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PPH术后摘除残留钉减少肛内坠胀性并发症的临床研究
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关于PPH术后并发症的几点总结
关于PPH术后并发症的几点总结关于PPH术后并发症的问题，数年前我曾就此发表论文一篇。为了解决患者的重重疑问，特地做一个简短的归纳，方便患者了解。本篇主要介绍吻合口出血。术后出血：在肛门直肠部，不管采取何种手术，出血均是术后最常见和最主要的并发症，PPH手术亦不例外。当击发吻合器成功拔出后，吻合口常有喷射性出血现象，据国内外各大文献报道，发生率36%—60%。出血首先分为术后24小时以内的原发性出血和术后3到10天中的继发性出血。一．原发性出血1.器械因素：1）吻合钉的质量：直接影响吻合口的质量。2）切割器的质量：直接关系到组织能否完整切除，如果完全切不断或部分切不断，或切下组织不整齐则易导致吻合口出血。解决方法：最初几年这类问题出现较多，但随着吻合器的不断更新换代，吻合器质量问题引起的出血已经逐渐减少。2.技术因素：手术者的手术技巧与熟练程度直接决定吻合的质量。&1）同一平面切割的组织厚薄差异过大。2）术者击发吻合器时力度不够或不能一次性完成吻合。解决方法：提高熟练程度从而提高吻合口质量。3.血管因素：患者局部血管分布较多或血管较粗大。处理方法：吻合完成后，利用肛门扩张器的有利条件借助缝扎器对吻合口仔细检查，不仅要对出血点作缝合止血，对可疑出血点同时缝合止血。该法与传统手术中对非搏动性出血点的处理方式完全不同。二．&继发性出血1.器械因素与技术因素同样存在。处理方法：提高器械质量及技术水平，从而提高吻合口质量。2.因素：使伤口无法尽快愈合，引起局部组织糜烂出血，甚至使局部血管糜烂、坏死而出血。处理方法：通过局部换药、术后保持清洁及输液等方式有效防止术后。3.机械因素：由于术后吻合口两侧血管断端暂时闭合形成不稳定的血栓，当外力刺激，如：吻合钉松脱；断端两侧粘膜萎缩；大便磨擦吻合口使钉脚松脱或粘膜挂伤等，使血管断端再次开放或断端血栓脱落，均可造成出血。处理方法：是一种血管性疾病或是与血管为主的一类疾病，的外科治疗犹如水管工人不关水闸在修水龙头，水管漏水是不可避免的，术后不同程度的出血也是在所难免的。少量偶尔的出血可不必处理；持续少量的出血可对症处理，如止血栓，止血药，或肾上腺素保留灌肠；量多的出血必须行局部缝扎止血。直肠的出血任何想用压迫或填塞的方法止血都是徒劳的，长期从事痔瘘科工作的同志深谙此理，而一般外科医生末必有这个经验。&&疼痛不适：& &&& & PPH自出现以来一直号称微创无痛，那么实际上到底是否存在疼痛呢？这里为您做一下解说:直肠肛门由于解剖结构的特殊性，神经分布十分丰富，并且存在极大的个体差异。有些对疼痛敏感的患者，会感到术后及术中出现的疼痛远高于想象。但普通患者则发现，PPH术其实只是一点点痛，排便也很通畅，完全不是想象的那么难受。& & 如果意外的出现疼痛较重，一定是有原因的，需要根据原因采取措施，患者朋友千万不要因为术后出现疼痛而过度紧张，引起病情加重。配合医生安排，积极治疗才是上策。&&&&一、术后肛门疼痛& & 原因分析：1.& 我们知道齿线上方直肠粘膜区域的神经末梢主要受内脏神经支配，对疼痛不敏感。