高血压的社区管理
作者：[1]&单位：浙江省医院[1]&&
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高血压的发病和死亡是多种社会因素综合作用的结果。近年国内外大量循证医学结果表明，高血压病仅仅依靠医院门诊治疗是远远不够的，必须重视并加强社区人群防治和对患者的管理，走预防为主、防治结合的社区综合防治的道路。而且高血压在社区管理具有资源丰富、人群集中和成本效益高的独特优势。
&&& 高血压的发病和死亡是多种社会因素综合作用的结果。近年国内外大量循证医学结果表明，高血压病仅仅依靠医院门诊治疗是远远不够的，必须重视并加强社区人群防治和对患者的管理，走预防为主、防治结合的社区综合防治的道路。而且高血压在社区管理具有资源丰富、人群集中和成本效益高的独特优势。 365医学网 转载请注明&&& 高血压社区防治面对的是成千上万的个体，实施终身全程服务模式，因此，高血压的社区管理必须走信息化的道路，实施规模化、规范化管理。高血压的干预关键在于提高全人群的健康知识知晓率、服药率和血压控制率，提高对社区人群的分类管理率，对不同类别的人群进行规范化管理，提供更高质量的医疗服务，这样才能达到真正意义上的综合干预的目的。 365医学网 转载请注明&&& 高血压的社区管理一般分为5个步骤：①确定管理的目标人群；②设定管理目标(包括近、中、远期目标)；③制定切实可行的管理计划和实施方案；④长期规范化随访(连续的患者信息收集和质量控制)；⑤阶段考核评估(根据考核结果不断纠正偏差)，最终达到管理目标。 365医学网 转载请注明确定管理目标人群 365医学网 转载请注明&&& 由于高血压没有特异临床症状，多数患者往往从体检或被动就诊中发现，高血压社区管理的重要任务之一就是要建立社区人群从被动就诊转为主动预防的模式，因此接受管理的人群越多，高血压防治效果越好。但每个地区的政策、经济等条件不径相同，可根据本地区的实际情况来确定实施管理的目标人群。 365医学网 转载请注明&&& 条件比较好的地区可选择全人群管理，条件不具备的可选择管理全部或部分患病人群，不论采用哪种管理方法均应按规范化管理要求施行。 365医学网 转载请注明&&& 如选择全人群管理，其管理对象可确定为社区中35岁以上(尽可能从15岁以上)常驻(半年以上居住)居民。各类人群必须有专人(社区卫生服务中心的全科医生/社区医生)管理，以每人管理500-700户(人)为基数，要求管理率达80％以上。 365医学网 转载请注明&&& 另外，也可选择管理本社区高血压患者。可按照本地区高血压的患病率计算需要管理的高血压人数，如本地区18岁以上成人高血压患病率为25％，本社区18岁以上常驻人口为5万，则高血压患者可能为12500人，实际管理的高血压人数应达到应管理人数的80％以上，则为10000人以上。 365医学网 转载请注明设定管理目标 365医学网 转载请注明&&& 高血压社区管理目标分为近期目标、中期目标和远期目标。 365医学网 转载请注明&&& 近期目标：指近1~2年内应完成的目标。包括人群分类管理的组织机构、管理团队(团队人员各自职责)的建立、信息网络监测设备的建全；完成目标人群基线调查、建立标准化的健康档案，人群管理率应达到60％以上等等。 365医学网 转载请注明&&& 中期目标：指在社区管理后3~5年中应达到的目标，如高血压知晓率(达80％以上)、高血压服药率(达70％以上)、高血压控制率(达30％~40％)的提高，人群危险因素(吸烟、饮酒、平均体重)下降或呈下降趋势等。逐年增加管理人群，力争在3年内辖区社区人群管理率达到80％。 365医学网 转载请注明&&& 远期目标:也是高血压社区管理5年以后的长期目标和最终目标，如社区人群高血压发病率下降，脑卒中、冠心病发病率、死亡率下降，医疗费用有所下降。 365医学网 转载请注明&&& 每个社区也可根据具体情况设定管理目标的具体数据，按每年考核评估结果修订目标的偏移。 365医学网 转载请注明制定切实可行的管理计划和实施方案 365医学网 转载请注明&&& 根据《中国高血压防治指南》的要求和已设定的人群管理目标，制定本社区高血压管理计划和具体实施方案。