中众痹皆作，发于胠胁，魄汗不藏，四逆而起。”“岁太阴在泉……民病饮积，心痛……”“阳明司天，燥淫所胜……心胁暴痛，不可反侧……”“少阳之胜，热客于胃，烦心心痛……”以上就是六淫所致心痛的摘录。
痰浊、湿浊、寒凝、气滞、水饮、瘀血等病理产物
　　　这里所说的病理产物既包括了由于外因如六淫侵犯人体，导致脏腑功能失调所导致的产物，也包括了由于内伤引起气血阴阳失调所致的病理产物。这些病理产物既是由于脏腑气血阴阳功能失调所产生，但同时也是引起疾病重要的因素。并且，各种病理产物又可以相兼为患，共同作用于机体，导致疾病的产生。因此，对于胸痹心痛的发生也不例外。
　　　饮食不洁（节）导致脾胃虚弱，最易导致水湿不得正常运转，湿浊产生，而湿聚又可成痰。“脾为生痰之源，肺为贮痰之器。”火热之气，炼液成痰，痰郁化热，又或者痰阻气道，又可进一步导致瘀阻，均可以痹阻心脉，导致胸痹心痛的产生。宋·严用和《济生方》[5]“夫心痛之病，皆因外感六淫，内沮七情，或饮啖生冷瓜果之类。”明·龚廷贤《寿世保元》[6]论述了饮酒过度导致的胸痹心痛的病因。“酒性大热有毒，大能助火。一饮下咽，肺先受之……酒性喜升，气必随之，痰郁于上，溺涩于下。肺受贼邪，不生肾水，水不能制心火，诸病生焉……或心脾痛……”
　　　寒性收敛，其性凝滞，“最成杀厉之气”，最易伤人之阳气，影响气血活动，引起疼痛等症。《内经·举痛论》详举例诸多疼痛症，但以寒的因素所致的疼痛最多。“寒气客于背俞之脉，则脉泣，脉泣则血虚，血虚则痛，其俞注于心，故相引而痛。按之则热气至，热气至则痛止矣。”
　　　气滞的产生与肝肺的关系最为密切，这源于二者在调节气机的功能上占有重要地位。肝主生发，其性疏泄；而肺主收敛。肝喜调达，其志为怒；肺主肃降，其志为悲。病理上，肺属金而肝属木，金能克木，导致肝气不能调达，而出现气滞。气滞症的出现，常以胀闷疼痛为辨证要点。且气滞日久不愈，可以影响津液的输布，而酿生痰饮；影响血液的运行，导致瘀血内停，而出现胸痹心痛的症状。
　　　水饮的产生与五脏均有关系。其中脾运失司，首当其要[7]。然亦可以由于他脏产生，诸如肾气不足，小便不利所致水肿；肺气壅滞，不能化水；肝气不达，气滞水停；心阳不足，阳气不能化水；三焦失司，水液停积。这都可以导致最终水饮的产生，影响气机和水液的通常，从而影响心胸疾病的产生，而出现胸痹心痛。
　　　瘀血所致的胸痹心痛，历代医家有很多论述。唐容川《血证论》[8]指出：“瘀血攻心”，“乃为危候”。瘀阻于心脉，可见胸闷心痛，口唇青紫等症状；王清任对于瘀血所致的疼痛多有创新的见解。
　　　总之，不论是水液代谢的异常，还是气血运行功能的失调，导致病理产物的出现，都可以导致胸痹心痛的产生。
2.2.3 脏腑虚弱,损及于胸
　　　经云：“邪之所凑，其气必虚。”这就说明邪气的侵入，必须要有正虚的产生，胸痹心痛的产生即是由于“阳微”作为始因，才有“阴弦”的侵犯。可见内因在发病过程中占有主导地位。《诸病源候论》[9]：“若阳气虚，少阴之经气逆，谓之阳虚阴厥，亦令心痛……”宋·《太平圣惠方·治心背彻痛诸方》[10]中指出“脏腑虚弱，寒气卒然客之。”明代医家张景岳在《景岳全书》[11]中论述了气血虚导致心痛。“气血虚寒，不能营养心脾者，最多心腹痛证，然必积劳积损及忧思不遂者乃有此病，或心脾肝肾气血本虚，而偶犯劳伤，或偶犯寒气及饮食不调者，亦有此证。”这都是说明认为胸痹心痛的产生是在脏腑虚弱，气血阴阳不足的基础上所致的。
2.2.4 其他因素 劳倦、情志所伤、外伤等
　　　《内经》有“生病起于过用之论”的叙述。上古之人，“其知道者，法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱。”若“虚邪贼风，避之有时”；“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来？”可见疾病与生活息息相关；若能依法合道，疾病则无侵袭之由。故顺夏气“养长之道”，则无“伤心”之患；无“味过于甘，”则无“心气喘满”之患；无“多食咸”，则“无脉凝泣而变色”之患；无“卧出而风吹之”，则无“血凝于脉者为泣”之患；无因“喜而大虚”，则无“肾气乘心”之患；无所惊恐，则无“淫气伤心”。诸如此类，不胜枚举。
　　　外伤如跌扑、金刃、兽兽咬伤均可以使皮肤、肌肉，甚至筋骨脏腑损伤，而出现血脉瘀阻，导致局部疼痛、瘀斑、血肿等。
　　　综上所述，无论是外感六淫，或是痰湿、水饮之类病理产物，或是脏腑虚弱，阴阳气血不足，或是七情、劳倦、外伤等因素，均可以导致胸痹心痛的产生。
胸痹心痛的病变部位
　　　胸痹心痛的病位毫无疑问是在胸中，但这是笼统地划分病位，不利于按六经来分述。况且历代医家对于胸痹的病位究竟在哪，又有分歧；而心痛又有有“五心痛”（《内经》）、“胃心痛”之分，令人不得适从，因此重新厘定胸痹心痛的病位很有必要。
　　　冷报浪认为胸痹的病位非常广泛，“包括心、肺、胃肠道、食道、肝胆、胸壁等脏腑器官。胸痹即是这些脏器病变在某一阶段的病理表现, 特点是邪气痹阻、胸阳失展, 主要症状为胸背部窒塞疼痛的症状, 而非专指某一脏某一腑的某一种病证, 也非与现代医学冠心病心绞痛等同的一种疾病”[12]。就中医而言，胸中所见的又不单单是有形的器官。还包括了宗气、卫气、阳等这些无形的名义，因此胸痹心痛的产生就与脏腑、气血阴阳等有关系。胸中所处的位置又较广阔：上连咽喉，下至胃脘，左右连胸胁，前接岐骨（胸骨），后通脊背。有些心脏病疼痛发作时开始就可以表现胃脘部疼痛或者咽喉疼痛，而有些心痛发作时又牵扯到两胁部位或者脊背甚至腰部。因此胸痹心痛的表现实际上可以非常复杂，但我们还是要找出最明显、最常用的症状来阐述，这样才能够做到知常达变。
综述胸痹心痛的辨证论治
4.1 胸痹心痛辨证的要点
　　　胸痹心痛的实质是本虚标实，因此辨证首辨正虚为主还是以邪实为主。正虚者须辨阴、阳、气、血之不同。邪实者主要辨风、寒、火热、痰湿浊、水饮、气滞、瘀血之不同。以下从正虚、邪实两方面论述。
　　　正虚：阳虚所致胸痹心痛，多见神疲乏力，面色无华，心悸气短，形寒肢冷，自汗，食少便溏，腰背痛，小便清长，舌淡胖苔白或腻，脉象虚弱或沉迟；阴虚所致者，多见虚火上炎，面部颧赤，口燥，咽干，五心烦热，头晕眼花，腰腿酸软，便秘，小便短少，舌红干苔少，脉细数；气虚所致者，多见少气懒言，神疲乏力，头晕目眩自汗，活动后加剧，舌淡苔白，脉象虚而无力；血虚所致者，多见面色无华或萎黄，口唇爪甲淡白，眩晕耳鸣，心悸失眠，妇女月经量少色淡，脉细无力。
　　　邪实：外感风寒者，在足太阳经脉的疾病，一般不出现胸痹心痛；若有胸痹心痛表现，则其发作前当常有表证如恶寒、发热、头痛、项背几几等，因体虚或误治后才出现胸中不适，脉浮；若因手太阳小肠经脉所得的心痛，心痛的规律是沿着经脉循行的部位发作。寒邪者，症见受冷后心痛可猝然发作，疼痛可剧烈，甚则痛彻胸背，欲死感，常有四肢厥冷、气短心悸，喘息不得卧等，舌质暗，脉沉迟、结脉等。火邪所致者，症见心烦心悸，胸中窒塞，不得眠，小便黄，舌红苔黄，脉数等。痰湿者，症见胸闷满塞或憋闷，胃脘痞塞，咳嗽痰多而粘，短气，四肢沉重，苔腻，脉滑、濡等。水饮者，症见咳嗽痰稀色白，胸中气塞，短气，头晕目眩，全身水肿，食少便溏，小便不利，四肢沉重，又可有水气上冲等逆症，舌淡胖，苔白滑，脉弦紧等。气滞者，症见胸闷气塞，胸胁胀痛，遇情志不顺时加重，胃脘胀气，嗳气或矢气后缓解，脉弦等。血瘀者，症见心胸刺痛，痛有定处，痛时剧烈，舌质暗或有瘀斑，脉涩等。
胸痹心痛的治则
　　　经云：“虚则补之，实则泻之。”虚实夹杂者当扶正与祛邪兼顾。若疾病初发，病势急者，先祛邪，后扶正，所谓“邪去则正安”。若正虚为主者，当先扶正，补虚为主，祛邪为辅，所谓“正足则邪难容”。胸痹心痛本身就是“阳虚阴实”，故应当扶正以祛邪，祛邪以扶正。仲景有“救里救表”之不同，诚乃谆谆之戒。之于具体的治疗方法谨述于下。
4.2.1 祛邪法
祛邪法主要适于邪实者，痰、饮、瘀血等邪实，上侵阳位，胸阳被阻，胸痹心痛而作。此类患者常有气机阻滞，不通的表现，轻者表现仅胸闷胸满不适，重者胸痛心痛，甚则剧烈作痛，如压榨样绞痛。临床上常有化痰逐饮法、通阳开痹法、活血化瘀法、行气开郁法和其他法五种。
　　　化痰逐饮法：此类患者常有痰饮的表现，如胸中憋闷、咳嗽短气、痰质粘稠或稀水样，纳呆，口粘，小便不利，水肿，心悸等。舌质淡胖，苔腻，苔色白黄不定，脉象滑或弦。治法谨遵“病痰饮者，当以温药和之”。代表方有：瓜蒌薤白半夏汤、桂枝生姜枳实汤、小青龙汤、茯苓杏仁甘草汤、小半夏加茯苓汤、瓜蒂散。
　　　通阳开痹法：主要适于以寒邪为主的患者。患者常表现心胸疼痛，遇寒加重，甚至疼痛剧烈，四肢厥冷，小便清长等，舌质淡或暗，脉象沉、紧。因寒邪阴凝，最易痹阻气机，治法当以散寒通痹为主，又当依寒邪轻重、病位等的不同选用不同的方。代表方有麻黄附子细辛汤、桂枝去芍药加附子汤、四逆汤、乌头赤石脂丸、薏苡附子散、当归四逆汤。