但解剖学与生理学的实际研究证明，齿线上方也有一部分对痛觉敏感的感受器，故除外手术本身操作的原因，个别患者在消失后有可能感到肛门疼痛，特别是术后24h以内，此时人体对各种异常刺激尚不能耐受，痛阈较低。2.&& PPH吻合平面过低。尤其是有的患者肛管下移太多甚至外翻，手术时必须将吻合平面接近齿线否则肛管无以复位。3.& 炎症：吻合口的炎症也是引起疼痛的常见原因。经我们仔细观察，PPH术后吻合口处的吻合钉有三个去路：一部分深埋在组织里；另一部分脱落随粪便排出；还有很少一部分可能嵌在吻合口上，成为异物则引起吻合口炎，从而引起疼痛、坠胀、不适，甚至吻合口狭窄等。据观察，吻合口位置太低者还可能引起肛管肿胀、疼痛。& & 处理方法：1.止痛。2.抗。3.直肠镜下取钉。4.极个别患者术后主诉肛门疼痛，但检查吻合口无异常情况者，可按“肛门”治疗，采用诱导、暗示、针灸及药保留灌肠等治疗手段。5.中药治疗：经验方玄参汤（苦参& 玄参& 地榆& 山药& 苍术& 升麻& 元胡& 细辛 甘草等）。&二、术后肛门坠胀& & 不同程度的肛门坠胀较普遍地存在于PPH术后患者。表现为排便次数增多，每次排便少，反复多次排便，患者自觉肛门坠胀不适，里急后重，一般可持续两周左右，临床上此类并发症也颇为常见，据国外报道其发生率高达31%。& & 原因分析：1.PPH手术吻合时吻合平面过低。2.炎症：吻合口炎症是引起疼痛的常见原因，更是引起肛门坠胀的主要因素。& & 处理方法：同术后肛门疼痛。&三、术中腹痛& & PPH手术中可出现腹痛，为牵拉样痛、掣痛或痉挛样痛，严重者面色苍白，冷汗淋漓，或恶心呕吐。为术中直肠壁受牵拉引起的腹膜牵拉反应，同时与患者情绪紧张有关。& & 原因分析： 1.直肠粘膜在切除过程中肠壁肌肉受到牵拉。2.切除组织较多。3.荷包缝合较深，直接切除了部分肠壁肌肉而引起。4.不充分。5.& 内脏神经张力过高。& & 处理方法：1．术前10 min肌注安定和6542。术中根据情况使用654-2静滴及度冷丁，非那根肌注。2．采用腰俞穴或局麻手术者，术中使用1%利多卡因直肠粘膜下封闭注射。&&希望患者朋友通过我这些描述，对肛肠科专业医生处理PPH术后并发症的情况能有所了解，不要对未知的情况心怀恐惧，相信医生，相信术后的意外是能够通过医生的努力解决的，这样您才能更快地恢复健康!
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普通外科好评科室
普通外科分类问答王家斌 （三峡学院附属医院& 湖北宜昌& 443000）
【摘要】目的& 分析PPH手术并发症发生的原因，提出对策，以期更好开展此项手术。方法& 回顾总结2003年以来512例PPH手术并发症发生的情况，处理方法以及治疗效果，结果& 吻合后痔核回缩不理想85例，术中结合传统手术切除26例，术后几日内逐渐萎缩回缩不需要处理32例，有27例术后仍有部分痔核脱垂而行二期手术或放弃进一步治疗，术中效果较好，另有15例术后短期内复发而行二期手术。出血325例，其中术中出血需要缝合止血314例，有6例击发切割后钛钉钉合失败完全重新缝合，术后出血再次麻醉下止血11例，③术中吻合时疼痛36例，术后疼痛需要止痛82例。④3例术后一月出现肛门狭窄而进行瘢痕切开，均为术中出血较猛烈缝合针数较多而致。结论& PPH并发症出现以后需要医生及时正确的处理，一方面需要手术医生严格把握手术适应症，不能为了做PPH而对传统手术全盘否定，不能为了让患者选择PPH而对疗效夸大其词。另一方面并发症一旦出现需要手术医生仔细分析原因、冷静处理，力求将负面因素降到最低程度。
