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多种心理咨询方法在学校咨询个案中的整合
来访者基本情况：男， 高三应届毕业生。因一周前在县医院查出肝部有一个0。6&0。6公分囊肿，导致注意力涣散，情绪抑郁，入睡困难。
一、初次接待
晚八点多，天空下着细雨，来访者拨通了咨询室的求助电话，说心情很糟，正在河边徘徊。我一边安慰，一边鼓励他来咨询室。刚落座，来访者就开始诉说。
感悟一：当来访者急着诉说时，鼓励他说下去。咨询师静静地陪伴来访者&浏览&他的生命故事，快速地对&问题&作初步诊断。陪伴是无声的言语，是积极鼓励来访者理清情绪和思维的过程。陪伴可能是一个眼神，可能是一个微笑，它体现了咨询师对来访者的尊重和肯定。陪伴，是把问题的主动权还给来访者。
来访者自述：自从检查出肝部长了一个小水囊肿之后，什么事也不想干，情绪低落。这几天，我奔波于城区各大医院，检查和诊断的结果都一致。现在打算到省立医院或上海肿瘤医院去复查，看看是不是误诊，或许根本就不是囊肿而是恶性肿瘤或肝癌。可医生反复说没必要，小水肿很正常，很多人都有，不影响身体健康，一段时间之后会自然消失。我还是不相信，我是行为良好的，不抽烟、不喝酒，没有什么不良嗜好，每天作息很有规律，唉&&
咨询师：你说一段时间以来心情糟透了，影响了工作、生活的方方面面，那么，有没有心情好一点的时候?（例外架构。&例外架构&是焦点解决短期心理咨询的重要技术，目的是邀请来访者谈他所认为的问题不会发生的时候，或者解决方式早已存在的事实与内容为何。）
来访者：只有昨天上午好一些，同学们安慰我，给我讲了不少笑话，我笑过之后，觉得心情轻松了。但中午开始情绪低落到了极点，今天晚上真想&&（他用手在脖子上比划自杀动作）。
咨询师：能不能把那些有趣的笑话让我也分享一下?然后，我也给你讲一个精彩的故事，好吗?
来访者（疑惑不解）：好的!
感悟二：笑话、幽默在咨询中有独到之处，身体放松了，情绪也必然随之放松。根据来访者的表现，我们可能会发现来访者对问题&严重性&的定位。一个连笑都不会，或笑不出来的来访者，说明他正处于无奈的茫然状态；从是否幽默，能够看出一些来访者的性格特征和人际交往的一些信息。此时，他需要充实内心力量，需要重建&社会支持系统&。
来访者：（讲故事）有一个外地人，喝高了，晃晃悠悠地走在大街上，正好遇上另一个醉鬼。外地人指着天上的太阳，问：&兄弟啊，天上的是月亮还是太阳?&醉鬼说：&对不起，我不知道，我不是本地人!&
咨询师（我笑了，虽然他讲得很干白，没有什么语言色彩）：现在我说一个真实的故事&&同学聚会。
在毕业的二十周年，我们班举行了一次同学聚会，同学们从全国各地往母校集结。会上既有同学发言，畅谈二十年的生活历练；也有发言，谈见面的感受和希望。晚上还举行了隆重的晚宴。几天后，一位老呜呼了。
两年后，同学们再次相约聚会。几天后，又一老辞世了!
同学们都称&奇怪&，老师们都没喝酒，也没有过度劳累啊。我恳求班长：&班长同志，我们班再也经不起折腾了，我们聚会是同学出钱，老师出命呢!&
听了这个故事，他开心地笑了!
咨询师：你今天来，希望我们共同探讨什么呢?
来访者：我想让自己不再想那个无聊的问题，希望晚上能睡个安稳觉。
咨询师：好，那我们先谈谈&小水泡&的事。（外化，强调那仅仅是&小水泡&。&外化&是叙事疗法的技术之一，强调的是将人与问题分开，即&人不等于问题，问题才是问题。&）
来访者：不是&小水泡&，是囊肿!