　　　活血化瘀法：主要适于有瘀血的患者，此类患者表现有心胸刺痛，痛有定处，胸满，唇紫暗，两目黯黑，月经有血块，舌质暗红或有瘀斑，舌下络脉青紫，脉涩等，治法当以活血化瘀、通络止痛。代表方有桃核承气汤、黄芪桂枝五物汤、当归四逆汤、旋复花汤。
　　　行气开郁法：主要见于郁滞的患者，其中“郁”是个广泛的范畴，不单是气郁，还有血郁，食郁、湿郁、痰郁、火郁五种。郁证常表现有心胸闷痛、遇情志不畅时容易诱发和加剧，胸中气塞，心烦懊憹，脘胀，得嗳气、矢气则舒，脉弦等。治法当以开郁法为准的。代表方有小柴胡汤、橘皮枳实生姜汤、栀子豉汤、保和丸。
　　　其他法：不能归纳以上四种的方法暂时放于此。如单独火热所致的胸痹心痛，当清泻火热，如大黄黄连泻心汤；阳明腑实所致的胸痹心痛，当泻热通下，酌情使用三承气汤；寒热错杂的厥阴病，当清热与散寒同时使用，代表方有乌梅丸、黄连汤。其他痰瘀互结的当化痰涤瘀同用，如温胆汤和丹参饮。
4.2.2 扶正法
　　　扶正法主要用于正虚者。五脏六腑，所含阴阳气血之多寡直接影响着自身的功能，若是脏腑之阴阳气血过于偏盛偏衰，都容易产导致疾病的产生，进而影响上焦胸位，导致胸痹心痛的产生；治法亦当分别论述。如肺因宗气的虚衰影响呼吸、气血的运行，最终可导致胸闷短气，当补肺气以运行气血；代表方有黄芪桂枝五物汤。心阳的虚弱导致寒邪侵犯心君，胸中疼痛剧烈，治法当以温通心阳；代表方有桂枝甘草汤、九痛丸；心阴的虚弱导致心不能濡养，血脉拘急而作痛，法当补养心阴（血）；代表方有炙甘草汤、黄连阿胶汤。脾虚导致全身气血化源不足，上焦心肺的气血则不能得到补充，进而影响气血的运行，导致胸痹的胸闷心痛的产生，治法当以补脾益气血代表方有四君子、小建中汤、归脾汤等；脾阳的虚弱导致胁下之气上逆胸中，导致心中痞，胸满，治法当以温补脾阳，降逆气为要，代表方有人参汤、桂枝人参汤。肝藏血，其性生发，若肝血虚弱，容易导致肝脏的疏泄；又肝木能化心火，母病及子导致心脏疼痛的产生，治法当滋其本源；代表方有胶艾四物汤、酸枣仁汤。少阴一经连接心肾，水火既济则心火不过于热，肾水不过于寒，肾脏功能的下降本身涉及到全身元阴元阳的虚衰，常常有全身的表现；自然也容易影响心脏的功能，导致胸痹心痛的产生，治法当以温肾阳，补元阴，代表方有肾气丸、右归丸。
分述胸痹心痛的六经辨证论治
5.1 运用六经辨证论治的依据
　　　“六经辨证”这种辨证方法本身就可以运用于所有疾病。柯琴在《伤寒来苏集》[13]早有一说“仲景之六经原为百病立法,非为伤寒一科,伤寒、杂病,治无二理,咸归六经”。俞慎初也在《重订通俗伤寒论》[14]中亦有“以六经铃百病，为确定之总决”之言。而黄元御在《四圣心源》[15]中指出“内外感伤，百变不穷，溯委穷源，不过六气，六气了彻，百病莫逃。”可见胸痹心痛，运用六经辨证有理有据。
　　　然而究竟该怎么运用六经辨证胸痹心痛则必须考虑六经实质的问题。已故名老中医刘渡舟和万友生都支持六经的实质[16]囊括了经络、脏腑、气化等多方面的内容。众多医家非常认可这种观点。本文也是站立在此角度阐述六经所致的胸痹心痛。
5.2 运用六经辨证论治的意义及排序说明
　　　六经辨证，是《伤寒论》辨证论治的纲领。它将理、法、方、药有效密切地融合在一起，贯穿于整本书中，切实际地反映了疾病发生、发展、变化的规律。仲景曾在其自序中豪言：“虽未能尽欲诸病，庶可以见病知源，若能循余所集，思过半矣。”由此可见，将六经的有关理论运用于胸痹心痛的辨证论治，是非常可取的。这不仅可以明确胸痹心痛与六经之间的关系，而且对于临床的指导有深远的意义。这可以从以下几方面说明。
　　　一，张仲景之所以著《伤寒论》以“伤寒”命名，一方面是因为其宗族之人死于“伤寒十居其七”，另一方面也是因为寒邪“最成杀厉之气”的特点，最终促使仲景通过“勤求古训，博采众方”，写成巨著《伤寒杂病论》一十六卷。观其整个书中，时时刻刻都可以感受到《伤寒论》是一本以寒邪致病为线索及其辨证论治的专书。胸痹心痛发生的原因，虽然可以说是很复杂，但是寒邪占据了相当大的部分，且因寒邪引起的疼痛症通常最为剧烈。胸痹心痛的发病似乎和太阳病没有紧密关系，但立足于疾病整体观来看，却有着深广的意义。因为疾病开始的表现极有可能只是个感冒症状，随着误治而加重，之后才有了胸痹心痛的表现。因此重视太阳病，不仅从整体上有了未病先防的观念；而且也可以因为胸痹心痛得到正确的治疗，及时地认清疾病由里外出而出现感冒症状，利用“汗法”一举收疾病之全功。故从防病意识的角度上看，可以把太阳经冠于六经辨证论治之首，引起医家的高度重视。太阳病之后，当论少阴病，这不只是因为少阴与太阳的关系，更是因为少阴在疾病中扮演了举足轻重的地位。生理上，少阴与太阳关系密切，少阴经连心与肾，心肾二脏藏全身水火之生机。然肾水本能克心火，故少阴病的表现症状通常都涉及到全身水火的衰亡。从搜集到相关资料也可以证明这一点，医家着眼于四逆汤论治胸痹心痛的最多，这与胸痹心痛的病机本虚“阳微”不谋而和。
　　　二，太阳病、少阴病之后，可依次论述阳明病、太阴病的内容。这是因为太阳、少阴关系先天之本，先天之本既明，即当明后天之本，而后天之本属足阳明胃、太阴脾。治病必求本，胸痹心痛也不例外。然而阳明病包括大肠疾病，又与手太阴肺病有联系；太阴病当然与肺系疾病也有关。故论述阳明、太阴病时，将一同论述肺与大肠疾病。鉴于《伤寒论》中论述六经以足六经为主，并不像朱肱所说的“伤寒只传足经，不传手经”[17]。故在此部分以胸痹心痛为例，将大肠和肺的功能详细阐明，以利于临床上的指导。
　　　三，前已略述太阳、少阴、太阴、阳明功能失调引起的胸痹心痛，即当论述少阳、厥阴所致的胸痹心痛。少阳、厥阴所涉及到的疾病颇为复杂，这与少阳、厥阴本身所具有的功能有关：一方面“少阳主枢”，枢机得利，开合则无障碍；若枢机不利，即影响开合的功能。另一方面，三焦配少阳经，而三焦包括上焦、中焦、下焦，“少阳属肾”，涉及的部位可以说是纵横全身。而厥阴的功能关系着人身阴阳之进退，故临床上有寒热胜复的现象，这一点在《伤寒论》原书中即可以找到答案。所谓“阴阳者，生杀之本始”，故厥阴病也关系着生死存亡，故必须重视厥阴、少阳与胸痹心痛的关系。
　　　综上三点，依太阳、少阴、阳明、太阴、少阳、厥阴的顺序论述胸痹心痛，不仅可以清晰地认识到疾病的轻重、三阴三阳表里间关系，而且以胸痹心痛为线索，加强对六经在病理层次上的认识，解决某些《伤寒论》中遗留的问题，拓展六经运用于疾病辨证论治的思维。
　　　在临床上，疾病的发生发展是不可能完全相同的，更不是所有的疾病都只限于一经的。若是依照六经辨证来论治，必然也可以出现二经或者两经以上的疾病。鉴于此，胸痹心痛的六经辨证论治，仍从一经辨证为主，若是两经或两经以上的，则附于六经病最后论述。
5.3.1 太阳病胸痹心痛的依据
　　　从太阳论治胸痹心痛，主要可以从以下四方面阐述。
　　　一，太阳为巨阳，为“六经之长，统摄阳气”。太阳在六气上配寒水，所谓“太阳之上，寒气主之”（《素问·天元纪大论》）。太阳主表，表位最易受外界之寒邪侵袭。胸为心肺所居之处，心为胸中之太阳，肺体阳而用阴。胸中之阳气不足，太阳之寒邪则易内陷胸中，导致胸闷不适的产生。二，经脉上膀胱配足太阳经，膀胱属腑。《素问·灵兰秘典论》有膀胱功能的论述“膀胱者，津液藏焉，气化则能出矣”。膀胱气化不利则津液停，津液停则水道聚，水本在下而上克心火，心悸心痛由是而作。小肠配手太阳经，小肠与心相表里，经脉上“起于小指之端……绕肩胛，交肩上，入缺盆络心”（《灵枢·经脉第十》注：以下关于经脉的论述均选自此篇）。故小肠之疾患可以影响心脏的功能，假若瘀血结聚小肠，瘀血即可随经而至心，导致心痛的产生。三，《灵枢·营卫生会篇》云“太阳主外”。吴昆言：“太阳有敷畅阳气之作用，其气相外，主表而又主开。”肺主皮毛，皮毛本在表。风寒之邪侵袭太阳之经脉，皮毛于是拘急，外之气血被凝，内之肺气宣降不利，胸闷不畅由是而作，所谓“微者为咳，重者为痛”[18]。四，按照现在医学的观点，颈椎上的疾病容易引起心脏疾病，临床上称之为颈心综合征。其机理主要是“因为颈椎骨赘刺激或压迫颈脊神经后根，颈椎关节增生刺激或压迫颈交感神经，或因椎基动脉供血障碍使心血管调节中枢缺血。该综合征很容易被误诊为心脏病。”[19]就中医而论，足太阳膀胱经脉“其直者，从巅入络脑，还出别下项”。颈椎所在位置即是太阳膀胱经脉所过之处，“头项强痛”是太阳病典型之症，太阳病中“项背强几几，反汗出恶风者,桂枝加葛根汤主之”。葛根之柔筋作用常常用于颈椎病。明白了这一道理，我们也能清楚地知道了太阳病所致胸痹心痛其实有他的物质基础作为垫底的。
5.3.2 太阳病胸痹心痛的临床常见类型
5.3.2.1太阳中风表虚邪陷证
　　　主症：胸闷不适，甚或疼痛，短气，恶风，汗出，脉浮促者。
　　　治法：祛风解表，宣通胸阳。
　　　方药：桂枝去芍药汤，恶寒甚者加附子。