【关键词】 PPH术& 并发症& 回顾性分析
【中图分类号】R619【文献标识码】A【文章编号】（1-02
&&&&&&& 随着PPH手术传入国内并在国内迅速普及开展，特别是可反复使用的仿制国产吻合器的出现，PPH手术目前在国内已经成为普及到乡镇医院，成为&毫无技术含量的简单手术&。医生往往会夸大其疗效，掩饰其并发症。笔者从2003年开始累计完成500余例，并未有太大的成就感，其疗效与理论设计上相去甚远，如今反而有一种越做越困惑的感觉，主要是相当部分患者疗效欠佳，术后疼痛、复发、狭窄等并发症陆续发生。笔者参阅近年来陆续发表的PPH手术回顾性文献，发现此种感受并非笔者一人，这使我们必须认真回顾总结过往的病例，分析其原因、寻找对策，以期更好开展此手术。现就2003年以来PPH手术所出现的问题作一个回顾性的分析。
&&&&&&& 1 资料和方法
&&&&&&& 1.1 一般资料&& 2003年以来我院外科PPH手术512例，男性195例，女性307例，年龄22岁&71岁，均为III度或IV度混合痔，两个以上痔核，其中286例为环状。
&&&&&&& 1.2 手术方法&& 术前常规清洁灌肠，采用硬膜外腔麻醉，病人取截石位，扩肛后置入肛管扩张器，并固定在皮肤上，暴露齿状线，置入带刻度开口扩张器内导套(即肛镜缝扎器)，借助刻度准确测量，在齿状线上3～4 cm行直肠粘膜下行第一个荷包缝合，截石位3点钟进针，顺时针方向行缝合三到四针于3点钟处出针,注意原位进针；经肛管扩张器将吻合器底座伸入到荷包缝合线上方，收紧荷包缝合线并打结；插入套竿，在第一个荷包下方约1.5～2.0cm处9点钟进针，顺时针方向行缝合三到四针于9点钟处出针，收紧荷包缝合线并打结。用钩线针从吻合器侧孔拉出荷包线及丝线分别固定，持续均匀向下牵拉，拔出套竿，将装有钉仓的吻合器与底座组合，收紧击发吻合器，同时完成内痔上方粘膜下层组织的切除和缝合，压迫30秒后，松开吻合器取出，检查吻合口，若有活动性出血，缝扎止血；外痔皮赘明显者行小V形切口切除。术后应用抗生素预防感染，麻醉过后开始半流饮食。
&&&&&&& 2 结果
&&&&&&& 2.1 手术时间平均为36分钟，术后平均住院时间为5.5d，最短2天。
&&&&&&& 2.2 术后常见并发症：①吻合后痔核回缩不理想85例，术中结合传统手术切除26例，术后几日内逐渐萎缩回缩不需要处理32例，有27例术后仍有部分痔核脱垂而行二期手术或放弃进一步治疗，术中效果较好，另有15例术后短期内复发而行二期手术。②出血325例，其中术中出血需要缝合止血314例，有6例击发切割后钛钉钉合失败完全重新缝合，术后出血再次麻醉下止血11例，③术中吻合时疼痛36例，术后疼痛需要止痛82例。④3例术后一月出现肛门狭窄而进行瘢痕切开，均为术中出血较猛烈,缝合针数较多而致。
&&&&&&& 3 讨论
&&&&&&& 3.1 PPH手术的原理
&&&&&&& 肛垫下移学说是PPH手术的理论基石，其核心理论是:①该手术是在植物神经支配的直肠下端粘膜上操作的，应该是无痛的。②环切粘膜后肛垫向上的提升和固定是手术的目的。③粘膜环切的同时切断供应内痔的血管可控制出血和术后残留痔组织萎缩。