高血压社区管理计划主要内容应包括：不同人群分类的定义和标准、不同人群管理策略和具体措施、随访管理的内容和方式、非药物和药物干预、健康趋势监测、急性事件发病和死亡监测以及效果评估。而实施方案则应包括实施的进度，每个阶段的实施、考核评估及质量控制内容和方法，为完成管理目标所制定的激励机制等等。 365医学网 转载请注明&&& 标准健康档案的建立：其是制定高血压社区防治计划与评估效果的重点，也是社区高血压及相关疾病的防治基础。目前许多社区花费了大量的人力物力为社区居民建立了“健康档案”，遗憾的是由于这些档案收集的信息不完整、不正确，大多不能用于评估个人的健康和疾病状况，不能作为社区医生对其进行医疗服务的依据，更不能作为社区高血压管理的效果评估基础数据。 365医学网 转载请注明&&& 标准健康档案基本内容应包括个人基本信息(姓名、性别、出生年月、婚姻、文化程度、工作状况、家庭住址、联系电话)、个人疾病史、家族史、相关疾病危险因子、体格检查(血压、心率、身高、体重)、实验室检查(血糖、血总胆固醇、甘油三酯)、靶器官损害(心脏、脑血管、肾功能、视网膜病变)。在基础调查前必须对参加调查的人员进行培训。根据健康档案提供的信息，进行人群分类及高血压分级分层管理。 365医学网 转载请注明&&& 高血压患者管理级别的调整：每年根据随访记录(血压、危险因素变化)确定新的管理级别，重新确定的管理级别与原级别不同者应转入新的管理级别进行管理。若在随访管理中患者出现病情变化、发生高血压相关疾病时，应及时对患者进行临床评估，重新确定管理级别，并按照新的级别管理要求进行随访管理。 365医学网 转载请注明高血压患者的社区随访管理 365医学网 转载请注明&&& 有效的社区高血压管理措施的落实依赖于对患者的定期监测(随访)。严密的监测可及时发现被管理人群未达标的原因有哪些，尽早发现和解决治疗的不良反应、治疗无效、症状再发作、依从性不良等问题，及时发现并发症。 365医学网 转载请注明&&& 面对大量的随访信息，只有建立信息化的电子医疗记录，才能提高随访管理质量，提醒、反馈患者病情管理情况，节省医师时间，保证随访工作正常开展。 365医学网 转载请注明随访的内容：高血压三级管理随访内容和随访频率如下表。 365医学网 转载请注明&&& 通过规范的随访，了解患者高血压危险因素的改变情况、实验室检查异常情况、血压控制是否充分、降压治疗的依从程度如何、治疗药物的不良反应情况及靶器官的损伤情况，及时采取相应的调整或转诊。 365医学网 转载请注明&&& 随访的方式：高血压社区随访可采用多种方式同时进行，常用的方式有患者到医院的诊所随访、定期到居民比较集中的社区站点随访、患者自我管理教育后的电话随访、对行动不便患者的入户随访以及对中青年高血压人群的网络随访。符合成本效益的是电话随访，应注意在电话随访前患者应接受血压监测方法的培训。 365医学网 转载请注明&&& 高血压患者个体化目标管理：根据患者的现有疾病状况及并存疾病，设定疾病控制总目标。这个目标应是一个长期持续保持的目标，如一般高血压患者应达到血压&140/90mmHg，高血压伴糖尿病者血压就应控制到130/80mmHg，若伴蛋白尿肾病者血压达标值应是125/75mmHg，老年收缩期高血压的收缩压水平应尽量控制到150mmHg以下等等。 365医学网 转载请注明&&& 由于每个人存在的相关危险因素、对疾病的认识程度、治疗药物的耐受程度等也不完全相同，改变生活方式是一件不易被接受的工作，因此达到疾病控制总目标需要有一过程。在这个过程中需要把总目标分解成多个小目标，并逐步实施，最终达到总目标。 365医学网 转载请注明&&& 如打算在半年内使所管理的高血压人群血压达标，其阶段性目标可以是： 365医学网 转载请注明&&& 第一个月，所管理的患者知道健康血压水平和个人理想血压值； 365医学网 转载请注明&&& 第二个月，所管理患者知道自身存在的高血压危险因素，所管理患者平均服药率达60％； 365医学网 转载请注明&&& 第三个月，所管理患者知道所服用的药物是否属于降压药，以及所服用降压药的种类，平均服药率达80％，控制率达20％； 365医学网 转载请注明&&& 第四个月，所管理患者能够尝试对自身存在的至少一项危险因素进行行为或生活习惯调整，知道所服降压药物的主要不良反应；平均服药率达90％，控制率达40％； 365医学网 转载请注明&&& 第五个月，通过行为或生活方式改变，所管理患者的至少一项危险因素程度正在下降，平均服药率达90％，控制率达60％； 365医学网 转载请注明&&& 第六个月，所管理患者的至少一项危险因素程度继续下降，同时保持平均服药率达90％，控制率达60％。