　　　验案举例：王××，男，46岁，建筑工人。多年来胸中发满，甚或疼痛，遇寒冷气候则甚，并伴有咳嗽气短等证，切其脉沉弦而缓，握其手则凉，询其小溲清长，视其舌质淡嫩，苔白略滑。辨证为心阳不振，阴霾布于胸中，气血为之不利，然亦胸痹之证类也。治法：温补心阳，以解寒凝。处方：桂枝去芍药加附子汤。连服六剂，证情逐渐减轻，多年胸中闷痛，从此得以解除[20]。
　　　按：《伤寒论》第21条云“太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之”。其后即述“若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。”此桂枝去芍药汤或加附子者，系太阳病误下，胸阳受损，表邪内陷，出现胸闷（原文为“胸满”中“满”字要读去声，读“闷”）。此案中患者“胸中发闷，甚或疼痛，遇寒加重，脉沉弦而缓”等症系寒邪寒客于胸中之候，刘渡舟老前辈独具慧眼，用桂枝去芍药加附子六剂即减轻多年胸中不适。或问“胸闷”一症似乎不可归于胸痹心痛中？然从临床实践来看，诸多心系疾病开始症状可表现为胸闷不适，病毒性心肌炎即是一种。梅国强老教授对此病进行辨治，“常视情况而定，须察表证解与未解，表为解者首重解表。解表常以桂枝去芍药汤或桂枝去芍药加附子汤”[21]。 况二汤中，桂枝配甘草有补心阳之用，生姜、大枣调和营卫，与桂枝、甘草合用，形成辛甘化阳之剂，附子强心阳，使得邪气由胸还表。
5.3.2.2太阳外寒内饮证
　　　主症：恶寒，发热，恶寒重，胸闷，心悸，咳嗽痰涎质稀，面有“水色”或“水斑”；舌苔水滑，舌质淡嫩或胖大，脉浮弦或紧[22] 。
　　　治法：温阳化饮，解表散寒。
　　　方药：小青龙汤加减；心悸或小便不利者加茯苓，心率过快者去麻黄，里寒重者加炮附子（先煎），喘者加杏仁。
　　　验案举例：胡某，男，70岁，心悸胸闷20天。有肺气肿及慢性支气管炎病史5年，今证见心悸胸闷，伴咳喘气促，头晕气短，夜间更甚，恶寒肢冷，神疲乏力，舌暗红，边有齿印和瘀斑，苔薄白，脉沉迟。心率齐，但心电图示心率40次/ 分，心动过缓及窦性停搏，西医诊断：病态窦房结综合征。中医诊断：胸痹。病因病机：外感寒邪，痰饮内阻。治法：解表散寒，温化痰饮。方予小青龙汤加味：桂枝15g，白芍15g，麻黄15g，干姜15g，细辛15g，五味子15g，制半夏15g，甘草15g，红参15g，当归15g。服上方7 剂。二诊见心悸胸闷、咳喘气促均减轻，予上方加紫河车20g，鹿角胶10g（另化服）继服15剂以补肝肾益精血，养血益气加强疗效。三诊查窦性心率达53次/ 分，窦性停搏消失，余症皆愈[23]。
　　　按：本例患者有肺病史多年，迁延不愈，又年龄已过花甲之年，全身气机已经走向衰退。心肺之阳不振，则不能温化寒水。今外感风寒，内有痰饮，寒饮相搏，心阳受阻故心悸胸闷；清阳之气不能上至至阳之地则头晕、气短；寒饮射肺，故咳喘气促；饮为阴邪，故诸症夜间更甚；寒饮阻于四末，阳气不达，故畏寒肢冷，“阳气者精则养神”，今阳气被阻，故神疲乏力；舌暗红，边有齿印和瘀斑，苔薄白，脉沉迟均为外寒内饮之明证。故治疗当以解表散寒，温化寒饮为法。方中麻黄、桂枝二药辛温解表散寒，俾使外寒之邪由毛孔出；细辛、干姜、半夏由里向外，辛散通达，寒饮流通，痰饮自失；白芍、五味子酸收止咳，又防麻桂发散太过；当归、红参补气养血，气血足则运行有力；炙甘草温中调和诸药；紫河车、鹿角胶补益精血。全方共奏温化散寒之功，外寒内饮由此得除。
5.3.2.3太阳膀胱蓄水证
　　　主症：小便不利，胸闷、心悸，全身水肿，口不渴或烦渴不喜饮，脉浮。
　　　治法：通阳化气，利水行水。
　　　方药：五苓散加减；若阳气虚衰者加人参、附子，湿热者加茵陈，气虚者加黄芪，浮肿甚至加五皮饮。
　　　验案举例：患者, 女, 57岁。因胸闷气促10余年, 加剧并发热半月余, 于日入院。患者于1993年起感胸闷、心悸,曾在当地医院诊为心肌炎治愈。于1996年和1999年曾2次发作, 1999年检查发现心脏明显扩大伴心包积液, 转阜新市中心医院治疗, 诊为扩张型心肌病, 经中西药长期治疗, 病情好转, 能从事一般体力劳动, 无其他不适。2004年8月中旬, 突然发热(夜间体温高达39℃)伴气促、咳嗽、无咯血、胸痛等, 当地医院诊为结核性心包炎伴心包积液, 给予抗痨、强心、利尿、抗炎、激素等药物治疗, 未见好转, 并出现心律不齐而来我院治疗。体查:体温37.8℃, 脉搏86次/分, 呼吸24次/分, 血压130/80mmHg。神志清楚, 慢性病容, 颈静脉轻度怒张, 听诊心音遥远、低钝、律不整;心律86次/ 分, 心尖搏动消失, 心界向两侧明显扩大, 各瓣膜区未闻及病理性杂音。实验室检查:血、尿、便常规及肝、肾功能均正常, 血沉:35mm/ 小时, 抗“O”阳性, 铁蛋白:407.<7ng /ml, 癌胚抗原(CEA)〈5ng /ml, 抗ds—DNA正常;心包积液细胞分类:白细胞40×106/L, 红细胞20×106/L, 未找到抗酸菌及癌细胞;心电图示:心房纤颤。彩色多普勒示:扩张型心肌病并心包大量积液;病态窦房结综合征(心功能不全Ⅲ级)。给予抗炎、强心、利尿治疗2个月, 症状未见明显好转。彩色多普勒复查示:心包仍有大量积液, 请余会诊。患者近来胸闷气促心悸气短, 乏力, 咳嗽, 咯白色粘痰, 下肢凹陷性水肿、舌苔薄白, 舌质淡红而暗, 脉沉而细。证属心阳不振, 夹湿瘀血阻滞心脉所致, 治宜振奋心阳化气行水, 予五苓散加味:桂枝15g, 白术20g, 泽泻15g, 猪苓15g, 茯苓15g, 葶苈子20g(包煎), 桑白皮15g, 桔梗10g, 甘草15g。3剂。上方加水800ml, 文火水煎3次, 取汁300ml, 每次服100ml, 分早中晚3次, 空腹服用。复诊:服药后诸证见减, 上方去桔梗, 加生晒参15g。服8剂。三诊:双下肢浮肿消退, 胸闷心悸减轻, 仍诉气短, 乏力, 守方加黄芪30g。6剂。四诊:患者精神转佳,胸闷心悸明显好转, 呼吸平稳。彩色多普勒复查示:心包少量积液。守上方继服12剂。五诊:诸证大减, 惟感口干, 夜寐梦多, 舌苔薄白少津, 舌质偏红。脉结代。守方去葶苈子、桂枝加酸枣仁20g, 五味子10g, 共服3周, 诸证基本消失, 好转出院[24]。
　　　按：此患者疾病迁延不愈，其“心包仍有大量积液、下肢凹陷性水肿”佐证全身水液代谢失常之明证。按六经辨证为膀胱气化不利，虽无小便不利，但诸症仍责之于水：水湿之气，不得下降反逆于上，故见胸闷心悸，膀胱不开，则肺之肃降亦无力，“咳嗽、气短、咯白色粘痰”系肺之宣降失司。“脉沉细”似与五苓散辨证要点“脉浮”不符？何以仍用五苓散？脉沉者，沉者主里主水，细亦为湿脉之像。五苓散证虽可以“脉浮”，但膀胱腑对膀胱经脉来说，亦属里，里对表，故脉亦可沉。故方中五苓散温阳化气利水，葶苈子、桑白皮泻肺利水气，“桔梗开肺利胸膈”（《药性赋》）。水行则肿消，膀胱开则肺之肃降之功亦恢复，故呼吸渐畅，胸闷心悸渐失。中途气短乏力明显，加黄芪补气以行水。上方用后，诸症均明显改善。
5.3.2.4太阳膀胱蓄血证
　　　主症：胸闷胸痛，呈突然性，平素可以有“如狂”（发狂）、少腹急结，以午后或夜间甚；舌质红苔黄，或有瘀斑，脉沉涩。
　　　治法：活血化瘀，通下瘀热。
　　　方药：桃核（仁）承气汤加减；
　　　验案举例一：江篁南治一妇，患心脾疼，弱甚。医以沉香、木香磨服之，其痛益增，且心前横痛，又兼小腹痛甚。其夫灼艾灸之，痛亦不减。江一桃仁承气汤去芒硝投之，一服而愈[25]。
　　　验案举例二：虞恒德治一男子，年三十五，胃脘作痛久矣，人形黄瘦，食少，胸中常若食饱，求治，以桃仁承气汤，作大剂与之，连二服，大下瘀血四五碗许，困倦不能言者三日，教以少食稀粥，渐次将里而安[25]。
　　　按：此二案共用桃仁承气汤治疗。前案，患者心脾疼痛乃因由血瘀所致，前医虽然以二香行气，但尚未拨动体内之瘀血，其痛势本在心脾，现反增胸中横痛、小腹痛甚。艾灸不效说明症非虚寒所致。江用桃仁承气汤去芒硝之软结之用，因未有燥结，故一服即愈。后案，胃脘之痛，历代医家将胃脘痛与心痛等同的甚多。胃脘久痛，久痛者入络，不通则痛，故以桃核承气汤，破血行瘀，使用大剂在于急祛邪气，邪去则正安。并且嘱患者糜粥自养，少量服用，扶胃气，又防“食复”。
5.4.1 少阴病胸痹心痛的依据
