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2016年临床执业医师高分冲刺试题及答案(7)第15页
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　　第41题
　　试题答案：C
　　考点：
　　☆☆☆☆☆考点3：胃、十二指肠溃疡术后并发症;
　　1.胃大部切除后并发症
　　(1)术后胃出血：主要为吻合口出血，若发生于术后24小时内，多系术中止血不确切;若发生于术后4～6天，多由于吻合口粘膜坏死;若发生于术后10～20天，多由缝线处感染，腐蚀血管所致。绝大多数非手术疗法即可止血，保守疗法无效的猛烈大出血需再次手术止血。
　　(2)十二指肠残端破裂：一般有两种原因，①十二指肠残端有残留的溃疡未切净，故不易妥善关闭;②胃空肠吻合口的输入端梗阻使十二指肠内压力过高。一般在术后24～38小时内出现，其表现酷似消化道穿孔，需立即手术治疗。
　　(3)胃肠吻合口破裂或瘘：多发生于术后5～7天，吻合口破裂需立即手术修补;外瘘形成应引流、胃肠减压，必要时手术。
　　(4)术后梗阻：原因有两种，①残胃蠕动无力或称胃排空延迟;②术后梗阻。
　　根据梗阻部位有3种情况，①输入段梗阻：双分为急性完全性输入段梗阻，病情严重，属急性闭袢式梗阻，可发生肠段坏死穿孔，需手术治疗;慢性不完全性输入段梗阻，症状长期不能自行缓解时，可手术;②吻合口梗阻：包括机械性梗阻，确诊后需手术重做较大的胃空肠吻合口;胃吻合口排空障碍，较多见，保守治疗，切忌再次手术;③输出段梗阻：X线钡餐确诊后，如不能自行缓解，应立即手术。
　　(5)倾倒综合征：早期倾倒综合征是由于高渗性食物过快进入空肠，将大量细胞外液吸入到肠腔，使循环血容量骤减所致，表现为心悸、恶心、呕吐、乏力、出汗、腹泻等。低血糖综合征又称晚期倾倒综合征，是由于食物过快进入空肠，血糖一时性增高，致胰岛素分泌增多，而发生反应性低血糖所致。2年以上治疗仍未改善症状，应手术治疗。
　　(6)碱性反流性胃炎：发生在术后数月至数年毕Ⅱ式手术后，胆汁胰液进入残胃所致。表现为：上腹持续烧灼痛、胆汁性呕吐、体重减轻三联症。严重时应手术治疗，方法是将毕Ⅱ式改为毕Ⅰ式或Roux-en-y术式。
　　(7)吻合口溃疡：常于术后2年内发病，症状为溃疡病症重现，出血较明显，纤维胃镜可确诊。治疗方法是迷走神经干切断加再次胃切除。
　　(8)营养性并发症：①营养不足，体重减轻：应针对病因，调节饮食，进营养食物;②贫血：胃大部切除使壁细胞减少，壁细胞可分泌盐酸和抗贫血因子，胃酸不足可致缺铁性贫血，可给予铁剂治疗;抗贫血因子缺乏可致巨幼红细胞性贫血，可给予维生素B12、叶酸等治疗，严重的可给予输血;③腹泻与脂肪泻：粪便中排出的超过摄入的脂肪7%则称为脂肪泻。可进少渣易消化高蛋白饮食，应用消胆胺和抗生素;④骨病：多发生于术后5～10年，女性多见，可分为隐性骨质软化、骨质疏松和混合型，可补充钙和维生素。
　　(9)残胃癌：指因良性病变施行胃大部切除术至少5年后发生在残胃的原发性癌，多发生在术后20～25年。需再次手术做根治切除，但手术切除率低。
　　2.迷走神经切断术后并发症
　　倾倒综合征、溃疡复发、腹泻、消化不良、呕吐胆汁。此外还有：胃潴留，一般不必再次手术，禁食、持续胃肠减压、高渗温盐水洗胃、补钾、肌注新斯的明等一般有效;吞咽困难，一般1～4个月内自行消失，长期不缓解，可手术治疗;胃小弯坏死穿孔，需立即手术修补。