咨询师：那小东西是长在你自己身上的，是你把它培养出来的，是你身体的一份子，你希望把它称为&囊肿&还是&小水泡&?（引导和促进来访者共同&外化&）
来访者：那我愿意称它为&小水泡&吧。
咨询师：你对&小水泡&是怎么理解的呢?
来访者：医生说，小水泡是良性的，不会恶化。我疑惑的是医生是否会误诊!与其将来痛苦而死，还不如现在就死。我上网查过，肝部长东西太可怕了!
感悟三：对大多数人来说，当得知体内长了&小东西&时，一般都会经历&否认&抑郁&接受&的过程，但应该不至于&糟糕至极&。来访者坚定不移的认知不可能在短时间内得到改善。怎样打开心结是很关键的一步，尝试精神分析法探寻问题背后的故事。
咨询师：在你成长的过程里，有没有亲人或朋友得过肝病?
来访者：有，我爷爷就是得肝癌去世的。这件事对我打击很大，爷爷是退休职工，非常疼爱我，所以，在他住院期间我一直守护他。记得他去世的那天晚上，爷爷因肝部腹水痛苦地叫到天亮，直到死去。另外，就是我爸一个很要好的朋友，才三十来岁，去年也因肝癌死了，那是医院误诊延误了病情造成的!
还有，就是我大伯，他肝部 &大三阳&，在我读初一时因车祸成了植物人。在我和家人照料一年后去世。
咨询师：这三件事给你的感受是什么?
来访者：一是增加了对死亡的极度恐惧感；二是不相信县级医院的医疗条件和技术。
咨询师：可不可以说，是这三件事让你对&小水泡&产生了恐慌?
来访者：可以这么说。
咨询师：可不可以说，我们已经找到了问题产生的根源呢?本来，很平常的&小水泡&不应该对你产生太大的影响的，只需要合理调养，大不了就动手术&做&了它，但现在造成的影响是超乎想象的。根据分析，我把感受说一下。由于爷爷、大伯的非正常死亡在你心底烙下了对死亡恐怖的阴影；父亲的朋友因误诊意外死亡加深了这种恐惧和对医院的不信任。你自己分析了这些&巧合&中似乎有一种必然性，你担心家庭的不幸会遗传，爷爷、大伯、你这三者成了一条连线。最重要的是，你担忧的是未来，如果有了孩子，他会不会遗传到肝病，你认为是这样吗?（小心求证）
来访者（恍然大悟）：我很赞同你的分析，我确实是怕肝病的某些基因会遗传，太可怕了!但我没意识到家庭对我的巨大影响。现在，我知道了家庭不幸对我造成的伤害。
咨询师：假设你的判断都合乎情理，一切都按你的预想在发展，我好奇的是：在未来有限的时间里，你准备怎么活?
感悟四：&当最糟糕的结局都想好了，且能坦然面对的时候，还有什么问题能难倒你呢?&让来访者面对&未来的不幸&能激励他们对当下的珍惜，鞭策他们更加积极地重建新的行为模式，重新规划人生目标，重新对生活进行省思。
来访者：我现在懂得了焦虑是自己制造的。为消除疑虑，我首先要到市人民医院再复检，如果结论一致，那就可放心了。相信生活、饮食上注意调节，&小东西&会离开的。（来访者已经把&小水泡&当成小东西了，他已经学会了把问题&外化&）
咨询师：你愿意把身上长的&小东西&当成朋友还是敌人?
来访者：我更愿意把它当作朋友，正如你说的，毕竟是自己身上的肉啊!
咨询师：嗯，我很欣赏你的悟性!好好待它，顺应自然。
来访者：跟老师聊了这么多，现在感觉心情好多了。我的家人和朋友只是责怪我不像男子汉，一点微不足道的小事就怨天尤人。可我就是怕啊，我也不想这样。听了老师的分析，好多了!
咨询师：我很高兴能得到你的肯定，这是我们共同努力的结果。通过今晚的交流，我肯定你一定能睡个好觉，你相信吗?（强化心理暗示）
来访者：我相信，谢谢您!