从少阴辨治胸痹心痛的依据，可以从生理上、病理上和临床上三个方面论述。少阴内涵真阴真阳，上通神明之心君，下达相火封藏之肾宫。心君位于胸中，如黄帝位于宫城之中心，神圣不可侵犯。外有心包之外围，左有将军之卫护（肝主左，左主生发，源于木气升达而生君火，又为将军之官），右有宰相之官听令于左右，（肺为相傅之官，肺主右）。若心“主不明，则十二官危，使道闭塞而不通”（《素问·灵兰秘典论》）。手少阴经脉“起于心中”，心主脉，经脉为运行气血之通道，血脉不通则痹阻，不通则痛矣。夏气通心，若夏气（热气、暑气）太过，则心火太旺，煎熬心阴则心失养而作痛。肾连足少阴经脉，“其支者，从肺络出心，注胸中”。“是动则病，心如悬若饥状……心惕惕如人将捕之。”“是主甚所生病者，口热，……烦心心痛。”奇经八脉中，“阴维为病苦心痛”（《难经·二十九难》[26]），而阴维脉经气发于少阴经脉之“巩宾”穴，故阴维病实与足少阴经脉相关。若肾精不足，阴维不能导引精血，以荣心脏，则“心中憺憺大动，苦其心中疼痛”，而阴维“起于诸阴之交”属少阴肾经。五行中，君火在上，又须下潜于水中；肾水在下，须上达化为君火，形成一太极图。“水火者，阴阳之征兆也”（《素问·阴阳应象大论》）。肾水本克心火，故心中阳气少一分，则肾中水寒更甚一分，寒气上逆奔于胸中，肾水借三焦之路弥漫至心肺，阴霾作上，胸中之阳泯灭，于是心痛、胸闷、心悸、咳嗽而作。从临床上收集的资料来看，少阴病寒证、阴证导致胸痹心痛的也最多；但是，由热证、阳证所致的胸痹心痛也不在少数，以猪苓汤、黄连阿胶汤、《温病条辨》加减复脉汤、黄连汤为主。
5.4.2少阴病胸痹心痛的临床常见类型
5.4.2.1少阴病经寒证
　　　主症：胸闷或胸痛，遇寒则甚，发热，恶风寒，脉沉。
　　　治法：温经通阳，散寒除痹。
　　　方药：麻黄附子细辛汤加减；胃络伤者加麦冬；肺络伤者加生脉散；内寒不甚或心动过速者细辛换成炙甘草。
　　　验案举例一：黄某, 男, 67岁。患者有冠心病心绞痛病史3-4年, 1周前因遇寒而诱发胸痛。症见面色白,冷汗自出,手足不温, 胸闷胸痛, 心悸气短, 遇寒加剧, 得温稍舒, 渴喜热饮, 神疲乏力,夜尿频, 舌淡紫, 边有齿痕, 舌下脉络瘀曲紫暗, 脉沉迟而结代。心率46次/分, 律不齐。心电图: V1-V4 呈缺血性改变。辨证属胸阳不振, 寒滞经脉, 血瘀脉络。治宜温经通络、散寒止痛、活血化瘀。方选麻黄附子细辛汤加减: 炙麻黄6g, 细辛5g, 熟附子9g, 黄芪25g, 党参15g,丹参15g, 川芎10g, 水蛭6g,仙灵脾5g。日1剂, 水煎服。服上方15剂后症状缓解, 心率66次/ min[27]。
　　　验案举例二：女，47岁，患病5年。常有胸痛、心悸，因冠心病、窦房结综合征合并三度传导阻滞3次住院治疗。本次因情绪激动、劳累感胸闷疼痛、心悸、夜不能寐加剧而来本院急诊。患者困倦嗜卧，精神不振，心前区疼痛，面色苍白，畏寒肢冷，舌淡紫见齿印，脉沉结。经心电图检查，三度传导阻滞，频发室性期前收缩，提示心肌缺血，心律失常（45/min）。诊为冠心病，窦房结综合征。中医辨证为少阴病。故麻黄附子细辛汤加味（麻黄50g，细辛15g，附子25g，龙骨30g，牡蛎30g，郁金20g，红花20g，川芎15g，茯神15g，丹参15g，甘草15g）。3剂，水煎服。诸症有减，心率提高（45～52/min）。20余剂后诸症皆失复查心电图正常后改煎剂为其调理。随访年余未再发病[28]。
　　　按：上两例病案均辨证为少阴经寒证。方用麻黄附子细辛汤加味。案一遇寒而发，得温则舒，原因明显。案二诱因（情志、劳累）也明显；二案均有畏寒及经脉瘀阻表现，且心率均低于正常值。脉象均沉结，前者兼迟、代之像，此均为寒凝经脉，经脉不通的表现。故二案均选用温经散寒之品，麻黄附子细辛汤系少阴经脉病，但表里兼治。附子乃根系块状物，入于肾；细辛细长似络，辛散寒邪，由里达表；麻黄中空开毛窍，三药合用，表里内外之邪均可散去。另除散寒之品外，又均加加活血散瘀之品，以助血脉开通。而前者又加黄芪、党参补充正气；后者又加龙骨、牡蛎、茯神，软坚散结、重镇安神。用药之后，自然显效。临床还须注意，有些麻黄附子细辛汤证，可以涉及到咽喉疼痛，此类咽喉疼痛是因寒郁闭住经脉所致，不能加清热药，用辛热药散寒通络，寒散咽痛即止。
5.4.2.2 少阴病虚寒证
　　　主症：胸闷，心痛，恶寒倦卧，神疲乏力，四肢厥冷，舌淡苔白，脉沉微细。
　　　治法：回阳救逆。
　　　方药：四逆汤加味；寒甚者可加大附子、干姜用量，阳气上浮者加肉桂，虚阳浮越如面赤者可改用白通汤。
　　　验案举例：某男，48岁，就诊。胸闷、胸痛、汗出、心慌1月余。曾急诊入某三甲医院心电图：广泛性心肌缺血；心脏彩超：左室肥大，左室顺应性差。经吸氧、心电监护、抗凝、活血化瘀、营养心肌、支持对症等治疗无明显好转。心脏造影：右回旋支，左前降支狭窄程度70％，建议支架。患者及家属要求中医治疗。刻诊：精神差，面容重度虚浮，眼睑如卧蚕状，口唇紫绀，小便清长，腹胀，纳差。双下肢Ⅱ指凹性水肿。舌质淡胖，水滑苔，脉沉迟。辨证，脾肾阳虚，水湿内停。治则：温肾健脾，利水消肿。黑附子30g，干姜20g，炙甘草30g，肉桂15g，丹参、桂枝、茯苓、泽泻、生龙骨、生牡蛎30g，生姜50g，水1600ml浸泡1h，武火煮开，文火煎1h，留汁60ml，200ml/次，3次/d。7剂。二诊，面容轻度虚浮，出汗停止，不再恐惧，无胸闷。双下肢水肿消失。舌脉基本同前。守上方7剂。201—05—31三诊，症状基本消失，偶有怕冷。心电图基本正常。守上方7剂。为巩固疗效，上方共服100剂，一如常人[29]。
　　　按:此例患者，按六经辨证为少阴虚寒证。胸闷、心痛、心慌显系胸阳不足所致，心为胸中之太阳，阳气根源于肾。其一派虚寒证如“精神差、小便清长、下肢水肿、口唇紫绀、舌质淡胖、水滑苔”表现的尤为明显。少阴病“脉微细，但欲寐”。脉虽沉迟，亦属脏寒表现。脉沉者主水主里，迟则为寒。精神差即是“但欲寐”的变相。方用四逆辈，加肉桂引火归元；面、眼睑、下肢均水肿故加桂枝、茯苓、泽泻、生姜温化水湿，丹参行血而疗心痛。生姜、干姜同用，暖脾开胃，腹胀、纳呆得以消除。又“汗出”者为元阳外越所致，故加生龙牡重镇之药潜阳与肾水中。诸药服后即见消失。
5.4.2.3少阴病奔豚证
　　　主症：发作时气从少腹起，上冲腹、胸、咽喉则难忍不适（疼痛、心悸等），甚则欲死，未发时如常人，恶寒，冷汗出，脉沉迟或微或弦。
　　　治法：温通心阳，平冲降逆。
　　　方药：桂枝加桂汤。
　　　验案举例：刘某，男，45岁，某县医院会诊病人，初诊日期日。病史与现症：10个多月来，每日发生多次（最少1次）心前区疼痛，不敢动，有“欲死”之感，同时还有头晕、气短、心跳，每发作约持续数分钟至数小时。发作时，自觉有一股“凉气”从小腹往上冲至咽喉，再至心脏，是时则心跳加快（180～200次/分），心中难受欲死。如“凉气”冲不到心脏，则腹胀、头晕、头胀、嗳气，矢气后则舒。食纳尚可，睡眠不佳，大便干，尿黄。曾住过4个医院，做心电图12次，均诊为阵发性室上性心动过速。经多种西药治疗均未见效。～18日，曾三次经中医治疗，服滋阴养血、安神宁心之剂，并以炙甘草汤加重镇安神药，连服6剂，未见好转，胸闷、腹胀加重，心动过速发作频繁。故是日特来求治。观其神情带着着急害怕之状，舌苔薄白，脉象弦。血压16.0/10.7kPa。辨证：心阳虚，肾气寒，心肾不能既济，寒邪乘虚上犯，心脉痹阻，发为奔豚心痹。治法：助心阳，暖肾气，温活经络。处方：桂枝9g，白芍9g，紫肉桂6g，炙甘草6g，生姜9g，大枣5枚，水煎服，3剂。二诊（6月22日）：药后自觉心脏舒服，没有“凉气”从下往上冲，仅感心脏处发凉。服此药后，没有发生过心动过速。舌苔薄白，脉弦。脉搏80次/分，心律齐。再投原方3剂。三诊（6月27日）：一直未再发生心动过速。胸闷、头胀、气短等症状均消除，仅偶有“凉气”从胃脘部上窜，但不难受。脉搏76次/分，心律齐。舌苔正常，脉象较为和缓，已不弦。上方加苏梗6g，生龙骨、牡蛎各30g（先煎）。3剂。四诊（6月30日）：心动过速、心痛等均未再发生。要求上班工作，嘱再服中药3剂，即可上班工作。该方如下：桂枝9g，赤芍9g，紫油肉桂6g，生姜9g，大枣5枚。生龙骨、牡蛎各30g（先煎），紫石英15g，苏子9g，3剂。1个月后追访，治后未再犯病[30]。
　　　按：“奔豚”与“心痛”颇难鉴别。名老焦树德慧眼独具，独用桂枝加桂汤治疗贯穿整个疗程，虽有加龙骨、牡蛎、紫石英之类重镇之药，乃不出安心神而收敛上冲之寒气的范围。桂枝加桂汤原治因“烧针”误汗，针处被寒，引下焦水寒之气“从少腹上冲心”。《金匮》又有“上冲咽喉、发作欲死”之记载。“奔豚”一证实冲脉之病，缘何？冲脉为十二经脉之海，所循行处与十二经中足阳明、足少阴最为密切。少阴连肾，足阳明由头走足而主降，故冲脉之病，以下寒上逆之病也多。从“少腹上冲至胸、咽喉”即是夹肾寒之气循少阴经脉循行，所过之处即万分疼痛难受，正如案中“欲死、头晕、腹胀”等凉气上冲之感。
5.4.2.4 少阴病心痛重证（一）
　　　主症：心痛彻背，背痛彻心，痛无休止。舌暗或紫，脉沉微紧。
　　　治法：温阳逐寒，止痛救逆。
　　　方药：乌头赤石脂丸；临床上可配合送服苏合香丸。