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京ICP备号-1 京公网安备02号& & 急性完全输入段梗阻
急性完全输入段梗阻
脾(确定) 65.B型题反应性低血糖:倾倒综合症(确定) 66.B型题呕吐无胆汁:急性..喷射性呕吐大量不含食物的胆汁,吐后腹痛消失,最可能的原因是 A.吻合口梗阻 ..促进吻合口瘘自愈,必要时再次手术。 ④术后梗阻:术后梗阻按照梗阻部位可分为..正确答案:A 74.胃大部切除术后并发症中,哪项切忌再次手术 A.输出段梗阻 B.胃..3、消化性溃疡的严重并发症有(急性穿孔)、(大出血)、(瘢痕性幽门梗阻)、(胃..最可能的原因是医学教|育网原创 A.吻合口梗阻 B.输出段梗阻 C.胃排空延迟 D..62、对急性消化道失液的病人,医嘱有下列液体,应先输入的是( )。 A.5%葡萄糖..77.胃十二指肠术后梗阻的常见类型 ①输入段梗阻 ②吻合口梗阻 ③输出段梗阻..输入段肠袢梗阻 D.倾倒综合征 30.脊髓损伤病人急性期最主要的死亡原因是( )..处理:遵医嘱吸氧、物理降温、静脉输入葡萄糖溶液、给镇静剂、静点碘剂、静注..急性阑尾炎穿孔为稀薄带有臭味之脓液。而绞窄性肠梗阻肠坏死,可抽出血性异臭..乳管堵塞 答案:C 248.哺乳期妇女预防急性乳房炎的主要措施是 A.保持乳头清洁..5.急性阑尾炎的典型症状是_主要体征是_111-7 6.输入段空肠梗阻时,呕吐物为_..B型:小儿高热/昏迷病例; 儿童急性传染病病例; 儿童呼吸道梗阻性病例。 C型:..先天性心脏病房间隔缺损 B.急性广泛前壁心肌梗死 C.完全性左束支传导阻滞 D..胃吻合口排空障碍,切忌再次手术。 (4)输入段肠袢梗阻:①急性完全性梗阻:为闭..胃吻合口排空障碍,切忌再次手术。 (4)输入段肠袢梗阻: ①急性完全性梗阻:为..或由于输尿管炎性水肿引起梗阻。肾后性梗阻常出现完全无尿,而急性肾小管坏死..P-R间期&0.24秒E.P波与QRS波完全脱离关系 175.下列对于心肌炎有特异性诊断意..胰管梗阻;近期有无大量酗酒和暴饮暴食,有无外伤、手术、急性传染病,某些药物..
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胃大部切除术后并发症慢性不完全性输入段梗阻
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【提问】男性，38岁，胃大部切除、毕Ⅱ式吻合术后20天，进食后30分钟上腹突然胀痛，喷射性呕吐大量不含事物的胆汁，吐后腹痛消失，最可能的原因是（答案：C）
A.吻合口梗阻
B.急性完全性输入段梗阻
C.慢性不完全性输入段梗阻
D.输出段梗阻
E.倾倒综合征
为什么选C？不是B？
【回答】答复：胃大部切除术后并发症胃大部切除术后的梗阻现象 胃大部切除毕罗氏I式吻合，梗阻机会较少，仅偶尔发生吻合口梗阻。如应用毕罗氏Ⅱ式吻合，梗阻机会较多，现分述如下。