咨询师：当不良念头上来时，你可以用&替代法&赶跑它，如读书、看连续剧、体育锻炼等，平时干什么现在还干什么。我教你一套手指操，它能转移你的注意力。
第一步：两手手指张开，左手掌手心向下，拇指与食指指尖相接；右手掌心向上，拇指和食指张开，其余三指曲于掌心。两手相距十公分左右。
第二步：左手外翻，掌心向上，拇指与食指成八字形，其余三指曲于掌心；右手内翻成掌心向下，拇指与食指相接。（实际上是左右手交换手型）
咨询师：那今天我们先谈到此好吗?下一次咨询，看看我们是不是着重解决入睡困难问题。在咨询结束前，我要布置三道家庭作业，希望你认真完成，并在下次咨询时带来。下次时间定在一星期后，同样是八点，好吗?
来访者：好的，我会认真完成您布置的作业。
感悟五：家庭作业能促使来访者回忆咨询师与他所谈论的话题，为下一次咨询做好准备。来访者会明白：心理咨询是一个连续的过程，需要与咨询师相互配合才能实现预期目标。
&每个人都是自己问题的专家&，关键是让来访者认识到自己的&专家角色&及专家的权限（不能随心所欲）。我们需要把这个潜在的专家找出来，呵护好、培养好。那时，&小改变就会带来大效应&。
作业一：把你对&小东西&的认识及医生的诊断写出来，每天抄写十遍。（强化正性思维，改变不合理观念）
作业二：把咨询前后的心情及其产生原因写出来。
作业三：每天早中晚各练&手指操&三百次。（以手指的运动及左右脑的协调配合来分散注意力，使注意力转移到两手的配合上来）
二、第二次咨询
来访者完成了布置的&家庭作业&，反映情况好多了，但有时还会入睡困难。
教授和训练&自我催眠&的方法：先用语言放松，后听音乐诱导。
制定&运动处方&：中午、晚上的临睡前40分钟，做俯卧撑100个，分3组完成，完成后沐浴。然后，听催眠音乐入睡。
感悟六：借用医学上的&运动处方&，针对来访者意志力薄弱，缺乏体育锻炼而设置。因为体力的消耗能使不良情绪得到充分宣泄，加强大脑皮层对不良情绪的抑制。
三、第三、四次咨询
继续强化催眠暗示。根据咨询师观察、来访者陈述、来访者同学及家人反映，来访者的情况大为好转，咨询达到预期目标。所以，经过咨访双方同意，咨询结束。
感悟七：有时候，来访者需要的仅仅是理解和支持。
四、案例反思
该案例在第二次咨询时出现转机，来访者的心情与睡眠显著改善，精神分析法的应用起到重要的作用。咨询师不管来访者是否属于强迫、抑郁、焦虑还是什么，只是采用各种方法予以支持和理解。
在本案例中，咨询师综合运用各种方法聚焦于问题的主要方面，每次解决一个问题，以来访者自身的探索为主，咨询师主动引导，共同达到咨询目标。
我感到不足之处在于：（1）过分相信自己的直觉（我很担心直觉会误导来访者）。（2）在整个咨询过程中，我觉得自己很随意，随意性太强，似乎在跟着感觉走。
&疑病症&是生常见的心理问题，主要是对自身健康状况或身体某一部分功能过分关注，怀疑自己患上某种躯体或精神疾病，但与其实际健康状况不符；医生对疾病的解释或客观检查，常不足以消除患者的固有成见。表现为：疑病性烦恼；疑病性不适；感觉过敏；疑病观念。一般采用认知疗法及暗示性疗法施治。
在本案例中，咨询师运用多种方法全方位地对&疑病症&进行矫治，取得了明显的效果。&把问题与人分开&，&来访者是自己问题的专家&体现了人本精神。案例以&陪伴&来访者的自我探索、自我成长为主线，以咨询&感悟&的形式介绍了现代咨询理念与传统咨询技术的结合，条理清晰，过程清楚；既有继承又有创新，体现了咨询师扎实的基本功。
点评人：温华盛，特级，国家级骨干，福建省首批中中青年学科带头人，龙岩市政治学科温华盛名师工作室领衔人，上杭一中教研室副主任。&