　　　验案举例： 赵某, 男, 52岁, 1999年10月诊。近1年来自觉心前区不适反复发作, 每因工作劳累、熬夜而诱发。西医诊断为冠心病, 平素常服复方丹参片、麝香保心丸、地奥心血康等药, 症状时轻时重。现胸部憋闷疼痛, 形寒肢冷, 唇甲发绀, 泛吐痰涎, 纳谷尚可, 舌黯苔白, 脉沉细。心率55次/min、律齐, 血压14/10kPa, 胆固醇6110mmol/L, 三酸甘油脂1148mmol/L。心电图示窦性心动过缓, ?度房室传导阻滞, 陈旧性心肌梗死。证属真心痛。为下焦阴寒厥逆胸中。治宜温阳救逆。方选乌头赤石脂丸化裁。制附片(先煎30min)、制川乌(先煎30min)、制草乌(先煎30min)、桂枝、干姜各10g, 红参、炙甘草各15g, 赤石脂20g, 紫丹参30g, 橘红、胆南星各8g。每日1剂, 水煎服。服3剂后诸症大减, 连服10剂后胸闷、疼痛消失。复查心电图示陈旧性心肌梗死。复方丹参片、地奥心血康续服。嘱其饮食宜清淡, 注意休息, 半年后随访未见复发[31]。
　　　按:患者发病为心阳虚衰，阴寒极盛所致。乌头赤石脂丸一派辛热之药，温逐寒邪；加红参温补气血；炙甘草甘位缓急止痛； 配桂枝合成桂枝甘草汤，振奋心阳, 温心通脉；丹参活血祛淤, 能溶解血栓, 增加冠状动脉血流量； 橘红、胆南星化痰宽胸。诸药相合,温阳散寒，活血、化痰，去邪不伤正气，服之显效。按“心痛彻背，背痛彻心者，乌头赤石脂丸主之”。乌头赤石脂丸所主的病症与现在心肌梗死等病的表现非常相似。因此此药可以视为古人治疗“真心痛”的救急药[3]。
5.4.2.5 少阴病心痛重证（二）
　　　主症：（厥）心痛，心痛甚重，并牵引背脊，冷气上逆，四肢厥冷，舌紫暗，脉沉迟或微。
　　　治法：逐寒强心，镇痉止痛。
　　　方药：九痛丸加减。
　　　验案举例：高彦卿上舍，夙有气痛，近日复发，发时胸膈气胀，觉心如上升状，并牵引背脊骨痛，是肾心痛也。其胸膈气胀，必由膻中气不舒展，膻中者，臣使之官，又为气海，其大气之抟而不行，积于胸中而不散，则窒塞之状已若绘矣。又胸中本属阳位，诸阳脉咸附于背，肾俞穴在背脊，肾气由背脊而升，上与心系通而为一，所谓坎北离南，水火相感者也。按，此足见肾中阳虚，而中阳尤乏，浊阴上干，为胀为痛，绝非心胀而痛也。心者君主之官，一痛则手足青至节，为不治，此为明辨耳。据述每胀痛时，必须尽力努挣，其痛则差缓，是挣则抟聚之气稍舒，故痛亦稍缓矣。诊脉沉迟，脉诀云：沉迟冷结。法当理中阳兼通肾气，仿辛通温散之剂以进。又细审面色沉黯带黄，每饭兼必呕清水数口，腹中汩汩有声，小水黄浑，是阴瘅兼发，与三年前病候相似，此方亦可兼治也。附子 干姜 肉桂 智仁 澄茄 吴茱萸 金铃子 丁香 此方服四剂，痛渐止，去金铃子，加茯苓、白豆蔻，令其多服，兼吞顶桂硫附丸十余两，而诸病皆痊。宿疾复发，非草率定方所能绝其根株，必如是尽善尽美[2]。
　　　按：此案载于《医案偶存》。案中诸症一一阐明机理，中医辨证当如是思维。方中用附子、干姜、吴茱萸之类辛热药，即是《金匮》九痛丸减生狼牙、巴豆，人参换成益智仁，再加毕澄茄、丁香、肉桂理气止痛。生狼牙系仙鹤草根芽，临床不易取得；巴豆辛温太烈，医家多不用，故去二味。而此胸膈气胀，浊阴填胸所致，故人参补气之品亦去，而加行气止痛之品。《素问·厥病》云：“厥心痛者，与背相空，善瘛，如从后触其心，伛偻者，肾心痛也”。案中患者又有脾阳衰弱之象。处方一同治疗，心痛及黄疸并愈。
5.4.2.6 少阴病心痛急证
　　　主症：胸痹疼痛时发时止，时缓时急。脉沉微细。
　　　治法：温阳通痹，缓急止痛。
　　　方药：薏苡附子散。
　　　验案举例：贾某,男,56岁 ,干部,1987 年10月5日初诊。3年前于过度劳累后，觉心前区憋闷、疼痛，经某医院确诊为“广泛下壁心梗”，对症处理后，症状暂得缓解而出院。虽以西药维持治疗，但仍有发作。近日发作频繁，且痛闷程度渐趋重笃，刻下正值发作之时，见患者面白唇青，神疲肢冷，双手扪于胸前，不能大声说话，不敢下地活动，舌质滞暗少苔，六脉沉细如丝。综观其脉症，虽虚实兼挟，然心阳虚当为矛盾的主要方面。遂以薏苡附子散加味治之：薏苡仁50g，附子30g，桂枝10g。1剂药毕，顿觉舒适，药进5剂，痛闷去其大半。效不更方。前后续服百余剂，其间或合活血化瘀或合涤痰降浊,或兼滋肾养血,或兼健脾益气,随兼症之不同灵活变通其方,然始终以慈该附子散宣痹通阳一线贯穿,随着整体机能的改善,局部症状亦逐步级解直至消失,心电图检查提示:心肌供血恢复正常[32]。
　　　按：《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》云：“胸痹缓急者，薏苡附子散主之。”句中“缓急”二字历来注家有不同见解，然教材中多把“缓急”当作偏义复词，应着眼于“急”字[3]。临床中见急症，发作亦剧。方中薏苡仁，《本经》[33]谓“主筋急拘挛”。附子温阳散寒。经云：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”阳气若强，则能发挥出养筋的作用；人之身中，筋之柔性最强。心脏也有筋脉，如二尖瓣、三尖瓣之类，筋若被寒凝所滞，则不能发挥其“柔”的作用。故用意义附子散温阳通痹，缓急止痛。又《伤寒论》64条“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之”。案例中患者“双手扪于胸前”即是“欲得按”的表现，说明心阳之气不足，故加桂枝温通心阳，以加强通阳之效。
5.4.2.7少阴病阳虚水泛证
　　　主症：胸闷心悸，头眩，水肿，身重，恶寒肢厥，面白神萎，舌淡，脉沉或紧或弦。
　　　治法：温阳化气，散寒利水。
　　　方药：真武汤。咳嗽者加细辛、干姜、五味子，下利者加干姜。
　　　验案举例：李某，男，65岁，因头晕心悸，胸痛腰痛，于日收入院。查血压190/130mmHg，心电图提示阵发性房颤，多发性房性期前收缩，胸透提示左心缘丰满，肾图提示双侧肾功能中度至重度受损。西医诊断为高血压、冠心病、心律失常、肾功能不全。中医辨证：患有腰痛已近20年，此后渐有畏寒乏力，头晕心悸，耳鸣便溏等，查：舌质暗胖，苔白且润，脉沉弦而结，故考虑原发在肾，波及心肝脾，证属气虚基础上，继发气阴两虚，夹有瘀血。根据原发为本的原则，应重点温肾，辅以补心、温肝、健脾、活血等，拟真武汤加减。处方：制附片6g，茯苓15g，白术12g，赤芍15g，桂枝10g，炙甘草10g，泽泻20g，丹参20g，郁金10g，生龙牡各30g。服30余剂后胸痛心悸明显减轻，再投苓桂术甘汤、炙甘草汤、生脉散加减40余剂。出院前胸痛鲜作，主症减轻，血压150/100mmHg，心电图已大致正常[34]。
　　　按：该患者按六经辨证，辨证为为少阴病阳虚水泛证。真武汤在《伤寒论》有两条重要条文。一条为“太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之”。另一条为：少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛者，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。联系本案，腰痛经久不愈，致肾中阳气虚弱，阳虚则不能温化寒水，致使水寒之气浸淫内外，虽未见水肿典型表现，然而头晕如经文“头眩”，心悸如“心下悸”，便溏即“下利”，舌质胖、苔白润也是水寒明症，水寒上逆于胸阻滞阳气则见胸痛表现。治病必责于本，心中不适系肾中阳气衰微导致，故重点在于温肾。予以真武汤后胸痛心悸即见减轻。
5.4.2.8 少阴病肾阴阳两虚证
　　　主症：胸闷作痛，常伴有腰部酸痛，劳累时加重，或伴少腹拘急，小便不利，两尺沉微。
　　　治法：双补阴阳。
　　　方药：金匮肾气丸。
　　　验案举例：聂某，男，72岁，干部。住院号：12511.因主诉心前区压榨性疼痛近两个月，高血压八年收入院。查心电图提示：心肌缺血。症见胸闷胸痛，时作时止，心悸气短，汗出神疲，行动迟缓，头晕畏寒，舌质暗，苔白滑，脉沉细。治以温补肾阳，益气养血，活血通络。方用金匮肾气丸合四物汤加减：熟附片先煎6g，肉桂6g，山茱萸12g，山药15g，茯苓15g，生地12g，当归10g，黄精10g，川芎10g，白芍10g，枸杞子12g，牛膝10g，经加减治疗月余，胸痛胸闷明显减轻，好转出院[35]。
　　　按：此例患者，年事已高，胸闷心痛时有停止，时有发作，说明情况暂时不急，采用金匮肾气丸以助“少火生气”，脉沉细为精血亏虚典型表现。心电图示心肌缺血，故加四物汤以补血。问“胸闷胸痛”等系少阴心脏之病，何以治少阴肾？此即见病需治本的缘故。心者，配属南方火；火虽在南方，但其根源于肾水中一真阳也。真阳温化肾水，左升化为木气，升极则化为火气，此即水生木，木生火也。所以见病者需治其源，源头足则化源足，肾精足，则精化气，气化血，心血亦足。血足自能养心，故用金匮肾气丸后胸闷胸痛等症即减。
5.4.2.9 少阴病火热扰心证
　　　主症：胸闷或心痛，心中烦甚，夜不得眠，口燥咽干，舌红或绛，苔少或光净，脉细数。
　　　治法：滋阴降火，清心安神。
　　　方药：黄连阿胶汤。肾阳虚者少加肉桂形成交泰之势，汗出多加甘麦大枣汤，烦躁甚者加龙骨、牡蛎。