&&&&&&& 3.2 脱垂痔核不能完全回缩或者短期复发&
&&&&&&& 术中击发吻合器后并非所有病例脱垂的痔核均可回缩至完美的理想状态，相当一部分病例仍有部分脱垂在肛门外，呈整体脱垂或局部脱垂，由于直肠下端粘膜环状切除造成远端血供阻断，其中部分病例在术后痔核逐渐萎缩而回缩，但仍有部分病例不能回缩。原因：①术中吻合口设计过高，切割后向上拉力不够，或因痔核巨大，收纳入钉仓的粘膜有限，切除的粘膜宽度不够，不能将肛垫充分上提；②荷包缝合未达到粘膜下层，痔上血管丛未能完全离断，痔核萎缩不全；③ PPH 也有本身的局限，手术虽然切除了一部分组织，但并不能确保将肛垫固定，导致肛垫下移，仍可复发。对策：对于脱垂痔核不能完全回缩或者短期复发的患者可实行第二次PPH，但第二次手术吻合口须在第一次吻合口上方1cm处，亦可行PPH后传统方法局部切除脱垂痔核，但范围不可过大，否则背离了PPＨ手术的初衷。
&&&&&&& 3.3 出血&
&&&&&&& 3.3.1 术中吻合口出血 术中吻合口出血为术中最常见的并发症，多为搏动性出血。当击发吻合器成功拔出后即出现，吻合口通常有喷射性出血现象，文献报道发生率多在36％～60％之间。
&&&&&&& 原因：出血与否同荷包缝合有密切关系，从解剖关系上痔上方的直肠黏膜下有丰富的血管,而这一部分又恰是荷包缝合的部位，加上病人来就诊时情况多为直肠黏膜炎症水肿期，黏膜下血管丛脆性增加，荷包缝合后收紧牵拉时造成血管撕裂损伤[1]。若操作时缝荷包位置较浅，仅在黏膜下，吻合时将体积较大的痔核一部分拉人吻合器套管中，可引起搏动出血。
&&&&&&& 对策：为了防止出血，荷包缝合位置要尽量深些，要求靠近肌层，并且注意荷包缝线的密度，否则易引起吻合钉脚间的组织厚度不均而造成出血。&
&&&&&&& 3.3.2 术后原发性出血 指术后24 h出现的吻合口活动性出血。
&&&&&&& 原因：①在缝合荷包时反复进出针或缝合过深，导致局部血肿；②缝合组织不均导致吻合组织对合不均或吻合张力不够，或局部吻合组织的吻合钉脱落或缺乏；③吻合器进出肛管时或术后吻合口检查操作粗暴。
&&&&&&& 对策：①术前须对患者进行认真的检查，排除凝血功能障碍；②PPH缝合直肠黏膜一圈必须完整，③在收紧吻合器的同时须收紧缝线，防止吻合切除的直肠黏膜不完整；④在取出吻合器时先逆行旋转半圈后再取出，不可强行取出。若遇阻力可将吻合器与肛管扩张器一并取出，避免撕裂吻合口；⑤在取出吻合器后，须通过肛管扩张器或肛镜缝扎器检查吻合口，若有出血，用可吸收线缝扎止血；⑥手术结束前，可将一块止血纱布置于肛管内以起压迫止血作用；⑦术后在患者进食后，可用软化大便药物和直肠黏膜保护剂，以减少大便对于吻合口的摩擦而致出血。&
&&&&&&& 3.3.3 继发性出血 多发生于术后3～10d，表现为排便带血，滴血，或射血，出血量一般不多。
&&&&&&& 原因：多与术后患者较早排便，或有便秘，粪快干结，引起吻合口擦伤，撕裂或吻合口局部感染，或患者术后较早负重，使肛管内压力增高有关。
&&&&&&& 对策：首先考虑压迫止血，但肠黏膜出血在无麻醉下压迫止血一般不易到位，出血后血液受肛内外阻塞压迫不能排出肛外，遂反流入直乙交界处或乙状结肠内形成陈旧血块，集存一定量后即可引起自觉便意，患者被迫排便，结果排出大量陈旧性血块。故建议应立即在麻醉下行探查止血术，建议采用可吸收线缝扎止血方法。术后抗炎治疗，适当应用止血药，通便药。