（作者单位：福建省上杭职业中专）
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攻击性儿童心理咨询个案报告
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　　一、 基本情况 　　王XX，男，10岁，小学四年级生，独子。父母均为公司职员，大专文化，家庭基本和睦，无老人同住。
　　二、 主要问题 　　攻击性行为表现明显，伴交往不良，学习成绩中下。 　　父母主述：孩子在学校经常与同学发生争执，而且时有动手发生，因此同学关系紧张，很少参加团体性活动，显得不合群。与老师很疏远，见到老师不会主动打招呼，并且对老师的批评感到反感，会在课堂上与老师争执。回到家中，与父母话很少，并且爱发脾气，不允许他　人摸他的头，即使是亲戚们宠爱的表现，也会生气。因为经常怄气，所以上课注意力不集中，对不喜欢的老师，更不要听课。作业不会，也不会问老师或父母，也不愿意父母管他的功课。因此，学习成绩逐日下降。
　　三、 分析与诊断 　　（一） 有关测试结果 　　1. 该儿童的确实存在攻击性和交往不良倾向； 　　2. 该儿童的个性偏外向，有"乐群外向"的特点，与父母所述的"不合群"相矛盾，需具体分析原因； 　　3. 该儿童的智力与注意力正常，具有正常的学习能力，成绩下降，应着重考虑非智力因素。 　　（二） 成长过程 　　从小随父母生活，在幼儿园大班前基本上性格温顺，甚至比较胆小，对父母的话很听。这与父母的性格特点很相似，他们的做人风格就是"多一事不如少一事"，经常以息事宁人的方式教育孩子：要与小朋友团结，不可以打小朋友。如果有小朋友打你，你就躲开。甚至有时并不是孩子的错，只要有老师说今天王XX与某个小朋友"抢"玩具（实际上是后者抢前者的，老师也只是习惯性描述罢了），父母就会再次教导：下次别与小朋友抢，给他算了，你再去玩别的。那时候，王XX基本上是个听话的孩子。 上了大班后，一次一个小朋友拿绳子去勒王XX的脖子，想牵着他走。王想起妈妈说过：脖子是不可以被随便勒的，很危险！于是，他反抗了，而且劲很大，一下子抢过了绳子。那个小朋友吓得跑掉了。据父母称，自那以后，他开始象变了个人，开始不断"惹是生非"，直至上了小学后，逐渐变成了老师眼里的"问题儿童"。 其实，应该说，比起同年龄的孩子，王XX还是让父母少操了很多心，尤其在学习上。基本上这四年来，都是他自己独立完成作业的，象整理书包之类别的孩子需要父母帮忙的事，他都能自己管好。而且可能是家庭影响，父母都爱看书，所以王XX也非常爱看书，小小年纪，已经将《水浒》、《三国演义》等名著看过了。三年级前，虽然爱打架，但功课还是中上偏优，只是到了四年级，换了个班主任，比较严格，经常叫他到办公室，于是开始反感，不大听课，成绩下降了。而且前一周的某节班主任课（数学课）上，明明是他旁边的中队长叫他，他才说了一句话，但老师只批评了他，他感到愤愤不平，却并没告诉父母，还是父母听别的同学说的。现在，他脾气很大，情绪经常很激动，父母问他多了，他就会发火，大喊大叫，很难控制自己的行为。
　　（三） 综合分析与诊断 　　该儿童目前要解决的主要有三方面问题：1.攻击性行为；2.人际关系（师生关系、生生关系及亲子关系）；3.学习适应性。为什么会有这些问题，具体分析如下： 　　1.攻击性行为：