　　　验案举例：周某 男性，67岁，因“阵发性胸闷、心慌5年余加重三天”于号初诊。患者5年前无明显诱因，夜间突发胸闷、心慌伴有气短，自服硝苯地平10mg，每日3次，症状有所缓解，现患者胸闷、心慌伴有气短，多在夜间发作，平素有乏力感，偶有盗汗，口苦，心情烦躁，纳可，睡眠差，难入睡，二便调，舌红，苔黄，脉弦。既往有高血压史30余年，冠心病10余年。西医诊断：冠心病心绞痛，高血压病。中医诊断：胸痹（心阴亏虚，心火扰神证），治宜养阴降火，除烦安神兼以活血。处方：黄芩12g，黄连15g，杭芍15g，阿胶11g，丹参30g，当归15g，黄柏15g，炒酸枣仁30g，合欢花12g，生龙骨、，牡蛎各30g。二诊，患者睡眠较前明显改善，盗汗减轻，胸闷、心慌、气短稍微减轻，乏力感明显减轻，仍口苦，心情烦躁，纳可，二便调，舌红，苔黄，脉细。处方：上方基础上加栀子15g，以增强其泻火除烦之功。三诊患者1周内未再发作胸闷、心慌、气短，烦躁感、口苦明显减轻，体力尚可，盗汗亦未再发生，纳寐可，大便偏稀，小便调，舌红，苔薄白，脉弦细。嘱患者不必再服中药，可以适当锻炼，西药常规服用[36]。
　　　按：此案病机为心火亢盛，肾阴亏虚。黄连阿胶汤清心火，滋阴养心。方中本有鸡子黄安神，临证中患者不易取得，故而不用。芩、连苦寒以折火，芍药酸收，阿胶养血，清心降火之功为甚，又心主血脉，血脉宜通，故加丹参活血；酸枣仁以助眠；龙骨牡蛎镇心除烦躁；当归、黄柏相加，以取东垣当归六黄汤除热止汗。故案中患者，胸闷、口苦等热症服用药后即好转。
5.4.2.10 少阴病心阴阳两虚证
　　　主症：胸闷或心痛，心动悸，脉结代。
　　　治法：滋阴养血，通阳复脉。
　　　方药：炙甘草汤。若俱肿满者或心悸甚加茯苓；气虚明显加大人参量或者加黄芪；气滞血瘀加丹参、元胡、佛手、鸡血藤等；由风心病所致者可加防己、秦艽等祛风湿药。
　　　验案举例：毛某，日初诊。时有胸闷窒塞，头眩，周身大汗，心电图示冠状动脉供血不足，目黯，有前列腺炎，脉数，嗌干。处方：生地黄、焦枣仁、丹参各12g，炙甘草、北沙参、麦冬、薤白各9g，麻仁、瓜蒌皮各6g，川桂枝4.5g，炮姜1.5g。7剂。日复诊：药后窒闷见松舒，胃部亦舒适，宜原方意续。原方加西党参9g，柏子仁6g。7剂[2]。
　　　按：炙甘草汤虽是阴阳同补方，但仍是以扶阴为主。本案中又不单纯是虚证，虚中又有夹实，此实为痰浊。胸闷窒塞属气虚致津液停，停则成痰，痰阻滞气机所致。浊阴上蒙清窍故见头眩。周身大汗为气虚不能顾护外表，津液外溢故见汗；阴虚生热内扰于身，故周身均汗。少阴经脉走行至咽部，阴虚失养故见嗌干。脉数为气阴两虚所致。故用炙甘草双补阴阳，又加薤白、瓜蒌通阳宣痹、化痰散结，丹参行血止痛，枣仁安神宁心。服药后气机宣通，主症均减。复诊又增补气化血之参和养心安神之柏子仁。
5.5.1 阳明病胸痹心痛的依据
　　　从阳明辨治胸痹心痛的依据，依搜集的资料来看，内容非常的翔实。因肺主气，与大肠相表里，故阳明病涉及肺气失调所致的疾病。
　　　阳明经络连手大肠、足阳明胃。阳明在六气上与燥金相配，“手太阴、阳明，金也”（《难经·十八难》）。燥气在五脏中与肺脏的关系也是最密切的，肺为娇脏，喜润而恶燥，故燥者最易侵袭肺脏，这是从生理上说的。病理上，肺病最多的表现症状就是咳嗽、喘，《内经·咳论篇》虽有“五脏六腑皆令人咳”之语，然张景岳直说：“咳症虽多，无非肺病”[11]。论五脏六腑皆令人咳嗽，是要医者重视咳嗽引起的原因。而从《伤寒论》书中也可以看出，阳明病已经囊括了许多肺脏病。原文34条、63条、197条、198条等等都有关于咳嗽或者喘症的论述。而从方剂上看葛根芩连汤、麻杏石甘汤、桂枝加厚朴杏子汤等来看，虽散在六经篇中，但是都可以治疗肺病；何况这些方中的药物都有辛味药（辛入肺）：葛根性味辛甘入胃和肺，《本经》“主消渴”症；石膏辛寒凉肺，杏子辛苦润肺。之于配伍其他药，都是为了消除其病因而设。由此可知，中医中的肺病可以从阳明论述，治疗足阳明胃、手阳明大肠的药方都可以运用治疗肺病。之于肺配手太阴，一方面是手太阴肺经起于中焦；另一方面是肺主气的功能与中焦气血化源有着紧密的关系，这部分内容自然放在太阴中论述。
　　　至于胃、大肠病变能够引起胸痹心痛的依据，下面依次论述。一，常言“胃络通心”是指胃之大络通过宗气入于心。《素问·平人气象论》曰：“胃之大络，名曰虚里，贯鬲络肺，出于左乳下，其动应衣，脉宗气也”。二，巨阙穴，任脉穴之一，系心包之募穴，可以反映心脏的痛点，其所在的位置也正与胃相邻，心的病变自然可以表现在胃脘部。三，《难经·十六难》言：“假令得心脉……脐上有动气，按之牢若痛……烦心、心痛”。这是从脐四周的搏动感诊断心病，其中“动气”指腹主动脉搏动明显。脐上，也就是剑突下所指的区域，与实体胃器非常的相近，胃的病变就可以影响周围的器官。四，胃、大肠均属腑，“六腑以通为用”，也就是说六腑“以通为补”，“何也？乃因腑气一通，大气乃转，腑道‘传化’通降正常，脾气乃健，知饥欲食，气血化生源源而来，五脏得养，则心气足”[37]。而《千金方》有论食积引起的“食心痛”。已故名老中医高詠江即善用保和丸治疗胸痹心痛。五，现代医学认为，食管、胃的神经支配跟心脏的神经支配一致，食管和胃的病变，即可以通过神经引起类似心绞痛养的胸痛和胃痛。这也就是临床当中心血管疾病容易误治为胃病真正的原因。
阳明病胸痹心痛的临床常见类型
5.5.2.1 阳明大肠腑实热重证
　　　主症：心下痞满作痛或腹满硬痛或绕脐疼痛，不大便，潮热汗出，心烦或谵语，苔黄燥甚则焦裂起刺，脉沉滑实有力。
　　　治法：峻下腑实，荡涤实热。
　　　方药：大承气汤。
　　　验案举例：方左，病延二候，阙上痛，渴饮，大便八九日不行，脉实，虽见心痛彻背，要以大承气汤主治。生川军四钱，后入，小枳实四钱，中川朴一钱，芒硝二钱，后人，全瓜蒌五钱，拙巢注：下后胸膈顿宽，惟余邪未尽，头尚晕，乃去硝黄，再剂投之，即愈[38]。
　　　按：本案之心痛，实辨证为阳明病，“阙上”即剑突下，亦即古人所讲的“胃心痛”。按十二经脉中任脉上的巨阙穴在脐中正中线上6寸，巨阙穴系心包之募穴，可以反映心脏的痛点，其所在的位置也正与胃相邻。又“渴饮、便结、脉实”显系阳明腑实，燥屎内结，腑者以通为顺，不通则浊气上逆，胃络通心，故心痛彻背。《内经》云：“其下者，引而下之”。故用大承气汤通腑泻热，加瓜蒌化痰宽胸。方证相符，取效捷速。
5.5.2.2 阳明大肠腑实轻证
　　　主症：心下痞满或作胀痛，大便干结，汗出多，心烦，舌苔黄或腻，脉实或滑。
　　　治法：攻里通下，泻热除痞。
　　　方药：小承气汤，若兼胸闷有痰热者可合小陷胸汤。
　　　验案举例：唐某，男，47岁，工人。3年前发现高血压，一般在130～150/90～100mmHg，伴头昏失眠、头痛，服复方降压片可以控制。1982年2月发生心前区疼痛，未经治疗而缓解。一周前无明显诱因出现心前区疼痛，1日发作数次，每次3～5min，在原单位医务室诊为胃炎、胃痉挛，服阿托品、铺路普鲁本辛等药均无效，当天来院急诊，疼痛呈持续性，且阵发性加剧，向左肩背部放射，上腹部胀痛，大便干，头昏，心慌，气急，出冷汗而住院。体检：体温37.5℃，脉搏76次/min，血压124/84mmHg,神志清，口唇、指、趾无发绀，心界不扩大，第一心音减弱，律齐，无病理性杂音，A2>P2，肺部无啰音，剑突下压痛。心电图：急性前壁心肌梗死，其中ST段V2抬高0.5mV。胸闷憋气，胸膺两乳间疼痛，心痛彻背，头昏心慌，出冷汗，上腹部胀满不适，大便干，脉弦数，舌质红，舌苔黄腻，证属阳明腑实。治则：攻里通下，祛瘀化浊。处方：生军9g，川朴6g，枳实9g，黄芩6g，半夏9g，瓜蒌15g，菖蒲15g，川连3g，丹参15g，失笑散（包）9g。二诊：服药后诸症大减，脉转弦滑，舌质较润，黄腻苔较前已化一半，复查心电图，符合心肌梗死演变期，处方用药当予益气养阴，化瘀通络，稍佐调理脾胃之药，服十四剂病情稳定[34]。
　　　按：本案患者从症、舌脉诊断为痰热互结，阻于腹中所致，当从阳明腑实论治。方中小承气通下腑结，合小陷胸、菖蒲宽胸开结、涤痰泄浊，丹参和失笑散活血祛瘀。诸药共同发挥“六腑以通为用”的效果，故诸症大减。而在恢复期，又以益气养阴，调理脾胃之品调治，病情自然稳定。
5.5.2.3 阳明胃寒饮证（一）
　　　主症：胸满或胃脘痞满，胃中有振水音，口不渴，心下悸或四肢厥冷，舌质淡胖苔白腻，关上脉弦或紧。
　　　治法：温中化饮，通阳利水。
　　　方药：茯苓甘草汤。
　　　验案举例：谭，女，老年。冠心病史约3年，胸满，心悸，水肿，尿少，食欲不振，干呕，脉沉涩，舌淡苔白，前医屡投桃仁、红花、蒌皮、薤白、半夏、丹参、元胡、郁金、檀香、降香、葶苈子等品，无效。与茯苓甘草汤，2日奏效，8日各种症状消失[39]。
　　　按：茯苓甘草汤，由茯苓、甘草、桂枝、生姜四味药组成，专治胃中停饮。案中谭某，一派阴盛的表现，显系水饮所作，然水饮不在上下二焦，而在中焦。此案中水肿，尿少显系水停不化；胸满、心悸是水饮上犯心胸所致；食欲不振，干呕，水犯中焦，胃气上逆所致。综合来看，是水饮犯胃，而不是犯脾，缘于未出现腹部其他不适或者下利的情况。“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚……”这就告诉我们若在太阴病位，常常有腹满腹痛、呕吐、下利不止的表现。若无这些表现而有中焦不适的症状，即当考虑胃病所致。故案中用茯苓甘草汤疗效理想。