&&&&&&& 3.4 疼痛
&&&&&&& 3.4.1 下腹部痉挛性疼痛 多见于术中击发吻合器瞬间，多与麻醉不充分，内脏神经张力过高在切除过程中肠壁肌肉受牵拉有关，个别与切除组织较多或荷包缝合较紧直接切除大部分肠壁肌肉而引起。个别患者疼痛较剧烈。发生机理可能与术中切割吻合器时挤压牵拉及肛门悬吊过紧有关。多种文献报道若患者术中出现下腹痛，再击发吻合器过程中无须等待30秒，可缩短下腹疼痛时间。
&&&&&&& 3.4.2 术后肛门部疼痛 解剖学与生理学的实际研究表明，齿线上方有可能含有对痛觉敏感的感受器，因此个别患者在麻醉消失后有可能感到肛门疼痛，尤其手术后24 h内人体对异常刺激不能耐受，痛阈较低。若疼痛剧烈或持续时间较长，则多因吻合口距齿线太近，吻合钉刺激齿线附近的躯体性感觉神经纤维或排便时吻合口受到扩张冲击及合并吻合口感染有关[2]。
&&&&&&& 原因：① 多与吻合口位置偏低，过度扩肛，以及同时处理外痔有关；② 吻合口感染；③切除组织不均导致吻合口对合不理想，常伴钉外露。
&&&&&&& 对策：术中防止吻合口位置过低，距齿线以上3～4 cm为宜，防止吻合口感染。治疗上多用止痛抗感染，检查吻合口无异常者，可按&肛门神经官能症治疗&[3]，中药效果显著。
&&&&&&& 3.5 吻合口狭窄&
&&&&&&& 理论上PPH术不会出现肛门狭窄的情况，准确的说法应是吻合口狭窄,此种并发症的出现多与术中大出血慌乱中缝合止血有关，或者患者本为瘢痕体质，吻合口愈合后吻合粘膜环缩窄而形成的肛门狭窄。为避免此并发症，①要求术中止血缝合的针数要尽量少，并且缝合时尽量纵向而避免横向缝合，同一部位避免反复缝合，②早期扩肛，③对于瘢痕体质患者可适当应用糖皮质激素。④吻合口狭窄出现后不能缓解者应在麻醉下行瘢痕切开术。
综上所述，PPH手术对于脱垂性内痔的治疗具有其它痔切除手术方式不可比拟的优势，特别是对于严重脱垂的环状痔而言，可以让病人免受痔环切术后持续剧烈的疼痛，最大限度避免肛门狭窄、肛门失禁等严重并发症。从PPH手术的设计原理和longo的初衷来看，该术式应该是一种无痛、微创、疗效好的完美手术。然而任何术式均有其适应症，而不是万能的。
&&&&&&& 上述四种主要并发症为PPH术最为常见的情况，随着病例的累积其发生率并不低。并发症的出现并不可怕，关键是并发症一旦出现，如何正确的处理，一方面需要手术医生严格把握手术适应症，不能为了做PPH而对传统手术切忌全盘否定，不能为了让患者选择PPH而对疗效夸大其词。另一方面并发症一旦出现需要手术医生仔细分析原因、冷静处理，力求将负面因素降到最低程度。
[1]陈华兵.刘少琼.P P H术式大出血原因及防治[J].中南医学科学杂志，2011，（01）：98-101.
[2]张发宏，蒋秀玲，红照.早期开展 P P H手术136例分析[J].甘肃医药， 2011，（05）：309-311.( 2 0 1 1 ) 0 5 & 0 3 0 9 & 0 3.&
[3]吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，-1175.
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