在实施过程中，管理者和参与这个计划的每一个患者都需理解疾病管理总的目标和各个步骤应该达到的目的。 365医学网 转载请注明高血压社区管理的评估指标 365医学网 转载请注明&&& 通过阶段评估结果对高血压社区管理方法不断修正和完善，从而提高服务质量和管理水平。 365医学网 转载请注明&&& （1）高血压社区管理评估的主要方式 365医学网 转载请注明&&& 通常采用的评估方式有以下几种：①网络监测；②记录监测；③座谈、电话访问、调查问卷监测；④实地监测；⑤试卷监测。根据评估的内容，可选用一种或多种评估方式联合进行评估。 365医学网 转载请注明&&& （2）高血压社区管理的主要评估指标 365医学网 转载请注明&&& 高血压社区管理的实施评估指标主要从专业水平、管理能力两方面进行评估。 365医学网 转载请注明&&& 高血压社区管理人员专业知识水平评估指标为社区医生参加继续教育培训率及专业知识考试合格率。 365医学网 转载请注明&&& 高血压社区管理能力评估指标：人群管理率、按时随访率、个体危险因素的干预率、患者服药率、药物正确使用率、急性事件报告率、随访记录完整率、人群健康教育频率、教育覆盖率等。 365医学网 转载请注明&&& 高血压社区管理效果评估指标：社区人群平均血压、血糖、血脂、体质指数水平；相关疾病的知晓率、治疗率、控制率；各种危险因素的控制率；自我管理率；急性事件的发生、死亡率；相关疾病的急诊、住院率等。 365医学网 转载请注明&&& 满意状况评估指标：社区居民、社区医务人员及社区干部对疾病管理实施的满意度。 365医学网 转载请注明&&& 成本-效益(效果)评估指标：通过计算疾病负担的费用、防治措施使疾病负担减少的费用以及干预措施的总投入得出成本―效益比值。 365医学网 转载请注明&&& 测量疾病负担的指标：相关疾病发病率、死亡率、致残率；潜在生命损失年；失能调整生命年；质量调整生命年。 365医学网 转载请注明&&& 测量管理成本指标：直接成本、间接成本、医生人力成本、政府投入经费。 365医学网 转载请注明&&& 测量管理效益指标：直接效益、间接效益(工作生产时间增加、收入增加)、其他效益(各项成本减少)。 365医学网 转载请注明&&& 高血压的社区管理是一项有计划、有组织、有措施的长期而系统的工作。在社区范围内开展高血压的管理，特别是与社区的预防、保健、治疗、健康教育、康复和计划生育等“六位一体”的功能结合起来，不仅有效可行，而且为社区卫生服务的发展提供了新的思路。 365医学网 转载请注明&&& 高血压社区管理的实施不分城市和农村，也不分富裕和贫穷地区，不仅在城市社区可以有效实施，在农村实施同样也可以达到预期的效果。 365医学网 转载请注明
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作者简介单位：浙江省医院简介：主任医师。现任浙江省心脑血管病防治研究中心常务副主任，《心脑血管病防治》副总编。1983年7月毕业于
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黑龙江省生产的一种“唐无忌”治疗高血糖
基本信息：男&&51岁
发病时间：不清楚
病情描述及疑问：黑龙江省生产的一种“唐无忌”治疗高血糖、高血压的国药管用吗？
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擅长：熟练掌握内科常见疾病诊疗规范，尤其在诸如头痛、头晕、咳嗽、哮喘、胸痛、胸闷、腹痛、腹泻、腰痛、血尿、急性中毒等常见症状诊断、鉴别诊断及治疗方面，有丰富的临床经验。熟练掌握呼吸内科疾病以及危重病人抢救技术包括气管插管、深静脉置管、呼吸机应用等。
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