（1）吻合口梗阻 发生率约为1～5％，主要表现为进食后上腹胀痛、呕吐、呕吐物为食物，多无胆汁。梗阻多因手术时吻合口过小；或缝合时胃肠壁内翻过多；吻合口粘膜炎症水肿所致。前二种原因造成的梗阻多为持续性的不能自行好转。需再次手术扩大吻合口或重新作胃空肠吻合。粘膜炎症水肿造成的梗阻为暂时性的，经过适当的非手术治疗可自行症状消失。梗阻性质一时不易确诊，先采用非手术疗法，暂时停止进食，放置胃肠减压，静脉输液，保持水电解质平衡和营养；若因粘膜炎症水肿引起的梗阻，往往数日内即可改善。经二周非手术治疗仍有进食后腹胀，呕吐现象，应考虑手术治疗。
（2）输入空肠袢梗阻 在毕罗氏Ⅱ式手术后，如输入空肠袢在吻合处形成锐角或输入空肠袢过长发生屈折，使输入空肠袢内的胆汁，胰液、肠液等不易排出，将在空肠内发生潴留而形成梗阻。输入空肠段内液体潴留到一定量时，强烈的肠蠕动克服了一时性的梗阻，将其潴留物大量排入残胃内，引起恶心、呕吐。慢性不完全性输入段梗阻临床表现为食后约15～30分钟左右，上腹饱胀，轻者恶心，重者呕吐，呕吐物主要是胆汁，一般不含食物，呕吐后患者感觉症状减轻而舒适。急性完全性输入段梗表现为：突发性上腹部剧烈疼痛，呕吐频繁但量不大，也不含胆汁，吐后症状不缓解。
（3）输出空肠袢梗阻 输出空肠袢梗阻多为大网膜炎性包块压迫，或肠袢粘连成脱角所致。在结肠后吻合时，横结肠系膜的孔未固定在残胃壁上，而困束着空肠造成梗阻。主要表现为呕吐，呕吐物为食物和胆汁。确诊应借助于钡餐检查，以示梗阻的部位。症状严重而持续应手术治疗以解除梗阻。
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术后梗阻和输入段梗阻等区别
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【提问】吻合口梗阻，倾倒综合征，十二指肠残端破裂，急性输入襻梗阻。及输出襻梗阻 怎么分别。麻烦老师了、
【回答】学员huangqian512，您好！您的问题答复如下：
术后梗阻：根据梗阻部位分为输入段梗阻、吻合口梗阻和输出段梗阻。
输入段梗阻：多见于BillrothⅡ式胃大部切除术后，可分为两类：①急性完全性输入段梗阻，属闭袢性肠梗阻。典型症状是：病人突然发生上腹部剧痛、频繁呕吐，量少，不含胆汁，呕吐后症状不缓解。上腹偏右有压痛，甚至扪及包块。血清淀粉酶升高，有时出现黄疸，可有休克症状。应紧急手术治疗。②慢性不完全性梗阻：多由于输入段太长、扭曲，或输入段太短，在吻合口处形成锐角，使输入段内胆汁、胰液和十二指肠液排空不畅而滞留。进食后消化液分泌明显增加，积累到一定量时，潴留液克服梗阻，涌人残胃而致呕吐。临床表现为进食后15～30分钟左右，上腹突然胀痛或绞痛，并喷射状呕吐大量含胆汁液体，呕吐后症状消失。若症状在数周或数月内不能缓解，需手术治疗。
吻合口梗阻：常由于吻合口过小或毕Ⅱ式胃切除胃空肠吻合术后、输出段逆行套叠堵塞吻合口等引起。病人表现为进食后上腹饱胀，呕吐；呕吐物为食物，不含胆汁。X线检查可见造影剂完全停留在胃内，须再次手术解除梗阻。
输出段梗阻：多因粘连、大网膜水肿，或炎性肿块压迫等所致。表现为上腹饱胀，呕吐食物和胆汁。若不能自行缓解，应手术解除梗阻。
倾倒综合征临床表现
1.胃肠道症状：常在餐后，尤其是进食大量碳水化合物后20－30分钟，患者可感上腹胀痛和饱胀不适、恶心、有时伴呕吐、嗳气、肠鸣胀气，排便急迫感及腹泻。
2.血管舒张症状：与胃肠道症状发生的同时，可出现头昏、眩晕，并伴面色发红或苍白以及心动过速，严重者血压降低，甚至昏厥。