　　根据儿童的成长经历，攻击性行为的产生主要是经验习得的结果。人的行为都有"趋利避害"的特点，之所以选择某种行为，主要是这种行为能给当事人带来某种利益。本案中的"攻击性行为"的最初形式是"防御"，其核心是"不被伤害"，怕小朋友用绳子勒坏了自己而引起的自我保护性反应。当这种行为的结果满足了个体"免受伤害"这一需要时，就已经在认知上强化了这种行为的合理性；而后又没有任何的"惩罚"出现，比如：小朋友更厉害的攻击，老师的不满等，就再一次证明了这种行为的可行性。"胜利"的体验比起以往"躲避"等消极反应所带来的结果要开心得多。 　　因此，小王XX因大班的一次偶然尝试，将在观念中形成这样的推理：受到别的小朋友欺负，不一定要躲开，可以通过自己的力量、武力来保护自己。而且，在"自我保护"的强烈暗示下，往往会对外界信息过度敏感，以致作出"假想防御"，比如：对别人无意的碰撞，以为是故意的挑衅，因而作出"反抗"。而在他人眼里，则是一种"攻击性行为"。 　　当行为不断反复后，将会变成为一种习惯，甚至成为人格特征之一，如：攻击性人格，表现特点即：敏感、多疑、冲动、具破坏性。当然，就王XX的现状及年龄阶段，还根本谈不上"攻击性人格"，只能说有攻击性倾向，也正因此，及时的干预是可以矫正的，否则随年龄的增长，行为复现率的提高，而使改变难度增大，演变为人格特征。 　　另外，王XX的"攻击性行为"里，还有着他特定年龄的意义：一种对"权威"的不满而发泄在非权威身上，比如：对老师不公正的不满，不能或不敢直接冲老师宣泄，而指向同学；一种寻求关注的不当方式，因为"攻击性"而交往不良，少有人理睬，所以干脆以"攻击性"寻求注意，寻求理睬。
　　2.人际交往问题：
　　该儿童的人际交往问题与他的攻击性行为密切相关。攻击性行为可能使他本人少受了"欺负"，也抱了老师处事不公的怨气，甚至引起了同学的"注意"，但这些行为却也形成了他在别人眼中的"不良形象"：动不得、说不得、脾气大、爱打人、不尊重老师、不团结同学……我们说，人际交往是人与人之间动态变化的过程，交往的基础是"相互吸引"，即喜欢与接纳。而面对"攻击性"的人，谁愿意或谁敢轻易接近呢？即使小王的有些行为是暗示"我想跟你们玩"，但"打"的方式是不被认同和接受的。
　　当然，王XX对班主任老师的不满，有老师主观臆断的责任，需要进一步与老师沟通、澄清，而采取消极的敌对方式，只能更深地强化老师对他的"偏见"，更充分地证明了他的"不好"，反而进入了一个"恶性循环"。
　　至于与父母的关系，应该说小王之所以对父母话少，其一是因为他目前的状况并不理想，学习、人际都存在问题，肯定父母批评、指责，谁喜欢总听"坏话"呢？其二，仍然要追述其成长经历，大班前父母的处世教育与大班后"自我拼搏"的结果几乎相悖。只有孩子认同父母，觉得父母是对的，才会听话；而也只有父母理解了孩子，才能真正提出可行的建议。而他们之间却缺乏这种"沟通"，孩子认为父母只会批评自己，并不能给自己"保护"，父母则认为孩子不懂事，总出状况。
　　3.学习适应性：
　　虽然学习退步了，但其有学习基础，只是发展过程中的适应不良表现。除了以上的行为与人际协调外，主要是对学习态度、学习方法等方面的干预。 　　目前，该生所面临的学习问题主要是如何将情绪与学知识分开，以及给予相应的注意力训练，提高上课效率，并且这也是促进人际关系的重要方面。一般年龄越小，课堂学习越依赖于对老师的好恶，喜欢这个老师，可能会很专心地听课，尽可能去表现良好，让老师喜欢他；反之，则可能不屑一顾，甚至"恶作剧"。因此，必须在认知上明确来学校的目的，在行为上给予积极的建议与指导，两者结合才可能取得预期的效果。 　　综上所述，可以看到：攻击性行为、人际问题、学习问题等之间有着相互影响、相互交织的紧密关系，都有着共同的成长经历等背景。
　　四、 咨询过程（平均1.5小时/次） 　　第一次