5.5.2.4 阳明胃寒饮证（二）
　　　主症：胸脘连及胃脘痞满，卒然呕吐或呕后不渴，头眩，心悸或小便不利，舌质淡胖苔白腻，关上脉弦或紧。
　　　治法：燥湿和胃，降逆化饮。
　　　方药：小半夏汤或小半夏加茯苓汤。
　　　验案举例一：东垣治一妇人，重妊六个月，冬至因恸哭，口吸风寒，忽病心痛不可忍，浑身冷气欲绝。曰：此乃客寒犯胃，故胃脘当心而痛，急与草豆蔻、半夏、干生姜、益智仁之类。或曰：半夏有小毒，重妊服之，可乎？曰：乃有顾而用之也。岐伯曰：有故无殒，故无殒也。服之愈[25]。
　　　举例二：某，脉沉，短气咳甚，呕吐饮食，便溏泄，乃寒湿郁痹，胸痹如闷，无非清阳少旋。小半夏汤加姜汁[40]。
　　　按：上医案一则是李东垣名医所治，另一则是叶天士名医所治。两案均以小半夏汤加减治疗。足见二名医治疗疾病不受方剂小、药用味数亦少而所限制。小半夏汤中，半夏除痰止呕外，燥湿之功亦不容小视，其性味为辛温，有和胃之功，故东垣之妊娠之妇，加草豆蔻、生姜、益智仁暖胃。而叶天士治某，仅加姜汁辛辣之味发散寒湿。又半夏配生姜止呕有神效。诚如近代名医秦伯未认为“胸痹实际上是个胃寒证”[41]，小半夏汤也不可以小觑。
5.6.1 太阴病胸痹心痛的依据
　　　太阴所致胸痹心痛缘于其自身重要的生理特点决定：一是脾胃为后天之本，为气血、营卫生化之源；二是所处的位置为中焦，中焦发挥枢机的作用。三是因为手太阴肺与宗气的关系密切。
　　　先论后天之本。此虽论述太阴功能，然不得不论述阳明胃之功能。脾胃为后天之本，一燥土、一湿土，相互既济。“脾脏者，常著胃土之精也，土者，生万物而法天地”（《素问·太阴阳明论》）。人之气血、营卫亦由土生。“食气入胃，浊气归心，淫精于脉；脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉……”“饮入于胃，游溢精气，上输于脾；脾气散精，上归于肺。”（上述均选自《素问·经脉别论》）。上述讲的是水谷精微经过脾胃的腐熟和运化，上送肺、心。《灵枢·决气》讲得更明显：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”。可见太阴的功能正常，则心肺的营养供应源源不断。若脾虚则运化无力，纳食、脘痞由此产生，上焦心肺亦进一步受影响，而现胸中满闷、窒塞等不适感。
　　　再论中焦之枢。人身有三大枢机。少阴、少阳各占一个，另外一个就是中焦，可见中焦脾胃的重要性。所谓“中焦如沤”即可以比喻成中焦像个渠道一样，上下、左右、表里均由此相通。足阳明胃经从头走足，足太阴脾从足走胸，一上一下；太阴为开，阳明为合，一开一合；气机由此升降、开合；假若有一方失职，则气机乱：燥湿不得相济，气血有所多寡，病即成矣。中焦有所病成，上输心肺之阴阳亦有所偏正，心痛、心悸、气短、咳嗽等症由是而现。
　　　临症中有“脾为生痰之本，肺为贮痰之器”之语。这说明脾胃虚弱是生痰的根本。脾胃虚弱，湿浊亦难运化。痰湿上乘阳位，胸阳不展，心脉痹阻失养而现胸痹心痛。众多医典和医家也论述了脾胃功能失常导致的胸痹心痛。经脉中言“脾足太阴之脉，‘其支者……注心中……是主脾所生病者……烦心，心下急痛”。《素问·至真要大论》云：“岁太阴在泉……民病饮积，心痛”。近代名医路志正、李果烈等人都是从脾胃治疗胸痹心痛的高手。李浩然有“从中焦论治冠心病八法”[42]，而冠心病最典型的表现即是心绞痛。选方上，归脾汤、参苓白术散、平胃散都是治疗胸痹心痛的平淡而奇的药方。
　　　最后论肺与气的关系，可以从肺主气、司呼吸之气、助心脉之气三方面说明。肺的生理功能是主气，司呼吸而主治节，开窍于鼻。肺气是对肺主气这一基本生理功能的统称。《灵枢·九针论》云：“五藏之应天者肺也，肺者五脏六腑之盖也”；《素问·五藏生成篇》说：“诸气者，皆属于肺”，即是说全身气化活动是以肺为主导，肺司管人之气与外界天之气的交换。这显然是以肺司呼吸为基础，而又不独指呼吸功能。肺主气的活动，除了藏象中的肺、肺系（包括肺和鼻、喉、气管、胸廓、肺的经脉等）为主导，又必须有其他脏腑组织的协调才能完成。肺系除了从结构上作为体内与体外进行气体交换的通道，更重要的是指肺得以一呼一吸有序运动的功能——宗气，宗气是从饮食营养汲取的精微物质与肺吸入的大气相合而成为推动呼吸的动力，所以《灵枢·邪客》说：“故宗气积于胸中，发于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉”。因此临床所见的肺气虚，其标是肺的换气功能不足，其本多属脾胃运化精微不健所致。又血为心所主，气为肺所主。心血的运行，体现着肺气与心血的相辅相成作用。这一维系生命最重要的功能，一方面反映于血液对气的承载，另一方面是气对血运行的推动。《素问·灵兰秘典论》据此称肺为“相傅之官，治节出焉”，即协助心主血的治理和调节。但究其实质，肺气这种功能仍然体现在宗气“贯心脉”的动力。由此可见，藏象有关肺司呼吸和助心脉两大功能，其实皆由宗气推动而完成的。宗气的发生，源自脾胃运化的水谷精微与呼吸之气的结合；心血运载的营气，也是以呼吸之气与水谷营养合成，这就从最简单的一个侧面说明藏象所述的肺气是包括肺、脾、心等多脏腑协同的网络，宗气是这些脏腑结构与功能的统一体。因此，肺气、脾气、心气、心血等，既然具有生理上的协同性，也必然反映出病变过程的相关性。
　　　肺主气，肺系病变最主要的特征是气不顺畅，所以《素问·至真要大论》总结为“诸气膹郁，皆属于肺”。膹，谓气的奔迫，如胸痹、咳嗽、气喘、喷嚏等症；郁，乃气的郁积而出现胸满、气胀、心痛、鼻塞、喘息、痰鸣以及相应的胸廓变形等症状。从《内经》理论来看，肺系的病变，无论外感、内伤各种原因，其临床表现的共同特征，就是肺气的膹与郁，进而辨其阴阳表里，寒热虚实。后人提出“肺为水之上源”的理论，是从肺主气，气行则水行，认为肺气得以下降，才能通调水道，下输膀胱。反之，不但气喘胸满胸痹心痛，还导致小便不利、浮肿的病证。
太阴病胸痹心痛的临床常见类型
5.6.2.1 太阴脾阳虚寒证
　　　主症：心中痞（胸中及胃脘痞塞不通），胸满，胁下逆抢心，或腹满而吐，或食不下，或自利不渴，或遇冷腹痛，舌质淡胖，苔白或腻，脉象虚弱，以中上部为主。
　　　治法：温阳健脾，通阳行痹。
　　　方药：人参汤，有痰者加二陈汤。
　　　刘某，男性，51岁。1987年初夏就诊。述1年前不明原因胸部憋闷，某医诊断为冠心病，疗效不显。故求治于余。胸部憋闷，形寒肢冷，自觉背恶寒处如掌大，咳嗽痰稀色白粘稠，食少纳呆，咽喉部有不适感，神疲乏力，大便时溏，腹胀触之柔软，小便调，口淡不渴，舌淡苔白滑，脉沉细。证属中焦虚寒，脾虚失健，痰浊阻肺，胸阳不振 治以温中祛寒化痰降浊振奋胸阳，予理中汤加味: 党参20g，炒白术30g，炮姜12g，陈皮12g，法半夏12g，桂枝10g，茯苓15g，甘草10g。守方连服10剂，胸部憋闷缓解，食欲增加，咳嗽缓解，咽喉部已无不适。继以理中汤原方：党参20g，炒白术30g，炮姜12g，炙甘草10g。连服20剂告愈，随访20年未复发[43]。
　　　按：“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之。”“心中痞”即胸中或胃脘部有痞塞不舒感。人参汤即理中汤，较枳实薤白桂枝汤治疗偏于实性胸痹来说，人参汤治疗虚寒性胸痹。胸痹脉“阳微阴弦”，人参汤即温中阳，中阳足则胸中阳气能振奋。譬如太阳从阴云中照射，阴霾顿散，胸中之痰涎亦散。本案加二陈汤也是加强化痰涎功用，同是加桂枝振奋心阳。现代药理学亦证实人参可使心肌收缩力加强，心率减慢，能抑制氧自由基产生、保护缺血心肌中超氧化物歧化酶（SOD）活性、降低心肌中脂质过氧化物含量；干姜水提物及干姜挥发油灌胃，对大白鼠实验性血栓形成有明显预防作用；白术挥发油小剂量有镇静作用和抗凝血作用；甘草甜素能使实验性动脉粥样硬化家兔血浆胆固醇含量降低，并能阻止大动脉和冠状动脉硬化的发展[44]。
5.6.2.2 太阴脾阳虚寒兼表证
　　　主症：心中痞（胸中及胃脘痞塞不通），胸满，胁下逆抢心，或腹满而吐，或食不下，或自利不渴，或遇冷腹痛；兼下利稀溏，或恶寒发热，头痛。舌质淡，苔白或腻，脉象虚弱，以中上部为主；又浮取时微浮略紧或左寸脉弱。
　　　治法：温补中焦兼散表邪。
　　　方药：桂枝人参汤。
　　　验案举例：党某，女，63岁，郑州人。主诉有8年胃食管反流病病史，曾在数地中央级省市区级医院诊治，服用中西医药虽能减轻症状，但停药后又复发，近因症状加重而前来诊治。刻诊：胸骨后烧心疼痛，夜间痛甚，返酸，吞咽不利，倦怠乏力，形体消瘦，食欲不佳，口干欲饮热水，舌暗红略紫，苔白腻中心略黄，脉虚弱。辨为中虚夹瘀证，治当健脾益气，活血化瘀，给予桂枝人参汤和生化汤合方加味：桂枝12g，炙甘草12g，白术10g，红参10g，干姜10g，当归24g，川芎9g，桃仁3g，五灵脂12g，蒲黄12g，黄连10g。6剂，水煎服，每天1剂，每日分3服。二诊：胸骨后烧灼疼痛减轻，以前方6剂。三诊：返酸明显减轻，以前方6剂。四诊：诸证均较前又有好转，以前方治疗40余剂。之后，以前方变汤为散剂，每次6g，每日分3服，用药2个月，以巩固效果。随访1年，一切尚好[45]。