早发型倾倒综合征主要是因为小肠内急剧增加高渗性食物及空肠膨胀、血浆由血管移至空肠使血容量降低。以及肠粘膜释放5-羟色胺、缓激肽、植物神经系统功能失调等有关。迟发型倾倒综合征系因肠内碳水化合物增加，肠高血糖素释放使胰岛&细胞分泌过量的胰岛素，而致高血糖后低血糖。
十二指肠残端破裂 多发生在术后4～7天。表现为右上腹突然发生剧烈疼痛，局部或全腹明显压痛、反跳痛、腹肌紧张等腹膜炎症状。右上腹穿刺可抽出胆汁样液体。
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急性完全性梗阻和吻合口梗阻的鉴别
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急性完全性梗阻和吻合口梗阻都无胆汁呕吐，那怎么鉴别？
慢性不完全性梗阻、输出端梗阻、碱性反流性胃炎都有胆汁呕吐，如何鉴别？
【回答】学员zichenyu3203，您好！您的问题答复如下：
急性完全性输入段梗表现为：突发性上腹部剧烈疼痛，呕吐频繁但量不大，也不含胆汁，吐后症状不缓解。慢性不完全性输入段梗表现为：进食后30分钟左右，即感上腹部胀痛或绞痛，并放射到肩胛部，随即突然喷射性呕吐大量不含胆汁样液，吐后症状消失。输出梗阻表现为：上腹部胀满，呕吐含胆汁的胃内容物。
吻合口梗阻：多在术后由流食改为半流食时出现。主要临床表现为上腹部膨胀感和隘出性呕吐，呕吐物含有或不含有胆汁。查体时有时可触到压痛性包块。胃肠减压可引出氏量澈体，减压后症状也随之缓解，但进食后可再次发作。一般持续10～20日开始缓解，且一且缓解糖状很快消失，2&3日即可进食。吻合口梗阻常见原因包括：胃肠吻合口开口过小、吻合时胄物壁翻人过多、逆行套叠堵塞吻合口等。预防主要是术中避免吻合口开口过小、吻合时胃肠组织界要翻人过多、止血可靠、尽量减少对粘膜的损伤、注意无菌操作、纠正低蛋白血症等。治疗矧商若为吻合口过小需再次手术扩大吻合口，否则应采用非手术治疗，方法包括：禁食，胃肠减劂4纠正水、电解质紊乱与酸碱失衡，营养代谢支持，适量输入血浆，胃内局部应用高渗盐水等。；瞥为胃瘫可试用多巴胺受体拮抗剂，如胃复安或胃动力促进剂红霉素等医`学教育网搜集整理。
慢性不完全性输入襻梗阻：较为多见。发生在Billroth Ⅱ式输入襻对胃小弯的术式。导致慢性不完全性部分梗阻的原因有：吻合时胃肠组织翻入过多，输入襻过短牵拉成锐角或过长致扭曲、粘连。进食间期胆汁、胰液和十二指肠液潴留在输入襻内，进食后这些消化液分泌明显增多，使输入襻内压突然增高并激素肠管加收缩，暂时克服了梗阻。临床表现为：临床进食后30分钟左右，即感上腹部胀痛或绞痛，并放射到肩胛部，随即突然喷射性呕吐大量不含胆汁样液，吐后症状消失。
碱性反流性胃炎是胃大部切除后一种特殊类型病变，发病率约为5～35%，常发生于毕Ⅱ式胃大部切除术后1～2年。由于胆汁、胰液反流，胆盐破坏了胃粘膜对氢离子的屏障作用，使胃液中的氢离子逆流弥散于胃粘膜细胞内，从而引起胃粘膜炎症、糜烂、甚至形成溃疡。 1，胃空肠吻合手术后并发症。 2，三联征 上腹或胸骨后烧灼痛，进食加重，制酸剂无效；胆汁性呕吐，呕吐后腹痛仍旧；体重下降。 3，发病时间 多发于术后数月至数年，尤以Billroth II 式手术后常见。 4，贫血 出血时大便潜血可阳性。 5，低胃酸或缺酸 因此常规使用制酸剂无效。
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