　　目的： 　　1.了解基本情况； 　　2.建立良好的咨询关系； 　　3.确定主要问题； 　　4.探寻改变意愿； 　　5.进行咨询分析。 　　方法： 晤谈、心理测验 　　过程： 　　1.填咨询登记表，询问基本情况； 　　2.儿童做CBCL及CPQ测验，同时向父母了解孩子的成长过程，尤其是重大事件； 　　3.确定咨询主题； 　　4.与孩子交谈，探寻孩子的心理矛盾及改变意愿； 　　5.将测验结果反馈父母及孩子，并作出初步问题分析，让父母与孩子理解"为什么会这样"。 　　6.留相应咨询作业：（1）"再现"事件：父母与孩子重新讨论"老师冤枉"事件，着重让孩子表达"当时怎么想，想怎么做，感觉如何"，目的一在于让孩子宣泄；二在于让父母学习与演练与孩子的沟通；三可以顺势引导如何更好。 　　（2）父母有必要与老师去谈一次，让老师增加对孩子的了解，并澄清孩子的"委屈"； 　　（3）孩子找出班中最受欢迎的学生。 　　第二次
　　目的：1. 加深咨询关系；2.突破"攻击性"应对策略。 　　方法：晤谈、仿同法 　　过程： 　　1. 行为契约法 反馈咨询作业：父母与孩子交流了"委屈"等事件，且母亲与班主任老师谈了孩子的事，班主任了解了"委屈"事件，主动向孩子道了歉，孩子有些不好意思，但上课表现有进步； 　　2. 与孩子就"最受欢迎的同学"谈"人际交往"问题，找出差异，促进自我觉知； 　　3. 初步制定"行为契约"，以加强自我控制，并在咨询室进行演练。 　　4. 咨询作业：（1）父母继续"特意"积极评价：只找孩子的优点，并至少准备10句好话； 　　（2）孩子按"行为契约"行事，诸如：不主动打人、不主动骂人、每天早上对着镜子笑三下、上课"盯"老师、回到家说"我回来了"，出门说"我走了"…… 　　（3）制定反馈表，记录行为。 　　第三次
　　目的：1.学会合理评价；2.提高自控力；3.加强亲子交流。 　　方法：晤谈、理情疗法、代币法 　　过程： 　　1.反馈咨询作业："行为契约"完成顺利，得到老师表扬，并在某天午餐时有个同学碰了他一下，他也没有生气；父母说孩子10好话，让父母与孩子体验感受； 　　2.进一步分析行为与情绪、人际的关系，强化"合理观念"，并引导对人对事的合理评价，练习评价班主任及父母； 　　3.改"行为契约法"为"代币法"，增强亲子之间的联系。 　　4.咨询作业：（1）找班主任老师的3个优点；（2）执行"代币法"，以"代币"量赢得自己愿望的满足，诸如：买某本书、去游乐场一次、零用钱等等。 　　第四次
　　目的：1.巩固咨询效果；2.发展学习策略；3.增强信心。 　　方法：晤谈、心理测验法、认知行为法 　　过程： 　　1. 反馈作业：完成顺利，继续执行； 2. 做学习适应性测验及智商测验，肯定其学习能力，找出学习策略问题； 3. 训练"提问法"，以提高课堂效率，将注意力集中在学业上。 4. 咨询作业：（1）选一门课，每天准备好一个问题，带入课堂，在课上找答案；（2）收集别人对他的"微笑"与"好话"；（3）父母继续"代币"激励。 　　第五次
　　目的：1.巩固咨询效果；2.收束咨询。 　　方法： 晤谈 　　过程： 　　1.反馈作业：评价"提问"应用，调整提问角度； 　　2.指出继续努力的方向：自我监督与控制； 　　3.基本结束咨询。 制定行为目标，加强自我管理能力； 　　4.巩固与父母、老师、同学的关系。
　　五、咨询效果评价 　　基本达到预期目标：改善了攻击性行为，促进了良好人际关系的发展，提高了学习适应性水平。过程较完整，有条理。
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