　　　按：此患者按六经辨证为太阴病，为中虚夹瘀证。方用桂枝人参汤加味，《伤寒论》关于此汤的原文是：“太阳病，外证未解，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。”原方用于下利证，因人参汤在《金匮》中明言可以治疗胸痹，桂枝又能温通心阳，故合用为桂枝人参汤，也可以治疗胸痹心痛。案中因舌暗红略紫，故加生化汤活血化瘀，加五灵脂、蒲黄化瘀止痛。方药合用，共奏其效。
5.6.2.3 太阴脾营虚证
　　　主症：心痛发时拘急，常伴神疲乏力，或心悸失眠，或头晕汗出，或四肢痠痛，或腹痛拘急，或手足烦热，或咽干口燥，舌红苔白，脉细弱或浮大而弱。
　　　治法：缓急止痛，甘温补脾。
　　　方药：小建中汤或黄芪建中汤；血虚者加当归，气虚甚者加党参，心悸者加茯苓，有痰者加半夏。
　　　验案举例：文某，女，71岁。常发心痛，气候转暖或遇阴雨时发则尤甚。自觉有冷气从胁下上冲心胸，痛在胸部膺乳间。平时常感胸满，心悸，头昏，乏力，颈胀，心身形神困倦，食纳差，不得卧。刻诊：脉相虚弦，时显一代，舌质暗红。断为胸痹病。高龄元气衰微，血失流畅。心主身之血脉，心血虚少，营卫不调，因此出现代脉。虚弦乃老年之常脉，为经络失荣，肢体不柔的表现。其主要原因脾胃虚衰，水谷精微不足以滋养心肺，心肺乏资生之源而气机不利，血难周济，气滞血瘀而升降阻，病发胸痹。法当益中气以和营，养血脉以通痹。方取黄芪建中汤加减。处方：北黄芪（酒炒）10g，云茯苓9g，当归身10g，川桂枝3g，杭白芍（酒炒）9g，酸枣仁9g，广郁金5g，广橘皮5g，炙甘草5g，淡生姜3g，大红枣3枚。5剂。复诊：脉舌如前，胸满心痛减轻，精神略振，口味见佳。仍予健中为主，使清升浊降，脾阳健复，肺气得养，心血得滋。前方去生姜、大枣，加西党参（米炒）10g，炙远志3g。10剂。三诊，脉缓舌淡，形气转佳，胸满心痛均除，夜能安寐，食纳渐增。心脾肺之阳气渐复，予上方去桂枝、白芍，10剂后而恢复健康[34]。
　　　按：小建中汤和人参汤都是治理中焦的经方。前者偏于补脾阳，后者偏于补脾阴，但后者也治阴阳两虚的中焦病。此案发病根源在中部，表现却在胸部。治疗始终以健中为法，方以黄芪建中汤为主，黄芪建中汤系小建中汤加黄芪所致，脾胃为后天之本，水谷精微从胃入后经脾运化，上输于心肺后又送至全身。若脾胃虚弱，运化失职，则不能将精微之气上输给心肺，胸中之气也因此减弱而出现胸满胸痛症状。故滋其源，则服后症见减，二诊又加党参补脾气，远志宁心；三诊症状近消。足见小建中汤类方治“虚劳病”中的“里急”也可表现心痛，而不局限于腹痛。
5.6.2.4 水饮犯太阴脾证
　　　主症：心下逆满，甚则心胸闷而作痛，气上冲胸，心悸，腹满，小便不利或头晕，或水肿，口不渴或口渴不欲饮，舌淡或胖，苔润，脉沉紧或沉弦。
　　　治法：温阳健脾，利水降冲。
　　　方药：苓桂术甘汤。
　　　验案举例：陆某，男，42岁。患者冠心病心肌梗死而住院，抢救2月有余，未见功效。现症：心胸疼痛，心悸气短，多在夜晚发作。没当发作之时，自觉有气上冲咽喉，顿感气息窒塞，有时憋闷周身出冷汗，有死亡来临之感，颈旁之血脉随气上冲，心悸而胀痛不休，视其舌水滑欲滴，切其脉沉弦，偶见结象。刘老辨为水气凌心，心阳受阻，血脉不利之心水病。处方：茯苓30g，桂枝10g，白术10g，炙甘草10g。此方剂服3剂，气冲得平，心神得安，心悸、胸痛及颈脉胀痛等明星减轻。但脉乃带结，犹显露出畏寒肢冷等阳虚证。乃于上方加附子9g，肉桂6g以复心肾阳气，服3剂后手足转温，而不恶寒。然心悸气短犹未全瘳，再于上方加党参，五味子各10g，以补心肺脉络之气。连服6剂，诸症皆瘥[34]。
　　　按：本案患者心胸疼痛发作，为水气上冲所致。刘老称之为“心水病”。心阳虚衰，则君主坐镇无权，下焦水寒或痰饮上凌心肺，此寒水本克心火。故见胸痛、心悸、短气、脉沉而弦等症，与苓桂术甘汤原文中所治疗的“心下逆满，气上冲胸，脉沉紧……”颇为相同。苓桂术甘剂本有温阳下气之效，其中茯苓健脾利水又能安心神，一药即顾心、脾、肾三脏。桂枝配茯苓通心阳而利水，白术健脾以制水，炙甘草配伍桂枝合成桂枝甘草汤复心阳。诸药仅四味，但疗效卓著。
　　　后又因形体虚寒者加附子、肉桂以温肾阳，肺络伤加五味子、党参取生脉散之意以补其不足。
5.6.2.5 太阴肺水饮证
　　　主症：胸中气塞，短气，咳嗽有稀痰，或小便不利，舌质淡，苔白滑，脉弦。
　　　治法：宣肺化饮。
　　　方药：茯苓杏仁甘草汤。
　　　验案举例：关某某，女，51岁。新疆尼勒克人。心悸胸闷，自觉胸满气呼尚舒，喉中痰鸣作声，痰涎清白而淡，颈动脉甚，劳则更甚，动则加剧汗出，关节复发性疼痛，遇寒加重。足背浮肿至膝，行动不便，喘促不能平卧，畏寒肢冷，纳差喜呕，脉沉细结代，舌苔薄白。经中西医多方医治7年未愈。笔者诊断为心痹证。心肾阳虚，水饮内停，心络瘀阻。治以温阳化气利水，方用茯苓、杏仁、甘草，加附片，7剂而愈[46]。
　　　按，茯苓杏仁甘草汤治疗水饮犯肺引起的胸痹，常表现为“胸中气塞，短气”症状。临床既多，医者则又不限于“气塞、短气”，所见症状往往有咳嗽咳痰，痰白稀样，所谓“形寒饮冷则伤肺”。又可见“小便不利”之症，缘于肺气宣发肃降不利，肺气不开则皮毛不开，又太阳膀胱主表，膀胱利小便，故现“小便不利”。案中又虚寒之症显著，故加附片温肾破寒，合茯苓杏仁甘草汤共成温阳利水的妙方。
5.6.2.6 太阴肺与营卫失调证
　　　主症：身体不仁（肌肉麻木），微恶风寒，劳则汗出，或四肢痠痛，或胸中隐痛，舌质紫暗，脉微涩，或寸关脉微，尺中小紧。
　　　治法：温通血脉，调畅营卫。
　　　方药：黄芪桂枝五物汤。
　　　验案举例：患者, 男, 65 岁, 2001 年5 月15 日初诊。患者胸闷, 时而隐痛, 伴心悸气短, 行走时间稍长则双足部微肿。自疑为肾炎, 曾作尿液检查, 结果正常。患者精神欠佳, 面黄兼暗, 形体消瘦, 纳少, 按之两踝部微肿, 舌质暗淡, 苔薄白, 脉沉涩结代。中医辨证为胸阳不足、气虚血瘀、痰湿内聚所致胸痹证; 治以补气养血, 活血祛瘀, 通阳散结。拟黄芪桂枝五物汤加丹参、瓜蒌、半夏、厚朴治。处方: 黄芪60 g, 桂枝15 g, 赤芍12 g, 丹参20 g, 生姜10 g, 大枣10 g, 瓜蒌20 g, 半夏12 g, 厚朴15 g。每日1 剂, 水煎服。连续服用2 个月, 症状改善[47]。
　　　按：黄芪桂枝五物汤在《金匮》“虚劳”篇中治疗血痹。其方有振奋心阳，温通血脉，调畅营卫之功效，因此可以治疗血痹症状：“阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状”。营卫本是化源于中焦，因此将黄芪桂枝五物汤放于太阴篇中讨论。我们借用此方功能主治，运用于气虚血瘀引起的胸痹心痛。案中重用黄芪补气以行血，因气为血之帅。因患者有痰湿所困，故又加丹参行血通脉，瓜蒌、半夏除痰湿，厚朴宽胸降气。现代药理研究证实, 黄芪桂枝五物汤“具有明显改善心肌代谢, 降低心肌耗氧量, 改善心肌缺血情况下心肌代谢的作用, 并且无消心痛的头晕、头痛等副作用, 尤其适用于老年患者”[48]。
5.7.1 少阳病胸痹心痛的依据
　　　此篇论述胸痹心痛从“郁”、“水”、“火”、“木”、“咽”五个字论述。
　　　少阳一经，包括手少阳三焦经和足少阳胆经。三焦为水火的通道，所谓“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”（《灵枢·营卫生会篇》）中的“雾”、“沤”、“渎”都是指水的功能状态，而“三焦者，中渎之腑，水道出焉”（《灵枢·本输》）则是把三焦放于脏腑的位置说明的；不管怎样，这两句都说明了少阳与水的关系密切。而少阳连胆腑，中藏相火；胆腑本与肝脏相表里，内涵木性。因此，少阳含有木、火、水三性。木性宜达，火性宜通，水性宜利，变则不通不达且不流利。故在疾病中常表现为木郁、火郁、水郁的症状，三者之间又可以相互影响。火郁未与实结，虚邪内扰胸膈，则有心中懊憹，胸闷窒塞或窒痛感。木郁则肝气疏泄不利，气滞则水停，水停又可加剧气滞，二者恶性循环，导致胸中气塞、短气。木火二性被郁则可以表现在胸部，呈现出为胸胁苦满，心烦、心悸的表现。水火互为实结，郁于胸膈，则有结胸证表现：心下痛，按之石硬，心中烦躁等。三焦不利，痰气阻滞，水饮内停，遇寒冷结，作于肺中，变为寒实结胸，表现为咳嗽咳痰、短气、胸满等症。可见“少阳”功能一旦失司，三焦诸症蜂起，胸闷、心痛自不例外。另一方面，“君火以名，相火以位”(《素问}